Capítulo 86 Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de muñeca

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1 Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología (2ª edición). Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT). Madrid: Panamericana, 2010; p Capítulo 86 Tratamiento quirúrgico de la artropatía degenerativa de muñeca Pedro J. Delgado Serrano Unidad de Miembro Superior Hospital FREMAP. Majadahonda (Madrid) Introducción La mano es un órgano de movilidad y sensibilidad. A diferencia de la extremidad inferior, no precisa un desarrollo de potencia para desarrollar sus funciones, sino una correcta estabilidad (1,2). La artrosis radiocarpiana es la principal causa de dolor e incapacidad funcional a nivel de la muñeca. Las secuelas de las fracturas y las fracturas-luxaciones del radio distal y el carpo son las causas más frecuentes de artrosis de muñeca. El 20% de las fracturas ocasionan artrosis (3) y esta cifra aumenta hasta un 65% cuando se trata de fracturas intraarticulares (4). Igualmente, fracturas del radio distal que presentan más de 30º de angulación dorsal o más de 5 mm de acortamiento radial residual ocasionan una desalineación carpiana que puede originar a largo plazo una artrosis radiocarpiana (5). Otras causas son la pseudoartrosis y la inestabilidad en flexión del escafoides, conocidas por las siglas SNAC (Scaphoid Nonunion Advanced Collapse) y SLAC (Scaphoid-Lunate Advanced Collapse) respectivamente, artrosis escafo-trapeciotrapezoidea, necrosis del semilunar (Kienböck) y del escafoides (Preiser), la artritis reumatoide, lesiones tumorales, enfermedades por depósito y artritis séptica (figura 1). En las fases avanzadas o resistentes al tratamiento conservador, la única solución posible es la cirugía. Las técnicas actuales de tratamiento pueden ser artrodesis (parcial o total), carpectomía proximal, artroplastia de sustitución y la denervación de muñeca (figura 2). Excluimos, por su extensión de este capítulo, a las referidas a la articulación radio-cubital distal. Figura 1. Causas de artropatía degenerativa de la muñeca: colapso avanzado tras ausencia de consolidación del escafoides ó muñeca SNAC (A), artropatía inflamatoria (B), secuela de fracturas del radio distal (C) o artritis séptica (D).

2 Figura 2. Posibles técnicas de salvamento de la muñeca para el tratamiento de la artropatía degenerativa de muñeca en fases avanzadas. Biomecánica y necesidades funcionales En el eje sagital puro (flexo-extensión) en la articulación radiocarpiana se origina el 62% de la flexión y el 50% de la extensión, mientras que en la mediocarpiana el 38% de la flexión y el 50% de la extensión. Cuando se analiza en el plano oblícuo que lleva la muñeca desde extensión-desviación radial a flexión-desviación cubital, que es el verdadero eje funcional de la muñeca, la mayor parte del movimiento se realiza a nivel de la mediocarpiana. Este efecto justifica que artrosis radiocarpianas muy evolucionadas pueden ser indoloras, cuando la movilidad se traslada a nivel de la mediocarpiana (6). Las articulaciones metacarpofalángicas de los 2-3 radios son inmóviles y estables. Recogen la mayoría de las presiones generadas durante la acción de agarre que transmiten hacia la columna radial del carpo formada por trapecio, trapezoide y hueso grande y, a su vez a escafoides y semilunar. Los 4-5 radios son móviles, inestables y tienen como función aumentar la movilidad y la superficie de agarre.en la articulación radiocarpiana se localizan el 83% de las cargas axiales que actuan sobre la muñeca, de las que el 22% proceden de la articulación hueso grande-semilunar, el 33% de la hueso grande-escafoides y el 33% de la escafo-trapecio-trapezoide (7). De esta forma, si mantenemos un eje radial estable e indoloro podemos conservar hasta un máximo del 80% de las fuerzas que se transmiten en la articulación radiocarpiana. Si bien la muñeca tiene un amplio rango de movilidad activo, la mayor parte de las actividades de la vida diaria se realizan con porcentaje menor. Brumfield y Champoux (8) observaron que al realizar 15 actividades de la vida diaria se utilizaban 10º de flexión y 35º de extensión de la muñeca. Palmer et al (9) evaluaron 52 actividades de la vida diaria y laboral, encontrando un arco funcional normal de 5º de flexión, 30º de extensión, 10º de desviación radial y 15º de desviación cubital. Denervación de muñeca La primera denervación de muñeca fue descrita por Wilhem en 1958 (10) con el objetivo de eliminar el dolor de origen articular. Puede ser parcial o total y consiste en la sección de los diferentes nervios sensitivos y propioceptivos de la muñeca, especialmente las ramas articulares radiocarpianas dorsales, nervio interóseo posterior, ramas perforantes del cubital en 2

