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1 Introducción Desde el nacimiento mismo de la CCSS, le ha comprado servicios de salud a los privados. La Institución ha concebido e implementado diferentes modalidades que buscan la introducción de nuevos agentes en la prestación de servicios de salud. Así, tenemos los médicos de empresa, sistema de Medicina de Empresa, la Capitación, la Medicina Familiar, las Cooperativas y experiencias más recientes como la resonancia magnética por ejemplo. Sin embargo las limitaciones internas y los nuevos desafíos configuran un entorno donde se vuelve necesario fortalecer los programas existentes y promover nuevas modalidades de participación del sector privado y mixto en la prestación de servicios de salud. Internamente, el exceso de reglamentación, la centralización de toma de decisiones, el predominio del control directo, la ausencia de una cultura organizacional que premie el rendimiento y la productividad, la escasa facultación 1 que afecta la motivación. Problemas para la transmisión de la información relevante para la toma de decisiones y de compatibilización de incentivos individuales con los de la organización. Es decir, es una organización que continua presentando una estructura organizacional inspirada en el control y mando, desarrollado por Taylor. Externamente, los cambios en la tecnología (sea blanda o dura) el proceso de globalización, las crecientes restricciones presupuestarias de recursos, los cambios en el patrón epidemiologico y demográfico, que implican cambios cualitativos y cuantitativos en la demanda de servicios de salud y las nuevas necesidades de inversión, constituyen aspectos que indican la necesidad de que la Institución se concentre en sus actividades estratégicas y de alto valor agregado para el cliente. Posibilidades de Contratación Público-Privado La actual configuración de la organización de la Institución se caracteriza por los siguientes elementos: - Jerarquía. - Presupuestos incrementa listas. - Centralización. - Marco laboral rígido - Integración vertical. El aspecto de la jerarquía y de la centralización implica una serie de procesos que no agregan valor al cliente interno ni externo y que la Institución consuma tiempo y recursos en aspectos que no son estratégicos. Los presupuestos incrementa listas y el marco laboral rígido, son aspectos que explican en gran medida el comportamiento del gasto en las instituciones del sector salud. Recordemos que la asignación de recursos se basa en un presupuesto histórico que crece exponencialmente y que no refleja, las necesidades reales de salud de la población. El marco laboral rígido es producto de acuerdos sociales e institucionales. Esta característica se traduce en la inexistencia de incentivos que premien el desempeño. La Caja es la empresa dominante en el mercado de la salud. Esta característica le ha permitido 2 implementar una estrategia de integración vertical tanto hacia atrás como hacia adelante. 1 También llamado empoderamiento (empowerment) 2 En realidad la relación es de doble sentido. La integración vertical, ha contribuido a mantener el poder monopólico de la Institución. Pág 1

2 Ejemplos de estas integraciones, son la producción en los laboratorios de la Institución de medicamentos y en el segundo caso, con la existencia del Almacén General. Los limites a esta práctica son cada vez más evidentes. Por un lado la necesidad de adaptarse a un entorno cada vez más competitivo. La apertura de la comercialización de seguros y la posible arribo de empresa de pre-pago, implican que la Institución enfrente nuevos retos y desafíos. La integración vertical ha supuesto desarrollar una estructura organizativa, con escasa capacidad de respuesta a un entorno cada vez más dinámico. Por lo tanto, la contratación externa implica beneficios importantes para el sistema de salud. Esquemáticamente, estas son: 3 Disminución de los costos fijos Disminución global de los costos Capacidad de adaptación ante innovaciones tecnológicas Problemas de gestión En el primer aspecto, es claro que cuanto menor sea el grado de integración de una organización menores serán sus costos fijos y mayores sus costos variables. En términos generales la contratación externa de actividades en salud (por ejemplo, la contratación del mantenimiento integral de un hospital, la vigilancia, las actividades de cocina y otros) intercambia costos fijos por costos variables. Esto permite una mayor flexibilidad y capacidad de adaptación ante cambios en el entorno. El siguiente gráfico muestra lo expresado. Efecto en los Costos totales, fijos y en el punto de equilibrio de la producción interna y/o subcontratación. I.T Costos CT CT B A Hop. A CF A Hosp. B CF B Q B Q A Actividad Fuente: Martín Martín y Cabasés Hita, Juan: Contratos de Servicios en el sistema sanitario. Pág Martín Martín, José y Cabasés Hita, Juan: Contratos de Servicios en el Sistema Sanitario. XV Jornadas de Economía de la Salud. Asociación de Economía de la Salud. Pág Pág 2

