CODIGO: FO-MC-16 FORMATO DE VALORACION DE RIESGOS. VERSION: 02 FECHA DE ACTUALIZACION: Junio de E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE GIRARDOTA

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1 FORMATO DE VALORACION DE RIESGOS E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE GIRARDOTA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE GIRARDOTA ACTUALIZADO: AGOSTO DE 2016 CODIGO: FO-MC-16 VERSION: 02 FECHA DE ACTUALIZACION: Junio de OBJETIVO: Evaluar los controles que tiene la institucion para minimizar la probabilidad y el impacto de ocurrencia de los riesgos que ponen en alto riesgo la mision y cumplimiento de los objetivos a la institucion. RIESGO PERDIDA DE INFORMACION CALIFICACION PROBABILIDA D IMPACTO CONTROLES Recurso humano de ingenieria Detectores de humo TIPO DE CONTROL Preventivos (Probabilidad o impacto) VALORACION PUNTAJE Herramientas para ejercer el control PUNTAJE Seguimiento al control PUNTAJE FINAL Probabilidad Personal de vigilancia Probabilidad Guayas de seguridad Probabilidad Backup de la informacion Tablas de retención Induccion al personal nuevo sobre el manejo de la Jornadas de re-induccion al personal sobre el manejo de la Capacitacion al personal en gestion documental Personal de sistemas FALLAS EN LA CONEXIÓN 5 3 FALTA DE COPIAS DE SEGURIDAD 4 5 Digitalización de documentos Organización del fondo 0 60 acumulado UPS que soporta la energia regulada de los equipos de Soporte tecnico de operador Backup de la informacion automatica

2 SEGURIDAD 4 5 DAÑO DE EQUIPOS DE COMPUTO 5 3 FALLAS DEL SOFTWARE 5 4 FALTA DE OPTIMIZACION DE LOS INFORMACION RECURSOS DEL PACIENTE ERRADA FALLAS EN EL FLUIDO ELECTRICO ERROR EN AUDITORIA INTERNA INOPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE GLOSA PRELIMINAR y DEVOLUCION INOPORTUNIDAD EN LA RESPUESTA DE LA GLOSA PRELIMINAR Cronograma de Backup automático Se tiene un contrato de mantenimiento preventivo de Probabilidad 60 Conexión remota con personal de sistemas Personal interno con manejo del software Capacitacion continua a los funcionarios lideres del poceso Retroalimentacion al personal involucrado Tener Planta electrica Probabilidad Elaborar y ejecutar el Cronograma de mantenimiento preventivo de la planta Realizar Copias de seguridad de la informacion periodicas Registros controlados 5 3 Verificacion de soportes por aseguradora Identificacion y de responsable insumos a auditar 4 5 Seguimiento al cronograma para verificar cumplimiento Manual único de glosas Aplicación correcta del Manual de procedimiento de facturación Personal capacitado y Probabilidad actualizado Segregacion de funciones por Probabilidad servicio Monitoreo de riesgos Indicadores de gestion Responsable de facturación por Probabilidad aseguradora Aplicación correcta del Manual único de glosas Responsable de facturación por aseguradora. 4 5 Normas claras aplicadas Monitoreo de riesgos Indicadores de gestion

3 INCUMPLIMIENTO DE LA NORMA (Resolucion 3047-Dec. ACEPTACION DE GLOSA INADECUADA EJECUCION PRESUPUESTAL PÉRDIDAS ECONÓMICAS ESTADOS FINANCIEROS INOPORTUNIDAD EN LOS PAGOS REALIZADOS POR LAS DIFERENTES ENTIDADES (EPS) LA NO RECUPERACION DE CARTERA EL NO PAGO DE LOS USUARIOS POR EL EJECUCION NO APROPIADA DE RECURSOS CONFLICTOS EN EL SERVICIO CON EL PACIENTE Y/O SU ACOMPAÑANTE Y Normas claras aplicadas Normas claras aplicadas Revisión de los avances de los proyectos y el presupuesto ejecutado. Revision y seguimiento de los ajustes Arqueos de caja permanentes Revision y analisis de los estados financieros Se tiene modulo de contabilidad Auditorias finales aplicadas con lista de chequeo Validar los pagos realizados por los usuarios y reportados desde los diferentes servicios Llamadas domiciliarias a los usuarios que adeudan a la institucion Convenio de cobro persuasivo con entidad externa Charlas radiales para motivar a los usuarios al pago de la deuda con Software la institucion con item señan de alerta de cobro Elaboracion de Pagare con consecutivo Verificar las cantidades asignadas a los diferentes rubros. Personal de la institucion y Personal de vigilancia capacitado en atención a usuarios

