ANÁLISIS DE IMPLEMENTACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN LOS TERRITORIOS INFORME CHINCHINÁ. Documento Técnico ASS/869B. 01

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1 ANÁLISIS DE IMPLEMENTACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO EN LOS TERRITORIOS INFORME CHINCHINÁ Documento Técnico ASS/869B. 01 Bogotá, diciembre de 2001

2 PROGRAMA DE APOYO A LA INICIATIVA PRIVADA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD EN COLOMBIA BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO -BID- FUNDACIÓN SOCIAL FUNDACIÓN CORONA PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA CENTRO DE PROYECTOS PARA EL DESARROLLO -Cendex-

3 Comité Técnico Soraya Estefán, Fundación Social Henry Mauricio Gallardo, Fundación Corona William Cartier, Fundación Corona Fernando Ruiz, Cendex Julia Isabel Eslava, Cendex Coordinación General Elsa Patricia Manrique Coordinación Técnica Enrique Peñaloza 3

4 Julia Isabel Eslava Rincón ( 1 ) Fabián González Sarmiento ( 2 ) Fanny Chaparro Torres ( 3 ) 1. Profesor Asistente, Pontificia Universidad Javeriana. Consultor I. Cendex. 2. Consultor, Cendex. 3. Consultor, Cendex. 4

5 TABLA DE CONTENIDO 1 INTRODUCCIÓN 9 2 MARCO DE REFERENCIA REFORMA INSTITUCIONAL EL MARCO INSTITUCIONAL DEL NUEVO SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA GESTIÓN TERRITORIAL DEL RÉGIMEN FOCALIZACIÓN SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN AFILIACIÓN AL RÉGIMEN AUDITORÍA DEL RÉGIMEN FINANCIERO DEL RÉGIMEN MANTENIMIENTO AL USUARIO 26 3 MÉTODO VARIABLES FUENTES DE INFORMACIÓN E INSTRUMENTOS RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Y PROCESAMIENTO METODOLOGÍA DE ANÁLIS IS PROCESOS DE GESTIÓN COSTEO DE PROCESOS COSTOS DE TRANSACCIÓN 31 4 RESULTADOS ANÁLISIS DE OPERACIÓN DEL RÉGIMEN EN EL MUNICIPIO DE CHINCHINÁ DESCRIPCIÓN DE LOS PROCESOS DESARROLLADOS EN EL TERRITORIO FOCALIZACIÓN SELECCIÓN Y PRIORIZACIÓN AFILIACIÓN DE BENEFICIARIOS Y CONTRATACIÓN DE ARS AUDITORÍA MANTENIMIENTO AL USUARIO PROCESO FINANCIERO ANÁLISIS DE EFICIENCIA EN FUNCIÓN DEL COSTO COSTO TOTAL DE OPERACIÓN COSTO DE OPERACIÓN POR PROCESO 48 5

6 4.2.3 COSTO DE OPERACIÓN POR RECURSO COSTOS UNITARIOS ANÁLISIS DE EFICIENCI A TÉCNICA ANÁLISIS DE COSTOS DE TRANSACCIÓN FOCALIZACIÓN AFILIACIÓN Y CONTRATACIÓN FINANCIERO MODELO DE MINIMIZACIÓN DE LOS COSTOS DE TRANSACCIÓN 65 5 BIBLIOGRAFÍA 70 6

7 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Distribución de la población focalizada según nivel de SISBEN., año Tabla 2. Distribución de la población afiliada al régimen subsidiado según ARS., año Tabla 3. Costo de operación del régimen en el municipio de para el año Tabla 4. Costo de operación proceso de focalización en el municipio de para el año Tabla 5. Costos del proceso de selección y priorización, Tabla 6. Costos del proceso de afiliación y contratación, Tabla 7. Costos del proceso de auditoría, Tabla 8. Costos del proceso de Mantenimiento al Usuario, Tabla 9. Costos del proceso financiero, Tabla 10. Relación del Recurso Humano en Costos y Dedicación con la Población Afiliada al régimen., Tabla 11. Niveles de subutilización de tecnología por proceso., Tabla 12. Costo unitario por proceso -, Tabla 13. Costo unitario focalización, Tabla 14. Costo unitario afiliación y contratación, Tabla 15. Costo unitario auditoría, Tabla 16. Costo unitario proceso financiero, Tabla 17. Eficiencia Técnica Tabla 18. Costos de Transacción del Proceso de Focalización...63 Tabla 19. Costos de Transacción del proceso de afiliación de beneficiarios y contratación ARS...64 Tabla 20. Costos de Transacción del Proceso Financiero...64 Tabla 21. Impacto de las alternativas de minimizar costos de transacción en el proceso de focalización67 7

8 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfica 1. Participación de los Recursos en el Costo Total de Operación del Régimen en el Municipio de, año Gráfica 2. Participación por subproceso en el Costo de la Focalización, Gráfica 3. Participación por Subproceso en el Costo de Afiliación y Contratación, Gráfica 4. Participación por subprocesos en el costo de auditoría, Gráfica 5. Participación de los subprocesos en el Costo Financiero, Gráfica 6. Comparativo de costos por procesos en Chinchina

