Dr. Willem Buján. *Para la unidad de Hematología los libros de referencia son el Harrison y el Oxford Handbook of Clinical Haematology.

Transcripción

1 Dr. Willem Buján Transcrito por: Silvia G. Alvarado Arce anemias editado 2015 *Para la unidad de Hematología los libros de referencia son el Harrison y el Oxford Handbook of Clinical Haematology. LA HEMATOPOYESIS Todas las células nacen de una célula madre pluripotente cuyo origen se remonta a la 4ta semana de gestación y en relación al saco vitelino. Está célula madre tiene dos características muy importantes: la proliferación (la célula se multiplica a sí misma y no permite que nos quedemos sin médula ósea) y la diferenciación (adquisición de características particulares que hacen a una célula madura). Así, la célula madre va a generar una serie de divisiones, que se ven representadas en el hemograma: Línea eritroide: el eritroblasto va a originar al eritrocito. La madurez se alcanza cuando se produce Hb para transportar oxígeno. Línea megacarioblástica: el megacariocito por fragmentación citoplasmática genera las plaquetas. Línea mieloide propiamente dicha: a. Monocito: que al migrar a los tejidos pasa a llamarse macrófago. b. Neutrófilo o polimorfonuclear c. Eosinófilo d. Basófilo: cuando viaja a tejido se transforma en un mastocito *Estos últimos tres se diferencian por las características de sus gránulos. Estos gránulos que contienen enzimas proteolíticas de defensa indican madurez de estas células. Línea linfoide: e. Linfocitos B: bursal equivalent f. Linfocitos T: timo g. Linfocitos NK: asesinas naturales h. Fracción nula: cada vez menor, porque se logra identificar hacia cual de las anteriores se va a diferenciar. Hay otras células que se irán mencionando a lo largo del curso que tienen un origen en una célula similar pero no es la misma. Están son: célula endotelial, adipocito, fibroblasto y osteoblasto/osteoclasto. (Se dice que en el ratón solo hay 300 células madre, y que con solo esas se logra mantener la hematopoyesis hasta el final de los días del ratón). En el ser humano no se sabe, lo que existen son solamente aproximaciones y se cree que representan apenas el 0,01% de las células en la médula ósea. En un frotis de sangre periférica lo que puede verse son ya los elementos maduros. En el de la derecha por ejemplo, la mayoría de células son GR, hay un linfocito pequeño en el centro del campo y muchas plaquetas.

2 En un hemograma completo vamos a tener tres componentes principales: Serie roja Frotis de sangre periférica: fundamental p.ej. en algunas anemias, porque del diferencial no puede deducirse. Reticulocitos: GR con vestigios de núcleo, inmaduros. Indican qué tanto está funcionando la médula ósea. Serie blanca Diferencial Plaquetas Pero, si solicitamos un hemograma fuera de la CCSS, como en un laboratorio privado, es posible que no incluyan las plaquetas, el frotis de sangre periférica y evidentemente, los reticulocitos. Todo esto habría que pedirlo explícitamente. Hay que fijarse detenidamente en el nombre del laboratorio que realizó el hemograma, la identificación del paciente (nombre y cédula), la fecha (el hemograma de hoy no es igual al de mañana ni al de pasado mañana) y en un servicio de emergencias, la hora de la toma de la muestra (no la hora del reporte). El nombre del laboratorio es importante, porque se dice que entre más muestras le lleguen a un laboratorio, este tiene mejores controles y mejores equipos. Así por ejemplo, los laboratorios de la CCSS y en especial los de hospitales grandes tienen mejores equipos que un laboratorio pequeñito de San Gerardo de Dota porque aquí llegarán unos hemogramas/día, mientras que en el Hospital México se analizan unos 500 hemogramas/día. Serie roja Análisis Unidades Eritrocitos (GR) x 10 6 /L Hemoglobina (Hb) g/dl Hematocrito % Concentración de Hb corpuscular media (CHCM) % Hemoglobina corpuscular media (HCM) pg Volumen corpuscular medio (VCM) fl RDW (variación de forma de GR)* % La CHCM ya no es tan importante. *RDW es importante en talasemias. Seguido de lo anterior o al lado viene un gráfico donde en un eje está en # y en el otro el tamaño del GR y detecta si hay una o varias poblaciones de GR. Si hay dos curvas puede ser que haya muchos reticulocitos, porque éstos son un poco más grandes que el GR normal (ver imagen superior donde los reticulocitos son los que tienen las inclusiones de fragmentos de ARN teñidas con azul de metileno). También puede ser que al paciente lo trasfundieron, por lo que ese GR está más gruesito. Serie blanca Análisis Leucocitos o glóbulos blancos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos Blastos Bandas Promielocitos Mielocitos Metamielocitos Unidades x 10 3 En % o en # absolutos (x10 3 ) Cuando se tienen bandas sin promielos, mielos o metamielos + leucocitosis esto orienta hacia un proceso infeccioso. Cuando se tienen bandas, con estos 3 tipos de células se dice que el hemograma tienen una desviación izquierda porque son las formas inmaduras; no existe la desviación derecha.