3 espacios intermetacarpianos 2º-3º y ramas articulares de musculocutáneo y de interóseo anterior. Está indicada en muñecas artrósicas con dolor y arco de movilidad mantenido (al menos un 50%). Es recomendable el bloqueo con anestésico local previo, para predecir el resultado y conocer la extensión de la denervación y se recomienda asociarla a una extirpación de cuerpos libres y osteofitos. Los resultados son buenos entre el 69-72% de los casos, con un 77% de satisfacción a los 7 años de seguimiento medio (11,12). En general, es una técnica con escasas complicaciones (como neuromas o trastornos sensitivos) pero no interrumpe la evolución del proceso degenerativo, que se agrava en el 50% de los casos (13). Carpectomía proximal Fue descrita originalmente por Stamm en 1944 y consiste en la resección de los tres huesos que componen la fila proximal del carpo: escafoides, semilunar y piramidal (14). El objetivo es aliviar el dolor e intentar preservar el máximo posible de rango de movilidad y la fuerza de agarre del puño, especialmente en muñecas artrósicas sintomáticas que mantienen un rango funcional de movilidad y pérdida de fuerza. Está indicada en la disociación escafolunar crónica con muñeca SLAC, pseudoartrosis crónica de escafoides con colapso del carpo (SNAC II), enfermedad de Kienböck (estadio IIIB), la enfermedad de Preiser y contracturas en flexión como en parálisis cerebrales o artrogriposis (14). En casos de afectación grave de la articulación hueso grande-semilunar (SNAC III) o de la fosita semilunar del radio, artrosis secundaria a artritis reumatoide y traslación cubital del carpo, esta técnica se encuentra contraindicada. La elección entre la artrodesis de cuatro esquinas y la carpectomía proximal se basa en la experiencia y preferencia de cada cirujano, pero la resección de la hilera proximal está mas indicada en pacientes con menor requerimiento mecánico y que pretenden conservar más movilidad (15). El abordaje es dorsal entre los compartimentos III-IV. El nervio interóseo posterior se identifica en el suelo del cuarto compartimento y se reseca. Una vez localizada la hilera proximal, se extrae la primera hilera del carpo (figura 3) evitando la lesion del ligamento palmarradio-escafo-hueso grande, elemento estabilizador esencial que se encargará de mantener el hueso grande en la fosa del semilunar. Algunos autores recomiendan asociar una estiloidectomía radial de unos 5-7 mm a traves del segundo compartimento para evitar el choque del trapecio contra el radio en desviación radial, pero este gesto puede lesionar el ligamento radio-escafo-hueso grande. Para dar mas estabilidad a la neoarticulación creada se puede fijar el hueso grande al radio con una aguja de Kirschner o colocar un fijador externo por 3 semanas (16). El arco de movimiento se mantiene en la mayor parte de los casos y el máximo de fuerza se adquiere entre los 3 y 6 meses, hasta el 65-70% de la contralateral sana (17,18). Pese a los buenos resultados, el 25% de los pacientes presentan dolor en relación con alguna actividad. Imbriglia et al revisó el resultado de la carpectomía en pacientes con enfermedad de Kienböck, observando una mejoría de la movilidad y una conservación del 80% de la fuerza respecto al lado sano. En el estudio radiológico apreció que el radio de curvatura del hueso grande de 2/3 del radio del semilunar, lo que permite una combinación de rotación y traslación del grande que distribuyen las cargas sobre el radio y se provoca una disminución del dolor, que se ve potenciada con la denervación del interóseo posterior realizada durante la cirugía. Figura 3. Enfermedad de Kienböck estadio IIIB de Litchman tratada mediante la resección de la primera hilera del carpo. 3

