Contenidos en Línea SAVALnet Dra. Annemarie Fahrenkrog C. ANEMIA. Dra. Annemarie Fahrenkrog C. Hematóloga. Agosto Qué es la Anemia?

Transcripción

1 ANEMIA Dra. Annemarie Fahrenkrog C. Hematóloga Agosto 2010 Qué es la Anemia? Es la disminución de los Glóbulos Rojos

2 Función del Glóbulo Rojo Contiene Hemoglobina que es la encargada del transporte de O2 Dónde se producen los glóbulos Rojos? En la médula hematopoyética. Adulto: Huesos del Tronco

3 Dónde se destruyen los Glóbulos Rojos? En el Sistema mononuclear fagocítico representado fundamentalmente por el Bazo Anemia Causa frecuente de consulta Motivo: Acompaña a numerosas situaciones patológicas

4 Porqué se produce un Anemia? 1. Glóbulos Rojos: Se pierden o se destruyen Se pierden: Sangramiento Se destruyen: Hemólisis 2. Glóbulos Rojos no se producen. Alteración medular: Leucemia Falta de elementos: Ferropenia ANEMIA NO ES UNA ENFERMEDAD EN SI MISMA SINO UN SIGNO DE UN TRASTORNO SUBYACENTE

5 Estudio de una Anemia Clínica Laboratorio CLINICA Intensidad de la Anemia Tiempo de instalación de una anemia Aguda: muy sintomática Crónica: menos sintomática porque permite poner en marcha mecanismos compensatorios

6 Clínica Mecanismos de adaptación frente a la hipoxia tisular Edad Sistema Cardiovascular Mecanismo de Adaptación Eritropoyetina: estimula la médula que puede aumentar su producción en 7 a 8 veces ( reticulocitos) Mejor aprovechamiento Hb: 2-3 DPG, favorece liberación de O2 a los tejidos. Sistema Cardiocirculatorio Redistribución flujo sanguíneo Vasoconstricción áreas menos necesitadas: Piel Riñón Perfusión regiones criticas: cerebro Aumento debito cardiaco taquicardia.

7 MANIFESTACIONES GENERALES Palidez Síntomas Generales Astenia Disnea de esfuerzo Fatiga muscular Manifestaciones circulatorias Taquicardia Palpitaciones Soplo funcional Trastornos neurológicos Cefalea Insomnio Alteraciones Renales Edema Alteraciones Digestivas Anorexia Constipación ANAMNESIS DE LA ANEMIA Forma de comienzo y tiempo de evolución Edad / Sexo Baja de Peso Fiebre Purpura Ictericia Origen étnico Mediterráneo Talasemia Antecedentes de Sangramiento Donantes de Sangre Antecedentes Digestivos Antecedentes Gineco-obstétricos Sangramientos Menstruación Embarazos

8 Medicamentos Corticoides Aspirina Aine Sangramiento Digestivo Anticonvulsivantes A. Megaloblástica Cloranfenicol Antiinflamatorios Hipoplasia medular no esteroidales Terapias antianémicas previas Tóxicos Benceno Hipoplasia Medular Alcohol Déficit de Folatos Antecedentes alimentarios Dietas carentes de folatos Ingestión de Habas en Déficit G6PD Hemólisis Favismo Antecedentes personales Ictericia Neonatal Hepatitis frecuentes A. Hemolitica congenita Patologías asociadas Autoinmune Vitiligo A. Perniciosa Hipotiroidismo Insuficiencia Renal Patologías inflamatorias crónicas Por ejemplo: Origen Reumático VIH: en Anemias de origen desconocido especialmente asociado a fiebre Manifestaciones urinaria Hemoglobinuria Antecedentes familiares Anemia Esplenectomias

9 Palidez Taquicardia Soplo Funcional EXAMEN FISICO Común a toda anemia Ictericia Esplenomegalia Coiloniquia Estriaciones Longitudinales Lengua Depapilada Leve Ictericia Alteraciones Neurológicas A. Hemolítica A. Ferropenica A. Megaloblástica Cómo se miden los Glóbulos Rojos? Hematocrito Hemoglobina Recuento del Glóbulo Rojo

