Manejo del Pacientes con Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del Segmento ST. Alan Zajarias MD 08/01/13

Transcripción

1 Manejo del Pacientes con Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del Segmento ST Alan Zajarias MD 08/01/13

2 Boceto n n n n n n Epidemiolgía Fisiopatología Síntomas Diagnóstico Terapia de Reperfusión Farmacológica Mecánica Anticoagulación Heparina Heparina bajo peso molecular Anti-thrombinas Pentasacáridos n Inhibidores antiplaquetarios Aspirina Tienopiridinas No-tienopiridinas Inhibidores IIb/IIIa

3 Epidemiología n Incidencia: 500,000 año n Mortalidad 1/3 mueren en las primeras 24 hrs. Mayoría mueren durante las primeras 2 hrs de síntomas 1/300 pts mueren sí no son transportados en ambulancia

4 n Formación de trombo Placa no-oclusiva células inflamatorias (macrófagos) Bifurcaciones

5 Patología

6 Fisiopatología n Necrosis miocárdica ocurres después de 15 minutos de oclusión coronaria n Avanza de endocardio epicardio Depende de circulación colateral Consumo de oxígeno n Muerte de miocito genera: Remodelación ventricular Hipertrofia compensatoria estimulación adrenérgica Falla de bomba Complicaciones mecánicas

7 Síntomas n Angina > 15 minutos Acompañada: Disnea Diaforesis Presíncope/Síncope No mejora con Ntg n Insuficiencia cardiaca n Choque n Nausea/vómito n Inestabilidad eléctirca TV FV Torsade de pointes n En el viejo Confusión Dispepsia Fatiga n En diabéticos Causa de ceto-acidosis

8 Diagnóstico n ECG Elevación del segmento ST > 1mm en >2 derivaciones consecutivas Depresiones del segmento ST recíprocas Nuevo bloqueo de rama izquierda n Marcadores Mioglobina Troponina CPK-MB AST

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10 Terapia de Reperfusión n Metodos Farmacológicos Mecánicos Quirúrgicos

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12 Fibrinolíticos n Fibrina (inespecíficos) Estreptokinase (SK) Depleta plasminógeno, fibrina, Factor VIII and V Mayor riesgo de sangrado, pero no HIC Antigénico No requiere heparina GISSI: Beneficio en la mortalidad a corto plazo u 13% vs. 10.7% ISIS-2: Efecto sinergista con ASA u Mortalidad 13.2% vs. 7.2%

13 Fibrinolíticos n Fibrina (Específicos) Alteplase (t-pa) Retaplase Tenectaplase (TNK) Mayor especificidad por la fibrina adherida a plasminógeno Menor depleción de fibrinógeno y plasminógeno Mayor flujo arterial, pero mayor riesgo de reoclusión Co-administración con ASA and heparin GUSTO-1 SK vs. t-pa u Mortalidad 7.3% vs. 6.3% u HIC: 0.52% vs. 0.72%

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15 Fibrinolíticos n Contraindicación absoluta Hx de EVC hemorrágico Neoplasia intracraneal o MAV EVC < 3 meses Sospecha de disección aórtica Hemorragia interna activa Trauma craneo-cefálico < 3 meses n Contraindicaciones relativas HTN no controlada EVC > 3 meses Trauma reciente o sangrado 2-4 semanas RCP prolongado > 10 min Anticoagulación Embarazo Exposición previa

16 Fibrinolíticos n Indicaciones IAM con Elevación del segment ST En 2 derivaciones consecuticas < 12 hrs Bloqueo de rama izquierda (nuevo) < 12 hrs Infarto posterior n Eficacia 49/1000 vidas salvadas en nuevo bloqueo de rama izq 37/1000 vidas salvadas por infarto de pared anterior 8/1000 vidas salvadas en infarto inferior 50% miocardio salvado sí se administra durante las primeras 2 horas del pensamiento

17 Fibrinolíticos n Limitaciones Trombogenicidad Creación de productos de degradación del fibrinogeno Activa plaquetas Expone al endotelio denudado Activa la cascada de coagulción (Factores VIIa, Xa, XIIa, XIIIa) Eficacia depende del tiempo Menor sobreviencia en mayor gravedad: Killip II 19.9% vs. 16% Killip III 39% vs 33% Killip IV 70% vs. 69%

18 Fibrinolíticos n Mortalidad 6 to 7 % n Vaso permeable 60% n Riesgo de HIC n Riesgo de otro infarto

19 Riesgo de HIC n Factores de riesgo Edad > 70 Hypertension >160mmHg Mujer Peso < 65 kg mujeres, 80 kg en hombres Coagulopatía Tipo de litico ICH

20 Revascularización Percutánea n Angioplastía Primaria Utilización de la angioplastía y stent para obtener arteria patente durante in infarto agudo del miocardio (IAM) sin el uso de trombolíticos. > 90% reperfusión > 90% flujo TIMI III. Menor incidencia de reinfarto Determinación anatómica de la lesión

21 PCI 10.00% 9.00% 8.00% 7.00% 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00% Muerte No Shock Re IAM HIC EVC Lytics PCI

22 Desventaja n Falta de disponibilidad n Retraso limita la eficacia n Requiere un especialista n Inconveniente

23 Si la angioplastía primaria es mejor, porque considerar líticos?

24 Retrasos limitan la eficacia!

25 n Favorece líticos Administración < 30 min DTB - DTN > 60 min Sala de angioplastía está ocupada Transferencia prolongada Symptomas < 3 hrs CAPTIM n Favorece angioplastía Vaso abierto < 90 min. DTB-DTN < 60 min Choque cardiogénico Killip > 3 Especialista disponible Síntomas > 3 hours Diagnóstico en duda Contraindicación a líticos

26 Transfer- AMI Angioplastía post-líticos (<6 hrs) se asocia a una menor incidencia de muerte, reinfarto, choque cardiogénico o insuficiencia cardiaca a 30 días. N Engl J Med 2009;360;

27 Stent Medicado vs. no Medicado en IAM

28 Randomizó 3006 pts con IAM Taxus vs. BMS (3:1) Horizons AMI P= year 93.1% of all stented pts were P=0.99 randomized P=0.39 Event Rates ( %) Death (all cause) P=0.31 P=0.002 P= CVA MI Revasc. MACE 8.1 ST 3.1 Sponsor: The Cardiovascular Research Foundation, with unrestricted support from Boston Scientific and The Medicine s Co. The safety and effectiveness of the TAXUS Express Stent have not been established in patients with a recent acute myocardial infarction where there is evidence of thrombus or poor flow.

29 Cuando Cirugía? n Tronco común n Complicación mecánica n Si hay enfermedad de 3 vasos Tratar lesión aguda y considerar otros tratamientos a futuro.

30 Farmacoterapia

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32 Choice of anticoagulation

33 Heparina de bajo peso molecular Dosis: 60 u/kg bolus (max 4000 u) 12 u/kg/hr (max 1000 u)

34 Sangrado mayor a 30 días: 1.4% vs. 2.1% (p< 0.001) HIC: 0.7 vs. 0.8

35 La utilización de fondaparinux no fue beneficiosa al comparar con controles. Mayor incidencia de trombosis en el catéter en pacientes llevados a angioplastía.

36 NEJM 358;21:2218 Bivalirudina

37 Clopidogrel

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41 Clopidogrel n Dosis 300 mg x 1 75 mg po BID x 1 semana 75 mg po diarios

42 Prasugrel n TIMI 38 Prasugrel 60 mg/10 mg vs. Plavix 300/75mg 19% RRR a 14 meses Menor incidencia de: Re-IAM Revascularización de vaso tratado urgente Trombósis de stent Mayor incidencia de: Sangrado: 2.4% vs. 1.8% Contraindicado en pacientes: EVC previo < 60 kg > 75 years

43 Ticagrelor n Inhibidor P2Y12 reversible n 180 mg po bid Vs. Clopidogrel Muerte, IAM, o EVC: 9.8% vs. 11.7% P<0.001 IAM: 5.8% vs. 6.9% p=0.005 Muerte vascular: 4 vs. 5.1% =0.001 Sangrado: 11.6% vs. 11.2% p=ns u No en EUA Mayor incidencia de sangrado Disnea Pausas ventriculares

44 Conclusiones n La reperfusión temprana es el objetivo principal del paciente con IAM n La revascularización mecánica es el tratamiento de elección en pacientes con IAM, mientras se pueda realizar de manera rápida n El uso de anticoagulantes y antiplaquetarios complementan la revascularización del paciente con IAM.

45 Revascularización a 9 meses post implantación de Stent IAM vs. Electivo

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48 Binary$Restenosis$(%)$ Binaria 40$ 30$ 20$ 10$ 0$ RR [95%CI] = 0.44 [0.33, 0.57] P< TAXUS$DES$(910$pa2ents,$1081$lesions)$ EXPRESS$BMS$(293$pa2ents,$332$lesions)$ 22.9$ 10.0$ 10.9$ Per$Lesion$ Restenosis Horizons RR [95%CI] = 0.44 [0.33, 0.57] P< $ Per$Pa2ent**$ * ITT: Includes all stent randomized lesions, whether or not a stent was implanted, and whether or not non study stents were placed ** Any lesion with restenosis ð per pt restenosis TAXUS Express Stent and Express Stent Sponsor: The Cardiovascular Research Foundation, with unrestricted support from Boston Scientific and The Medicine s Co. The safety and effectiveness of the TAXUS Express Stent have not been established in patients with a recent acute myocardial infarction where there is evidence of thrombus or poor flow.

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