3 En el gráfico se muestra, lo señalado en el párrafo anterior. El hospital A, tiene un alto grado de integración vertical, debido a la producción propia de innumerables servicios (cocina, lavandería, anteojos, sueros, vigilancia etc.,) lo que se traduce en unos costos fijos (CF A ) mayores que el hospital B (CF B ) que externaliza estos servicios. Como lo refleja el gráfico, el hospital B alcanza su punto de equilibrio en un nivel de actividad mucho menor que el hospital A, suponiendo que los ingresos sean proporcionales a la actividad. Por lo tanto también significa eventualmente una menor carga global de los costos totales. En el mismo gráfico, se muestra como los costos totales del hospital A (CT A) son mayores que los costos totales del hospital B (CT B). Las instituciones públicas (un hospital) presenta altos costos laborales producto de acuerdos sociales e institucionales. El componente de servicios personales constituye la más de las veces en un 60% o más del total de los costos. La contratación en una empresa de servicios supone un ahorro explicado por los costos laborales más bajos. Implica también una mayor capacidad de adaptación ante las innovaciones tecnológicas. Así, en servicios como equipamiento, y actividades que implican un consumo de tecnología de punta, la institución tiene menos capacidad de adaptación que si lo contrata externamente. Por último un alto grado de integración vertical en las organizaciones de salud, exige gestionar actividades que requieren actividades muy distintas de las actividades estratégicas de producción, aumentando de esta manera la complejidad organizativa y los costos de administración y de transacción. Esto implica sacrificar las economías de escala y de alcance, a lo que es necesario agregar que la organización interna experimenta graves desventajas de incentivos y burocráticas, tal y como lo mencionamos en la introducción. Formas intermedias entre la integración vertical y la externalización No necesariamente existen únicamente estas dos opciones extremas: producción interna o externalización. Hoy en día se han desarrollado formas híbridas que permiten nuevas opciones de trabajo conjunto entre el sector público y el sector privado. Por ejemplo, la fórmula de franquicias, según la cual la empresa franquiciada ocupa unas instalaciones cuya inversión se ha realizado por la parte principal, ofrece alto interés. En la práctica aparecen en esta situación dos contratos: el contrato de franquicia, que otorga los derechos de exclusividad en el otorgamiento de actividades asistenciales en un territorio aparejados a una cesión de uso de las instalaciones, con requisitos de ejecución, y el contrato de suministro de servicios asistenciales generalmente de carácter anual que introduce un pago por los costos incurridos en atender una población según los requisitos estipulados. Así, según algunos autores el caso de las cooperativas de salud y de las farmacias en la medicina de empresa, se encuentran ubicadas en la segunda alternativa, mientras que el contrato de franquicia no se ha explicativo pero subyace en el de suministros. 4 En algunos casos, cuando se ha formulado con claridad la franquicia, se denomina contrato de gestión, por el que se cede el uso de las instalaciones para realizar actividades a cambio de un cánon (en el sector turístico se asimila a un alquiler, se separa la actividad inmobiliaria de su funcionamiento). 4 Op cit: Marco Conceptual de Sistemas de Asignación de Recursos. Doc. A1. Pág 19 Pág 3