9 1 Introducción El Programa para el Fortalecimiento del Régimen Subsidiado de Salud en Colombia es un esfuerzo conjunto del Banco Interamericano de Desarrollo, la Fundación Corona, la Fundación Social y la Pontificia Universidad Javeriana, a través del Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex), para evaluar, promover y fortalecer el desarrollo del régimen subsidiado de salud en Colombia, como iniciativa dirigida a la población más pobre y vulnerable. El programa desarrolla su objetivo a través de diferentes componentes, entre los cuales se encuentra el de Regulación, cuyo objetivo general es crear una propuesta integral de ajuste a las políticas regulatorias del régimen subsidiado tendiente a optimizar su desarrollo. Dentro de sus objetivos específicos, en el componente de regulación se propone analizar los costos de operación y de transacción, que ha implicado para las entidades territoriales (municipios y departamentos), la creación de esta política, específicamente en cuanto atañe a sus competencias como administrador del sistema. Con base en dicho estudio, se prevé impulsar procesos que contribuyan a mejorar la gestión local del régimen y a minimizar los costos de transacción. Para ello, se seleccionaron diferentes casos de municipios, teniendo en cuenta dos particularidades: el tamaño funcional y la condición de centralización o descentralización de los entes departamentales. Los municipios incluidos dentro del estudio fueron: Neiva, Palermo, Campoalegre (en el departamento del Huila), Manizales, y Neira (en el departamento de Caldas) y el Distrito Capital Bogotá. El presente informe corresponde al análisis específico del municipio de y se encuentra dividido en tres secciones. La primera presenta el marco de referencia que direccionó el estudio, elaborado a partir del análisis de la regulación existente para los procesos críticos del régimen subsidiado y de la experiencia de estudios previos relacionados con la implementación. En la segunda sección se describe la metodología utilizada para el estudio y costeo de procesos y, finalmente en la tercera, los resultados. Destacamos la colaboración incondicional de los funcionarios responsables de la administración del régimen subsidiado, de los entes territoriales incluidos en el estudio, sin la cual no hubiese sido posible la consecución de los resultados. 9

10 2 Marco de referencia 2.1 Reforma institucional En los distintos países las políticas de salud, así como los marcos institucionales, han sufrido transformaciones de carácter estructural y funcional, determinando nuevas relaciones y reglas de juego para los responsables de su aplicación y para la población beneficiaria. Una tendencia preponderante de las reformas es la configuración de sistemas multi-institucionales con reglas concretas y concertadas de operación tendientes a disminuir las diferencias de acceso entre los sistemas públicos y privados, en oposición con lo que se perseguía antes que era la conformación de sistemas únicos. En la nueva organización de éstos, se destacan varios aspectos. En primer lugar, la conformación del esquema público-privado, que por un lado propone alternativas de organización en redes de proveedores para optimizar la oferta de servicios con la transformación de los hospitales públicos como empresas privadas y, por el otro, la organización de aseguradores de ambos sectores. El reto del esquema público-privado es la creación de mecanismos que incentiven la eficiencia sectorial global, que contribuya a expandir la cobertura de la población y de los servicios. En segundo lugar, se han promovido procesos descentralizadores (en sus diferentes modalidades: desconcentración, delegación, transferencia) 4, como mecanismo para mejorar la eficiencia, lo cual tiene que ver tanto con el mejoramiento de la capacidad de gestión a los niveles municipales, regionales y departamentales, teniendo en cuenta la diversidad local en cuanto a condiciones de salud, situación económica y social en general, así como con el financiamiento, mediante la transferencia de recursos y la generación propia de los mismos en el ámbito local. En tercer lugar, el papel del Estado y de los gobiernos nacionales, en particular los ministerios de salud, disminuyen sus funciones de proveedores de servicios y asumen funciones de dirección, formulación de políticas y regulación, de control, monitoreo y evaluación, y de articulación de las instituciones de seguridad con entidades públicas y privadas. Para el financiamiento y asignación de recursos se han constituido entidades de carácter 4 La desconcentración entendida como la transferencia del poder desde las agencias centrales hacia las periféricas dentro de una misma estructura organizacional. La delegación se refiere a la transferencia de responsabilidad y autoridad a agencias semi-autónomas, las que normalmente dependen de directorios que representan distintos intereses corporativos. La transferencia hace relación con procesos descentralizadores en los cuales se traspasa la responsabilidad y autoridad desde la burocracia central a estructuras administrativas locales. La privatización, por último, se refiere a la creación de relaciones contractuales entre la autoridad pública y prestadores privados de servicios. 10

11 público o privado encargadas de recaudar y administrar los fondos destinados por el Estado, las familias y las empresas. En esta modalidad, dichas empresas ejercen las funciones de aseguramiento y contratación de prestadores de servicios para la provisión de los mismos. Este mecanismo pretende estimular la competitividad, el mejoramiento de la calidad desde los prestadores y facilitar a la población la libre elección. Además, se contempla la constitución de seguros obligatorios o voluntarios para la atención de salud y la recuperación de costos de los servicios prestados a través de pagos de usuarios. También se encuentra la capacitación y formación de recursos humanos y técnicos para que el sector de la salud sea competitivo y modernizado y se replanteen diferentes niveles y formas de contratación y remuneración para los empleados del sector. La financiación pública prioritariamente se usa para cubrir paquetes de servicios esenciales a grupos vulnerables y de alta externalidad. En el primer caso se ha adoptado la estrategia de focalización de los grupos de población que por sus condiciones socioeconómicas no tienen capacidad de pago para asegurarse. Esto se fundamenta en que el Estado y la sociedad no pueden comprometerse a una prestación sin límites, debido al incremento de la demanda y a la existencia de recursos limitados. El papel regulador del Estado está orientado a la elaboración de políticas globales, a la generación de normas para el buen funcionamiento del sistema, al control de los objetivos de las políticas y de la información y protección a los usuarios. De igual manera, tiene un papel central en la financiación y en la búsqueda de la redistribución equitativa de los recursos entre los diferentes segmentos de la sociedad. El papel de los agentes públicos y privados es el de la articulación del sistema, mediante la administración del riesgo, administración del acceso, el control de la demanda y de la prestación, factores ligados a la promoción de la competencia y a la libre elección. 2.2 El marco institucional del nuevo sistema de seguridad social en salud en Colombia En la Constitución de se establece que, entre las finalidades sociales del Estado están las de solucionar las necesidades insatisfechas de salud, de educación, de saneamiento ambiental y de agua potable, por lo tanto le corresponde al Estado asegurar su prestación eficiente a todos los habitantes del país, por lo que debe organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. La prestación puede hacerla de manera directa o indirecta a través de particulares, pero siempre el Estado mantendrá la regulación, el control y la vigilancia de dichos servicios 6. 5 Constitución Política de Colombia, 1991, artículos 365 y Constitución Política de Colombia, 1991, artículo 49 Corresponde al Estado establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, 11