4 Didonna (19) obtuvo un 18% de malos resultados. No encontró correlación entre la presencia de artrosis en el estudio radiológico y dolor, pérdida de movilidad y restricción de actividades. Algunos autores, como Sarris (20) y Watanabe (21), recomiendan realizar una artroscopia para ver el estado del cartílago antes de la intervención y así hacer una indicación más adecuada, especialmente en enfermedad de Kienböck. En éstos, la carpectomia proximal ofrece peores resultados que el resto de patologías degenerativas del carpo. Cuando se compara con la fusión de 4 esquinas, la carpectomía ofrece mejores resultados respecto a movilidad y fuerza de agarre, con un menor tiempo de recuperación y menor número de complicaciones (22,23). Vanhove et al (24), en un reciente estudio compararon el resultado de 30 casos de muñecas SLAC tratados mediante carpectomía proximal (n=15) y artrodesis de 4 esquinas (n=15). A los 3 años y medio de seguimiento no encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto a rango de movilidad y pérdida de fuerza postoperatorias. Sin embargo, la carpectomía proximal presentaba menor tiempo de estancia hospitalaria (2.2 respecto a 3.1 dias) y menor tiempo de incorporación a su trabajo habitual (9.8 respecto a 38.6 semanas), por lo que era su técnica de elección. Artrodesis parciales Radioescafoidea Está indicada en secuelas de fracturas del radio distal (fosita escafoidea) y muñecas SNAC/SLAC I y II. Se encuentra contraindicada en lesión del ligamento escafolunar (anterior y posterior). Origina una escasa movilidad (menos de 30º), con bloqueo de la articulación mediocarpiana y alta incidencia de ausencia de consolidación (25), por lo que es una técnica poco utilizada. Radiosemilunar Indicada en lesiones de la fosita semilunar secuelas de una fractura del radio distal (figura 4). Está contraindicada en afectación del semilunar y hueso grande. Si bien presenta buenos resultados funcionales (74º de arco de flexo-extensión y 70% de fuerza respecto al lado contralateral), ha sido superado por otras artrodesis parciales. Figura 4. Imagen radiológica en dos proyecciones de una artrodesis radiosemilunar realizada con injerto dorsal de cresta iliaca atornillado, como tratamiento de una artrosis de la fosita semilunar del radio secuela de una fractura antigua. Radioescafosemilunar Se encuentra indicada en afectación de ambas fositas de la superficie articular del radio.está contraindicada en afectación mediocarpiana. Son escasos los estudios, pero en la mayoría se aprecian signos degenerativos precoces en la articulación mediocarpiana, que se convierte en una prolongación de la extremidad distal del radio y origina con posterioridad una artrosis escafo-trapecio-trapezoide. Bach et al (26) obtuvieron 40º de flexoextensión, con 70% de fuerza y un 27% de artrodesis totales en un segundo tiempo. En la serie de Nagy y Büchler (25) el 33% de los casos precisaron una conversión a artrodesis total de muñeca. Con posterioridad, McCombe et al (27) demostraron en estudios sobre cadáver el incremento de la flexoextensión (28%) al quitar el polo proximal del escafoides en la artrodesis triescafoidea, lo que mejora la transmisión de cargas y aumenta la movilidad de la artrodesis (figura 5). Este gesto fue introducido por García-Elías y Lluch con buenos resultados en la práctica clínica (28). En 17 casos tratados mediante artrodesis radio-escafo-semilunar con resección del polo distal del escafoides a los 37 meses de seguimiento obtuvieron 67º de flexoextensión, 33º de desviación lateral y en 10 casos se encontraban sin dolor (el resto 4

5 con dolor leve o moderado). Además, cuando se comparaba con un grupo son la resección del escafoides, los resultados eran peores, con menor movilidad y mayor dolor postoperatorio. Figura 5. Aspecto radiológico de un paciente tratado mediante artrodesis radioescafosemilunar mas resección del polo distal del escafoides en un paciente con secuelas por fractura de la extremidad distal del radio. Fusion de las 4 esquinas La resección del escafoides incrementa la movilidad y se utiliza como injerto autólogo para incrementar la consolidación (30). En la necrosis avascular del hueso grande, las lesiones osteocondrales traumáticas de la cabeza del hueso grande y la inestabilidad mediocarpiana no siempre es necesario