Volumen 14 Suplemento 6 / Septiembre de 2014

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1 Volumen 14 Suplemento 6 / Septiembre de 2014 Guillermo Ortiz Ruiz MD., ESP. Guillermo Ortiz Fabio Varón Francisco Molina José Luis Accini Mauricio Fernández I-Epidemiología Dr. Nelson Giraldo II-Coagulación e inflamación Dra. Marcela Granados III-Falla respiratoria y ventilación mecánica Dr. Carmelo Dueñas IV-Nutrición y Metabolismo Dr. Martín Carvajal V-Cuidado Intensivo neurológico Dr. Jorge H. Mejía VI-Trauma Dr. Ricardo Uribe VII-Sedación y Analgesia Dr. Edgar Celis VIII-Infecciones y Sepsis Dr. Nelson Fonseca IX-Cardiovascular Dr. Luis Horacio Atehortúa X-Ética y Bioética Dr. Rubén Camargo XI-Calidad y Costos Dr. Darío Londoño XII-Toxicología Dr. Abner Lozano XIII-Cuidado Intensivo Obstétrico Dra. María Fernanda Escobar XIV-Cuidado Intensivo Pediátrico Dr. Mauricio Fernández

2 Volumen 14 Suplemento 6 / Septiembre de 2014 Junta Directiva Presidente LUIS HORACIO ATEHORTÚA Vicepresidente GUILLERMO AGAMENÓN QUINTERO Secretario FERNANDO MONTOYA NAVARRETE Tesorero JUAN CARLOS ARANGO Fiscal JAIME FERNÁNDEZ SARMIENTO Vocal Capítulo de Pediatría MIGUEL RUZ Vocal Regional Bogotá y Cundinamarca LEOPOLDO FERRER ZACCARO Vocal Regional Costa Atlántica NELLY ESTER BELTRÁN Vocal Regional Eje Cafetero MARÍA CRISTINA FLORIÁN Vocal Regional Antioquia OLGA ELENA HERNÁNDEZ Vocal Regional Santanderes RAFAEL SERRANO Vocal Regional Valle GABRIEL LÓPEZ MALDONADO Vocal Regional Alto Magdalena ABNER LOZANO LOSADA Vocal Regional Nortesantanderiana SERGIO URBINA Director de Cursos ERNESTO GIRALDO LÓPEZ Director Revista GUILLERMO ORTIZ RUIZ Coordinador Web Page NORTON PÉREZ

3 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (6): Sección: Traducciones Sub-sección: nutrición en adultos Encuesta Internacional de Nutrición 2014: Protocolo de un estudio observacional multi-céntrico Investigador principal: Daren Heyland, MD. (1) Traducción al español: Norton Pérez-Gutiérrez, MD. (2) (1) Clinical Evaluation Research Unit. Queen s University. Kingston, ON, Canadá. (2) Grupo de Investigación de Villavicencio GRIVI. Universidad Cooperativa de Colombia, sede Villavicencio. Calle 36 # Villavicencio, Colombia. Correspondencia: Resumen La malnutrición es frecuente en el paciente crítico y tiene impacto en los desenlaces clínicos. La intervención nutricional es un estándar de la calidad del cuidado en la atención de estos pacientes. Estudios observacionales han encontrado evidencia del impacto de la nutrición en la morbilidad y la mortalidad en esta población, con un buen desempeño de las unidades participantes en Colombia. OBJETIVO: describir y comparar las prácticas nutricionales, así como identificar las fortalezas y debilidades de cada institución específica en contraste con el resto, para focalizar el mejoramiento. METODOLOGÍA: estudio de corte transversal, desde el 17 de septiembre de 2014, en unidades de cuidado intensivo alrededor del mundo. La unidad deberá contar con 8 o más camas. Se incluirán pacientes mayores de 18 años, con ventilación mecánica dentro de las 48 horas de admisión, y haber estado en la unidad de cuidado intensivo 72 o más horas. Se recolectarán los datos de las características del hospital, la unidad de cuidado intensivo y los datos demográficos y nutricionales de 20 pacientes durante los primeros 12 días de estancia. Se realizarán análisis de estadística descriptiva y multivariada. Los mejores resultados serán resaltados mediante el reconocimiento al mejor de los mejores. RESULTADOS: se explorarán las estrategias que determinan los mejores resultados clínicos con indicadores de la práctica nutricional en la unidad de cuidado intensivo. CONCLUSIÓN: la intervención nutricional es una estrategia terapéutica que mejora los desenlaces clínicos en pacientes críticos. Se alcanzan mejores resultados en las metas nutricionales con la implementación de guías de práctica clínica y un recurso humano comprometido. Palabras clave: terapia nutricional, nutrición enteral, cuidados críticos, calidad de la atención de salud. Recibido: 20/07/2014. Aceptado: 28/07/