4 ACOMPAÑANTE Y ENTRE USUARIOS INOPORTUNIDAD EN EL INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO. INCORRECTA IDENTIFICACION DEL PACIENTE 5 4 Personal de la institucion y Personal de vigilancia capacitado en la atención de pacientes y/o acompañantes agresivos. Procedimiento de admision de pacientes documentado y socializado al personal de la institucion y de vigilancia. Evaluación y seguimiento del procedimiento de admision del paciente Tablero con cuadro explicativo de las clasificaciones del triage en la sala de espera de urgencias Educación a la comunidad mediante charlas radiales, encuentros comunitarios, jornadas de reconocimiento Personal de vigilancia capacitado en atencion a pacientes que solicitan el servicio de urgencias Personal de vigilancia capacitado en seguridad del paciente Personal administrativo capacitado en el procedimiento de admisiones Personal de apoyo en casos de congestión del servicio Probabilidad Gestión de incidentes Solicitud del documento de identidad al paciente en el ingreso al servicio Se verifica el nombre del paciente en la atencion y antes de los procedimientos Se escribe el nombre del paciente en el tablero ubicado en la cabecera de la camilla

5 Procedimiento de admisión del paciente en urgencias documentado Capacitación del personal en el Procedimiento de admisión del paciente en urgencias a todo el personal de la institución. Manillas de identificacion del riesgo con nombre y apellidos del paciente incluyendo los de las urgencias vitales una vez se estabilizan Aplicación de listas de chequeo para verificar la adherencia al procedimiento de identificacion Entrega de turno frente al paciente identificandolo con nombres y apellidos completos. INSATISFACCION DEL USUARIO PERDIDA DE INFORMACION DE LA HC 5 4 Socializar el paquete instruccional de la correcta identificacion del paciente Personal auxiliar administrativo explica al usuario y su acompañante el procedimiento de admision y egreso del paciente Funcionarios capacitados en comunicación asertiva. Personal capacitado en atención humanizada. Se cuenta con personal de apoyo en casos de congestión del servicio Analisis de los incidentes reportados relacionados Elaboracion de planes de mejora con el funcionario que comete el error Seguimiento a los planes de mejoramiento

6 DEMORA EN EL INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION LESIONES Y /O COMPLICACIONES ATRIBUIDAS AL MANEJO DEL PACIENTE (DAÑO AL PACIENTE POR CONDUCTAMEDICA INCORRECTA, COMPLICACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE) 4 4 Asigacion de recurso humano al servicio de urgencias. Auditoria a la calidad del diligenciamiento de la historia clínica y adherencia a las guías clínicas de atención. Evaluación de a la calidad del diligenciamiento de la historia clínica Solicitar la identificacion al paciente antes de iniciar un procedimiento Socialización del 100% de las GPC que aplican a la institución Socializar los hallazgos en las auditorias realizadas a las HC al personal medico en la reunion medica El analisis de los incidentes y EA generados por el reporte de los resultados de las ayudas diagnosticas. El personal profesional de laboratorio asesora al personal medico en la Interpretacion de los resultado de laboratorio o de estudios radiologicos cuando se requiere. Probabilidad Probabilidad Socialización de los incidentes y EA relacionados con errores en DX al personal medico y realizar analisis causal mensual/. Probabilidad Procedimiento manual de admisión al paciente. Historia clínica manual

