Osteotomía de cierre en cuña del radio en la enfermedad de Kienböck

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1 Osteotomía de cierre en cuña del radio en la enfermedad de Kienböck Radial closing wedge osteotomy for Kienböck s disease Delgado Serrano, P.J. Fuentes Sanz, A. Abad Morenilla J. M. Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Centro de Prevención y Rehabilitación. Hospital FREMAP. Majadahonda, Madrid. RESUMEN Para el éxito terapéutico de la enfermedad de Kienböck son importantes el diagnóstico precoz y la cirugía en los estadios precoces, donde son posibles un restablecimiento espontáneo con una probable revascularización parcial y el mantenimiento de la forma del semilunar mediante medidas descompresivas y de revascularización. La osteotomía de cierre en cuña radial es una técnica sencilla que presenta buenos resultados y escasas complicaciones en pacientes con estadios radiológicos I-IIIA de la clasificación de Lichtman. Se presentan las bases de tratamiento, técnicas quirúrgicas y los resultados clínicos y radiográficos a largo plazo de esta lesión. ABSTRACT For therapeutic success of Kienböck s disease an early diagnosis and surgery in early stages are important, where there are possibilities of a spontaneous recovering with probable parcial revascularization and the maintainment of the shape of lunate bone by means of decompression and revascularization. Radial closing wedge osteotomy is a simple technique that produces good results with scant complications in patients with radiologic stages I to IIIA on the Lichtman scale. The goal of treatment, surgical techniques and longterm clinical and radiographic surveillance are present and discused. Palabras clave: Enfermedad de Kienböck, osteotomía radial, semilunar, necrosis ósea. Key words: Kienböck s disease, radial osteotomy, lunate, bone necrosis. Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 Supl. I: Correspondencia: P. J. Delgado Serrano Hospital FREMAP Carretera de Pozuelo Majadahonda (Madrid) pedrojose_delgado_serrano@fremap.es

2 INTRODUCCIÓN La osteotomía de acortamiento del radio ofrece unos resultados clínicos satisfactorios para el tratamiento de la enfermedad en los estadios iniciales (tipos I,II y IIIA) (1-6) muy superiores a los obtenidos con el tratamiento conservador (7). Sin embargo se desaconseja en pacientes que presentan una articulación radiocubital neutra o plus (zero variant o plus variant), donde un acortamiento del radio con respecto al cúbito puede originar un síndrome de impactación cubital (8, 9, 10). Una variante cubital positiva superior a 3 mm puede originar síntomas de pinzamiento cúbitocarpiano asociados a una pronosupinación dolorosa, por lo que estos casos es recomendable la osteotomía de valguización con resección de una cuña radial que consigue una descompresión de la articulación radiosemilunar sin ocasionar apenas un acortamiento del radio. PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS En la articulación radiocarpiana se localizan el 83% de las cargas axiales que actuan sobre la muñeca, de las que el 22% proceden de la articulación hueso grande-semilunar, el 33% de la hueso grandeescafoides y el 33% de la escafo-trapecio-trapezoide. En la muñeca el 17% se localizan en el complejo cubitocarpiano, el 28% en la radiosemilunar y el 55% en la radioescafoidea (11). En esta distribución de fuerzas influye notablemente la pendiente de inclinación radial, que es el ángulo de mayor influencia en la aparición de la enfermedad (12) y su reducción mediante una osteotomía en cuña permite distribuir las fuerzas de la radiolunar, disminuyendo la carga axial del semilunar y aumentando la cobertura del semilunar que incrementa el área de contacto radiolunar. Tsumura et al en 1984 (13) demostraron en estudios biomecánicos que la osteotomía en cuña radial era capaz de dispersar las concentraciones de fuerzas a través de la articulación radiocarpiana, en especial a nivel de la radiolunar, como se comprobó posteriormente en los trabajos de Kojima (14). Nakamura et al (15) diseñó una osteotomía en cierre lateral del radio en Z, con resección de dos fragmentos trapezoidales y fijación con dos o tres tornillos, con la que obtenía un 93% de resultados satisfactorios en pacientes con zero variant y cubitus plus (figura 1). Sin embargo, era una técnica muy compleja, abandonada ya por el autor y que ha sido sustituida en la práctica por la osteotomía de cierre en cuña de sustracción basada en el efecto Nakamura original, que es la usada por la mayoría de los cirujanos en la actualidad. INDICACIONES La osteotomía de cierre radial o en cuña del radio está indicada en pacientes con enfermedad de Kienböck estadios I, II y III, que presentan una variante cubital neutra o minus sin cambios degenerativos carpianos. PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA Es importante valorar correctamente el índice radiocubital inferior. Está demostrado que los pacientes con enfermedad de Kienböck presentan una mayor incidencia de cúbitus minus que la población general, aunque es necesario la coexistencia de otros factores de riesgo (vascularización, microtraumatismos ) para producirse la enfermedad (12). La variante ulnar aumenta con la edad y que existe una variabilidad étnica del indice radiocubital inferior. Mientras que en la raza asiática y negra predomina la variante cubitus plus, en Europa pre- Fig. 1. Osteotomía según técnica original de Nakamura. Planificación preoperatoria de las cuñas de sustracción (A) y aspecto postoperatorio (B).