3 Hay que basarse en números absolutos, no en los porcentajes. Los niveles normales varían según la edad. Por ejemplo, la linfocitosis es normal en un niño de 5 años. Además, se añade el gráfico al lado. La máquina logra diferenciar entre las distintas células gracias a 3 cosas: Gránulos: por la intensidad de éstos la máquina es capaz de diferenciar entre un eosinófilo y un basófilo. Morfología del núcleo: mide si tiene forma redondita o su es lobulado, pero no detecta si hay nucleólos. Entre más fragmentos del núcleo encuentre la máquina más se le parece a un neutrófilo. Si solo encuentra un lóbulo eso será o un linfocito o un monocito. Lo que pasa es que el monocito es más grande que el linfocito y aparte tiene gránulos. Los nucléolos son fundamentales para decir que una célula es un blasto. Tamaño Las dos primeras son las variables cuando se hace en 2 dimensiones y cuando se hace en 3 dimensiones, se agrega el tamaño. Plaquetas Análisis Recuento plaquetario* Volumen plaquetario medio (VPM) Lo normal es del a /L El volumen plaquetario medio ayuda por ejemplo en las PTIs en las púrpuras, donde la médula ósea está produciendo muchas plaquetas, lo que genera una gran variedad de tallas, unas muy grandes y otras muy pequeñitas. Y al final, de nuevo la curva. Unidades x 10 3 /L fl Reticulocitos: %, número absoluto, índice reticulocitario (para detectar hemólisis o situaciones en que la médula ósea no esté regenerando). Lo normal, es que haya más neutrófilos que linfocitos, son aproximadamente del 35 al 55-60%, lo que arroja un valor de a PMN, mientras que los linfocitos son discretamente menores. Si encontramos más linfocitos eso se llama una inversión de la fórmula. Cuando la máquina detecta algo que no está bien, lanza señales de alarma, y en estos casos el microbiólogo está en la obligación de revisar ese hemograma al microscopio. Los médicos deben hacerle caso al diferencial manual, y no a la máquina. El estándar es el reporte dado por el microbiólogo. Sigue siendo el humano el que tiene menos errores, porque la máquina debe ir aprendiendo. La máquina ve aprox células y el microbiólogo detenidamente, pero luego hace un barrido del frotis. Ejemplos de hemogramas: 1. La máquina lanzó una señal de alarma de que encontró blastos, bandas, formas inmaduras y variantes de linfocitos por lo que podría haber una leucemia. El microbiólogo vio algo similar, pero no vio blastos ni bandas: la máquina se equivocó. Lo que dijo fue póngale atención al hemograma porque hay algo raro leucocitos, 58% neutrófilos, 25% linfocitos, un diferencial prácticamente normal pero hay una anemia (9,5 g/dl de Hb) por lo que nos fijamos en los índices y es una normocítica normocrómica. Tiene una plaquetopenia, 0,8% de reticulocitos que está bien. El microbiólogo vio microcitosis y anisocitosis, plaquetas de tamaños diferentes y Rouleax (+) (ver imagen al lado) que significa apilamiento de GR por cambio de cargas en la membrana, parecen un apilamiento de monedas. Además, entre las pruebas de laboratorio que solicitaron estaba la VES que estaba elevada. Este hemograma orienta hacia un mieloma múltiple. 3. Hay una anemia normocítica normocrómica, plaquetas bajas, VPM normal, leucopenia y además una inversión de la fórmula. Los reticulocitos están en 0,1% (anemia arregenerativa). Este paciente tiene una pancitopenia con inversión de fórmula y reticulocitos bajos = la médula debe estar infiltrada, como por una leucemia o un linfoma. Cuando ocurre esta situación se busca además la presencia de eritroblastos porque la médula comienza a sacar