4 Internacional Nutrition Survey 2014: a multi-center observational trial protocol Abstract Malnutrition is frequent in critical patients and has an impact in clinical outcome. Nutritional intervention is a standard of the quality of care of these patients. Previous observational studies have found evidence of the impact of nutrition on morbidity and mortality in this population, with a good performance of participating Colombian units. AIM: To describe and compare nutritional practice, as well as identifying strengths and weakness of each specific institution in contrast with the others, to focus on improvement. METHODOLOGY: cross-sectional trial, from September 17 th, 2014, in intensive care unites around the world. The unit should have at least 8 beds. Patients included should also have more than 18 years old, more than 48 hours of mechanical ventilation since admission, and more than 72 hours in ICU. Data collected will include hospital and ICU, as well as demographic and nutritional characteristics of 20 patients during first their 12 days of ICU admission. Descriptive and multi-variable statistical analysis will be performed. Best results will be highlighted by The best of the bests award. RESULTS: Strategies determining best clinical and nutritional practice results in ICU will be explored. CONCLUSION: Nutritional intervention is a therapeutic strategy that improves clinical outcome in critical care patients. Best results in nutritional goals are reached by the implementation of guidelines and a committed team. Keywords: nutrition therapy, enteral feeding, critical care, quality of health care. Antecedentes La malnutrición es común entre los pacientes críticamente enfermos, y tiene efectos negativos en los desenlaces clínicos (1, 2). La terapia nutricional artificial en forma de nutrición enteral o parenteral se considera, por tanto, como parte integral del estándar de cuidado recibido para el paciente crítico. Si bien ha sido aceptado que no sería ético restringir la terapia nutricional en aquellos en riesgo de malnutrición, solo recientemente se ha generado evidencia que demuestra que varias prácticas nutricionales influencian, desde el punto de vista clínico, desenlaces importantes como la estancia, la morbilidad y la mortalidad (3-7). Los datos actuales sugieren que la provisión de al menos el 80% de la cantidad de proteínas y calorías prescritas, se asocia con mejoría en el desenlace clínico (8). A pesar de estos beneficios, la alimentación enteral o parenteral debe adoptarse con precaución debido a que no está exenta de riesgos o efectos adversos (9, 10). Puede ser un reto tomar decisiones respecto a las medidas más seguras y efectivas de alimentación, y consecuentemente, hay variaciones considerables en las prácticas de nutrición en este escenario (11). Las guías de práctica clínica son una afirmación desarrollada sistemáticamente para asistir al médico en las decisiones del paciente sobre el cuidado apropiado en la salud en circunstancias clínicas específicas (12), y por lo tanto, ayudar en la implementación de medicina basada en la evidencia (13, 14). En el estudio de las Guías de práctica clínica canadiense para la terapia nutricional en pacientes ventilados mecánicamente, participaron pacientes adultos críticamente enfermos en 2003 y más recientemente en 2013 (15), a fin de mejorar las prácticas de nutrición en 116 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 6

5 la unidad de cuidado intensivo (UCI) a lo largo de Canadá y el mundo entero, por medio de la provisión de guías para asistir al clínico con miras a seleccionar y entregar la forma más apropiada de terapia nutricional, en el momento más indicado, por la vía más adecuada (16). Un estudio de validación previo a la amplia diseminación de las guías de práctica clínica canadiense de nutrición en cuidado crítico, concluyó que la adopción de las recomendaciones llevaría a la mejoría de las prácticas nutricionales y a mejores desenlaces en los pacientes (17). Un proceso riguroso de desarrollo, como el adoptado en la producción de las guías