10 Limites de Referencia Dependen de: Sexo Edad Condiciones fisiológicas Condiciones ambientales Sexo Efecto androgénico sobre eritropoyesis

11 Edad Infancia Anemia Fisiológica - Menor tamaño de los eritrocitos - Diferente comportamiento metabólico de los eritrocitos durante periodo de crecimiento Mayores de 70 años Anemia Senil: - Descenso del efecto androgénico - Menor secresión de eritropoyetina Condiciones Fisiológicas Anemia del Embarazo

12 Condiciones ambientales Altura Para el diagnóstico de una Anemia Valores de referencia correctos

13 HEMOGRAMA Confirma anemia Intensidad de la anemia Laboratorio Compromiso leucocitos y/o plaquetas Índices Hematemétricos VCM Volumen corpuscular medio HCM Hemoglobina corpuscular media CHCM- Concentración de hemoglobina corpuscular media CLASIFICACION MORFOLOGICA DE ANEMIAS Anemia Macrocítica VCM Aumentado Anemia Normocítica VCM N Anemia Normocromica HCM N CHCM N Anemia Microcítica VCM Disminuido Anemia Hipocromica HCM Disminuido CHCM Disminuido

14 RDW: Índice de distribución de tamaño de los eritrocitos - Anisocitosis - Valor referencia: 11.5 a 14.5%

15 Morfología eritrocitaria Tamaño Concentración hemoglobina Dianocitos Trastorno Hépático Punteado basofilo Talasemia Esferocitos Esferocitosis Corpusculos de Howell Jolly pacientes esplenectomizados Rouleaux VHS aumentada Dianocitos y punteado basófilo

16 Esferocitos Corpúsculos de Howell Jolly

17 Microcitosis e Hipocromía Recuento Fórmula de Schilling Leucocitos RECUENTO DIFERENCIAL DE Puede orientar al diagnóstico: Blastos: Leucemia Aumento Baciliformes: Desviación izquierda Eritroblastos + mielocitos o mieloblastos: imagen leucoeritroblástica infiltración medular MORFOLOGIA LEUCOCITARIA Neutrófilos polisegmentados Anemia Megaloblástica

18 Plaquetas Recuento: Frecuentemente aumentada en A. Ferropenica. Morfología y apreciación al Frotis: Aglutinacion Plaquetaria, Macroplaquetas. Reticulocitos Glóbulos rojos joven Sintetizan Hb Maduración periférica 24 horas Anucleado Mayor tamaño de globulos rojos maduros Policromatofilia Tinción azul brillante de cresilo

19 Clasificación de Anemia Anemia Hipo o arregenerativa Reticulocitos Normal o disminuido Ejemplo: Anemia Ferropénica Hipoplasia Medular Anemia regenerativa Reticulocitos aumentados Ejemplo: Anemia Hemolítica Anemia postsangramiento agudo V H S IMPORTANTE EN EL ESTUDIO DE UNA ANEMIA. VHS > A Normocítica Normcrómica Disproteinemia: Mieloma VHS > A Regenerativa Anemia Hemolítica Autoinmune

20 L D H Aumenta por destrucción celular Hemolisis Anemia Megaloblática Hemólisis Intramedular: eritropoyesis ineficaz Clasificación Anemias MORFOLOGICA Microcítica Hipocrómica: - Ferropénica - Talasemia Macrocítica: - Déficit de vitamina B12 - Déficit de Acido Fólico Normocítica Normocrómica: - Anemia de Trastornos Crónicos - Hipoplasia medular

21 Anemia Microcítica Hipocrómica Causas Ferropenia Anemia Ferropenia Ferropenia sin anemia Trastorno en la síntesis de las cadenas de globina: Talasemia Hemoglobinopatias Trastornos en la utilización del fierro: Anemia de trastornos crónicos Anemia sideroblásticas Anemia Ferropénica Es la anemia más frecuente en la clínica Importancia del Fierro Hemoglobina transporte de oxígeno Citocromo Reacciones enzimáticas Metabolismo oxidativo Crecimiento celular

