SINDROMES ANÉMICOS SÍNDROMES ANÉMICOS. ENAM : 11 preguntas preguntas. Diagnóstico 8 An hemolítica Diagnóstico

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1 SÍNDROMES ANÉMICOS ENAM : 11 preguntas preguntas Diagnóstico 8 An hemolítica Diagnóstico 2 Tratamiento (ESSALUD : 5 preguntas) Sd anémicos ESSALUD Diagnóstico ( 2 ) Anemia megaloblástica Anemia hemolítica C clínico ( 1 ) Fisiopatología ( 1 ) Etiología ( 1 ) Sd anémicos RANKING ENAM 1º Diagnóstico (En base al VCM, ferritina, frotis o comorbilidad Anemia hemolítica 1º Diagnóstico (Según el cuadro clínico y frotis) 3º Tratamiento (Te dan datos clínicos y de laboratorio para que primero hagas el diagnóstico) Sd anémicos RANKING EsSALUD -Exámenes auxiliares para el diagnóstico en general de anemia hemolítica -Características, fisiopatología y etiología de la anemia megaloblástica 10

2 1. Generalidades La hemoglobina es una proteína compleja que está conformada por dos estructuras importantes: 1) Núcleo Hem: - Protoporfirina - Fierro reducido 2) Globina: - 2 cadenas alfa: cromosoma 16-2 cadenas no alfa: cromosoma 11 (beta, gamma, delta) En las gestantes la masa de GR disminuye por el aumento del volumen plasmático. El adulto mayor tiene una médula ósea hipocelular por envejecimiento, pero en situación de anemia se produce hiperplasia como respuesta transitoria. Aumento de Hemoglobina y Hematocrito según altitud (Fuente MINSA) 2 alfa y 2 Beta : Hb A ( en el 98%) 2 alfa y 2 gamma: Hb fetal (intraútero) 2 alfa y 2 Delta: Hb A2 (es normal, pero con niveles incrementados es un marcador de talasemia) Valores normales de Hemoglobina (OMS): Adultos: Varones: 15gr%±2 Mujeres: 14gr%±2 Gestantes: 13gr%±2 Niños < 6años: 14gr%±2 Ancianos: Varones: 15gr%±2 Mujeres: 4gr%±2 Ej. En el cuzco a una altura de 3200 la Hb de una mujer debe estar entre 13.9 a 14 como mínimo. 2. Definición de anemia Anemia es la disminución del nivel de hemoglobina, eritrocitos o del hematocrito en más de 2 desviaciones estándar por debajo de la media esperada para un paciente dado sobre la base de la edad, sexo y condición fisiológico. El mejor parámetro para evaluar la anemia es la hemoglobina. 11

3 3. Epidemiología Hay que poner énfasis en los antecedentes personales y familiares cuando se sospecha en enfermedades como talasemia o hemólisis hereditaria. También hay que preguntar sobre la medicación habitual o más reciente (anti - bióticos, quimioterápicos, gastroerosivos ) y sobre hábitos nocivos. 4. Cuadro clínico SÍNTOMAS generales: Palidez, astenia, incremento del sueño, cefalea, acúfenos, vértigo, mareo, pérdida de concentración y memoria, aturdimiento, pica. -Ictericia flavínica con esplenomegalia: se relacionan con anemias hemolíticas. -Signos de déficit de Fe++: fragilidad ungueal, coiloniquia, platoniquia (aplanamiento de las uñas),caída y fragilidad del cabello, queilítis, glositis, disfagia. Síntomas específicos: de acuerdo a la etiología. Coiloniquia: uñas delgadas y cóncavas ( en forma de cuchara ) 5. Clasificación Se clasifican según 2 parámetros: SIGNOS generales: Palidez de piel y mucosas, taquicardia, taquip - nea. taquicardia, soplo sistólico multifocal por hipertrofia cardiaca (es característico de la anemia severa). Sígnos específicos: -Signos de compromiso de 2ª neurona: marcha anormal o el deterioro sensorial puede co - rresponder a anemias por déficit de vitamina B12 o ácido fólico. 1. Volumen corpuscular medio (VCM) Microcítica (VCM <80). Normocítica (VCM ). Macrocítica (VCM >100). 2. Según conteo de reticulocitos -Por menor producción (reticulocitos normales o disminuidos) -Por mayor destrucción (reticulocitosis) 12