12 Este marco determina el alcance y el tipo de intervención del Estado en el Sector Salud y en cumplimiento de estos preceptos se expide la Ley 100 de 1993, con la que se establece el sistema general de seguridad social en salud, entendido como el conjunto de instituciones, normas y procedimientos que tienen como función esencial velar porque los habitantes del territorio nacional obtengan: aseguramiento de sus riesgos en salud; acceso equitativo a un paquete mínimo de servicios de salud de calidad, y los beneficios de la promoción y protección de la salud pública 7. De acuerdo con esta ley, los objetivos del sistema general de seguridad social en salud son los de regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso a toda la población al servicio en todos los niveles de atención (Véase Figura 1). El nuevo sistema se propone mejorar las condiciones de salud de los colombianos enfrentando el reto de resolver tanto la inequidad como la ineficiencia del sistema mediante la universalización en la prestación de los servicios y la reorganización administrativa y financiera. Para el logro de estos propósitos se promueve la especialización en diferentes niveles que determinan una separación funcional de regulación, financiación, aseguramiento y prestación de servicios, tanto en los niveles de dirección como de operación. Se promueve la mezcla de los sistemas público y privado compitiendo en un mismo territorio. Al primero, pertenecen todas las entidades públicas que dirigen o prestan servicios de salud o de aseguramiento, descentralizadas directas o indirectas del orden nacional, departamental, distrital o municipal. El segundo está conformado por todas las aseguradoras de salud y por las instituciones prestadoras de servicios de salud, con y sin ánimo de lucro, o personas privadas que presten servicios de salud. Tanto la dirección general del sistema de seguridad social en salud como su orientación y regulación está en cabeza del Presidente de la República y del Ministro de Salud en Coordinación con el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El sistema de seguridad social en salud debe responder a las políticas, planes, programas y prioridades del gobierno según lo establecido de conformidad con el plan de desarrollo económico y social 8. establecer las competencias de la nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. 7 Decreto 1152 de 1999, artículo 1º. 8 Ley 100 de 1993 artículo 156, Decreto 1152 de 1999, artículo 3º. 12

13 Figura 1. Marco Institucional de La Reforma en Salud en Colombia Legislativo Control Político Leyes Generales Reglamentaciones Proyectos de Ley Planes de Gobierno Control Jurisdiccional Ejecutivo Control Jurisdiccional Dirección Formulación de Políticas Regulación Judicial Procuraduría Fiscalía Contraloría Personería Veedurías Superintendencia Nacional de Salud Ministerio de hacienda Aprueba recursos Veta decisiones Arreglo Institucional Prepara proyectos de Acuerdos CNSSS Orientación y regulación Administración FOSYGA Ministerio de salud Dirección, Vigilancia y Control Inspección vigilancia y Control Regulación Regulación Usuarios Mecanismos de afiliación por régimen Criterios de elegibilidad para subsidio Plan de beneficios a que tienen derecho Copagos, cuotas moderadoras cuotas de recuperación Libre elección Medidas para evitar la selección adversa Aseguradores Valor de la UPC y su distribución Riesgos en Salud a Asegurar Procedimientos y mecanismos de Afiliación Procedimientos de contratación Medidas para evitar selección adversa Margen de Solvencia Competencia Gobierno Territorial Mecanismos de focalización y asignación de subsidios Procedimientos de afiliación y contratación de ARS Requisitos para la descentralización Transferencia y flujo de recursos del SGSSS Competencias Gestión Local Aseguradores Requisitos de entrada al mercado Funciones y responsabilidades Normas técnicas de Calidad de servicios Medicamentos esenciales y genéricos Competencias Prestadores Requisitos de entrada al mercado Funciones y responsabilidades Calidad de servicios Normas Técnicas Competencia Tarifas de servicios de IPS red pública Gobierno Territorial Departamentos, Distritos, Municipios, Dirección, Convocatoria y contratación Vigilancia y Control Vigilancia y control Giro de recursos Promoción de la competencia Administración de UPC Aseguramiento de riesgos Cumplimiento de acuerdos contractuales Información Organización de la oferta Acreditación requisitos esenciales Vigilancia y control de la calidad Contratación y pago de servicios subsidio a la oferta Información Aseguramiento Acreditación y Contratación Información y remisión Control y auditoría Facturación y pagos Información y promoción del Sistema Focalización y priorización para subsidios Promoción de la Libre elección Promoción de la participación social Demanda de subsidios Prestación Afiliación y libre elección Quejas y reclamos Pago de cuotas moderadoras y copagos Información sobre derechos, deberes, red de servicios, requisitos y trámites Garantía del acceso Población Libre elección Verificación de derechos Demanda y uso de servicios Oferta y prestación Pago cuotas de recuperación Información 13