de práctica clínica canadiense de nutrición en cuidado crítico, no es suficiente para asegurar que las guías son efectivas. Para cambiar las prácticas clínicas, la atención se debe extender más allá del desarrollo inicial para guiar la implementación, diseminación y evaluación (18). Las estrategias óptimas de implementación variarían de acuerdo con cada UCI, sistema de salud y región, y deben ser guiadas por los factores locales, incluyendo barreras en la UCI y facilitadores que conduzcan a la mejor práctica. La evaluación y monitorización del desempeño en nutrición debe ser parte de una estrategia continua de mejoramiento, mientras que la implementación de estrategias de mejores prácticas conduce a mejorar el cuidado nutricional y los desenlaces clínicos (15). Los pocos estudios sobre el proceso de traducción del conocimiento elaborado en el escenario de la UCI, ha demostrado que las guías y las estrategias de implementación de las mismas, mejoran el proceso (19-21), los desenlaces (22, 23) y los costos del cuidado (20, 22) del paciente críticamente enfermo. Consecuentemente, se realizó un estudio clínico aleatorizado (ECA) en el que se comparó la efectividad de actividades educacionales multi-factoriales para la diseminación pasiva de las guías de práctica clínica canadienses de nutrición en cuidado crítico. En el ECA participaron un total de 58 UCI en Canadá con encuestas completadas en mayo de 2003 y un seguimiento a 12 meses en mayo de Aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas en el cambio de la nutrición enteral adecuada (por ejemplo, la cantidad recibida de nutrición enteral, como porcentaje de lo prescrito) entre el brazo de intervención activa y pasiva desde la línea de base hasta el seguimiento, se detectó en general una mejoría significativa en varios aspectos importantes de las prácticas en el soporte nutricional, con incremento en la nutrición enteral adecuada del 43% al 51%. No se observaron cambios en desenlaces clínicos. Una limitación de este estudio fue un lapso de tiempo inadecuado para que ocurrieran cambios en las prácticas de nutrición. En 2007, 2008, 2009, 2011 y 2013, como parte de nuestra iniciativa internacional de mejoramiento continuo de la calidad se realizó una encuesta sobre la práctica actual de nutrición en cuidado intensivo. Al repetir la encuesta internacional de nutrición en 2014, se busca describir las prácticas actuales en terapia nutricional y monitorizar los cambios en el tiempo dentro de Canadá y en el resto del mundo. En la encuesta de 2008 se validó e implementó un sistema para incentivar los mejores desempeños en nutrición en cuidado intensivo, y se reconocieron estas UCI con la entrega de la placa Mejor de los mejores. Se han continuado estimulando los sitios con mejor desempeño en las encuestas posteriores (24). En las encuestas previas se ha observado gran variación en el desempeño entre las UCI, con diferencias significativas entre las recomendaciones de las guías y la práctica nutricional. En general, se ha detectado baja adecuación nutricional entre los sitios internacionales, con UCI que entregan solo el 60% de las calorías y proteínas prescritas. Aunque la nutrición enteral es la ruta predilecta para la administración de nutrición, la alimentación es reducida o interrumpida de forma inadecuada, limitando la entrega de una terapia nutricional óptima. En un estudio de pacientes de alto riesgo nutricional de la encuesta internacional de nutrición 2013 (pacientes en ventilación mecánica por más 7 días, IMC < 25 y 35 y un puntaje de riesgo nutricional en UCI - NUTRIC, su sigla en Inglés- 5), se observó que el 74% dejó de recibir el 80% de las metas calóricas (25). Estos hallazgos sugieren que son posibles grandes mejorías en la terapia nutricional en el paciente crítico. Encuesta Internacional de Nutrición Heyland y cols 117