4 todo lo que tenga. Bandas + metamielos + eritroblastos es una imagen leucoeritroblástica, es sinónimo de infiltración medular. 4. Anemia muy severa (3,7 g/dl de Hb), 12% de Hc, normocítica normocrómica, plaquetopenia en con un VPM alto por lo que probablemente la médula está sacando todo lo que tiene, leucocitosis con a predominio segmentados (18.600) y linfocitos absolutos dentro del rango, aunque en el % parecía que estuvieran disminuidos (normal 25-40%). Por esto es tan importante basarse en los valores absolutos. 5. En este hemograma la máquina estaba dañada, porque lo reportado por el microbiólogo es completamente diferente. La máquina indica que hay una leucocitosis en , pero el microbiólogo indica que hay la máquina dice que hay 33% de segmentados y 61% de linfocitos, pero el microbiólogo vio 73% de PMN y 21% de linfocitos. La máquina tiene un problema. Reportan blastos pero no los vieron y hay formas inmaduras y variantes de linfocitos. Hay GR nucleados. Hay que leer todo el hemograma no por secciones. El Dr. comenta el caso de una paciente que llegó por primera vez al servicio de ginecología por sangrados menstruales a repetición y solamente se le dijo que probablemente era algo familiar, porque su mamá y sus hermanas también sangraban mucho. Llega un momento donde deciden medicarla con anticonceptivos pero seguía sangrando mucho y hasta llegaron a transfundirla porque se anemizaba. Un ginecólogo decidió hacerle un legrado y sangró exageradamente. A los 2-3 meses llega nuevamente con la historia de que había seguido sangrando, por lo que deciden retirarle su útero. En el posoperatorio sangra un poco más de la cuenta y llaman al hematólogo porque se le habían bajado las plaquetas. El hematólogo vio que no solamente las plaquetas estaban bajas, sino también los leucos y de eso hacía 3 años aprox. La paciente tenía una hemoglobinuria paroxística nocturna, y si se hubiera visto el hemograma en forma completa, el legrado y la histerectomía hubieran sido innecesarios. No tienen que haber células plasmáticas en el frotis de sangre periférica. Pueden verse: malaria, histoplasmosis, leishmania. DEFINICIÓN DE ANEMIA Es la reducción en el nivel de hemoglobina y esto debido a una reducción en la masa de los glóbulos rojos. Cuando la disminución es por un efecto dilucional es una anemia falsa. (Dilucional se refiere a un aumento de líquido que disminuye el porcentaje de células en el recipiente). Al tener síntomas y signos específicos se le cataloga como un síndrome, donde lo importante no es detectar la anemia sino hallar que la está causando. Hb normal: 12,5 14,5g/dl; 13,5 15,5 g/dl. En las mujeres suele ser menor debido a las pérdidas sanguíneas en los ciclos menstruales, además del factor hormonal. Hay que olvidarse del Hematocrito para definir una anemia, pues por ejemplo debido a condiciones del paciente como la deshidratación, el hematocrito podría aumentar con la misma cantidad de glóbulos rojos ESTUDIOS Lo más importante van a ser historia clínica y el examen físico, para después tener una idea de que esperar en el hemograma completo (hemoglobina, plaquetas, leucocitos y el diferencial). Casi el 80% de los diagnósticos de anemia se pueden hacer con la HxCx y ExFx, ya el hemograma se pide para cuantificar esa anemia. También se piden frotis de sangre periférica, reticulocitos (última célula en la maduración del glóbulos rojo y su cuantificación brinda datos valiosos sobre el funcionamiento de la médula ósea) EGO, heces (guayacos, parásitos) la principal causa de anemia es la pérdida de sangre, así en el EGO y en el guayaco se busca descartar está importante causa.

5 CLASIFICACIÓN: Hay varias formas de clasificarlas: Según el valor de los reticulocitos: (1.5 es el valor normal) Falla en la producción: [retis bajos] Anemia aplástica y mielodisplasia. Infiltrativas. Anemia megaloblástica Anemias hipocrómicas: talasemia o anemia ferropriva Aumento en la destrucción: [retis altos] (Anemias Hemolíticas) Desorden primarios de la membrana celular del GR (p.ej. esferocitosis, defecto en una proteína del glóbulo rojo) Desordenes secundarios de la membrana celular del GR (Hepatópatas, Insuficiencia renal, dislipidemias, sepsis) Anemias Inmuno-hemolíticas Anemias hemolíticas causadas por infección del GR (ej. Malaria) Anemias hemolíticas Cuerpos de Heinz (los cuerpos de Heinz son acumulaciones de Hb, que se altera por tóxicos) Anemias Hemolíticas causadas por Defectos glicolíticos, (muy rara, pero importante debido a que hay que evitar ciertos tx) Hemoglobinopatías (los dos grupos más importantes son la talasemia y la drepanositosis). Anemias de Esplenomegalia (la causa más frecuente de anemia y esplenomegalia con anemia es cirrosis). CAUSAS Pérdida de sangre: principal causa. menstruación, úlceras y hemorroides. Mientras que en las mujeres anemia ferropriva significa exceso de sangrado menstrual y mal aporte dietético, en los hombres anemia ferrropriva es sugestivo de sangrado en tracto digestivo y probable neoplasia. Destrucción de GR aumentada (hemólisis) como en telangiectasias o válvulas mecánicas. Falla en la producción: Deficiencias nutricionales (Fe, Vitamina B12), reducción en los precursores eritroides. Eritropoyesis ineficaz:» Anemia en Enfermedad crónica» Falla Endocrina (tiroides, pituitaria)» Insuficiencia Renal» Anemia refractaria» Talasemia.

6 Clasificación fisiopatológica de las anemias: Producción de eritropoyetina: 90% riñón 10% hígado Otra clasificación es según el VCM:

7 Se puede llegar a la causa por medio de algoritmos, porque lo más importante en las anemias es ponerle nombre y apellido, una vez que se tiene clasificada la anemia, dependiendo de la clasificación que se haya utilizado, hay que buscar LA CAUSA, lo principal más que la anemia misma. Por ejemplo si se tiene una anemia microcítica hipocrómica, se puede pensar que es por una deficiencia de hierro, pero no hay que quedarse con ese diagnóstico sino que hay que investigar por qué hay deficiencia de hierro.