14 2.3 Gestión territorial del régimen El proceso descentralizador llevado a cabo a partir de la Ley 60 de 1990 es acogido y promovido en el contexto de la reforma a la seguridad social, pues definió funciones específicas para las entidades territoriales: departamentos y municipios especialmente en los que se circunscribe el nivel instrumental de la reforma. Esto implicó para los municipios descentralizados asumir las funciones de dirección, vigilancia y control del sistema. El diseño de este modelo planteó una operatividad regional similar a la existente en el nivel nacional a través de los agentes del gobierno en los diferentes ámbitos territoriales. Las entidades territoriales, departamentos, distritos o municipios, de acuerdo con las normas sobre salud y la distribución de competencias y recursos, son las responsables de la adopción de políticas de salud y de la dirección y ejecución de las acciones de salud en sus respectivos territorios, en coordinación con los consejos territoriales de seguridad social en salud y de conformidad con las directrices y políticas adoptadas para el sector por el Ministerio de Salud y el CNSSS. Las entidades territoriales también tienen funciones de financiación del régimen subsidiado. Las Direcciones Territoriales de Salud, encargadas de la ejecución de los planes y programas en su jurisdicción, y los Consejos Territoriales en Salud, deben fomentar el desarrollo de los procesos y procedimientos en cada una de las entidades participantes en el sistema. De acuerdo con las particularidades propias de cada región se deben implementar las medidas eficientes para la asignación de recursos y el cubrimiento adecuado de las necesidades de la población. Es en lo local donde es posible identificar e implementar alternativas que logren superar las diversas problemáticas, pues las particularidades de cada región no son posibles de dimensionar y abordar en un esquema centralizado. La descentralización presupone el acceso directo a la información, la supervisión más directa en el cumplimiento de funciones y tareas, el logro de la mayor eficiencia así como una mayor percepción de los grados de satisfacción de los usuarios. Todos estos son factores que hacen posible una toma de decisiones, el diseño de estrategias consecuentes con la realidad y la solución más oportuna. No obstante, la descentralización también presenta desventajas que plantean el cuestionamiento sobre su alcance en lo referente a todas las funciones del sistema. Los grados crecientes de descentralización en el cumplimiento de funciones de dirección, vigilancia y control, y la existencia de diferentes niveles y nuevos actores, generan conflictos, por ejemplo, en cuanto a competencias y capacidad de gestión, que inciden en el incremento de los costos de operación. 14

15 Estos costos están asociados principalmente con la especialización funcional de los diferentes participantes del sistema en el nivel local y en las diferentes relaciones contractuales que se establecen entre los agentes. Esta especialización funcional aunque atañe principalmente al sector público del sistema, por ejemplo: los organismos de dirección y vigilancia y las entidades de previsión y prestación de servicios adscritas y vinculadas, las entidades territoriales (departamentos, distritos o municipios), también incide sobre las organizaciones privadas como las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). En particular, para el régimen subsidiado en salud, los municipios tienen funciones específicas en cuanto a la selección de beneficiarios del subsidio, su afiliación al régimen, la dirección, vigilancia y control, la información y promoción del mismo entre la población, así como el fomento de participación comunitaria. La selección de beneficiarios se realiza a través del proceso de focalización. La afiliación mediante la selección, contratación de las ARS y la garantía de la libre elección de los usuarios a través de procesos de inscripción. La vigilancia y control sobre los acuerdos contractuales con las administradoras, con énfasis en la garantía del acceso a los servicios para los afiliados y de la calidad. Además, el municipio debe responder con el adecuado flujo de los recursos y pago con base en los montos contratados con las ARS, medidos en Unidades de Pago por Capitación (UPC-S) Focalización Con la reforma descentralizadora se faculta a las administraciones municipales para otorgar los subsidios a la demanda para la población de menores recursos 9. La entrega del subsidio se hace con base en la focalización, la cual se define como el proceso por el cual se garantiza que el gasto social se asigne a los grupos de población más pobre y vulnerable. A partir de el CONPES estableció que los municipios y distritos deberían focalizar la totalidad de los recursos de educación, salud, vivienda y agua potable a las áreas geográficas con mayor concentración de población pobre y vulnerable, determinadas con base en la información proporcionada por la estratificación socioeconómica. Se recomendó la utilización del instrumento SISBEN para la focalización del gasto social, el cual es adoptado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud 11 y utilizando de manera complementaria algunos criterios de focalización 9 Ley 60 de 1993, artículo 2º. "El subsidio a la demanda es un recurso que se entrega directamente a los beneficiarios para facilitar el acceso de la población pobre y vulnerable a servicios que son ofrecidos a través de entidades públicas o privadas, con el fin de procurar mayor calidad y eficiencia para incrementar la cobertura en los servicios prestados a estos grupos". 10 DNP. Documento Conpes No. 22, CNSSS, Acuerdo 009/94, artículo 1º. 15

16 geográfica durante el primer año de funcionamiento del sistema tales como: municipios clasificados en las categorías 5 y 6 por el Decreto 222 de 1987; los municipios con un índice NBI superior al 60% o con una concentración de al menos personas pobres; estratos socioeconómicos 1 y 2 en las ciudades. Para la implementación de esta estrategia, se otorgó a los municipios y departamentos responsabilidades y parámetros específicos respecto a la identificación y selección tanto de los grupos poblaciones considerados como "especiales" y de la población en general. Se establecieron las entidades responsables, el proceso general y los instrumentos (Véase Anexo1, cuadro 1). El proceso general establecido por la norma para la realización de la focalización, determinaba que en primera instancia debía realizarse una identificación de la población a través de la focalización geográfica, contemplando aquellas zonas que estuviesen clasificadas como de estrato socioeconómico 1 y 2 del DANE. Luego, en dichas zonas se aplicaría la encuesta SISBEN para identificar a los potenciales beneficiarios. Así se estableció el mecanismo de focalización por barrido, en el que el municipio de manera directa o subcontratada determinaba las zonas prioritarias y organizaba operativos para que, vivienda por vivienda se fuera recolectando la información sobre la situación socioeconómica de las familias y de los individuos. A raíz de las diversas demandas de la población, principalmente de aquellos no residentes en los estratos 1 y 2 ó que siendo residentes no fueron encuestados o aun inclusive siendo encuestados no quedaron incluidos en la lista de potenciales beneficiarios por error u omisión de información, la Corte Constitucional, a través de diversas sentencias ratifica el derecho de la población de solicitar la aplicación del instrumento, con lo cual se institucionaliza El mecanismo de focalización por demanda, en el que los individuos de manera directa solicitan a las entidades responsables de la administración del SISBEN la visita a su residencia para la aplicación de la encuesta. Esta estrategia tiene en realidad tres vías de demanda, las que hemos denominado así: la natural, la jurídica y la marginal. La demanda natural que se configura cuando el individuo de manera directa tramita la solicitud de aplicación ante la entidad (o entidades) encargadas de la aplicación de la encuesta en los entes territoriales, en la cual se determina un sistema de turno para su aplicación. La demanda jurídica, a través del uso de mecanismos como la tutela o el derecho de petición, en las cuales existen tiempos perentorios determinados en el primer caso por el fallo del juez y en el segundo caso por las normas generales. Estas demandas inciden directamente sobre la oportunidad de respuesta por la vía natural. 16

