COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA: NUEVO MÉTODO DE DIAGNÓSTICO PARA VÍA BILIAR

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1 ACTUALIZACIÓN COLANGIORESONANCIA MAGNÉTICA: NUEVO MÉTODO DE DIAGNÓSTICO PARA VÍA BILIAR Dra. Cathia Carreón C.* Dra. Claudia Escobar G.** Dr. Aldo Espinoza I.*** Dr. Marco Morales H.**** Tec. Rodolfo Poma Ch.***** Tec. Augusto Álvarez M.***** * Médico Radiólogo Hospital Obrero N1 CNS, La Paz ** Médico Residente III de Radiología Hospital Obrero Nº1 CNS *** Jefe de Servicio de Diagnóstico por Imágenes Hospital Obrero N1 CNS, La Paz **** Médico Cirujano Hospital Obrero Nº1 CNS, La Paz ***** Técnicos Radiólogos Hospital Obrero Nº1 CNS RESUMEN ABSTRACT Los avances en el estudio de los procesos patológicos y de las técnicas diagnósticas han puesto a disposición del médico una gran variedad de procedimientos de investigación prequirúrgica. Es decir, nuevos procedimientos para la evaluación de la vía biliar las mismas que presentan menor riesgo que otros métodos convencionales, más complejos e invasivos. El diagnóstico por imagen de patologías del árbol biliar se realiza mediante múltiples técnicas que pueden ser: 1) invasivas como: ecoendoscopía, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y colangiografía transparietohepática, o 2) no invasivas como: ecografía, tomografía computarizada helicoidal con o sin la administración de contraste, medicina nuclear, y la colangioresonancia; siendo este último método como la mejor técnica no invasiva de evaluación del árbol biliar. La elección del método apropiado para cada caso depende, en gran medida, del estado general del paciente y de la disponibilidad del método en los distintos centros de trabajo. La presente revisión tiene el interés de utilizar un método de resonancia magnética, en patología de vía biliar por el incremento en el numero de casos con esta patología, siendo necesario incorporar este método como parte del diagnóstico de patología del árbol biliar. PALABRAS CLAVE: Colangioresonancia magnética, vía biliar Recent advances pathologic processes understanding, and diagnostic techniques, have displayed for physicians, a great deal of pre surgical investigative proceedings to choose. It means new proceedings that carry less risk than other complex and invasive conventional methods to evaluate de biliary tract. Imaging biliar ducts studies could be made by multiple techniques, 1) invasive such as, endoscopic US, endoscopic retrograde cholangiopancreatography and percutaneous transhepatic cholangiography or 2) non invasive such as ultrasound, nuclear medicine, helicoidally CT with or without IV contrast, and cholangioresonancia, Cholangio resonance is the best non invasive technique to evaluate the biliary tract. Election of the most suitable way for each case depends in a great manner, on the patients health and on the different hospitals availability. This present review has the goal to use magnetic resonance for biliary tract disease study, because of that pathology increasing number of cases, and therefore. The need of adding magnetic resonance as a par of routine diagnostic methods concerning to biliary tract pathology. KEY WORDS: Cholangio-MR, magnetic the biliar ducts INTRODUCCIÓN La colangioresonancia magnética (CRM) es una técnica relativamente nueva, descrita por primera vez en 1991, un método incruento, que permite evaluar la vía biliar, es una técnica de imagen no invasiva que ha demostrado una elevada exactitud diagnóstica con independencia del calibre de la vía biliar. En la actualidad presenta una sensibilidad y especificidad elevadas, con un valor predictivo positivo del 91% y negativo del 97%(5). Tiene varias ventajas respecto a las técnicas invasivas (básicamente la colangiografía endoscópica) generalmente no necesita sedación; no produce irradiación; se puede realizar en poco tiempo, permite 48 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 2 Número 2