la extirpación del escafoides carpiano (15). La indicación es la muñeca SLAC/SNAC tipos II y III así como otros procesos degenerativos mediocarpianos que mantengan íntegra la articulación radiosemilunar. Está contraindicada de forma absoluta en la traslación cubital del carpo, muñeca SLAC secundaria a una enfermedad de Kienböck y afectación de la articulación entre radio y semilunar. La clave del éxito depende de la obtención de una fusión solida entre los cuatro huesos que se artrodesan. El mantenimiento del máximo rango de movilidad se base en una buena técnica quirúrgica, la corrección de la deformidad en DISI y una adecuada rehabilitación (figuras 6 y 7). Fue descrita por Watson (29) para el tratamiento del colapso avanzado escafolunar (muñeca SLAC).Consiste en la fusión de los huesos grande, ganchoso, semilunar y piramidal que convierte la muñeca en una articulación simple tipo cóndilo carpiano. De esta forma se evita la disminución de altura del carpo y la pérdida de fuerza asociada, manteniendo la movilidad de la muñeca. Figura 7. En la artrodesis de cuatro esquinas es importante la resección de la superficie articular de hueso grande, semilunar y piramidal (respetando el ligamento lunopiramidal) así como la corrección de la posición del semilunar. Una vez fijado temporalmente con agujas la artrodesis, se estabiliza con un sistema de fijación estable. En este caso se realizó mediante la placa dorsal circular Spider (KMI, San Diego, CA, EEUU). Figura 6. Técnica quirúrgica de la artrodesis de las cuatro esquinas. Incisión longitudinal dorsal sobre III-IV compatimentos extensores y denervación de la rama distal del nervio interóseo posterior. Se realiza una capsulotomía dorsal (preferiblemente en ventana), se procede a la extracción del escafoides carpiano, que una vez desmenuzado permite obtener una cantidad suficiente de injerto que se interpondrá entre las carillas articulares cureteadas. Para la fijación podemos utilizar agujas de Kirschner, tornillos canulados, placas cuadrangulares, grapas (injertos de corticoesponjosa de cresta iliaca atornillados (31) y más recientemente placas circulares atornilladas (figura 8). Los resultados obtenidos son variables en función de las series consultadas. La consolidación varía entre el 95% y el 35%, con una pérdida de fuerza entre el 20-25%, arco de flexoextensión del 47%, un 85% de disminución del dolor y un 91% de 5

6 satisfacción postoperatorios (32,33,34,35, 36). En el 13.5% aparecen complicaciones, con un 4.4% de pinzamiento dorsal y un 3% de distrofia simpatico refleja precisando el 2% una conversión a fusión total de la muñeca (37). El mayor porcentaje de complicaciones son atribuidas a la fijación con placas circulares, si bien se trata en general de series con un número escaso de pacientes. Vance et al (38) compararon los resultados obtenidos con la artrodesis de 4 esquinas realizadas con placa circular (n=27) respecto a la fijación con agujas o tornillos (n=31). Si bien los resultados fueron similares, obtuvieron peores resultados con la placa circular respecto a ausencia de consolidación (26% frente a 3%), puntuación DASH (27 respecto a 8) y grado de satisfacción (60% contra 100%). Figura 8. Imágenes radiológicas de diversas opciones de fijación de la artrodesis de cuatro esquinas: (A) agujas de Kirschner, (B) placa cuadrangular y tornillos de 2.3 mm (Stryker Leibinger, Friburgo, Alemania, UE), (C) injerto de cresta iliaca dorsal atornillado (cortesía del Dr. Antonio García López) y (D) placa dorsal circular atornillada Spider (KMI, San Diego, California, EEUU). En nuestra experiencia, en 36 casos (de 32 años de edad media) tratados de forma consecutiva con placa circular y seguimiento prospectivo medio de 24 meses, hemos obtenido una tasa de consolidación del 95%, 61º de flexoextensión, 69 puntos en la escala de la Clínica Mayo, 1.92 de escala visual analógica del dolor, 57% de fuerza y una incorporación a su mismo puesto de trabajo en el 88% de los casos a las 17 semanas de media (39). Artrodesis total La indicación más frecuente es la artrosis radiocarpiana y mediocarpiana con dolor incapacitante que no pueda ser controlado mediante medios conservadores. Esta técnica alivia el dolor, aporta estabilidad y permite actividades de