17 La demanda marginal, derivada de la urgencia y condición de salud de la población, recepcionada principalmente en las direcciones locales de salud y/o en los hospitales públicos, en la que por lo general se diligencia una encuesta socioeconómica o el denominado "presisben". Estas demandas tienden a incidir no sólo sobre la prioridad para la aplicación de la encuesta sino también en la asignación de subsidios. Estas estrategias, en últimas, se constituyen en el subproceso de entrada del proceso de focalización, dentro del cual se identificaron otros subprocesos como: la planeación de la focalización (anual) o la programación periódica, la aplicación de la encuesta (subcontratada con empresas, con contratación de encuestadores, con la utilización de recursos propios de la institución, o la delegación de la aplicación a otras instancias) y la sistematización y depuración de base de datos (subcontratada, contratada directa o con recursos propios) (Véase Figura 2). Figura 2. Estrategias para la Focalización de Población Natural Mecanismo de Focalización Demanda Poblacional Barrido Jurídica (tutela o derecho de petición) Marginal (urgencia deatención de salud) Focalización Geográfica Programación Periódica Aplicación individualizada Programación Anual Aplicación masiva Aplicación de Encuestas Contratación con terceros Delegación Ejecución directa Licitación Contratación Interventoría Contratada Interventoría o supervisión Directa Selección y priorización La selección y priorización de población, consiste en el proceso por medio del cual, de la población focalizada, se seleccionan aquellos con el puntaje de nivel 1 y 2, ó bien de los grupos especiales identificados por listado censal, aquellos que se constituyen en potenciales beneficiarios del régimen. La priorización es el proceso por el cual de 17

18 acuerdo con la capacidad de recursos del municipio y el valor de la UPC-S vigente se determinan los cupos para afiliación al régimen, y, con base en los parámetros de ley se establece cuál del potencial beneficiario debe ser prioritario para afiliarse al régimen subsidiado. Aunque el proceso mismo de focalización se constituye ya en un mecanismo que condiciona el acceso al régimen subsidiado, también lo son los criterios con los cuales dentro del grupo de focalizados se determina la prioridad para ingresar al régimen subsidiado. Dado que la afiliación a los servicios de salud se ha considerado como un servicio programático, es decir sujeta a los planes de gobierno y a la capacidad de financiación, la clasificación solamente determina la potencialidad de afiliado, pero dentro de este grupo se han establecido criterios con los cuales son asignados los cupos para ingresar como afiliados al régimen subsidiado. Estos cupos son definidos con base en los recursos disponibles en el municipio para la cobertura del régimen así como el valor de la unidad de pago por capitación vigente, la inclusión progresiva de diferentes grupos poblacionales y los criterios para su priorización, muestra la diversidad de parámetros que pueden ser utilizados por los administradores del régimen en el ámbito territorial. (Véase Anexo 1, cuadro 2). En términos generales, prevalece la condición de priorización según el nivel de SISBEN, en particular el 1 y 2. Dentro de este grupo de población es que se analizan otros parámetros cuando la disponibilidad de cupos restringe la inclusión total de las personas ubicadas en este rango de clasificación. En la selección y priorización de población se identifican dos estrategias: por ampliación de cobertura o por cupos disponibles en las ARS (Véase Figura 3). La primera se presenta cuando se tienen los recursos para realizar afiliación de manera masiva al régimen y la segunda cuando se presentan novedades en las ARS como: fallecimientos, no carnetizados o retiros por ingreso al contributivo, o retiros por no acreditación del documento de identificación. Figura 3. Estrategias para la Selección y Priorización de Beneficiarios Mecanismo de Focalización Selección y Priorización de Beneficiarios Por ampliación de cobertura Por cupo de novedades Apropiación presupuestal Afiliación por eventos masivos Revisión periódica de cupos en ARS Afiliación por disponibilidad de cupos 18