4 Recuento de reticulocitos: es un indicador de la respuesta de la médula ósea a la anemia y se calculará con el recuento de reticulocitos corregido: Corrección de RETICULOCITOS Ej. Mujer de 20 años. Hto: 20% Ret 3%.Calcular los Ret corregidos (RC) Ret c = 20 x 3 / 40 = 1.5 (VN: 1-1.5). Linfoma : origen no central, en los ganglios linfáticos. Cuando toma la MO el estadío es máximo. Mieloma múltiple : origen no central, a partir de la célula plasmática. 6. -Mieloptisis: neoplasias no hematológicas (Adenocarcinomas), infecciones granulomatosas (Brucellosis, tuberculosis) 7.. Anemia mieloptísica : infiltración de la MO por neoplasias hematológicas o no hematológicas (Ej. Adenocarcinomas gástrico y de próstata en los hombres ; de cérvix, mama u ovario en la mujer). 8. -Por enfermedad crónica 9. -Por insuficiencia renal crónica 10. -Por endocrinopatías 11. I. Por menor producción: reticulocitos normales o disminuídos 1. Carenciales (80%): fierro, folato, vitamina B Insuficiencia Medular: Aplasia medular, Síndromes mielodisplásicos. 3. Aplasia medular: hipocelularidad en MO 4. -Neoplasias Hematológicas: Leucemia aguda, leucemia crónica, linfomas, mieloma múltiple, Síndromes mieloproliferativos crónicos (salvo policitemia vera) 5.. Leucemia : origen central (MO) -Aguda: MO infiltrada por células indiferenciadas o blastos.(ej. L. linfoblástica, que es la más frecuente en los niños) -Crónica: MO infiltrada por células maduras (Ej. L. linfática crónica, que es la más frecuente n el mundo.. Anemia por enfermedad crónica : el Fe+++ de la MO no puede ser incorporado a los GR. -Se presenta a partir de las 48 h de haber empezado la enfermedad. -Es la 2da. causa más frecuente de anemia en el mundo.. Anemia por IRC : por deficiencia de eritropoyetina. -En la MO: hipoplasia sólo de la serie eritroide. II. Por mayor destrucción: reticulocitosis 1) Congénitas o intracorpusculares* (EL defecto está dentro del GR ) A. Membranopatías: (compromiso de la membrana del GR) -Esferocitosis Hereditaria +++ -Eliptocitosis Hereditaria

5 13. B. Enzimopatías (está tomado el aparato enzimático) -Deficiencia de G-6-P-D ++ -Deficiencia de Piruvato Quinasa ++ C. Hemoglobinopatías (cuando se compromete la molécula de Hb) -Hemoglobinas Anormales -Talasemias. Talasemias : es una hemoglobinopatía de tipo cuantitativo, compromete la formación de hemoglobina, con poca producción o ausencia de las cadenas globínicas (alfa o no 14. alfa - beta,gamma o delta-). Hemoglobinas anormales : es una hemoglobinopatía de tipo cualitativo, las cadenas globínicas están completas, lo que se presenta es una sustitución de una aminoácido por otro, dándole a la Hb una estructura cuaternaria diferente (Ej. Anemia drepanocítica o enfermedad de Hb S donde el acido glutámico de la cadena beta ha sido cambiado por valina) La prueba consiste en la administración de un "anti-suero" que contiene anticuerpos dirigidos contra una serie de moléculas presentes en la membrana de los eritrocitos; la unión del anti-suero con estos eritrocitos ocasiona una reacción inmediata de aglutinación 2) Adquiridas: A. Inmunes: Coombs Directo (+) -Anemia Hemolítica Autoinmune primaria -Anemia Hemolítica Autoinmune secundaria::. Transtornos Linfoproliferativos: Linfomas, Leucemia Linfoide Crónica. -Colagenopatías: LES - Infecciones Bacterianas: (Brucellosis) -Infecciones Virales (Hepatitis, VIH) -Neoplasias No Linfoides: Tumor de ovario. -Medicamentos: Alfa metildopa, rifampicina 2) Adquiridas: Inicio BRUSCO : PIE Palidez-Ictericia- Esplenomegalia SE DEBE REALIZAR EL TEST DE COOMBS DIRECTO -Test de Coombs directo: detecta la presencia de complejos inmunes adheridos a la membrana del GR. 2) Adquiridas: B. No inmunes: Coombs Directo (-) -Anemia hemolítica traumática de origen cardiaco. -Hemoglobinuria de la marcha -Anemia hemolítica microangiopática: CID -Anemia hemolítica microangiopá - tica: en los capilares sanguíneos se forman redes de fibrina, en donde los GR se estrellan fragmentándose.. Célula referente: esquistocito o GR fragmentado. 14