22 Fierro en el adulto: 3 a 4 gramos Depende de edad, sexo, peso Fierro Hb 2500 mg Reserva de Fierro 1000 mg Distribución del Fierro 78% Fierro HEM Hemoglobina Mioglobina Citocromos 22% Fierro no HEM Ferritina Hemosiderina Transferrina

23 Fierro Absorción: duodeno Forma ferrosa Aporte: Carnes Pescados Verduras Legumbres Cereales Absorción: Fierro HEM: alimentos de origen animal difusión simple Fierro no HEM: más abundante - absorción sólo como fierro reducido Esta influido por factores de la dieta Disminuye la absorción: Lácteos, Fitato, Tanatos (Te, café), bebidas carbonatadas y antiácidos. Favorecen la absorción: Acido ascórbico, fructosa

24 Ingesta Normal 15 a 35 mg. de fierro Absorción 5 a 15% Ingreso diario 1 a 2,5 mgs. Pérdida normal Descamación de piel e intestino Pérdida de cabello y uñas Saliva Líquidos de secreción externas

25 Causas de Anemia Ferropenica Sangramiento: pequeños y repetidos Ginecológico: causa más frecuente en la mujer Digestivo: causa más frecuente en el hombre. Neoplasias, Várices esofágicas Gastritis erosiva (salicílicos) Ulceras Colitis Ulcerosa Hemorroides Donantes de sangre habituales Causas de Anemia Ferropenica Aumento de requerimientos Embarazo Crecimiento: Infancia - Adolescencia

26 Fases de Ferropenia Depleción de depósitos de fierro Ferropenia sin anemia Ferritina disminuida Fierro medular disminuido Anemia Ferropénica Diagnóstico Anamnesis Examen Físico Manifestaciones clínicas Instalación gradual y progresiva Buena tolerancia clínica Manifestaciones generales de Anemia: Cansancio, fatiga muscular precoz, irritabilidad, pérdida de memoria, palpitaciones, disnea, cefalea

27 Manifestaciones específicas Solo cuando evolución es prolongada Criofagia, geofagia Caída del pelo Glositis atrófica Estomatitis angular Uñas quebradizas con estridaciones longitudinales Coiloniquia: uña en cuchara Sindrome de Plummer Vinson Manifestaciones de la Enfermedad de fondo Hemograma Laboratorio Anemia VCM HCM CHCM Plaquetas Moderadamente aumentada (hasta mm3) Leucocitos aumento es infrecuente Morfología Microcitosis hipocromia

28 Diagnostico diferencial Anemia Microcítica hipocromica Anemia Ferropenica Talasemia - alteración síntesis globina Anemia por procesos inflamatorios Bloqueo fierro en el SMF Anemia sideroblástica Trastorno síntesis grupo HEM Estudio de Fierro Ferritina: refleja fierro de reserva Reactante de fase aguda: varía con proceso inflamatorios Ferropenia: < 12 ng/dl

29 Sideremia: concentración de fierro en el plasma: disminuida CTST: capacidad total de saturación de la transferrina: aumentada Porcentaje de saturación de la transferrina: < 16% es diagnóstico de Ferropenia Tinción de Fierro en Médula Ósea Disminución de fierro macrofágico Disminución de sideroblastos (< 5%) Diagnostico Anemia Ferropenica conlleva estudio etiológico: Investigación de sangre oculta en deposiciones (test de Weber) Otros exámenes según corresponda

30 Tratamiento Etiológico: Tratamiento causa de Ferropenia Tratamiento con fierro: Sales ferrosas Sulfato ferroso, tableta de 200 mg equivalente a 50 mg de fierro elemental Dosis diaria: No debe superar 200 mg de fierro elemental; Por lo tanto se usan entre 2 a 3 tabletas diarias En lo posible antes de las comidas Respuesta adecuada Aumento de reticulocitos entre el 5º y 10º día Aumento de hemoglobina mínimo 1 gr. mensual Normalización de hemoglobina al 2º o 3º mes de tratamiento Normalización de depósito al 8º o 9º mes (ferritina normal)