6 Sin embargo, la encuesta internacional de nutrición demostró que algunas UCI son capaces de adherirse consistentemente a muchas de las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Los sitios elegibles fueron considerados por el desempeño en el seguimiento de cinco criterios: provisión adecuada de energía, uso de nutrición enteral, inicio temprano de nutrición enteral, uso de proquinéticos y alimentación por sonda intestinal, y control adecuado de la glicemia. La práctica internacional de nutrición, en el ambiente de cuidado intensivo, amerita una cultura de la excelencia, lo cual se espera inspirar mediante el reconocimiento al alto desempeño (26). La determinación de las mejores prácticas alcanzables con relación a las guías de práctica clínica y la ganancia de información sobre estas instituciones de alto desempeño comparadas con UCI que no se desempeñan tan bien, puede ser útil en el desarrollo de estrategias para el mejoramiento de la práctica nutricional. Por ejemplo, en las encuestas pasadas, se dilucidó que las UCI con una nutricionista tienden a tener un mejor desempeño, mientras que aquellas localizadas en Asia o los Estados Unidos, se asociaron a bajo rendimiento (25, 26); los sitios con bajo desempeño pueden usar tal información para realizar cambios en su práctica. Además del enfoque en mejoramiento de la calidad de esta iniciativa se ha podido usar la gran base de datos para responder preguntas clínicas de importancia respecto a la relación entre las prácticas nutricionales y los desenlaces clínicos. El desempeño nutricional variable y subóptimo de algunos de estos sitios participantes, necesita ser considerado a la luz de datos emergentes que sugieren que la entrega inadecuada de energía y proteína se asocia con aumento de mortalidad. Mediante el uso de esta base de datos de pacientes de 167 UCI, derivados de la encuesta internacional en 2007 (27), se demostró una relación lineal significativa inversa entre el riesgo de mortalidad y las calorías totales diarias recibidas. El aumento de calorías por día estuvo relacionado con reducción en la mortalidad a los 60 días (OR 0,79; IC 95 0,65 0,97; p = 0,02) y aumento de los días libres de ventilación mecánica (2,47; IC 95 0,54 4,41; p = 0,01). Este efecto benéfico del tratamiento en los desenlaces clínicos de manejo al aumentar la energía, se observó en pacientes con IMC menores a 25 y mayores a 35, sin beneficio en el grupo con IMC entre Se proyecta que al realizar la encuesta internacional de nutrición en 2014, se continuarán dilucidando oportunidades de mejoramiento de las prácticas nutricionales en Canadá y alrededor del mundo. Objetivos Describir las prácticas nutricionales actuales en las UCI de Canadá y alrededor del mundo. Comparar las prácticas nutricionales en UCI entre hospitales específicos y sitios de UCI (por ejemplo, localización geográfica, estructura de UCI, tamaño de UCI, tipo de hospital) y características de pacientes (por ejemplo, médicos vs. quirúrgicos). Comparar las prácticas nutricionales en las UCI con las recomendaciones de las guías de práctica clínica canadienses. Monitorizar la evolución de las prácticas nutricionales en las UCI de Canadá y el resto del mundo en el tiempo. Identificar fortalezas y debilidades en las prácticas nutricionales y áreas para focalizar el mejoramiento. Método Diseño del estudio y participantes El proyecto propuesto es una encuesta de la prevalencia del periodo de prácticas nutricionales en cuidado crítico en Canadá y alrededor del mundo. Las UCI participantes serán reclutadas al diseminar la información del estudio a través de la red existente de cuidado crítico que notificó en encuestas previas, los canales de comunicación de las sociedades nacionales de nutrición enteral y parenteral y de cuidado crítico, los correos electrónicos individuales de trabajadores de salud o las sociedades con interés en cuidado crítico o terapia nutricional. Para ser elegibles, las 118 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 6