6 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA: Esquistocito Fe++ sérico : normal o aumentado Saturación de transferrina: normal y alta CTCH : normal Ferritina : alta ADE : alta Reticulocitos: bajo Ej. CID, Sindrome urémico-hemolítico 2) Adquiridas: No inmunes: Coombs Directo (-) -Anemia hemolítica por agentes químicos y físicos: plomo, cobre, oxígeno puro, venenos, quemaduras. -Anemia Hemolítica por infecciones con microorganismos: paludismo, bartonellosis, Clostridium, virus (Citomegalovirus) ANEMIAS MICROCÍTICAS (VCM <80 fl).causas: -Anemia ferropénica -Anemia sideroblástica -Hemoglobinopatías: Por alteración de la globina y Talasemia -Por enfermedad crónica ANEMIA FERROPÉNICA: Fe++ sérico : bajo Saturación de transferrina : baja CTCH : aumentada Ferritina : baja ANEMIA por ENFERMEDAD CRÓNICA: Fe++ sérico : bajo Saturación de transferrina : baja CTCH : baja Ferritina : alta GR con punteado policromatófilo (siderocitos) TALASEMIA MENOR Fe++ sérico : normal o Aumentado Saturación de transferrina : normal CTCH : normal Ferritina : normal ADE: normal Reticulocitos: bajo Poiquilocitosis, microcitosis Essalud 07(32): Varón de 60 años con anemia microcítica, hipocrómica que presenta astenia, adelgazamiento y examen de thevenon positivo en heces. Cuál es el diagnóstico más probable? a) Ca de vesícula b) Ca de páncreas c) Ca de píloro d) Ca de colon derecho e) NA Rpta. D 15

7 El hierro es un metal pesado del medio ambiente, que se utiliza básica- mente para formar hemoglobina. Es fundamental en casi todos los tejidos del cuerpo en pequeñas cantidades y también se tiene reservas. DEFINICION Estado en el cual los requerimientos corporales de fierro exceden la disponibilidad de éste, no es ausencia necesariamente, y va a producir diversa sintomatología. R Cuando hay una deficiencia de hierro, lo primero que se moviliza es el hierro de depósito, en este caso no se mani - fiesta la anemia, pero encontramos microcitosis, trombocitosis, y es porque la maduración eritroide se adapta. Después de esto ya se produce la anemia propiamente dicha. ANEMIAS CARENCIALES ANEMIA FERROPÉNICA La más frecuente en el mundo, sobretodo en los países pobres. Etapas: -Ferropenia pre latente: disminución Hierro medular(hemosiderina). -Ferropenia latente: disminución ferritina y sat. transferina. -Eritropoyesis ferropénica: anemia, microcitosis e hipocromia Es importante determinar que ocasionó la anemia, la patología de fondo, por ejemplo en una mujer con periodo menstrual excesivo, puede estar con Hb de 6gr y estar oligosintomática, o un hombre con sangrado gastrointestinal, puede tener 9 gr de Hb y estar muy sintomático. EPIDEMIOLOGIA Es la anemia más común en todo el mundo, 2-3/ % mujeres, 50% gestantes, 3% hombres (hasta 80% en poblaciones parasitadas en nuestro país.). Los alimentos enriquecidos con hierro han disminuido el problema en grupos de riesgo. 16