7 INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION EN SALUD (IAAS) 3 5 Protocolo de Remision de pacientes entre procesos e interinstitucional actualizado y socializado (Incluye el diligenciamiento del anexo 3) Protocolo de lavado, higiene y desinfeccion de manos documentado y socializado 0 Programa de control de IAAS 0 60 Registro de pacientes atendidos 0 60 Hay un enfermero que realiza actividades de control para IAAS 60 0 Capacitacion formal de Medicos e Capacitacion formal de enfermeras en prevencion de IAAS Protocolo institucional de IAAS 30 Guía institucional de Reaccion inmediata para IAAS 30 Protocolo de Prevención y manejo de exposición a cortopunzantes Uso de equipo de protección personal Manejo de residuos hospitalarios de riesgo (Comprende el manejo de fluidos corporales, restos biológicos, material cortopunzante y cultivos microbiológicos desde su generación en el establecimiento, transporte y retiro final desde el mismo) Disposición y ruta de residuos biológicos

8 CAIDA DEL PACIENTE Protocolo de Prevención y manejo de la exposición a substancias potencialmente tóxicas usadas para prevención y control de IAAS(hipoclorito- Formula 55x) Entrega de tapabocas por el personal de vigilancia, al usuario cuando ingresa a la institucion que observa con signos de gripe y tos Protocolo de prevencion de caidas socializado en jornadas de induccion y reinduccion Evaluacion del conocimiento del protocolo de caidas Acompañar al paciente en el cambio de posicion Evaluacion de adherencia al protocolo de prevencion de caidas Mantener buena iluminación tanto diurna como nocturna Rondas de seguridad con aplicación de listas de chequeo para identificacion de riesgos de caida del paciente Diligenciamiento del Item de identificación del riesgo en la Historia clinica electronica Autorización de acompañante permanente durante la estancia hospitalaria y en el servicio de urgencias Se identifican con manilla de color (Naranja) los pacientes con riesgo de caida Cronograma de mantenimiento preventivo de dotacion hospitalaria

9 DAÑOS AL PACIENTE POR ERROR EN EL USO DE MEDICAMENTOS Educación a pacientes y cuidadores en prevencion de caidas Limpieza y desinfeccion de areas en seco Areas de circulacion libres de obstaculos Areas de circulacion sin derrames Atencion prioritaria a poblacion con riesgo de caida Identificacion y registro del consumo de medicamentos que generan hipotension ortostatica Se identifican y registran en la historia clinica los fatores contributivos del paicente para el riesgo de caida Personal de Aseo capacitado en prevencion de caidas de pacientes Personal de vigilancia capacitado en prevencion de caidas de pacientes Escaleras con lista antideslizante Traslado de pacientes entre servic Baños y duchas con agarraderas Timbre de llamado de enfermería Acompañamiento al pacientes cua Guias y protocolos para el manejo de patologias donde esta consignado el medicamento a suministrar, dosis, via, efectos secundarios y reacciones adversas. Evaluacion al personal asistencial en adherencia a guias y protocolos

10 Supervisión del personal, capacitación constante, reentrenamiento, 15 inducción y reinducción Entrevistar al paciente acerca de alergias conocidas por él a algún 60 medicamento. Probabilidad Manillas de color rojo para la iden Compra de medicamentos con registro sanitario vigente del 60 INVIMA. Probabilidad Se tiene un plan de compras Rondas de seguridad enfocadas a Auditorias a las historias clinicas para verificar la adherencia a los protocolos Solicitar la orden medica para la aplicación de un medicamento LESIONES ATRIBUIDAS AL CUIDADO DE LA SALUD 3 5 Verificar los datos del paciente para la entrega del medicamento Personal capacitado y evaluado en el manejo del paciente con riesgo de ulceras por presion Personal capacitado en la prevencion de caidas prevenibles del paciente Personal de enfermeria capacitado y evaluado en venopuncion. Personal de enfermeria capacitado y evaluado en la preparacion de diluciones Personal asistencial capacitado en el manejo del paciente en agitacion y violento LESIONES A LA GESTANTE Y RECIÉN NACIDO 3 5 Socializacion del Protocolo de Morbilidad Materna Extrema del MPS.