7 UCI deben tener un mínimo de 8 camas y un nutricionista afiliado. En algunas circunstancias, los sitios sin nutricionista afiliado serán aceptados si demuestran la disponibilidad de un individuo con conocimientos de nutrición clínica para completar los datos. Igualmente, unidades más pequeñas (por ejemplo, con menos de 8 camas) que expresen un profundo interés en participar y tengan los recursos para hacerlo, podrán considerar su participación, con base en un análisis individual del caso. Los participantes interesados contactarán al investigador primario, líder o asistente del proyecto para solicitar mayor información e instrucciones en cuanto a los procedimientos para la recolección de datos (ver manual de instrucciones). Recolección de datos En las UCI participantes, los nutricionistas (u otro profesional) completarán la encuesta desde septiembre 17 de Se empleará una herramienta para la recolección segura de datos, basada en la web (ver com). Se solicitará a los nutricionistas ingresar las características de su hospital y de la UCI, más los aspectos generales de la práctica nutricional (por ejemplo, uso de protocolo de alimentación o algoritmos). Además, se les pedirá extractar datos acerca de las características del personal y la condición clínica de las historias. Los pacientes elegibles serán definidos como aquellos que cumplan con los siguientes criterios de inclusión: Edad 18 años. Ventilación mecánica dentro de las 48 horas de admisión. Estancia en la UCI 72 horas. La recolección de datos será completada para cada paciente consecutivo elegible hasta que se hayan reunido los datos de 20 pacientes. Algunos datos serán recolectados diariamente desde el día de admisión hasta un máximo de 12 días. Se plantearán preguntas sobre las características del hospital y la UCI que incluyen: ubicación, tipo de hospital (enseñanza o no enseñanza), tipo de UCI (abierta vs. cerrada), tamaño del hospital (número de camas), tamaño de la UCI (número de camas), tiempo equivalente a un nutricionista de tiempo completo por cama (FTE, su sigla en inglés), presencia de un director médico de UCI, uso de protocolo de alimentación, uso de valoración nutricional y uso de protocolo de infusión de insulina. Los datos requeridos del paciente incluyen: categoría de la admisión (quirúrgica vs. médica), diagnóstico, sexo, edad, talla, peso, puntaje APACHE II de base, puntaje SOFA, tipo de nutrición recibida, cantidad de nutrición recibida, niveles de azúcar sanguíneo, dosis de insulina, uso de proquinéticos, uso de suplementación y elevación de la cabecera de la cama. Se le hará seguimiento a los pacientes durante 60 días (en el hospital) para registrar la duración de la ventilación mecánica, la estancia en UCI y hospitalaria y la mortalidad. Se estima que la recolección de datos y el registro en línea tomará de dos a tres horas por paciente. Un enlace con ayuda en la página electrónica proveerá instrucciones adicionales si se requiere. Los participantes podrán descargar formatos de reporte de casos para la recolección manual de datos si el acceso al computador está restringido en su unidad o si se prefiere esta modalidad de recolección de información. Manejo de los datos y análisis estadístico Todos los formatos de reporte serán chequeados por un investigador del estudio en búsqueda de errores, inconsistencias y omisiones, y serán verificados por un segundo investigador asociado. El chequeo de datos cruzado (en tiempo real y al final del ingreso de los datos) será incorporado también en el procedimiento de recolección de datos en la página electrónica. Se realizarán preguntas sobre la precisión de los datos al contacto primario del sitio específico. Los datos serán guardados en una librería virtual computarizada de alto desempeño (HPCVL, su sigla en Inglés) localizada en Kingston, Ontario. El servidor y la base de datos están en una localización físicamente segura y residen en una red privada que solamente es accesible a través de portales creados específicamente. El acceso, basado en un usuario Encuesta Internacional de Nutrición Heyland y cols 119