31 Causas de Fracaso de la terapia Persistencia del sangramiento No adhesión al tratamiento Patología concomitante: síndromes inflamatorios crónicos Diagnóstico erróneo: Talasemia Malabsorción CLASIFICACION MORFOLOGICA DE ANEMIAS Anemia Macrocítica VCM Aumentado Anemia Normocítica VCM N Anemia Normocromica HCM N CHCM N Anemia Microcítica VCM Disminuido Anemia Hipocromica HCM Disminuido CHCM Disminuido

32 ANEMIA MACROCITICAS Causas Alteración sintesis DNA Anemia Megaloblática Eritropoyesis Acelerada: aumento reticulocitos Alteración membrana globulos rojos Enfermedades hepáticas Hipotiroidismo Hipoplasia medular Mieloptisis Mielodisplasias Artefactos del recuento electrónico: Crioaglutininas Hiperglicemia Sangre conservada Hiponatremia Anemia Macrocítica Descartar exposición a Fármacos: QT Hemograma y Reticulocitos Anemia Bicitopenia Pancitopenia Cifra alta de reticulocitos Sin macrocitos en el frotis de sangre Reticulocitos normales o disminuidos Evaluar hemólisis o hemorragia Considerar error de laboratorio (aglutininas frías, hiperglicemias, hiperleucocitosis) Vitamina B 12, folato del Suero Estudios de función del hígado, estudio de tiroides Normal Bajo Mielograma Biopsia Medular Mielodisplasia Hipoplasia Medular Mieloptisis Anemia Megaloblática por déficit de Vit. B 12 o Acido Fólico

33 ANEMIA MEGALOBLASTICA Cuadro Clínico es fundamental en la orientación a déficit de Vit B12 o folatos Déficit Vit. B12: La más frecuente Anemia Perniciosa: Falta Factor Intrinsico. Paciente > 40 años Manifestaciones Generales de Anemia Periodos de Diarrea Palidez amarillenta Discreta Ictericia Asociación con otras patologías: Enfermedades autoinmunes: Vitiligo, Hipotiroidismo. Lengua Depapilada Alteraciones neurológicas Alteraciones sensibilidad vibratoria Parestesias Pérdida de memoria Alteración de reflejos Laboratorio Hemograma Pancitopenia Periferica Anemia Macrocitica: Macroovalocito Polisegmentación Neutrofilos Macroplaquetas Niveles Sericos vitamina B12 LDH Bilirrubinas

34 Déficit de Folatos Periodos de activa replicación celular: Crecimiento Embarazo / Lactancia Anemia Hemoliticas Diálisis Neoplasias Dieta carenciada CLASIFICACION MORFOLOGICA DE ANEMIAS Anemia Macrocítica VCM Aumentado Anemia Normocítica VCM N Anemia Normocromica HCM N CHCM N Anemia Microcítica VCM Disminuido Anemia Hipocromica HCM Disminuido CHCM Disminuido

35 Anemia Normocromica Normocítica Hemograma con reticulocitos Aumento de Reticulocitos Disminución de Reticulocitos Frotis de sangre para esquistocitos/microesferocitos Leucocitos y plaquetas Ausentes Presentes Disminuido Normal Hemorragia Hemólisis Medula Ósea Lesión de la médula Reemplazo de la médula Defecto de células progenitoras Enfermedad Crónica Estudios de Funcionamiento Renal Estudio Función Tiroidea Anemia Secundaria a Enfermedad Crónica Muy frecuente en clínica Acompaña a procesos crónicos como: Infecciones crónicas Inflamaciones crónicas Neoplasias De cuantía moderada > 9gr %Hb poco sintomática Normocítica Normocrómica Tratamiento: La enfermedad de Fondo

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