11 NACIDO LESIONES AL PACIENTE POR FALLA DEL EQUIPO BIOMÉDICO Socializacion de la GPC para la prevencion, deteccion temparan y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio Evaluacion de la adherencia a GPC para la prevencion, deteccion temparan y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio Personal idoneo y capacitado para la atencion de parto Programa de CPN documentado, socializado y con responsable Programa de prevencion de IAAS Identificacion de los RN pacientes con manilla color naranja Programa de mantenimiento preventivo y calibracion de los equipos de computo Implementacion del programa de tecnovigilancia Personal capacitado en el manejo de los equipos biomedicos Contrato vigente con entidad reconocida para el mantenimiento preventivo de los equipos biomedicos Probabilidad SUICIDIO, INTENTO SUICIDA O AUTO DAÑO DEL PACIENTE MIENTRAS ES ATENDIDO EN LA INSTITUCIÓN. Analisis del resultado calibracion de los equipos biomedicos Personal asistencial capacitado para el manejo del paciente Psiquiatrico y en estado de agitacion Protocolo de manejo del paciente psiquiatrico y en agitacion Probabilidad Probabilidad

12 DAÑO AL PACIENTE POR ERROR EN LOS PROCEDIMIENTOS FUGA O DESAPARICIÓN DE UN PACIENTE CON ENFERMEDAD MENTAL Ubicación de paciente en habitacion sin riesgos de elementos de autoagresion Probabilidad 30 Sedacion correcta del paciente Probabilidad 30 Inmovilizacion correcta con aditivos al paciente siquiatrico y Probabilidad 30 en agitacion Paciente con acompañante permanente Ubicar al paciente en una area de facil acceso a la supervision Probabilidad 30 Remision oportuna del paciente a institucion de nivel superior Se verifica el nombre del paciente con el documento de identidad. Se escribe el nombre del paciente en el tablero ubicado en la cabecera de la cama y la camilla El personal de la institucion se dirige al paciente por su nombre y apellido. Se aplican los cinco correctos en los procedimientos realizados en los diferentes procesos. Diligenciar y revisar completamente la historia clínica del paciente Adherencia del personal asistencial a la guía de práctica clínica para el manejo del paciente con enfermedad mental Socializar al personal asistencial la Guía de seguridad en la atención a personas con trastornos mentales

13 Fomentar o la cultura de reporte de fuga de pacientes no punitiva Incluir en el protocolo institucional de remision de pacientes, el traslado de paciente con enfermedad mental y su seguridad y Valorar la necesidad de personal requerido para el traslado seguro. Solicitar el acompañante permanente Utilizar los aditamentos para la inmovilizacion del paciente de manera correcta y mantenerlos en buen estado Probabilidad HOMICIDIO INTRA- INSTITUCIONAL. MUERTE DEL PACIENTE DAÑO O LESION DEL PACIENTE POR FALLAS EN EL TAB Informar y presentar al personal de vigilancia el paciente con Probabilidad enfermedad mental que esta siendo atendido en la institucion. Identificar el riesgo de fuga del paciente Remision oportuna del paciente a institucion de nivel superior Probabilidad Apoyo de la fuerza publica Probabilidad Ubicar el paciente con alto riesgo en habitacion unipersonal Probabilidad Guias y protocolos de atencion documentados y socializados Probabilidad Protocolo de remision de pacientes Probabilidad Programa de tecnovigilancia Probabilidad Protocolo para la prevencion de IAAS Probabilidad Cronograma de mantenimiento preventivo de las ambulancias Probabilidad

14 FALLAS EN EL TAB REMISIONES RECHAZADAS EVENTO ADVERSO PREVENIBLE Proceso de selección de personal Probabilidad Ambulancias dotadas por habilitacion Probabilidad Cronograma la limpieza y desinfeccion de la ambulancia Oficina del SIau encargada de las remisiones ambulatorias Procedimiento de atención en urgencias actualizado y socializado Historia clínica con lista de chequeo para identificación de riesgos de obligatorio diligenciamiento Rondas de seguridad Aplicación de listas de chequeo. Promedio de existencia de manillas para la identificación del riesgo en el almacén de la institución Entrega de recomendaciones escritas Auditorias a las historias clinicas para verificar la adherencia a los protocolos Protocolos de atencion actualizados y socializados Programa de prevencion de IAAS Gestion de incidentes Gestion de EA