TITULADO SUPERIOR DE. Tema 35 Síndrome Anémico

Transcripción

1 TITULADO SUPERIOR DE Tema 35 Síndrome Anémico ACTIVIDADES ESPECIFICAS IMSERSO

2 Eritrocitos: Estructura y función: En reposo, es un disco bicóncavo, con un diámetro de 7,5-8,7 μm y 2 µm de espesor. Es capaz de atravesar capilares de 2,8 μm. Presenta una vida media de 120 días. Al morir, son fagocitados por los macrófagos del bazo o la médula ósea. No posee mitocondrias ni núcleo. Además, tiene principalmente una función de transporte (90% de hemoglobina). El estímulo proliferativo es la eritropoyetina, que actúa sobre la médula ósea roja. Membrana: La membrana de los hematíes está diseñada para la máxima plasticidad y resistencia, de tal forma que permita su adaptación a los diferentes lechos vasculares. Está constituida por una bicapa lipídica y varios tipos de proteínas integrales, entre las cuales se encuentran: La banda 3, que transporta aniones y se une al citoesqueleto mediante la anquirina. La glicoforina, que atraviesa la membrana plasmática. Está glucosilada en su parte extracelular, lo que le confiere una fuerte carga negativa a la superficie eritrocitaria. La acuaporina 1, que forma poros que permite el paso al agua. Además de estas proteínas, otras moléculas pueden unirse a los lípidos de la membrana, como el grupo ABO. Presenta un amplio citoesqueleto de actina y espectrina situada justo debajo de la membrana y que le confiere capacidad de deformación. 2

3 Así, las funciones de la membrana son: Mantenimiento de la forma y capacidad de deformación. Soporte esquelético para los antígenos de membrana (sistema ABO). Transporte de iones y gases (HCO 3 -, Cl -, Na +, K +, Ca 2+ ). Metabolismo: 1. Glucolisis anaeróbica (90-95%): la glucosa se acaba transformando en ácido láctico. Se obtiene ATP, 2,3-bifosfoglicerato, NADH 2. Glucolisis aeróbica (5-10%): se realiza mediante la vía de las hexosamonofosfato (glutatión reducido). 3. Metabolismo de nucleótidos: los nucleótidos no se pueden sintetizar de novo. Son necesarios para mantener los requerimientos energéticos. Hemoglobina: Cada molécula de hemoglobina está constituida por cuatro subunidades. A su vez, cada subunidad consta de una cadena de polipéptidos (globina) y el grupo hemo (formado por hierro y protoporfirina). Cada molécula de hemoglobina normal está formada por dos pares de globinas diferentes. En el embrión, se combinan de dos en dos las cadenas ε o γ con las cadena ζ o α. En el feto, las cadenas anteriores son sustituidas por α 2 γ 2, constituyendo la hemoglobina fetal. En el adulto, la mayor parte (95%) de la hemoglobina es de tipo A1 (α 2 β 2 ), un 4% es de tipo A2 (α 2 δ 2 ) y un 1% es de tipo fetal (α 2 γ 2 ). 3

4 Hemopoyesis: Es el conjunto de actividades celulares e interacciones cuyo resultado final es la formación de los glóbulos rojos. *Los reticulocitos presentan parte del núcleo. Parte de ellos se encuentran en la sangre periférica y representan la actividad de la médula ósea. 4

5 Síndrome anémico: Se denomina síndrome anémico al conjunto de síntomas y signos que derivan de la hipoxia tisular por una disminución de la cantidad de hemoglobina en la sangre. El término anemia hace referencia a una disminución de la hemoglobina en sangre por debajo de 13 g/dl en el hombre y de 12 g/dl en la mujer. Cálculo manual de índices hematimétricos: Para determinar la existencia de anemia, algunos parámetros importantes son: Hematocrito (porcentaje del volumen total de la sangre compuesta por glóbulos rojos) = 40% Hemoglobina = 13,2 g/dl Recuento de glóbulos rojos = 4, /l Además, son necesarios: Volumen corpuscular medio (VCM): es el volumen medio de un glóbulo rojo. Así, se puede distinguir anemia microcítica y macrocítica. VCM = Hematocrito = 100 = 88,8 fl Millones de GR 45 Hemoglobina corpuscular media (HCM): es la cantidad de hemoglobina media contenida en un glóbulo rojo. HCM = Hemoglobina Millones de Gr 100 Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): es la concentración de hemoglobina en un volumen determinado de glóbulos rojos Clasificación fisiopatológica: Las anemias se pueden clasificar en: 1. Arregenerativas: se produce una disminución en la producción de hematíes (disminuye la eritropoyesis). Puede ser debida a un fallo en las células progenitoras o a una alteración en la maduración. Existe una disminución de reticulocitos en sangre, ya que el daño se sitúa a nivel de la médula ósea roja. 2. Regenerativas: se produce un aumento en las pérdidas de hematíes. Puede ser debida a una extravasación (anemia posthemorrágica) o a un aumento de la hemólisis (anemia hemolítica). La cantidad de reticulocitos es muy elevada para tratar de compensar las pérdidas. 5