fuerza, permitiendo el correcto desarrollo de la cadena cinemática del miembro superior y mejorando la función global de la muñeca. Está contraindicada de forma absoluta ante la presencia de fisis abiertas, la pérdida de tejido de cobertura por lesión de partes blandas y la infección activa de la muñeca. Se consideran contraindicaciones relativas los pacientes ancianos con baja demanda funcional (que pueden beneficiarse de una artroplastia de muñeca) o los tetrapléjicos que tengan modificado el patrón de movilidad y de pinza (40). La artrodesis puede realizarse de forma primaria o como rescate en el fracaso de otras técnicas. Es importante evaluar la muñeca contralateral y las articulaciones vecinas proximales y distales, así como descartar la presencia de síndrome del túnel carpiano (25%) o lesiones de la articulación radiocubital distal, que precisan tratamiento adicional (13). Puede ser proximal (radiocarpiana e intermetacarpiana) o distal (incluye la carpometacarpiana). En pacientes con edad avanzada y baja demanda funcional la fusión proximal es la más indicada, pudiéndose realizar de una forma sencilla cureteando las articulaciones y fijándolas con una aguja de Kirschner de 2 mm o un clavo de Steinmann de 2.5 mm entre los espacios de la segunda y tercera comisuras hasta el radio, según la técnica descrita por Mannerfelt y Malmsten (41). En pacientes jóvenes de media o alta demanda functional es recomendable incluir la articulación carpo-metacarpiana del III radio (fusión distal), ya que se ve incrementada su movilidad cuando se fija la medio y radiocarpiana (figura 9), originándose un proceso degenerativo precoz a nivel de esta articulación (42). Para la fijación se utiliza una placa dorsal adaptada de bajo perfil, con tornillos de 3.5 mm para el radio y de 2.7 mm para la fijación del hueso grande y tercer metacarpiano, que simplifica el acto quirúrgico, disminuye la necesidad de injerto y permite una movilización precoz (figura 10). Este 6

7 Figura 9. Aspecto radiológico de una artrodesis total de muñeca con injerto dorsal de cresta iliaca y fijación con dos tornillos a los 8 años de evolución. implante es una evolución de la placa de acero recta originalmente descrita por Richards et al en 1993 (43) que reduce la incidencia de ausencia de consolidación que ocurría con las técnicas clásicas con injertos corticoesponjosos in situ (sin fijación) o las tenosinovitis de otros implantes voluminosos convencionales. Recientemente han sido descritos nuevos métodos de fijación, como los implantes biodegradables de acido poli-lláctico (44) que han sido utilizados en muñecas reumáticas con buenos resultados, pero que precisan series más largas con estudios más prolongados para comprobar su utilidad. La utilización del tipo de injerto óseo viene condicionada por la pérdida de reserva ósea originadas por el proceso degenerativo y la coexistencia de cirugías previas. El injerto de cresta iliaca debe utilizarse cuando sea estrictamente necesario, ya que puede incrementar de morbilidad de forma innecesaria (45). La posición más adecuada son 10-30º de flexión dorsal y 10-15º de desviación cubital en afectaciones unilaterales (46,47,48) que ofrece la mayor fuerza de agarre para el uso de herramientas, no origina disbalances digitales distales y permite realizar la mayoría de las actividades para la vida diaria. En el caso de afectación bilateral, no hay consenso con respecto a la posición. Brunfield y Champoux recomiendan 10º de flexión dorsal para ambas extremidades (8), Rayan et al (49) recomiendan 5-10º de flexión palmar para la muñeca no dominante y neutra para la dominante y Clayton et al (50) sugieren la posición neutra para ambas muñecas. La consolidación se produce en casi todos los casos en un periodo de 8 a 10 semanas. En un 20% de los casos pueden aparecer complicaciones menores, como dehiscencia de la herida, edema o hematomas. Está descrito la lesión de la rama motora del nervio cubital durante el brocado del tercer metacarpiano (51), aunque no lo hemos objetivado en nuestra experiencia. La necesidad de retirar la placa ocurre en el 5-11% de los casos por prominencia dolorosa, bursitis sintomática o aflojamiento (2). Es importante que durante el cierre quirúrgico la placa quede cubierta completamente y