8 ERITROPOYESIS FERROPÉNICA Islote eritroblástico: Unidad funcional fundamental para la entrada del hierro de los macrófagos medulares a los eritroblastos. Conformación: un macrófago rodeado de eritroblastos. Por rofeocitosis el macrófago cede el hierro a los eritroblastos. Hierro medular: 80% sirve para sintesis Hb; 20% como depósito (ferritina y hemosiderina). ETIOLOGÍA Ingesta Inadecuada ( >> en los niños) Malabsorción (>> en los niños por parasitosis o diarrea) Pérdida crónica (>> en los adultos. Por hipermenorrea en la mujer) Hemólisis intravascular Desviación del hierro de la madre al feto/lactante Un islote eritroblástico es el nombre asignado a un macrófago rodeado de eritroblastos. Fig. Esta agrupación consiste en eritroblastos jóvenes a los que el fagocito transfiere ferritina en un proceso conocido como rofeocitosis. ETIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA La falta de hierro interfiere en la síntesis del HEM, lo que causa menor síntesis de hemoglobina. Disminuye la actividad de proteínas que contienen hierro: Citocromos, Mieloperoxidasa. Disfunción neurológica con disminución del rendimiento intelectual, irritabilidad, cefalea, pica. Disminución de la secreción de ácido gástrico. Puede haber atrofia de la mucosa oral, vías gastrointestinales, piel y faneras. No existe transferencia del hierro medular a los eritroblastos por falta del oligoelemento. Consecuencias: microcitosis e hipocromía En la anemia ferropénica hay ausencia de hemosiderina, por lo que el GR no puede incorporar Fe++ a través de la transferroina. Síntomas específicos Boca: glositis, estomatitis, queilitis comisural Uñas: platoniquia, coiloniquia. Cabellos: alopecia, sequedad. Pica Estómago: dispepsia 17

9 LABORATORIO Hemograma: - Eritrocitos: Aumento del índice de anisocitosis Microcitosis (VCM <80 fl) Hipocromía (HCM <27 pg) Células en Habano o Lápiz - Leucocitos: Rara vez hay leucopenia. Ferritina BAJA < 20 indica anemia ferropénica. El diagnóstico de anemia ferropénica se hace en base a 2 parámetros: -Disminución de Fe ++ sérico -Disminución de ferritina - Plaquetas: Trombocitopenia: 28% (en niños) Trombocitosis: 35% en niños 50-75% en adultos MIELOGRAMA - Ausencia o disminución de hemosiderina - Celularidad normal o incrementada No es necesario estudio histológico en anemia ferropénica, la médula ósea luce normal pero no tiene hierro. METABOLISMO DEL FE++ Fe++ sérico : bajo Saturación de transferrina : baja CTCH : aumentada Ferritina : baja La transferrina es la proteína que transporta el Fe++ del macrófago al eritroblasto para formar sangre. Se satura en la tercera parte de su tamaño cuando hay Fe++ sérico NORMAL. Cuando hay deficiencia de Fe++ la proteína estará menos saturada y se debe medir la proteína libre. CUADRO CLINICO - Depende de la ocupación y actividad del paciente. En general, los síntomas de anemia se pueden asociar a la menor liberación de oxígeno en los tejidos; en los casos de sangrado severo, la sintomatología se asocia a disminución del volumen plasmático. El cuadro clínico puede ser: 1. Asintomático. 2. Los síntomas dependen del problema de fondo: metrorragias, melena. 3. Síntomas asociados a la deficien - cia de hierro: inicio insidioso y prolongado, palidez, cansancio, palpitaciones, tinnitus, cefalea, glositis, estomatitis, queilitis comisural,dispepsia, gastritis atrófica, coiloniquia, plato - niquia, pica (geofagia, pagofagia), alopecia, sequedad, disfagia (síndrome de Plummer-Vinson), transtornos de conducta, irritabilidad. 18