8 y clave únicos, serán entregados a usuarios que ingresan, editan y visualizan los datos basados en una UCI específica. El direccionamiento de todos los intentos de acceder al servidor, exitosos o no, serán registrados. Se usará una conexión segura SSL para la página electrónica. Esto previene que el tráfico en la red, entre un usuario y el servidor, sea leído por una tercera parte con intenciones maliciosas. Las características del sitio y el paciente serán descritas usando medias y rangos para las variables continuas (o medianas y rangos intercuartiles para los datos sesgados) y recuentos con porcentajes para las variables categóricas. Las diferencias de estas características entre los sitios serán calculadas usando la prueba t o la de Wilcoxon- Mann-Whitney para las variables continuas, y de Chi cuadrado para las categóricas. La nutrición adecuada (un indicador del desempeño general) se calculará como la cantidad de calorías o proteínas recibidas (por vía enteral [NE] o parenteral [NPT] apropiada, pero no oral) más propofol, dividido por la cantidad prescrita en la valoración de base y expresada como porcentaje. Los días sin nutrición enteral o NPT serán incluidos y contados como 0%. Los días de progresión permanente a la vía oral exclusiva serán excluidos del cálculo de nutrición apropiada. Se seleccionará de forma arbitraria el 80% de nutrición adecuada como un indicador de alto desempeño. Con la creación del reconocimiento Mejor de los mejores, se busca determinar qué sitios logran el nivel superior de desempeño y, mediante un modelo de regresión multivariado, se dilucidará cuál hospital y qué características de UCI están asociadas con el desempeño superior. Para ser elegible, la UCI debe tener al menos 8 camas, usar un protocolo de alimentación y asignar un individuo con conocimiento en nutrición clínica para completar la recolección de datos. El sitio debe enviar datos de mínimo 20 pacientes, y estar dispuesto a la verificación de la fuente de datos. Debido a que un sitio podría sobresalir en la provisión de calorías y proteínas a expensas del control glicémico, se considera que es importante que los sitios con desempeño superior provean cantidades óptimas de calorías y proteínas y que tengan además un adecuado control glicémico. Adicionalmente, como se sabe que no es posible proveer las metas calóricas en todos los pacientes, se otorgarán puntos adicionales por la adopción de estrategias a fin de mejorar el desempeño nutricional (uso de nutrición enteral temprana, proquinéticos, y sonda en intestino delgado) además de los resultados en el desenlace nutricional (ingesta calórica adecuada). El peso relativo de cada criterio refleja la importancia de los esfuerzos globales (apropiado) y la fortaleza de las recomendaciones clínicas: fuertemente recomendado = 5, recomendado = 3, debe ser considerado = 1. Divulgación de los resultados Cada UCI participante recibirá un informe individualizado de 20 páginas que comparará su práctica nutricional con las recomendaciones de las guías de práctica clínica canadienses de nutrición en cuidado crítico y resaltará sus fortalezas y debilidades en comparación con otras UCI en la base de datos. Este informe será de valor significativo para las UCI participantes y el resultado realzará las oportunidades de mejoramiento. Esto se puede traducir potencialmente en desenlaces clínicos optimizados para los pacientes críticamente enfermos. Los resultados serán divulgados a través de la página electrónica Nutrición en Cuidado Crítico. CERU proveerá herramientas en la página CCN para la diseminación local de los resultados en las páginas de los sitios participantes. Se dispondrá un manuscrito para la publicación en una revista científica. Asuntos éticos No se prevén asuntos éticos mayores como potenciales obstáculos en la ejecución de esta encuesta internacional. La investigación propuesta está en el rango de riesgo mínimo como se define en el artículo C1 de la declaración de la CCN: CERU: Clinical Evaluation Research Unit. 120 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Suplemento 6