el extensor pollicis longus lo dejemos traspuesto. En ocasiones es preciso un colgajo de avance con el extensor carpi radialis brevis para cubrir el material de osteosíntesis. Moneim et al (52) recomiendan retirar sistemáticamente todas las placas por la elevada incidencia de complicaciones, si bien en nuestra experiencia no lo creemos necesario. Figura 10. Artrosis radiocarpiana secuela de una fractura del radio distal tratada con reducción abierta y fijación interna, tras retirada del material de osteosíntesis (izquierda). Aspecto radiológico en dos proyecciones tras artrodesis total de muñeca (incluyendo articulación carpo-metacarpiana del tercer radio) con placa dorsal adaptada AO (Synthes, Paoli, Pennsylvania, EEUU) al año de la intervención. El máximo rendimiento funcional se obtiene al año. La mayoría de los pacientes pueden realizar la mayoría de las actividades de la vida diaria casi de forma normal, con limitaciones variables para la higiene perineal, manipulación en espacios reducidos, abrocharse los botones de la camisa o abrir botes, que se acentúan cuando la fusión es bilateral (40). Comparativamente con la muñeca sana, la fuerza de agarre oscila entre un 70-80%, porcentaje que puede igualarse en manos dominantes (53). El incremento de fuerza es 7

8 mayor durante los 6 primeros meses que alcanza el 70% de la mano contralateral. La recuperación es más lenta y progresiva, dependiendo de la actividad de cada individuo, alcanzando el 80% a los 12 meses (54). El grado de satisfacción es variable. Rauhaniemi et al (55) en 115 pacientes tratados con artrodesis total de muñeca con enclavijado endomedular, encontraron un 40% de pacientes insatisfechos con el resultado obtenido. Adey et al (56)obtuvo una media de 25 puntos en el cuestionario DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) en pacientes con artrodesis total de muñeca a los 6 años de la cirugía. Tambe et al (57) compararon los resultados clínicos y radiológicos de la artrodesis total respecto a la parcial de muñeca en pacientes con enfermedad de Kienböck avanzada. A los 5,4 años de seguimiento medio la artrodesis total presentaba menor fallo quirúrgico, mayor grado de satisfacción, menor dolor postoperatorio y un menor potencial de deterioro a largo plazo. Los resultados laborales obtenidos son satisfactorios, con una reincorporación laboral del 97%. La mayoría de los pacientes vuelven a su mismo puesto de trabajo, incluidos mecánicos de automóviles(58). Hastings et al (47), en una serie de 89 artrodesis de muñeca, 10 pacientes no volvieron a su puesto de trabajo por razones que no se relacionaban con la cirugía y de los 79 pacientes restantes, 51 volvieron a su mismo puesto de trabajo, 20 a una ocupación de menor demanda y 8 no se reincorporaron a su trabajo previo por factores relacionados con la cirugía. En nuestra experiencia, el 28% de los casos tienen que cambiar de puesto de trabajo y el resto se reincorporaron al mismo puesto de trabajo, en algunos casos con restricciones de hasta el 33% (53). Prótesis total de muñeca El objetivo es reproducir la cinemática de la muñeca normal. Swanson describió en 1960 los primeros implantes de silicona a modo de espaciador (59). Los materiales utilizados en la actualidad son similares a los empleados en otras articulaciones y el sistema de fijación puede ser cementado o de anclaje biológico. Está indicado en pacientes de baja demanda funcional con afectación bilateral y que Figura 11. Artroplastia total de muñeca Universal 2 (KMI, Carlsbad, California, EEUU) en paciente con artropatía degenerativa de muñeca secundaria a artritis reumatoide. precisen la necesidad de mantener un cierto arco de movimiento. La principal indicación tiene lugar en pacientes reumáticos que tienen afectación de todas las articulaciones del miembro superior (figura 11). Está contraindicado en pacientes jóvenes, especialmente en el medio laboral, y aquellos que precisen el uso de bastones. En general el dolor se controla en un 80% de los casos y se obtiene un arco de movilidad de 55-65º de flexoextensión y 30º de desviacion radiocubital. La tasa de fracasos se produce por aflojamiento de los componentes, especialmente el distal, en el 20% a los 5 años (13). Figura 12. Prótesis total de muñeca biaxial (DePuy Orthopaedics, Leeds, Reino Unido). Control radiológico en el postoperatorio inmediato (A) e imagen radiológica al mes, donde se aprecia una luxación del implante (B) (imagen cortesía del Dr. Luis Sanz Ferrando). Una complicación rara es la luxación de la prótesis, que ocurre en aquellos casos en los que no se ha realizado un ajuste suficiente (figura 12). Vicar y Burton (60) compararon el resultado de prótesis respecto a la artrodesis en pacientes con reumatimo de ambas manos y 8