10 Dosajes altos de transferrina: > 240mg% Dosajes Bajos de Saturación de transferrina: < 16 % (parámetro más importante en anemia ferropénica). PRONÓSTICO De la anemia: bueno. De la causa de fondo: variable. Sindrome de Plummer Vinson : Las membranas esofágicas son crecimientos de tejido pequeños y delgados que bloquean parcialmente el esófago. Tienden a localizarse en la parte media o superior del esófago. FORMAS CLINICAS Estados de deficiencia de fierro: Leve : > 10 Moderada : entre leve y moderada. Severa : < 7 8 DIAGNÓSTICO Mielograma. Hemograma. Estudio de Frotis de Sangre Periférica. Dosaje Bajo de Ferritina (< 12 ug/l): Es importante este parámetro pero no indispensable, ya que la anemia ferropénica da hemograma sui generis (microcitosis: VCM disminuido, trombocitosis, RDW elevado) RDW: Red Distribution Width o Indice de Distribución de GR o Indice de anisocitosis Del fierro medicamentoso sólo se absorbe el 10%, pero en los cirróticos hay hiperabsorcion de fe, estos pacientes desarrollan Hemocro matosis EVOLUCIÓN Respuesta al tratamiento se mide precozmente con la respuesta reticulocitaria (reticulocito vive más de 1 día en condiciones normales). Esto no lo hacemos mucho porque demora 3-5 días. En 8 a 10 días se da la máxima respuesta y luego decae. La hemoglobina se eleva a partir de la primera semana, se normaliza usualmente luego de 6 semanas de tratamiento. La recuperación completa (normalización de VCM) sucede después de aproximadamente 4 meses de tratamiento. La ferritina permanece baja hasta que se corrige la anemia. La desaparición - de síntomas tisulares, en especial en piel, toma varios meses. 19

11 TRATAMIENTO Vía Oral: mg. de hierro elemental por día según los valores de hemoglobina, hasta 4 o 6 meses. Vía Parenteral: Fe ( mg.)= (Hb I - Hb R ) x Peso (Kg) x 2, Requerimiento de Fe++ elemental Si Hb > = 10 g/dl Hierro elemental (Sulfato Ferroso) 100 mg Si Hb < 10 g/dl Hierro elemental (Sulfato Ferroso) 200 mg Cuánto tiempo debe durar el tratamiento? 4-6 meses Objetivos: 1º Nivelar los valores de Hb 2º Repletar los depósitos vacíos ( 2 meses) Niños de 1 a 10 años: 3-5mgs/kg/d.(4 m) Si Hb > = 10 g/dl 3mgs/kg/d. Si Hb < 10 g/dl 5mgs/kg/d. Contraindicaciones de la vía oral -Cirugía del duodeno (el Fe se absorbe en 80% en el duodeno y en 20% en el iyeyuno). -Colitis ulcerativa (el Fe oral desencadena el cuadro de colitis ulcerativa). -Sangrado digestivo agudo (el Fe es irritante del estómago). Deficit de Fe++= (Hb ideal gr/100ml Hb real gr/100ml) x Peso (Kg) x * 1000 mg es la saturación de las reservas. * Ej. Hb: 12 gr/dl se expresa como 120 g/100ml * 2.2 representa el volumen plasmático. * Cada ampolla de Fe++ contiene 100 mg Ej. Mujer de 20 años que tiene una Hb: 5 g/dl y pesa 60 Kg. Calculemos el déficit de Fe: Hb ideal: 12g/dl Déficit de Fe= (12-5) x 60 x =1 924 mg Nº de ampollas = 1924 /100 = 19 amp PREVENCIÓN Alimentos enriquecidos con hierro. La leche materna tiene hierro y lo transporta, por eso es el tratamiento ideal en bebes y niños prematuros, además se absorbe en un 100%. EN 08-A (25): Cuál es el examen de laboratorio que confirma el diagnóstico de ANEMIA por deficiencia de hierro? A.- Incremento de los niveles de ferritina de hierro. B.- Capacidad de fijación de hierro disminuido. C.- Disminución de receptores de transferencia. D.- Disminución de los niveles de ferritina en suero E.- Saturación de transferrina disminuida. Rpta. D EN 04-A (60): La NO se relaciona directamente con el alcoholismo: A.- Deficiencia de fierro. B.- Demencia. C.- Cardiomiopatía. D.- Hepatitis. E.- Polineuropatías periférica. Rpta. A EN 04-A (96): Cuál de las siguientes pruebas es la más segura para diferenciar ANEMIA ferropénica de anemia por enfermedad crónica?: A.- Nivel de ferritina. B.- Estudio de hierro en médula ósea. C.- Volumen corpuscular medio. D.- Lámina periférica. E.- Concentración media de hemoglobina corpuscular. Rpta. A 20