19 2.3.3 Afiliación al régimen Se entiende la afiliación efectiva al régimen subsidiado cuando la población se inscribe a la ARS que ha elegido y se otorga y legaliza el subsidio entre el ente territorial y la entidad administradora a través de la contratación. Así se determinan dos subprocesos para desarrollar por parte de los entes territoriales para concretar la afiliación: por un lado la promoción de la libre elección y la inscripción a las ARS y por el otro el de selección y contratación de Administradoras del Régimen Subsidiado. Libre elección e inscripción a la ARS Entendido como el procedimiento mediante el cual el afiliado diligencia el formulario de afiliación, su entrega a la ARS y la verificación y firma por parte del alcalde. Sobre este tema, la normatividad existente no sólo se ha orientado a ratificar el derecho de la población a la libre elección sino también a definir procesos específicos y responsables. En este proceso del régimen se definen las responsabilidades tanto para los municipios como para los departamentos y se determinan también las competencias según la condición descentralizada o centralizada del municipio. Los municipios tienen a su cargo la información y comunicación a la población priorizada sobre las ARS autorizadas para operar en el territorio para que puedan ejercer el derecho a la libre elección. Una vez elegida la entidad administradora debe diligenciar el formulario único de afiliación en el plazo determinado, para que el municipio inicie el proceso de verificación de que los inscritos sean las personas identificadas en los listados de priorizados y además que no existan duplicidades entre las inscripciones reportadas por las diferentes ARS. Cuando este hecho se presente, los alcaldes deberán comunicar a la población que deben decidirse por una sola de ellas dentro del plazo establecido, en caso contrario queda vigente la primera inscripción. Por otra parte el alcalde deberá entregar a la Dirección Seccional de Salud el listado de personas inscritas por cada entidad administradora y mantener actualizada la base de datos de las personas seleccionadas para la asignación de los subsidios. El nivel departamental debe verificar que las ARS en el momento del contrato cumplan con el mínimo de afiliados y de no ser así, informar a los municipios para que éstos a su vez comuniquen a los beneficiarios sobre el nuevo trámite de inscripción. Es responsable por la verificación de multiafiliación entre los municipios de su jurisdicción. Cuando detecte situaciones de este tipo debe dejar válida únicamente la que corresponda al lugar de residencia del beneficiario, e informar de ello a los respectivos alcaldes. 19

20 El Departamento debe mantener actualizada la base de datos de los beneficiarios de subsidios en su jurisdicción y remitir a la Dirección General de Seguridad Social del Ministerio de Salud, copia del contrato o contratos suscritos con las ARS y el listado de afiliados. En este sentido es importante anotar que, específicamente esta función, corresponde, en primera instancia, a los municipios sean o no descentralizados, y a los departamentos, la de consolidación y validación general de afiliados en el ámbito departamental (Véase Anexo 1, cuadro 3). Como estrategias de la realización de dicho proceso se identifican: la afiliación abierta (o puerta a puerta) en la que las ARS realizan mercadeo llegando a cada una de las viviendas de los potenciales beneficiarios, una vez recibida la lista de priorizados por parte de la administración territorial del régimen. La afiliación cerrada, en la que el ente territorial organiza una jornada especial donde se convoca a las ARS y a la población en un solo espacio para que se realice el proceso de inscripción. La afiliación por cupo de novedades, en el que los priorizados son distribuidos entre las diferentes administradoras que operan en el territorio de acuerdo con los cupos disponibles por reporte de novedades (Véase Figura 4). Figura 4. Estrategias para la libre elección e inscripción a la ARS Mecanismo de Priorización Mecanismo de Selección de ARS Libre Elección e inscripción a la ARS Abierta (puerta a puerta) Distribución de cupos Cerrada (Ente convoca ARS y usuarios) Validación y verificación de multiafiliaciones Apropiación presupuestal Planeación y convocatoria del evento Contratación de ARS Previo a la formalización del contrato, se realiza por parte de las entidades territoriales, la selección de las ARS interesadas en administrar el régimen subsidiado en sus jurisdicciones. Implica también las actividades relacionadas con validación de inscritos y definición de los pooles para cada una de las ARS, que determina el número de afiliados objeto de la contratación. La participación de las ARS en el municipio se puede realizar mediante convocatoria abierta o a través de solicitud directa de la misma entidad administradora para poder realizar inscripciones y afiliaciones de beneficiarios. En el caso de los municipios no 20

21 descentralizados, son los departamentos los que asumen esta función y notifican a los respectivos municipios sobre las ARS autorizadas para operar en su respectiva jurisdicción. La selección de ARS en los territorios es un proceso diferente y posterior al de autorización de operación realizado por la Superintendencia Nacional de Salud, por lo que básicamente se constituye en un mecanismo de verificación de cumplimiento de los requisitos establecidos por la superintendencia para funcionar así como la expedición del acto administrativo que acredita su inscripción en la respectiva entidad territorial. En la implementación de este proceso, básicamente son tres las estrategias que pueden identificarse, condicionadas en todos los casos por aspectos como: el nivel de autonomía del municipio, el tamaño de la operación (número de potenciales afiliados) así como por el ámbito de actuación de las ARS y sus políticas particulares de expansión de mercado. La primera estrategia, denominada convocatoria consiste en la invitación generalizada por parte del ente territorial para que las ARS interesadas se inscriban y acrediten los requisitos para ser aprobadas como operadoras en dicho territorio. La segunda, solicitud directa, se refiere a solicitud, por parte de la ARS, al ente territorial para que se le permita administrar el régimen en el municipio y la tercera, asignación, más específica en estos casos para los municipios no descentralizados, donde la selección la realiza el departamento, y al municipio se le notifican las ARS que fueron autorizadas para operar allí (Véase Figura 5). Según el nivel de descentralización del municipio, en la contratación se identifican dos estrategias: la elaboración de contratos bipartita o elaboración de contratos tripartitas en el que participan los entes departamentales (Véase Figura 6). Las normas expedidas en el momento a partir del cual se entiende afiliada la población han sido reiterativas y consecuentes al estipular que la afiliación se entiende a partir de la fecha de suscripción del contrato con el respectivo registro presupuestal, que obedece al requisito establecido en el estatuto orgánico de presupuesto y la ley de contratación, centrándose en la definición de la responsabilidad en la ejecución del contrato por parte de la ARS. Un aspecto importante que también se ha mantenido en la normatividad es la ratificación de que los contratos celebrados por los Entes Territoriales con las Administradoras del régimen se rigen por el derecho privado, con lo cual se da claridad sobre el tipo de procedimientos legales y administrativos que se deben aplicar para su cumplimiento. Al inicio del régimen subsidiado no se estipulaba el período de contratación y fue sólo a partir del Acuerdo 77 de 1997, donde se determinó la duración de cada contrato por el término de un año con dos momentos de contratación en el año: el primero a partir del 1 21