9 política Tri-concejo. El estudio es una iniciativa observacional del mejoramiento de la calidad y no incluye ninguna intervención. Los datos del paciente incluyen información recolectada como parte del cuidado rutinario y serán extraídos de las historias en forma retrospectiva. En consecuencia, la necesidad de consentimiento informado del paciente fue excluido en los sitios participantes en las encuestas previas con pocas excepciones. Se obtuvo aprobación de la Junta Ética de Investigación de la Universidad Queen y se le solicitó a todos los sitios participantes establecer con sus comités de ética si se requería aprobación. A los sitios participantes se les proveerá una hoja de información que explica claramente toda la información pertinente respecto al estudio. A los sitios participantes se les entregará un informe de desempeño referenciado, pero no habrá compensación financiera u otra forma de remuneración. La confidencialidad se mantendrá todo el tiempo. No se colocarán identificadores personales en la documentación del estudio. Sólo el personal autorizado tendrá acceso a los datos de la encuesta. Toda la información guardada en un computador tendrá protección con clave. Todos los documentos pertenecientes al estudio serán destruidos usando un triturador de papel en CE- RU al final del estudio. Viabilidad del estudio CERU es líder en la investigación del soporte nutricional en cuidado intensivo y tiene conexiones excelentes con las UCI de Canadá y todo el mundo a través de los estudios previos y en desarrollo. El amplio rango de experiencia y experticia del personal de CERU, será usado para apoyar la conducción de este proyecto internacional. El personal de salud ha expresado explícitamente un interés en participar en este estudio y no se prevé que el reclutamiento de UCI vaya a ser un problema. Financiación Este proyecto no obtuvo financiación. Bibliografía 1. Giner M, Laviano A, Meguid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcomes in critically ill patients still exists. Nutrition. 1996;12: Dark DS, Pingleton SK. Nutrition and nutrition support in critically ill patients. J Int Care Med. 1993;8: Heyland DK. Nutritional Support in the critically ill patient: a critical review of the evidence. Critical Care Clinics. 1998;14(3): Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically-ill patients: A systematic review of the evidence. JAMA. 2001;286: Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R, Greenwood J. Optimizing the benefits and minimizing the risks of enteral nutrition in the critically-ill: role of small bowel feeding. J Parenteral Enteral Nutrition 2002;26(Suppl 6):S51-S Novak F, Heyland DK, Avenell A, Drover JW, Su Y. Glutamine supplementation in serious illness: a systematic review of the evidence. Crit Care Med. 2002;30(9): Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically-ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition 2004;20(10): Heyland DK, Cahill N, Day A. Optimal amount of calories for critically ill patients: Depends on how you slice the cake! Crit Care Med. 2011;39(12): Mentec H, Dupont H, Bocchetti M, Cani P, Ponche F, Bleichner G. Upper digestive intolerance during enteral nutrition in critically ill patients: frequency, risk factors, and complications. Crit Care Med. 2001;29: Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, Drover JW. Total parenteral nutrition in the critically ill patient: a met-analysis. JAMA. 1998;280: Heyland DK, Schtoter-Noppe D, Drover JW. Nutrition support in the critical care setting: current practice in canadian ICUs - Opportunities for improvment. j Parenteral Enteral Nutrition. 2003;27: Guidelines for clinical practice: from development to use. Field MJ, Lohr KN, editors. Washington DC.: National Academy Press; Mead P. Clinical Guidelines: promoting clinical effectiveness or a professional minefield? J Advanced Nurs. 2000;31(1): Miller M, Kearney N. Guidelines for clinical practice: development, dissemination and implementation. Intl J Nurs Studies. 2004;41: Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, Heyland DK. The Canadian critical care nutrition guidelines in 2013: an update on current recommendations and implementation strategies. Nutrition in Clinical Practice. 2014;29(1): Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Sup- Encuesta Internacional de Nutrición Heyland y cols 121

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