6 ANEMIAS ARREGENERATIVAS: Fallo en las células progenitoras: Puede ser por tres motivos: Trastorno cuantitativo: se produce una disminución de las células progenitoras. Hay dos tipos de formas: Formas globales: afectan a todos los tipos de células sanguíneas. Incluyen situaciones en las que el defecto se localiza primariamente en la célula madre pluripotencial (aplasia medular) y circunstancias en las que se altera la cantidad de progenitores al ser desplazados por células invasoras (anemia mieloptísica o mieloptisis). Formas selectivas (eritroblastopenias): afectan a las células de la serie roja únicamente. Este síndrome puede aparecer de forma congénita o adquirida. Trastorno cualitativo: se caracteriza por un trastorno en la calidad de los progenitores (diseritropoyesis), que altera su capacidad para generar precursores normales y, en último extremo, una cantidad suficiente de hematíes. Estas alteraciones pueden aparecer en el nacimiento (diseritropoyesis congénitas) o ser adquiridas (diseritropoyesis adquiridas o mielodisplasia). Estimulación insuficiente: la eritropoyesis puede ser deficiente en ausencia de eritropoyetina (IRC), en el síndrome de Addison (cortisol), en el hipotiroidismo (hormonas tiroideas) Alteración en la maduración: Puede generar anemia de dos formas: Eritropoyesis insuficiente: aparece en casos de ferropenia (anemia ferropénica), enfermedades crónicas, talasemias y anemias sideroblásticas. Eritropoyesis ineficaz: significa que los precursores mueren en la médula ósea antes de generar hematíes. El prototipo de eritropoyesis ineficaz es la anemia megaloblástica por déficit de vitamina B 12 o de ácido fólico. 6

7 ANEMIAS REGENERATIVAS: Pérdida de hematíes al espacio extravascular: La anemia posthemorrágica aparece cuando los hematíes salen al exterior o acceden a cavidades corporales. Hemorragias al exterior: pueden ser por heridas, hemorragias del aparato digestivo (hematemesis, melenas, rectorragias ) o hematuria. Hemorragias en cavidades o intersticiales: pueden ser por hematomas musculares (por heparina), hemoperitoneo, hemotórax Aumento de la hemólisis: El aumento de la hemólisis intenta ser compensado mediante un incremento de la eritropoyesis. La anemia hemolítica solo surgirá cuando sea rebasada esta capacidad de compensación. Dos son los mecanismos responsables de la hemólisis patológica: Lisis precoz de hematíes anormales (anemia hemolítica corpuscular): se produce por una alteración en la membrana, que se vuelve rígida (esferocitos, eliptocitos ); una alteración en la hemoglobina (talasemias, drepanocitosis ). Lisis de hematíes normales por agresión externa (anemia hemolítica extracorpuscular): la agresión puede ser mediada por mecanismos inmunológicos o no inmunológicos: Agresión inmunológica: habitualmente, es mediada por isoanticuerpos Rh, autoanticuerpos idiopáticos, virus, linfomas, colagenosis, fármacos Agresión no inmunológica: se incluyen las anemias hemolíticas desencadenadas por agentes vivos (Plasmodium sp. o sepsis), químicos (anemia renal por IR) o físicos (prótesis valvulares o hemangioma cavernoso). Un caso particular de agresión no inmunológica a hematíes normales es la captación y lisis precoz por las células del sistema mononuclear fagocítico cuando éste es hiperactivo en las inflamaciones y en los tumores (anemia de las enfermedades crónicas), y lo mismo en los bazos aumentados de volumen (anemia del hiperesplenismo). 7