2 una mejor visualización de los conductos proximales a la obstrucción y no se ve modificada por alteraciones de la secreción biliar(2,5,12). TÉCNICA DE COLANGIORESONANCIA La CRM es una exploración basada en la hidrografía por resonancia magnética que mediante secuencias altamente potenciadas en T2 permite obtener señal del líquido estático, saturando el fondo y los líquidos en movimiento rápido (sangre), de esta forma y sin administrar contraste intravenoso se pueden adquirir imágenes del árbol biliar en cualquier plano del espacio. En su inicio las secuencias tenían problemas con los artefactos respiratorios y de movimiento(1,12). La única preparación que requiere el paciente consiste en permanecer en ayunas de 4-6 horas para reducir el contenido líquido gástrico e intestinal, lo cual permite además la posibilidad de administrar contraste endovenoso. Media hora antes se pide al paciente que ingiera dos vasos de jugo de piña natural, y otros dos vasos al inicio del estudio(2). Las técnicas actuales de CRM se basan en técnicas de tren de ecos eco del espín que permiten estudios bidimensionales (2D-radial) y tridimensionales (3Dvolumétrica). El Hospital Obrero Nº1 CNS, cuenta con un resonador GENERAL ELECTRIC MR SIGNA EXCITE MD, ( GE Signa MR Systems) de 1.5 T, para este estudio el coil utilizado es de 8 canales ch BODY UPPER, de cuerpo superior. El protocolo y las secuencias que utilizamos en nuestro servicio es el siguiente : AXIAL T2 APNEA (SPIN ECHO, OPTIMIZADO FAST, SS, ASSET MODO 2D RADIAL (SPIN ECHO OPTIMIZADO CON FAST, RT ZIP512, ZIP2, ASSET, FR) MODO 3D 3D COLANGIO (FRFSE-XL OPTIMIZADO CON FAST, RT, ZIP 512, ZIP2, ASSET, FR ) MODO 3D SECUENCIA TE TR FOV THCK/SP MATRIX NEX SCAN TIME AXIAL T2 APNEA x40 8.0/ x RADIAL x / x D COLANGIO x / x Hoy en día existen secuencias rápidas (SSFSE Single- Shot-Fast Spin-Echo, HASTE Half-Fourier Adquisition Single-shot Turbo spin-echo) que pueden realizarse con y sin apnea, obteniendo unas imágenes de mayor calidad con un aumento de la relación señal-ruido y de contraste / ruído(9,14). También se aconseja el uso de la supresión de grasa para disminuir la señal del tejido circundante y posibilitar el procesamiento posterior en proyección de intensidad máxima (MIP). Se pueden adicionar cortes en plano oblicuo anterior derecho que proporciona una representación colangiografica de la bifurcación del conducto hepático común otra adquisición en plano axial aporta una evaluación útil de la vía biliar principal y del conducto pancreático. El espesor del corte debe ser de 3 a 4 mm. para tener una señal de imagen de buena calidad y suficientemente fina como para detectar cálculos pequeños(8,11). Recientemente se han publicado trabajos de colangiografía por resonancia magnética mediante la utilización de secuencias potenciadas en T1 tras la administración de contraste de excreción biliar (Mangafodipir trisodium o MnDPDP)(12). Se ha utilizado en evaluaciones anatómicas de vía biliar como los estudios prequirúrgicos de donantes vivos de hígado, o para confirmar y localizar fugas biliares. Se trata de una técnica que no está totalmente establecida pero con resultados muy buenos en indicaciones muy concretas. INDICACIONES - Indispensable para el estudio de transplante hepático. - Patología del árbol biliar - Anomalías congénitas, quiste de colédoco, enfermedad de Caroli, etc(13). - Síndromes obstructivos(1,5). - Neoplasias. - Colangitis esclerosante. (controversial por no poder distender los conductos biliares con contraste). - Cirugía de derivación de la vía biliar (Bilioenteroanastomosis), o procedimientos de drenaje gastroentérico como Billroth II, estenosis de anastomosis, diagnóstico de litiasis del tracto biliar proximal a la misma y anastomosis coledocoyeyunal en intervención de Whipple(12). - Síndrome de Mirizzi. - En pacientes en los cuales la ecografía y la ERCP no sean concluyentes, o no puedan realizarse. En pacientes con síndrome obstructivo, algunos autores proponen establecer en cada caso el grado Sociedad Boliviana de Radiología 49

3 de sospecha clínica de coledocolitiasis, (patología frecuentemente vista en nuestro servicio), basados en datos clínicos, analíticos y radiológicos, establecidos como los criterios de Cotton(5,13), diferenciando así tres grupos de pacientes con alta, intermedia o baja probabilidad de coledocolitiasis. Postulan que en pacientes con una alta probabilidad, la colangiografía endoscópica es la técnica de elección ya que permite realizar tanto el diagnóstico como el tratamiento (esfinterotomía y extracción de litiasis) en un solo procedimiento, de forma que el uso rutinario de la resonancia previo a la endoscopía no estaría justificado, ya que supone un aumento del costo y un retraso innecesario del tratamiento. En los grupos de probabilidad intermedia o baja, sí estaría indicado realizar una resonancia, evitando así someter al paciente a una prueba invasiva con intención puramente diagnóstica). Sin embargo, otros autores consideran la resonancia una técnica de primera línea y sostienen que debe realizarse siempre cuando se sospecha patología biliopancreática, y en base a sus resultados decidir si es necesario o no realizar una colangiografía endoscópica con intención exclusivamente terapéutica(2). En presencia de estenosis, un meta-análisis publicado recientemente, la colangioresonancia ha demostrado una sensibilidad para detectar la presencia de estenosis de 98% y del 96% para identificar el nivel de la obstrucción. Sin embargo, la sensibilidad disminuye al 85% cuando se trata de diferenciar entre estenosis benignas o malignas. En otro estudio se reporta una precisión elevada para demostrar la causa de la obstrucción, con valores predictivos positivos y negativos del 93% y 94% para las lesiones benignas del 86% y 98% para las malignas(3). Figura Nº 2 a. Coledocolitiasis, con dilatación de vías biliares intra y extrahepaticas, y cístico remanente dilatado. Secuencia volumétrica 3D Figura Nº 2 b. Coledocolitiasis, con dilatación de vías biliares intra y extrahepaticas, y cístico remanente dilatado. Secuencia radial IMÁGENES Figura Nº 1 Colangioresonancia normal en 3D. 50 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 2 Número 2

4 Figura Nº 3 a. Paciente con derivación biliodigestiva, imposibilidad de realización de ERCP. Dilatación de vías biliares intrahepaticas sospecha de colangitis esclerosante, estenosis de colédoco distal. Figura Nº 3 b2. Paciente con derivación biliodigestiva, imposibilidad de realización de ERCP. Dilatación de vías biliares intrahepaticas sospecha de colangitis esclerosante, estenosis de colédoco distal. Secuencia radiales Figura Nº 3 b1. Paciente con derivación biliodigestiva, imposibilidad de realización de ERCP. Dilatación de vías biliares intrahepaticas sospecha de colangitis esclerosante, estenosis de colédoco distal. Secuencia radiales Figura Nº 4 a. Ausencia de señal en colédoco distal con trayecto filiforme, marcada dilatación de vías biliares intra y extrahepaticas-neoplasia Sociedad Boliviana de Radiología 51

5 Figura Nº 4 b. Ausencia de señal en colédoco distal con trayecto filiforme, marcada dilatación de vías biliares intra y extrahepaticas-neoplasia Secuencia radial Figura Nº 6 a. Ausencia de señal a nivel del hepático común, lesión obstructiva a nivel del hepático común. TU de Klatskin o lito. Dilatación de vías biliares intrahepáticas. Secuencia radial Figura Nº 5. Síndrome de Mirizzi, coledocolitiasis, dilatación quística de vías biliares intrahepáticas. Figura Nº 6 b. Ausencia de señal a nivel del hepático común, lesión obstructiva a nivel del hepático común. TU de Klatskin o lito. Dilatación de vías biliares intrahepáticas. 52 Revista de Diagnóstico por Imágenes Volumen 2 Número 2