4 Por lo tanto la contratación externa de actividades en el sector salud, se traslada cada vez más hacia forma híbridas contractuales. La contratación externa responde entonces a objetivos no sólo de eficiencia y equidad sino también estratégicos. Le permite eliminar la grasa de la organización y concentrar sus recursos en aquellas actividades de alto valor agregado y áreas estratégicas. Proceso de Reforma del Sector Salud Síntomas Transición Demógrafica Los síntomas que inducen el proceso de reforma de Salud en Costa Rica son: El proceso de transición demógrafica, se caracteriza por cambios en los componentes básicos de la dinámica poblacional: descenso de la fecundidad y de la mortalidad y un menor ritmo de crecimiento de la población. 1. La Tasa Global de Fecundidad (TGF) muestra que el número promedio de hijos ha pasado de 5.0 en 1969 a 2.8 en 1996 y la tendencia apunta a una reducción mayor hasta llegar a 2 niños por mujer en el mediano plazo. 2. La tasa bruta de natalidad, que constituye el principal elemento que determina el crecimiento de la población, muestra en Costa Rica tendencia a decrecer (50.2,33.2,31.2 y 27.4 por mil, en 1960,1970,1980 y 1990 respectivamente). 3. La estructura etaria muestra una tendencia hacia el envejecimiento relativo. Se estima que la población de 65 años y más, pasará de constituir el 5.85 en 2010 a un para el 2050 Impacto del proceso de envejecimiento en el Seguro de Salud El promedio de consultas de los mayores de 60 años y más es de un 8.28 por ciento mientras que el grupo de edad de 0-59 años tiene un consumo de consultas promedio de 3.94 por ciento Estimación de la distribución del Gasto Real en Servicios de Salud por Grupos de Edad Gasto Real (en miles de colones) años años y más Años Fuente: Arce (1997) Se espera un fuerte impacto en el gasto del seguro de salud resultado del consumo (enfermedades crónicas) de este grupo poblacional, tal y como lo evidencia el gráfico anterior. Pág 4

5 Transición Epidemiológica 1. El patrón de morbi-mortalidad se caracteriza por un cambio de las patologías infecciosas hacia patologías de carácter crónico y degenerativo (cardiovasculares y cáncer) que son costosas, invalidantes y de difícil tratamiento. 2. Además hay que añadir la aparición de nuevas patologías como el SIDA, cuya letalidad e impacto social no sólo suponen un gran costo (20 % del presupuesto de medicamentos y más de un 3% del total del Seguro de Salud) sino nuevos problemas de asistencia y de marginación social. 3. Relevancia de enfermedades del ámbito de conducta y hábitos de vida como los accidentes de tránsito, tabaquismo y violencia Marco Conceptual La reforma del sector salud en Costa Rica se fundamenta en la propuesta de creación de un cuasimercado. Para conseguir este objetivo, la CCSS asume casi el 100 por ciento de las funciones de prestación de servicios de salud y el Ministerio de Salud se enfoca a fortalecer su rol regulador. A su vez la CCSS separa sus funciones de compra, financiamiento y provisión de servicios de salud. La propuesta de reforma es mantener la financiación de carácter público y democratizar la provisión de los servicios de salud. La propuesta de mantener el financiamiento público responde a que el peso de la enfermedad esta desigualmente distribuido y las imperfecciones del mercado hacen indispensable un mecanismo para la agregación nacional de riesgos y la prevención de prácticas discriminatorias contra los más enfermos. Sin embargo, es importante fortalecer la participación privada, cooperativa y no estatal en la provisión de los servicios de salud, así como diseñar e implementar nuevos instrumentos (contrato de franquicia por ej) que permitan profundizar la cooperación y la competencia entre el sector público y el privado. Contratos y Evaluación A partir de las limitaciones de la organización actual del sector público, se implementa un proceso de modernización donde el eje fundamental, es la orientación hacia las necesidades del cliente y una revisión del alcance del Estado de Bienestar. En este sentido es que los contratos administrativos clásicos de la administración pública, empiezan a ceder el espacio aquellos que introducen incentivos y penalizaciones, objetivos sobre calidad, eficiencia y eficacia en el uso de los recursos. Desde el punto de vista jurídico los compromisos de gestión no constituyen contratos. A pesar de esto la experiencia internacional demuestra que, progresivamente pueden ir resultando eficaces si se acierta a trasladar cierto nivel de riesgo, como es posible, y se modifica el sistema de financiación presupuestaria. La aparición de contratos en el sector público, no es un fenómeno aislado. Se inserta en lo que se ha dado en llamar la Nueva Administración Pública. Los contratos constituyen una herramienta que facilita transformar instituciones públicas, basadas en la jerarquización, centralización, control por normas (burocracias), en otras caracterizadas por acuerdos, control por incentivos, distribución de riesgos y derechos de decisión. Pág 5