8 Consecuencias y manifestaciones: CARACTERÍSTICAS GENERALES: El síndrome anémico puede ser asintomático (inicio insidioso) o sintomático. Las manifestaciones del síndrome anémico derivan de tres mecanismos generales: la hipoxia tisular, la puesta en marcha de una respuesta compensadora (principalmente cardiovascular) y la propia disminución de la hemoglobina. Las principales manifestaciones clínicas son: Palidez de mucosas y piel, ictericia Manifestaciones cardiovasculares: taquicardia, palpitación, soplos cardiacos de carácter funcional Manifestaciones neuromusculares: mareo, vértigo, zumbido de oído, disminución de la capacidad de concentración, falta de memoria, cefalea, somnolencia, fatiga muscular, adinamia, astenia Manifestaciones gastrointestinales: flatulencia, dolor abdominal, glositis Agudización de patologías preexistentes: EPOC (disnea de esfuerzo), cardiopatía isquémica, claudicación intermitente SÍNDROME FERROPÉNICO: Recuerdo: La distribución del hierro corporal es la siguiente: 65% en hemoglobina, 20% en depósitos, 10% en mioglobina, 5% en enzimas y 0,2% en transferrina. El metabolismo del hierro depende de la absorción intestinal, sobre todo, en el duodeno. A través de la ferroportina, se absorben 0,5-2 mg/día; sin embargo, existe una señal reguladora, la hepcidina, de tal forma que cuando ésta aumenta, se cierra la ferroportina. Una vez que ha terminado la absorción, el hierro pasa a ser transportado por la transferrina. Ésta vehicula una parte al sistema eritropoyético para incorporarlo a los eritrocitos, la mioglobina, las enzimas y los citocromos, y otra parte a los depósitos (ferritina y hemosiderina). El transporte de hierro se realiza a través de la transferrina, la cual puede transportar muchos o pocos átomos, y su acumulación, en forma de ferritina. En condiciones normales, tres átomos de hierro se unen a la transferrina, aunque la capacidad de saturación de la transferrina es mayor (hasta 10 átomos). 8

9 El síndrome ferropénico se produce por una ingesta inadecuada, un aumento de las necesidades, una alteración de la absorción o un aumento de las pérdidas de hierro. Entre estas últimas, las más habituales son de tipo digestivo (ulcus o úlcera de duodeno, hernia de hiato (esofagitis), neoplasias ). Es importante descartar el cáncer de colon cuando se presenta un paciente con anemia ferropénica. Otras situaciones más raras son pérdidas génito-urinrias (hematuria), respiratorias (hemoptisis) o flebotomías (UCI). Cuadro mnemotécnico Sus principales causas son: o Pérdidas de sangre: menstruales o pérdidas crónicas digestivas. o Aumento de las necesidades: embarazo, lactancia y crecimiento. o Malabsorción. Los datos de laboratorio característicos en la sangre periférica son la microcitosis (probablemente porque sus precursores se dividen más que los normales antes de eliminar el núcleo), la hipocromía (debido a la insuficiente síntesis de hemoglobina) y la anisocitosis (ya que al ser un trastorno progresivo, coexisten en la sangre hematíes de diferente tamaño). Las principales manifestaciones clínicas son: Deformidad de las uñas (uñas en cuchara). Queilitis (inflamación de la mucosa de los labios). Glositis (palidez de la lengua). En este tipo de situaciones, la transferrina aumenta y trasporta menos átomos de hierro, de tal forma que el transporte sea más rápido. *Cuando se observa un análisis de sangre, hay que prestar atención a: 1. Cantidad de hemoglobina. 2. VCM (descartar anemia microcítica o macrocítica). 3. CHCM. En caso, de ferropenia, será necesario confirmar que la concentración de hierro es muy baja, la de transferrina muy elevada y la de ferritina muy baja. 13/350 9

10 Por el contrario, si la concentración de hierro es bajo, el VCM está disminuido (anemia microcítica) y la saturación de transferrina y ferritina es normal, significará que el hierro se está empleando de forma incorrecta. Estas situaciones se deben a trastornos crónicos como el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide. En las anemia por enfermedades crónicas, se producen interleucinas (sobre todo, IL- 6), que promueven la síntesis en el hígado de hepcidina. De esta forma, se origina una malabsorción del hierro a nivel intestinal y, además, desde las reservas, se libera poco hierro (mala utilización del hierro). SÍNDROME MEGALOBLÁSTICO: Recuerdo: Vitamina B 12 : Entre los alimentos ricos en vitamina B 12, se encuentran los alimentos de origen animal, como el hígado, la carne roja, ciertos pescados, la leche y derivados Los alimentos vegetales contienen muy poca cantidad, a no ser que se les haya añadido esta vitamina. De esta forma, los vegetarianos van a presentar con frecuencia este tipo de anemias (macrocíticas o megaloblásticas). La absorción en el íleon de la vitamina B 12 necesita del factor intrínseco de Castle. Existen grandes reservas de vitamina de B 12, por lo que para que un paciente desarrolle anemia megaloblástica por déficit de vitamina B 12, tiene que mantenerse ese déficit durante años. Vitamina B 9 (ácido fólico y folatos): Entre los alimentos ricos en acido fólico, se encuentran: Alimento animales: hay pocos Las principales causas de la deficiencia de la vitamina B 12 son: Deficiencia en la dieta (raro): solo ocurre en vegetarianos estrictos. Alteraciones en el factor intrínseco: Déficit: anemia perniciosa, gastrectomía Factor intrínseco funcionalmente anormal. Alteraciones a nivel intestinal: Insuficiencia pancreática. 10