6 DESVENTAJAS La menor resolución espacial, fundamentalmente a nivel de conductos intrahepáticos periféricos. Es una técnica únicamente diagnóstica, que puede retrasar la terapéutica del paciente, pero también evita procedimientos invasivos innecesario. Pero el principal inconveniente de la CRM es su baja sensibilidad en la detección de cálculos pequeños (un 64% en menores de 3 mm.). La presencia de parásitos, coágulos, aerobilia, contracción del esfínter y tortuosidad del colédoco o pequeños tumores intraductales pueden confundirse con cálculos(1,3).en ocasiones la claustrofobia puede limitar el empleo de la CRM, al igual que otras contraindicaciones propias de la resonancia magnética (marcapasos, prótesis metálicas, etc.) CONCLUSIONES En nuestra institución existen varias técnicas diagnósticas de patología de vía biliar disponibles que depende en gran medida del estado general del paciente. El objeto de la CRM es ayudar a aumentar la exactitud diagnóstica, con la menor incidencia de complicaciones. En la literatura revisada se menciona la clasificación de Cotton de pacientes en grupos de riesgo para la sospecha de coledocolitiasis, patología frecuentemente observada en nuestra institución, seria importante que nosotros podamos adaptarnos o mas bien utilizar estos criterios para la seleccionar los diferentes pacientes y así favorecer la calidad del estudio. REFERENCIAS 1. Semelka, RM de abdomen y pelvis, Editorial Marban; España 2005; Tomo I; Pág Marcelo Sánchez, Carmen de Juan; Colangiografía por resonancia en las enfermedades hepatobiliares, Panel de expertos marzo Romagnuolo J, Bardou M, Rahme E, Joseph L, Reinhold C. Magnetic Resonance Cholangiopancretography: A meta- Analisis of test performance In Suspected Biliary Disease. Annals of Internal Medicine 2003; 139: Busel D. Y cols; Colangioresonancia (CPRM) Vs. Ultrasonido (US focalizado en pacientes con ictericia o sospecha de obstrucción de la vía biliar; Rev.Chil Radiol2003; 9; Castellon C.J., et al; Coledocolitiasis: Indicaciones colangiopancreatografia retrograda endoscopica y colangioresonancia magnética; Cir Esp 2002; 71(6); Juan Williams, Carlos Garcia; ecografía intraoperatoria de la vía biliar; Rev.Chil Cirugía 2002; 84(1); Matoo Y, Yamaguchi Y, Watanabe H, Okai T, Sawabu N. Hepatic peribiliary cysts diagnosed by magnetic resonance cholangiography. J Gastroenterol Apr; 36(4): Vitellas KM, El-Dieb, Vaswani K et al. Detection of bile ducts leaks using MR cholangiography with mangafodipir trisodium (Teslascan). J Comput Assist Tomogr 2001; 25: Lee Joseph, Stanley Robert, Sagel Stuart, et.al; Body TC Correlación RM; Editorial Marban, 3º edición, Madrid España, Pág Fulcher AS, Turner MA, Franklin KJ et al. Primary Sclerosing Cholangitis: Evaluation with MR Cholangiography. A case control study.radiology 2000; 215: Pedrosa Cesar, Casanova Rafael, Diagnostico por Imagen tratado de radiología clínica; 2º edición; Editorial Mc Graw- Hill Interamericana; España; 2000; Volumen II. 12. Vitellas KM, Keogan MT, Freed KS et al. Radiologic Manifestations of Sclerosing Cholangitis with emphasis on MR- Cholangiopancreatography.Radiographics 2000; 20: Calvo MM, Bujanda L, Calderón A, Heras I, Cabriada JL. Role of Magnetic Resonance Cholangiography in Patients with Suspected Choledocholithiasis. Mayo Clinic Procedures 2002; 77: Asselah T, Ernst O, Sergent G. Caroli sdisease: a resonance magnetic cholangiopancreatography diagnosis. Am J Gastroenterol 1998; 98: Sociedad Boliviana de Radiología 53