6 Según Overveit, el diseño del contratos de compra de servicios debe especificar al menos la estructura del contrato (tamaño, duración y desagregación del mismo), mecanismos de pago (con o sin incentivos, riesgo compartido o no, etc), detalle o grado de especificación, métodos de seguimiento del contrato y penalizaciones y sanciones. El objetivo de estos contratos es evaluar los resultados de las acciones o programas públicos, lo que significa que se reducen los controles administrativos de tipo ex ante se establece una evaluación ex-post. Participación del Sector Privado en el Sistema de Salud Costarricense Sector Privado Nivel y Composición El siguiente diagrama recoge la conformación del mercado privado de los servicios de salud en Costa Rica. Del lado de la oferta, se estima existen 6 hospitales y más consultorios y 70 clínicas. La configuración de los establecimientos de salud, indica que los servicios mayoritarios ofrecidos son los de hospitalización, cirugía ambulatoria, diagnóstico y consulta externa. Del lado de la demanda existe más de un millón de personas con segunda opción, es decir, que potencialmente pueden asistir a los servicios privados y no lo están haciendo. Esto es un indicativo de la subutilización del sector privado. Se estima que existe un exceso de oferta; por ejemplo, en el área de hospitalización de potenciales canditados no aprovechados. Utilización de los Servicios de Salud Privados Tal como lo muestra la siguiente tabla, la utilización de los servicios de salud privados se concentra en servicios de consulta a médicos generales y especialistas. Servicio % de utilización Pág 6

7 Consultas Médico General Consultas Médico Especialista Hospitalización 0.52 Servicios de Cirugía Mayor 1.48 Servicios de Cirugía Menor 1.85 Servicio de Partos 1.70 Equipos Especializados 1.26 Laboratorio Farmacia 0.07 Pediatría 0.07 Total 100 Fuente: KPMG. Adicionalmente, existe una correlación positiva entre utilización de servicios de médicos especialistas y mayor nivel de ingresos.. En cuanto a hospitalización, los hogares de mayores ingresos lo utilizan en un 5.6 %, en tanto que las personas que se ubican en los quintiles uno y dos únicamente los demandan en 0.06% del total. Tamaño del Sector Privado en relación con el PIB Las investigaciones públicas y privadas sobre el peso relativo de la participación de proveedores no estatales en la provisión de servicios de salud en Costa Rica, se muestran en el siguiente cuadro. Tal y como lo recoge el cuadro se estima que el sector privado de Costa Rica tiene un peso relativo inferior al 3 por ciento. Es decir, es un sector pequeño y enfocado fundamentalmente a la atención de los servicios ambulatorios hacia aquellos sectores con alto poder adquisitivo 5. Se estima que el total de camas del sector privado no sobrepasa las 300, dato que nos ofrece una idea sobre el nivel y composición de éste sector 6. Cuadro 1 Estimación del Peso Relativo del Sector Privado en Costa Rica (en por ciento del PIB) Autores Año de Cálculo % del PIB Kleysen Sáenz y León Censo (KPMG) 1995 OPS CCSS Fuente: Investigaciones consultadas Es decir, el sector privado en Costa Rica en relación con el valor de su PIB per cápita esta subdesarrollado, tal y como lo evidencia el gráfico siguiente. 5 Cuarto y quinto quintil básicamente. Estimación de la penetración del Sector Privado en el Sistema de Salud De la oferta de consultorios privados, podemos destacar que las especialidades que cuentan con más médicos son los de Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Medicina Interna y Cirugía General ivado per cápita en salud en US$ Pág 7

8 Uruguay Venezuela Costa Rica México Fuente: MESOAMERICA FUND S.A Lecciones Aprendidas Las lecciones que se extraen de la participación de los privados, cooperativas y instituciones no estatales en la provisión de servicios de salud son: 1. El sector privado constituye un instrumento que permite aliviar presiones sobre los servicios públicos mediante esquemas de contratación de servicios 2. Es necesario desarrollar la función de evaluación. Esto supone la necesidad de capacitación y formación en este campo específico. Concentrarse en la evaluación de resultados y de procesos. 3. Los servicios mixtos CCSS-Sector privado tienen que fortalecerse y ampliarse. Pero al mismo tiempo estos servicios actuales necesitan ser evaluados con el objetivo de introducir una mayor transparencia en sus acciones. La introducción de nuevos proveedores aumenta la competencia lo que se espera se traduzca en mejores servicios a los usuarios. 4. La participación del sector privado ofrece la oportunidad de introducir nuevas formas de contratación, como por ejemplo la franquicia y los contratos de gestión. 5. La Institución tiene que centrarse en aquellas actividades que suponen alto valor agregado y que son estratégicas, por ello es necesario transcender la externalización de las actividades de apoyo. 6. Las mejoras en calidad y oportunidad que ofrecen los servicios privados para los usuarios resulta en mayor satisfacción. 7. La utilización de proveedores externos ofrece la posibilidad a la Caja de sustituir costos fijos por costos variables. 8. La colaboración con el sector privado en la prestación de servicios ofrece una oportunidad de transferir conocimientos sobre la gestión al sector público. 9. La contratación del sector privado no es una panacea por la ineficiencia pública. Sin una regulación adecuada y el Estado ejerciendo el rol de comprador de forma eficaz y eficiente, Pág 8

9 no existe una garantía que el sector privado ofrecerá mayor calidad, oportunidad o mejores precios. 10. El Estado y la Caja tendrán que adecuar su marco regulatorio a las nuevas realidades que implican la contratación al sector privado, desarrollando aspectos clave como la evaluación del rendimiento. 11. La decisión de comprar servicios al sector privado debe estar acompañada por una evaluación exhaustiva sobre costos, calidad, naturaleza de los activos y otros aspectos señalados anteriormente. 12. La participación del sector privado en el sector salud debe estar enfocado en la prestación de servicios y no la financiación. La experiencia internacional muestra que existen mayores oportunidad de mejorar la calidad y eficiencia de los servicios de salud mediante la contratación al sector privado para la prestación de servicios. 13. La participación del sector privado en la financiación, específicamente en el campo de seguros privados de la salud, introduce problemas serios sobre la equidad y la selección de riesgos. Pág 9

10 Bibliografía Andersen Consulting y Consorcio Hospitalario de Catalunya (1996): Marco Conceptual del Sistema de Asignación de Recursos. Doc. A1. Caja Costarricense de Seguro. 6 de junio. San José, Costa Rica. Arce Ramírez, Claudio (1998): La externalización de bienes y servicios de salud y de apoyo al Sector Privado: La experiencia de la Caja Costarricense de Seguro Social, En Revista de Gestión. Ciencias Administrativas y Financieras de la Seguridad Social. Vol 6, 1 er. Semestre. N o. 1. Arce Ramírez, Claudio (1996): Productividad y eficiencia del tercer nivel de atención de la salud en la Caja Costarricense de Seguro Social. En Revista de Gestión. Ciencias Administrativas y Financieras de la Seguridad Social. Vol 4, 2 do. Semestre. N o. 2 Cabasés Hita, Juan y Martín Martín, José: Contratos de Servicios en el Sistema Sanitario. XV Jornadas de Economía de la Salud. Asociación de Economía de la Salud. Barcelona, España. Sin fecha de publicación Caja Costarricense de Seguro Social (1998): Mercado Costarricense de Servicios de Salud. Documento preparado por KPMG. Kleysen, Brenda (1992): Los gastos privados en salud en Costa Rica. Documento de Trabajo. N o Instituto de Investigaciones en Ciencias Económicas. (IIEC/UCR). OPS (1999): Costa Rica: Perfil del Sistema de Servicios de Salud. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Programa de Organización y Gestión en Sistemas y Servicios de Salud. Washington, D.C. Ortún Rubio, Vicente (1998) Gestión Privada de la Sanidad. En Bernaldo de Quirós, Lorenzo et al: Alternativas de Reforma para la Sanidad Pública. Circulo de Empresarios. Diciembre. Barcelona, España. Picado Chacón, Gustavo (2000): Estimación del Gasto Privado en Servicios de Salud en Costa Rica. Dirección Actuarial y de Planificación Económica. Junio. Sáenz, Luis y León, Miriam (1992): Gasto en los Hogares en Servicios de Salud Privados en Costa Rica En Acta Médica Costarricense. Vol. 35; N o. 1 Pág 10

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