22 de abril y hasta el 31 de marzo y el segundo del 1 de octubre al 31 de septiembre del año siguiente. Sin embargo, de manera implícita antes de la expedición de esta norma podía entenderse que la duración era de un año debido a la financiación y al señalamiento para los afiliados de la permanencia mínima de un año en la administradora (Véase Anexo1, Cuadro 4). Figura 5. Estrategias para selección de ARS Convocatoria Planear proceso de convocatoria Mecanismo de Inscripción Mecanismo de Priorización Selección de ARS Solicitud directa Asignación departamental Conformar junta de licitaciones Interventoría inicial a cumplimiento de requistios Figura 6. Estrategias para la contratación de ARS Mecanismo de Selección Condición de descentralización Contratación de ARS Bipartita Tripartita Renovación de contrato Contratación Primera Vez Renovación de contrato Contratación Primera Vez Vigililanica y control del Municipio Vigilancia y Control del Departamento y el Municipio 22

23 2.3.4 Auditoría del régimen Hace referencia a los aspectos atinentes a las funciones de inspección, vigilancia y control del régimen subsidiado competencia tanto de los departamentos como de los municipios. El término vigilancia se entiende como el conjunto de acciones encaminadas a velar por el adecuado desarrollo del sistema, en especial, aquellas que garanticen y velen por la organización, los recursos asignados, los servicios de salud óptimos y eficaces; el término inspección entendido como el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del desarrollo del sistema, que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera, y el término control, entendido como la competencia encaminada a instruir, asesorar, prevenir y corregir u ordenar los correctivos necesarios para subsanar una situación. El nivel departamental en materia de régimen subsidiado y respecto a los municipios certificados como descentralizados debe vigilar la adecuada implementación del régimen subsidiado, realizando seguimiento a los concursos, la inscripción de ARS, la selección y afiliación a las ARS de los beneficiarios de subsidios, la correspondencia entre el POS-S y el contratado, así como su cumplimiento, la prestación de los servicios no cubiertos en el POS-S con cargo a los recursos de oferta y el diseño de mecanismos que permitan verificar los deberes de los usuarios. Respecto a los municipios no certificados, como descentralizados, debe vigilar la adecuada implementación del régimen subsidiado mediante la realización de procesos transparentes, verificar el proceso de selección de beneficiarios de los subsidios, la supervisión de la no violación del principio de la libre escogencia, la correspondencia entre el plan de beneficios contratado y el legalmente establecido y su cumplimiento. La prestación de servicios no cubiertos en el POS-S y el diseño de mecanismos que permitan verificar los deberes de los usuarios. Se debe comprobar en las instituciones hospitalarias que con cargo a los recursos de oferta se presten los servicios de salud no cubiertos por el POS-S a los afiliados. En materia de control de gestión de recursos financieros debe supervisar el recaudo de las rentas seccionales con destinación específica para salud y velar por el eficiente y oportuno cumplimiento en su distribución. Además, en este proceso se incluye la función de interventoría a los contratos del régimen subsidiado, lo que implica el seguimiento al cumplimiento de los acuerdos contractuales entre los entes territoriales y las ARS, dado que todo contrato, donde se comprometan para su celebración y ejecución recursos públicos, debe ser objeto de una interventoría por parte de las Entidades Territoriales contratantes. La figura de la interventoría en términos generales es tomada como una de las facultades más importantes que corresponde a la parte contratante, para vigilar, durante el término del contrato de administración de recursos de régimen subsidiado, la prestación de un servicio. Esta facultad de supervigilancia es fundamental, pues permite garantizar que el 23

24 servicio se esté prestando como se requiere. El interventor actúa única y exclusivamente como delegado de la administración para efectos de la ejecución del contrato. La evolución histórica normativa de la figura de la interventoría tratándose del régimen subsidiado ha sido desarrollada tanto en acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como en decretos reglamentarios del Ministerio y circulares de la Superintendencia Nacional de Salud. No obstante, este es uno de los procesos en los que mayores dificultades parecen encontrarse en la implementación territorial del régimen (Véase Anexo 1, Cuadro 5). La realización de la interventoría de los contratos tiene dos estrategias: interna o externa. La interna es la que se realiza de manera directa con funcionarios de la entidad contratante y la externa a través de las personas naturales o jurídicas. En este último caso debe celebrarse un contrato y por lo tanto implica, dependiendo del monto del mismo, procesos licitatorios y de selección de contratistas. Además, es para la entidad territorial un proceso de interventoría a dicho contrato. En el régimen subsidiado pueden identificarse varios momentos (subprocesos) de la interventoría, que tienen estricta relación con los acuerdos contractuales, a saber: La interventoría inicial de los contratos, relacionada con las funciones de requerimiento y verificación de requisitos para la contratación tales como: los contratos de prestación de servicios con la RED, entregan de la póliza de Alto Costo de la población afiliada y la Póliza de Garantía, el Estado de Cartera con las IPS públicas, el Plan de Prevención y Promoción. La interventoría de promoción y prevención, consiste en la solicitud, recepción y verificación del informe cuatrimestral de actividades de promoción y prevención realizado por las administradoras del régimen y su constatación respecto al plan aprobado al iniciar la contratación. Así mismo, la verificación del cumplimiento de inversión en estos servicios del 10% de la UPC-S. La interventoría de novedades hace referencia a la solicitud, recepción y verificación bimensual del reporte de novedades generado por las ARS respecto a los afiliados carnetizados, fallecidos, nacimientos, traslados de régimen, traslados de ARS o traslados de municipios. Éste se constituye en un requisito para los desembolsos bimestrales. La interventoría en salud, relacionada con el seguimiento de la prestación de servicios contenidos en el POS-S, la contratación obligatoria del 40% de la UPC-S con la red pública. 24