9 constataron que los pacientes tratados con artroplastia se encontraban más satisfechos que con la artrodesis de muñeca, cuando se realizan ambas de forma bilateral. Referencias 1. Tubiana R, Thomine J-M. Manual de la mano.anatomía funcional y exploración clínica. Masson, Barcelona González del Pino J, Bartolomé del Valle E. La muñeca SNAC: Tratamiento mediante artrodesis totales y parciales. Rev Ortop Traumatol 1998; 42 (supl 1): Cooney III W, Dobyns J, Linscheid R. Complications of Colles Fractures. J Bone Joint Surg 1980; 62-A: Knirk J, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of radius in young adults. J Bone Joint Surg 1986; 68-A: Park M, Cooney III WP, Hahn M, Looi K, An KN. The effects of dorsally angulated distal radius fractures on carpal kinematics. J Hand Surg 2002; 27-A: Garcia-Elias M, Cooney W, An K, Linscheid RL, Chao EY. Wrist kinematics after limited intercarpal arthrodesis, J Hand Surg 1989; 14-A: Iwasaki N, Minami A, Miyazawa T, Kaneda K. Force distribution through the wrist joint in patients with different stages of Kienböck disease: Using computed tomography osteoabsorptiometry. J Hand Surg Am 2000; 28: Brumfield RH, Champoux JA. A Biomechanical study of normal functional wrist motion. Clin Orthop. 1984;187: Palmer AK, Werner FW, Murphy D, Glisson R. Functional wrist motion: a biomechanical study. J Hand Surg. 1985;10-A: Wilhem A. Zur innervation der gelenke der oberen extremität. Z Anat. 1958;120: Buck-Gramcko D. Wrist denervation of the wrist Joint. J Hand Surg. 1977;2: Foucher G, Da Silva JB, Ferreres A. Total denervation of the wrist. A propos of 50 cases. Rev Chir Orthop. 1992;78: Bartolomé del Valle E, González del Pino J. Cirugía de la artrosis de la muñeca. En: Hernández-Vaquero D y Torre JC, (Eds.). Monografías médico-quirúrgicas del aparato locomotor. Mano y muñeca. Masson: Barcelona, p Stern PJ, Agabegi SS, Kiefhaber TR, Didonna ML. Proximal row carpectomy: surgical technique. J Bone Joint Surg. 2005;87: García-López A, Delgado PJ. Artrodesis parciales: fusión de las cuatro esquinas. Rev Ap Locomot. 2007;5(supl II): Rios A, Villanueva M, Fahandezh-Saddi H. Es útil la carpectomía proximal en la enfermedad de Kienböck?. Rev Ap Locomot. 2006;4(supl I): Tomaino MM, Miller RJ, Cole I, Burton RI. Scapholunate advanced collapse wrist: proximal row carpectomy or limited wrist arthrodesis with scaphoid excision?. J Hand Surg. 1994;19-A: Imbriglia JE, Broudy AS, Hagberg WC, McKerman D. Proximal row carpectomy: clinical evaluation. J Hand Surg. 1990;15- A: Didonna ML, Kiefhaber TR, Stern PJ. Proximal row carpectomy: study with a minimum of ten years follow up. J Bone Joint Surg. 2004;86: Sarris I, Sotereanos D. Proximal row carpectomy. Comparative study of results in Kienböck s disease and scapholunate advance collapse. J Bone Joint Surg. 2003;85-B(suppl 3): Watanabe K, Nakamura R, Imaeda T. Arthroscopic assessment of Kienböck s disease. Arthroscopy. 1995;11: Wyrick JD, Stern PJ, Kiefhaber TR. Motion-preserving procedures in the treatment of scapholunate advanced collapse wrist: proximal row carpectomy versus four-corner arthrodesis. J Hand Surg. 1995;20-A: Steenweckx A, De Smet L, Zachee B, Fabry G. Proximal row carpectomy: an alternative to wrist fusion? Acta Orthop Belg. 1997;63: Vanhove W, De Vil J, Van Seymortier P, Boone B, Verdonk R. Proximal row carpectomy versus four-corner arthrodesis as a treatment for SLAC wrist. J Hand Surg. 2008;33-B: Nagy L, Büchler U. Long-term results of radioescapholunate fusion following fractures of the distal radius. J Hand Surg. 1997;22-B:

10 26. Bach AW, Almquist EE, Newman DM. Proximal row fusion as a solution for radiocarpal arthritis. J Hand Surg. 1991;16-A: McCombe D, Ireland DC, MacNab I. Distal scaphoid excision after radioscaphoid arthrodesis. J Hand Surg. 2001;26-A: García-Elias M, Lluch A, Ferreres A, Papini-Zorli I, Rahimtoola ZO. Treatment of radiocarpal degenerative osteoartritis by radioescapholunate arthrodesis and distal scaphoidectomy. J Hand Surg. 2005;30-A: Watson HK, Ballet FL. The SLAC whist: scapholunate advanced collapse pattern of degenerative artritis. J Hand Surg. 1984;9-A: Kobza PE, Budof JE, Yeh ML, Luo ZP. Management of the scaphoid during fourcorner fusion. A cadaveric study. J Hand Surg Am García-López A, Péres-Ubeda MJ, Marco F, Molona M, López-Duran L. A modified technique of four-bone fusion for advanced carpal collapse (SLAC/SNAC wrist). J Hand Surg. 2001;26-B: De Francisco B, García-López A, López Y, Otero J, López-Duran L. Artrodesis mediocarpiana con placa Spider. Rev Ortop Traumatol. 2007;2: Ashmed D, Watson HK, Damon C, et al. SLAC wrist salvage. J Hand Surg. 1994;19-A: Krakauer JK, Bishop AT, Coonet WP. Surgical treatment of scapholunate advanced collapse. J Hand Surg. 1994;19-A: Kendall CB, Brown TR, Millon SJ, Sanders JL, Tanner SL. Results of fourcorner arthrodesis using dorsal circular plate fixation. J Hand Surg. 2005;30: Shindle MK, Burton KJ, Weiland AJ, Domb BG, Wolfe SW. Complications of circular plate fixation for four-corner arthrodesis. J Hand Surg. 2007;32: Shin AY. Four-corner arthrodesis. J Am Soc Surg Hand 2001;1: Vance MC, Hernandez JD, Didonna ML, Stern PJ Complications and outcome of four-corner arthrodesis: circular plate fixation versus traditional techniques. J Hand Surg. 2005;30-A:1122-7). 39. Delgado PJ, Garcia-Lopez A, De Felipe J, Fuentes A, Lopez-Oliva F. The relationship between 4-corner wrist arthrodesis and heavy-labour workers. J Bone Joint Surg. 2009;91-B(Supl 1): Hayden RJ, Jebson PJL. Wrist arthrodesis. Hand Clin. 2005;21: Mannerfelt L, Malmsten M. Arthrodesis of the wrist in rheumatoid artritis; a technique without external fixation. Scand J Plastic Rec Surg. 1971;5: Nagy L, Buchler U. AO wrist arthodesis: with of without arthrodesis of the third carpometacarpal joint. J Hand Surg. 2002;27-A: Richards RR, Paterson SD, Hearn TC. A special plate for arthrodesis of the wrist: Design consideration and biomechanical testing. J Hand Surg. 1993;18-A: Voutilainen N, Juutilainen TJ, Patiala H, et al. Arthrodesis of the wrist with bioabsorbable fixation in patients with rheumatoid arthritis. J Hand Surg. 2002;27-B: Younger EM, Chapman MW. Morbidity al bone graft donor sites. J Orthop Trauma. 1989;3: Hadad RJ, Riordan DC. Arthrodesis of the wrist. J Bone Joint Surg. 1967;49- A: Hastings H, Weiss A-PC, Quenzer D, Wiedman G, Hanington KR, Strickland JW. Arthrodesis of the wrist for posttraumatic disorders. J Bone Joint Surg. 1996;78-A: Clayton ML, Smith CJ. Surgery for rheumatoid artritis. New York, Churchill- Livingstone, 1992: Rayan GM, Brentlinger A, Purnell D, et al. Functional assessment of bilateral wrist arthrodeses. J Hand Surg. 1987;12- A: Clayton ML, Ferlic DC. Arthrodesis of the arthritic wrist. Clin Orthop. 1984;187: Zachary SV, Stern PJ. Complications following AO/ASIF wrist arthrodesis. J Hand Surg. 1995;20-A: Moneim MS, Pribyl CR, Garst JR. Wrist arthrodesis. Technique and functional evaluation. Clin Orthop. 1997;341: Delgado PJ, Miranda M, Fuentes A, Abad JM. Resultados clínicos y laborales de la artrodesis total de muñeca en la enfermedad de Kienböck. Rev Aparat Locomot. 2006;4(supl I): Delgado PJ, Miranda M, Fuentes A, Abad JM. Artrodesis total de muñeca tras fracturas del radio distal. Rev Aparat 10

11 Locomot. 2007;5(supl II): Rauhaniemi J, Tiusanen H, Sipola E. Total wrist fusion: a study of 115 patients. J Hand Surg. 2005;30-B: Adey L, Ring D, Jupiter JB. Health status alter total whist arthrodesis for posttraumatic artritis. J Hand Surg. 2005;30-A: Tambe AD, Trail IA, Stanley JK. Wrist fusion versus limited carpal fusion in advances Kienböck s disease. Int Orthop 2005;29: Salenius P. Arthrodesis of the carpal joint. Acta Orthop Scand 1966; 37: Swanson AB. Flexible implant arthroplasty for artritic disabilities of the radiocarpal joint. A silicone rubber intramedullary stemmed flexible hinge implant for the wrist joint. Orthop Clin North Am. 1973;4: Vicar AJ, Burton RI. Surgical management of the rheumatoid wrist fusion or arthroplasty. J Hand Surg 1986; 11-A: