Trastorno ciclotímico de la personalidad (RDC y CIE-9) (DSM-III-R) Bipolar II (Bipolar no especificado) Md md md

Transcripción

1 Trastorno Bipolar Aspectos Psiquiatrico Legales Prof. Manuel Bousoño. El concepto moderno de trastorno bipolar En 1851, Jean-Pierre Falret ( ) 1870) fue el primero en describir el trastorno bipolar como una entidad independiente De la folie circulaire ou forme de maladie mentale caracterisée par l alternative réguliere de la manie et de la mélancholié Caracterizó la folie circulaire como un ciclo continuo de depresión, manía e intervalos asintomáticos Continúa 1

2 El concepto moderno de trastorno bipolar (cont.) En 1854, Jules Baillarger ( ) 1890) presentó su teoría de la folie à double forme Manía y melancolía cambian de una a otra Ambos conceptos, folie circulaire y folie à double forme, fueron ampliamente difundidos por Europa La folie circulaire tuvo gran aceptación en Europa y EE.UU. a finales del siglo XIX Evolución de la distinción unipolar/bipolar Constructo clínico Enfermedad maníaco-depresiva Sistema diagnóstico DSM-I y DSM-II CIE-6 a 9 Unipolar Bipolar Trastorno ciclotímico de la personalidad (RDC y CIE-9) (DSM-III-R) RDC DSM-III-R CIE-10 Bipolar I Bipolar II (Bipolar no especificado) RDC (DSM-III-R) D MD Md md md Síntomas que conllevan hospitalización escritos en mayúsculas (p. ej., D, MD) Goodwin y Jamison,

3 El espectro bipolar Manía Hipomanía Normal Depresión Depresión grave Variación Personalidad Ciclotimia Trastorno Manía Trastorno de ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar I normal Goodwin y cols., 1990 Continúa El espectro bipolar (cont.) Manía Hipomanía Normal Depresión Depresión grave Depresión mayor Depresión breve recurrente Distimia Personalidad distímica Ánimo normal 3

4 Trastorno bipolar: fases Fase maníaca Hiperactividad Euforia Conducta desordenada Ideas delirantes Fase depresiva Apatía Sensación de tristeza o de vacío Deseo de morir Inhibición social Continúa Trastorno bipolar: fases (cont.) Fase mixta Hostilidad Cambios rápidos de humor Comportamiento descontrolado Insomnio 4

5 Prevalencia-vidavida Trastorno bipolar I 0 1,7% Trastornos del espectro bipolar 2,6 6,5% Angst, 1998 Factores genéticos Población general Familiares de primer grado con trastorno bipolar Trastorno bipolar Trastorno unipolar Esquizofrenia Enfermedad de Alzheimer Fañanás,

6 Trastorno bipolar: CIE-10 Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el humor y los niveles de actividad del paciente están alterados Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la energía y la actividad Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la actividad Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisión Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.) Incluye: Enfermedad maníaco-depresiva Psicosis maníaco-depresiva Reacción maníaco-depresiva Excluye: Episodio maníaco único (F30.-) Ciclotimia (F34.0) Continúa 6

7 Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.) F31.0 T. bipolar, episodio actual hipomaníaco F31.1 T. bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos F31.2 T. bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos F31.3 T. bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado F31.4 T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos F31.5 T. bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos F31.6 T. bipolar, episodio actual mixto F31.7 T. bipolar, actualmente en remisión F31.8 Otros trastornos bipolares T. bipolar II Episodios maníacos recurrentes F31.8 T. bipolar sin especificación Trastornos bipolares: DSM-IV Trastorno bipolar I Al menos un episodio de manía Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos Trastorno bipolar II Episodios hipomaníacos y depresivos solamente Ciclotimia Numerosos períodos de síntomas depresivos y síntomas hipomaníacos sin cumplir los criterios de episodio de manía, mixto o depresivo, durante al menos 2 años Trastorno bipolar no especificado No reúne criterios para ningún trastorno bipolar específico Síntomas depresivos y períodos de elevación del humor 7

8 El espectro bipolar (cont.) Fases seudounipolares Bipolar II: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía Bipolar III: episodios de depresión mayor y episodios de hipomanía secundarios a antidepresivos Bipolar IV: episodios de depresión mayor superpuestos a temperamento hipertímico Casos subclínicos Ciclotimia, hipertimia Tipos de episodios y curso longitudinal Bipolar tipo I «clásico»: manía y depresión secuencial Bipolar I con manía mixta Bipolar I ciclador rápido 8

9 Humor y comportamiento maníaco Manía y manía mixta: síntomas dominantes Euforia Grandiosidad Habla acelerada Impulsividad Libido excesiva Conducta imprudente Necesidad de sueño disminuida Síntomas psicóticos Delirios Alucinaciones Hiperactividad sensorial Disforia o humor y comportamiento negativo Depresión Ansiedad Irritabilidad Hostilidad Violencia o suicidio Síntomas cognitivos Taquipsiquia Distraibilidad Escasa conciencia de enfermedad (insight) Desorganización Inatención Confusión Eutimizantes Tipo 1 Tipo 2 Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato, carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc. Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina, QUETIAPINA 9

10 Problemas personales persistentes Pacientes (%) Ocupacional Relaciones familiares Expresar opiniones Sentimiento de ridículo Área de dificultad personal Disfrutar de actividades de ocio Relaciones con amigos Resultados del estudio pan-europea BEAM: pacientes con trastorno bipolar (n = 1.041) Morselli y Elgie, 2003 Trastorno bipolar: deterioro psicosocial 25 Puntuaciones 8 en la Sheehan Disability Scale a (%) *** *** *** 0 Trabajo / estudio Vida social / ocio Vida familiar Bipolares (n = 1.167) Controles (n = 1.283) Estudio de pacientes en una muestra de población de EE.UU. a Escala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 = interfiere extremadamente ***p < 0,001 vs. sujetos control Calabrese y cols.,

11 Trastorno bipolar: problemas laborales y legales Pacientes con problemas laborales o legales (%) *** *** *** 0 Despedido alguna vez o en el paro Supervisor descontento con su trabajo, comportamiento y actitud Encarcelado, arrestado o convicto a Bipolares (n = 1.167) Controles (n = 1.283) Estudio de pacientes en una muestra de población de EE.UU. a No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del alcohol ***p < 0,001 vs. sujetos control Calabrese y cols., 2003 Trastorno bipolar: impacto en la familia y el estilo de vida Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolar Pacientes (%) a Mi relación con mi familia es buena 67 Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar 41 Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxito 73 Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo 60 Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo plazo Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis hijos Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance. Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600). a Porcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy de acuerdo Hirschfeld y cols.,

12 Trastorno bipolar y suicidio Ideas de suicidio 50% Tasa de suicidio 15% Tentativa suicida 25% Pacientes (%) Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994 Delitos y trastorno bipolar En EE.UU. el 6% de los pacientes con trastorno bipolar están en la cárcel, frente al 1% de la población general Los pacientes bipolares tienen el doble de probabilidades de ser arrestados que los pacientes depresivos Los síntomas maníacos (grandiosidad, impulsividad, agitación, psicosis) son los responsables del mayor riesgo de arresto Quanbeck,

13 Trastorno bipolar: aspectos psiquiátrico-legales Ante la presencia de: Un hecho anormal, patológico y delictivo Repercusiones legales (civiles, laborales o administrativas) Es importante determinar, con la mayor precisión posible, en el momento determinado que corresponda valorar, en relación con uno o más hechos: Tipo de trastorno Estado evolutivo Importancia dada en la distinta repercusión psicopatológica que surge desde un episodio con máxima actividad a la nula de período interepisódico Episodio depresivo: aspectos penales Conducta suicida frecuente (15%) Solitaria Acción violenta homicida en los seres queridos, previa al suicidio. Se denomina de «suicidio ampliado» o de «homicidio por compasión» Actos de inhibición u omisión, autoinculpaciones de delitos, dejar o abandonar funciones, absentismo laboral sin justificar, despidos por disminución del rendimiento laboral, etc. 13

14 Episodios maníacos o hipomaníacos: aspectos penales Disminución o abolición de las inhibiciones normales y frecuente consumo de alcohol riesgo (p. ej., conductas imprudentes: elevado riesgo de implicación en accidentes de tráfico por conducción temeraria) Aumento de actividad e impulsividad y pocas horas de descanso y sueño conflictos con familiares, vecinos, viandantes, etc. Ideación de superioridad y grandeza Suplantación de funciones o identidades Enfrentamiento o resistencia a las autoridades o fuerzas de seguridad Crisis o estados de agresividad Lesiones u homicidios Continúa Episodios maníacos o hipomaníacos: aspectos penales (cont.) Crisis o estados de violencia Falta de preparación, rapidez en su ejecución, falta de motivación y, en ocasiones, respuestas a provocaciones mínimas Violencia irreflexiva, inesperada y expresión de descarga de gran tensión patológica Aumento de la libido y disminución o pérdida de las inhibiciones Agresiones sexuales en el hombre Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y comercio sexual en la mujer Con riesgos de Embarazos Contagio de enfermedades 14

15 Valoración de la imputabilidad Tanto los episodios depresivos como maníacos han de ser considerados trastornos cuyos cuadros clínicos graves originan profundas perturbaciones psíquicas Hay que plantearse siempre la posible incidencia sobre: Los elementos cognitivos de percepción y valoración de la realidad Las respuestas comportamentales Valoración de la imputabilidad (cont.) Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo mayor o maníaco), la incidencia de la alteración o anomalía puede ser: Anulación de la capacidad de comprender la ilicitud del hecho Imposibilidad de adecuar la conducta al conocimiento Anulación de la capacidad de consentir Si el hecho ocurre en un período libre de síntomas, no hay que suponer (salvo en algunos casos de mala evolución y pronóstico) ninguna incidencia sobre la imputabilidad ni sobre la capacidad de obrar jurídica 15

16 Valoración de la imputabilidad (cont.) En las formas atenuadas (cuadros de hipomanía, trastorno ciclotímico) la valoración debe hacerse atendiendo a: La intensidad del trastorno La relación con un hecho determinado El episodio hipomaníaco, derivado de la menor incidencia del trastorno, puede tener menor incidencia en la imputabilidad, aunque en interacción con consumo de alcohol u otras sustancias puede llegar a perturbar más seriamente el funcionamiento psíquico Valoración de la imputabilidad (cont.) En otros tipos de trastornos depresivos, dependiendo de la manifestaciones clínicas, existirá una mayor, menor o nula incidencia de la imputabilidad Se debe a que la influencia sobre los elementos cognitivos no es tanta como para perder la capacidad de conocer el alcance o ilicitud de un hecho El estado de ánimo deprimido puede ser suficiente para que, a pesar de ese conocimiento, no existan los frenos necesarios para evitar conductas anormales 16

17 Jurisprudencia La jurisprudencia, atendiendo a las características clínicas y evolutivas de estos trastornos, ha estimado desde antiguo (1966, 1970) la concurrencia de Eximente Atenuante Hay numerosas sentencias del Tribunal Supremo y de diferentes Audiencias Provinciales que la estiman Por el contrario, otras Resoluciones niegan incluso cualquier efecto atenuatorio al trastorno bipolar Trastorno bipolar: aspectos civiles En el polo maníaco surgen los actos que tienen mayor trascendencia: Estafas Emisión de cheques sin fondos Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos Compras exageradas e innecesarias Compromisos o matrimonios precipitados Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio Algunos depresivos también pueden cometer estafas por DELIRIOS de fracaso económico, etc. Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden plantear problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento Para lograr la incapacitación Para considerar nulos negocios jurídicos realizados durante los episodios graves 17

18 Incapacidad civil La evolución favorable y los períodos libres de síntomas desaconsejan plantear la incapacitación civil plena Si el curso no es muy favorable, será prudente plantear medidas parciales como: La curatela Otras medidas de prevención para los períodos de actividad, que son realmente los únicos en los que el sujeto y sus bienes precisan protección Trastorno bipolar: aspectos laborales y sociales Los trastornos bipolares pueden originar, a consecuencia de las deficiencias psíquicas, situaciones de discapacidad evidente con serias limitaciones de: Actividades personales Relaciones sociales Normas generales para la valoración de la discapacidad derivada de los trastornos bipolares: Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales 18

19 Características Clínicas y Consecuencias Psiquiátrico Legales 1. Carácter Recurrente y 1. Enfermedad altamente grave de la enfermedad discapacitante 2. Persistencia de síntomas 2. Idem. Elevado riesgo en los periodos de incluso con un buen eutimia control clínico. 3. Carácter psicótico de las 3. Ininputabilidad de los fases de manía actos durante dichos 4. Insuficiencia de los periodos. tratamientos para el 4. Riesgo del trastorno control de los pacientes 5. Cada caso debera ser 5. Diversos subtipos (I, II). valorado individualmente 19