25 La interventoría financiera, que hace referencia al seguimiento del margen de solvencia, a los pagos oportunos a las redes de servicios y desde los departamentos, el seguimiento de los desembolsos bimestrales por parte de los municipios a las ARS Financiero del régimen El sistema de Seguridad Social en Salud ha previsto un subsistema de financiamiento, para el otorgamiento de los subsidios a la demanda, esto es, la financiación del régimen subsidiado, con diversas fuentes provenientes de la nación o directamente de los ámbitos departamentales y municipales 12. Los recursos de algunas de las fuentes tienen destinación específica para el régimen subsidiado y otras para el financiamiento de la prestación de servicios a través de la oferta, o bien para la implementación del Plan de Atención Básica del Municipio entre otros gastos requeridos por el sector (Véase Anexo 1, Cuadro 6). No sólo es diverso el ámbito de proveniencia de los recursos del régimen sino también sus flujos y los niveles de discrecionalidad con que pueden ser asignados para el régimen por los gobernantes en los territorios. Se conocen a ciencia cierta los montos de recursos que la nación cofinancia sin existir la misma seguridad en la financiación por parte de las entidades territoriales, pues no siempre los recursos programados en las entidades territoriales son ejecutados y no siempre se programan los montos determinados por la normatividad. Este hecho tiene gran impacto en el flujo de los recursos del régimen subsidiado, en el que existe la intermediación de las ARS y los contratos que con ellas celebran las entidades territoriales. Por ser el régimen subsidiado, en términos del presupuesto municipal un programa, los subprocesos relacionados con esta función de administración de los recursos del régimen, presentan cierta dificultad para ser identificados en el ámbito territorial, más aún, cuando el municipio es centralizado. Principalmente ello se debe a que las dependencias como las secretarías de hacienda y las respectivas oficinas de tesorería y presupuesto, en la mayoría de los casos, no las tienen diferenciadas del manejo global de los recursos destinados al sector salud. Así que, en general, se identifican básicamente dos subprocesos en relación con el manejo financiero de los recursos del régimen: la realización de los pagos bimestrales a las ARS y la liquidación de los contratos. 12 Vargas J. E., Sarmiento A. Descentralización de los servicios de educación y salud en Colombia en Coyuntura Social No. 16, mayo de

26 2.3.6 Mantenimiento al usuario El mantenimiento al usuario no fue contemplado, inicialmente, como uno de los procesos críticos para analizar dentro de este estudio, sin embargo, durante el levantamiento de información en los territorios se detectó que este es un proceso estructurado básicamente alrededor del régimen. Está relacionado con las actividades de información a la población sobre la operación del régimen, la resolución de quejas y reclamos, y finalmente, para el apoyo a la organización social alrededor del régimen. Como tal, no existe una regulación expresa que determine éste como un proceso ligado exclusivamente al régimen subsidiado, sino que tiene que ver con el SGSSS. Dicha regulación se orienta, por un lado a la responsabilidad de los entes territoriales en cuanto a la información a la población en general sobre el funcionamiento del sistema, sobre sus derechos y sus deberes, y por el otro, sobre la conformación de las asociaciones de usuarios tanto de las ARS como de las IPS, los COPAGOS y las veedurías ciudadanas. 26

27 3 Método Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal sobre la implementación territorial del régimen subsidiado, a partir del levantamiento de procesos y el establecimiento de los costos de operación para el año El estudio tomó como referencia casos de entes territoriales seleccionados teniendo en cuenta los criterios de tamaño funcional y descentralización. El tamaño funcional del ente territorial no solamente lo describe en términos de tamaño de población sino que corresponde a una clasificación que aglomera diversas variables componentes del desarrollo como son la capacidad instalada de infraestructura y equipamiento urbano, de infraestructura y servicios públicos, la oferta y cobertura de servicios sociales y las condiciones socioeconómicas de la población, entre otras (Véase Anexo 1, Cuadro 7). Como unidades de análisis se toman seis procesos: focalización, selección y priorización de beneficiarios, afiliación y contratación de ARS, vigilancia y control, manejo financiero de los recursos y mantenimiento al usuario. 3.1 Variables Las variables consideradas para el estudio se segmentaron según categorías jerárquicas así: identificación de la entidad que participa en el proceso, características de los funcionarios en cuanto a cargos, funciones, tipo de contratación, dedicación e ingreso, características de la actividad en cuanto a periodicidad, frecuencia y tiempo de realización, características de los recursos de inventario, infraestructura y tecnología en cuanto a cantidad, valor, depreciación y actividad en la cual es utilizado (Véase Anexo 1, Cuadro 8). 3.2 Fuentes de información e instrumentos Como fuentes primarias se contó con los funcionarios de las diferentes entidades del municipio que participaban en alguno de los procesos críticos del régimen, seleccionados para el estudio. De ellos se tomó la información relacionada con las actividades que desarrollaban en los diferentes procesos, así como las variables de periodicidad, frecuencia de realización y tiempo de dedicación. Como fuentes secundarias, se recurrió a documentos existentes previamente en la institución como: manuales, procedimientos y descripciones que permitían enmarcar los procesos y facilitaban el estudio de los mismos. Por otro lado se solicitaron estadísticas, informes, nóminas e inventarios necesarios para el costeo de los procesos dentro del territorio, con corte a diciembre del Para el caso de la infraestructura, se procedió a 27