11 SMA (síndrome de mala absorción) en íleon: enfermedad de Crohn, esprúe tropical. Amiloidosis. Secuestro intraluminal (diverticulosis, bacterias, fístulas). Por fármacos (colchicina, neomicina, etanol, ranitidina). Las anemias megaloblásticas presentan múltiples alteraciones en las pruebas de laboratorio. Así, en la sangre periférica, se alteran las tres series, por lo que aparece anemia, leucopenia y trombopenia, ya que la alteración de la síntesis de ADN afecta a todos los precursores. La anemia es macrocítica, con mayor cantidad de hemoglobina por hematíe y anisocítica. Las manifestaciones clínicas incluyen las correspondientes al síndrome anémico, datos sugerentes de hemólisis, como ictericia (por la eritropoyesis ineficaz), y alteraciones de la mucosa digestiva, como la glositis de Hunter o la queilosis angular (ya que la deficiencia de vitamina B 12 y/o ácido fólico también afecta a este tejido de recambio rápido). Además, en la deficiencia de vitamina B 12, también se altera la síntesis de mielina, por lo que aparecen manifestaciones neurológicas, tanto corticales (demencia) como de vías largas (cordones posteriores y vía piramidal). Las manifestaciones clínicas son las siguientes: Astenia, disnea, etc. Trastornos de personalidad y memoria. Degeneración cordonal posterior y piramidal. Atrofia de la mucosa lingual. Síntomas neurológicos: se produce un compromiso del cordón posterior y lateral de la médula espinal (mielosis funicular) y del cerebro. El 20% comienza con síntomas neurológicos puros. Al inicio, las alteraciones son sensitivas (hormigueo, pinchazos, adormecimiento ) con distribución simétrica y distal (espasmos en manos y pies). Cordón posterior: disminuye la sensibilidad vibratoria (espasmos con alta frecuencia), romberg alterado, torpeza al caminar, marcha descoordinada, ataxia, sentido postural afectado (dedo gordo del pie). Cordón lateral (haces piramidales): paresia, marcha espástica, signo de Babinski, hiperreflexia, clonus. Corteza cerebral: trastornos mentales (irritabilidad, olvidos, demencia grave, depresión, alucinaciones). Las principales causas de la deficiencia de folatos son: Deficiencia en la dieta. 11

12 Requerimientos aumentados: alcoholismo, embarazo, infancia, otras enfermedades. Alteraciones a nivel intestinal: resecciones extensivas, síndrome de mala absorción en íleon (esprúe tropical), enteropatía sensible al gluten (enfermedad celiaca), por fármacos (quimioterapia). En las pruebas de laboratorio, se observa: Hemograma con índice: hematocrito bajo, hemoglobina baja, VCM alto. FP: anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos ovalados, trombocitopenia, polilobocitos (hipersegmentados). PMO: hiperplásica, megaloblastosis (células grandes, persistencia de basofilia, núcleos inmaduros), no hay sideroblastos en anillo. LDH elevada (eritropoyesis ineficaz): se encuentra en eritrocitos y leucocitos al destruirse, se libera. Aumento de bilirrubina (eritropoyesis ineficaz) Disminución de vitamina K (aumenta la hematopoyesis). La vitamina B 12 es necesaria para eliminar el grupo metilo. Si existe un déficit, la homocisteína no se transforma en metionina y se comienza a acumular. SÍNDROME HEMOLÍTICO: Puede ser de dos tipos: 1) Corpuscular (lisis de hematíes anormales): Anomalías del interior del hematíe por defectos enzimáticos o hemoglobinopatías. Anomalías de la membrana (esferocitosis/ovalocitosis, acantocitosis y HPN adquiridas). 2) Extracorpuscular (lisis de hematíes normales por agresiones externas): Anticuerpos: inmunohemolítica. Mecánicas: prótesis, angiomas Infecciones. Toxinas y venenos. Hiperesplenismo. Los parámetros bioquímicos de la hemolisis son: Elevación de bilirrubina indirecta. Aumento de LDH. Disminución de haptoglobina y hemopexina. 12

13 Hemoglobinuria y hemosiderinuria. Hemoglobinemia y/o metahemalbúmina. Aumento de urobilinógeno facial Las pruebas de laboratorio demuestran, en general, una anemia macrocítica (debido al incremento en las formas eritrocitarias jóvenes, que son de mayor tamaño que los hematíes envejecidos) y anisocítica (por la coexistencia de ambas formas). ANEMIA FERROPÉNICA RESUMEN Microcítica ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Macrocítica: déficit de vitamina B 12 o B 9 (si no hay déficit, fijarse en el aumento de homocisteína) ANEMIA HEMOLÍTICA Normocítica (LDH elevada y bilirrubina indirecta elevada) 13