3 domina la zero variant y en Estados Unidos la cubitus minus (16). Sin embargo, gran parte de esta discrepancia se debe a la proyección radiográfica y al método de medida, por lo que es importante estandarizarla. Epner y Bowers (17) y más tarde Palmer (18), describieron la técnica radiológica estandar de medida realizando una proyección posteroanterior de la muñeca con el brazo en abducción de 90º, codo en flexión de 90º, antebrazo en pronosupinación neutra y muñeca en posición neutra de flexoextensión. Se trazan dos lineas entre la superficie articular del cúbito y del radio y se mide la distancia (19). El ángulo de inclinación radial suele oscilar entre los 22-28º en la población general. La máxima descompresión se consigue con 15º de sustracción, que genera una traslación radial del hueso grande y del semilunar y aumentando la cobertura de este último. Valores superiores a esta cifra no obtienen mejores resultados. Un ángulo de descompresión superior a 20º no solo no mejora el vector de carga, sino que disminuye el rango de movilidad activa especialmente hacia radial y provoca alteraciones en la radiocubital distal que pueden originar cambios degenerativos en la articulación (20) (figura 2). TÉCNICA QUIRÚRGICA Fig. 2. Osteotomía radial con cuña externa de sustracción. Planificación preoperatoria de la osteotomía (A) e imagen postoperatoria (B), con inclinación de la carilla articular que pasa de 25º a 17º. Bajo anestesia general o regional, con el paciente en decúbito supino y con isquemia preventiva, se realiza una incisión recta en la cara volar del antebrazo siguiendo el borde radial del Flexor Carpi Radialis de unos 7 cm aproximadamente y se extrae un colgajo de Pronator Quadratus que se retrae hacia el borde cubital. A 2,5-3 cm de la interlínea radiocarpiana se realiza una osteotomía de sustracción radial de 5 mm (aproximadamente 8º) y se fija con una placa en T. Una vez comprobado el acortamiento y la estabilidad del implante se cubre la placa con el colgajo de Pronator Quadratus y se cierra por planos (figura 3). Se realiza un vendaje compresivo algodonado y se inmoviliza con un yeso antebraquial por 3 semanas, tras las cuales se inicia el tratamiento rehabilitador mediante medidas antiedema y antiinflamatorias y cinesiterapia activa y pasiva de forma gradual y progresiva. RESULTADOS Existe controversia entre los defensores del tratamiento conservador y sus detractores. Si bien Kristensen obtiene un 80% de buenos resultados sin cirugía (21), Lichtman presenta una tasa de fracasos del 86% con el tratamiento ortopédico (22). Las técnicas de descarga del semilunar son las de elección siempre que no haya una rotación fija del escafoides o una pérdida de altura del carpo. Watanabe et al (23) con una osteotomía en cuña radial de 9,6º de media obtuvo una disminución de fuerza de las articulaciones luno-capitate y mediocarpiana del 23% con disminución en la radiolunar del 10% y una aumento de fuerza en la radioescafoidea del 15%. Nakamura con su osteotomía (15) obtuvo un 93% de buenos resultados a los 2-5 años de seguimiento. El acortamiento radial fue escaso (0,8 mm) con una desviación radial media de 10º. El arco de flexoextensión mejoró en 10º con un aumento de la fuerza de prensión en 5 Kg. Miura et al (24), con un seguimiento medio de 4 años, observan un incremento de la cobertura del semilunar por el radio del 69% al 82% y una disminución del ángulo de inclinación radial de 27º a 15º (figura 4). La consolidación de la osteotomía ocurre en la mayoría de los casos, con una baja incidencia de pseudoartrosis que oscila entre el 3-4% de los casos.

4 Fig. 3. Abordaje volar sobre Flexor Carpi Radialis (A), localización de la superficie radial volar y preparación de la osteotomía (B y C), osteotomía en cuña (D y E) y fijación con placa y tornillos (F).

5 Fig. 4. Resultado radiológico de una osteotomía en cuña a los 2 años de seguimiento. Cuando la técnica se realiza en adolescentes, se obtiene un 90% de resultados excelentes a los 4 años sin evidencia de afectación del crecimiento del radio intervenido (25). Los pacientes no solo mejoran con respecto al dolor y la movilidad, mejorando globalmente la fuerza entre el 41-49% con respecto a la valoración preoperatoria (9,26). Herradon et al (27) en pacientes con estadio II-IIIA obtiene una mejora de la fuerza del 47%, con resultados bueno-excelente en el 90% sin progresión de los cambios degenerativos a los 2 años de seguimiento. El grado de afectación radiológica es un factor pronóstico y los resultados buenos-excelentes bajan hasta el 57% en estadios IIIB y IV (28). Iwasaki et al (29) valoraron los resultados de la osteotomía en cuña radial con respecto y la de acortamiento del radio en pacientes con estadio III-B y IV, encontrando resultados clínicos similares a los 29 meses de seguimiento, pero con un incremento de los cambios degenerativos de la articulación radiocarpiana en los pacientes tratados mediante osteotomía en cuña. Pese a estos buenos resultados clínicos, los signos radiológicos de revascularización del semilunar siguen siendo la asignatura pendiente, objetivándose solo en el 25-33% de los casos (26, 29). Estas bajas cifras han llevado a buscar nuevas técnicas de descompresión del semilunar. En un estudio experimental Werner y Palmer (30) examinaron la eficacia de distintas osteotomías en cuña distal del radio (de apertura lateral, de cierre medial y de cierre lateral). Los datos obtenidos mostraron que una angulación de 4-8º tras la apertura lateral o cierre medial disminuían la presión de la fosa radiolunar. Estos resultados que han sido comprobados en diversos estudios en cadáver, precisan validarse en pacientes vivos con la enfermedad de Kienböck y compararse con las técnicas de acortamiento habituales. Lamas et al (31) presentaron los resultados obtenidos mediante una. Mediante esta técnica se obtiene una corrección pura del ángulo de inclinación radial sin acortamiento del radio, un incremento de la superficie de contacto radio-semilunar, reduciéndose la carga axial sobre esa articulación y una liberación del espacio radiolunar en el plano sagital (figura 5). La reducción en los dos planos de la carga sobre el hueso necrótico favorece el proceso

6 congruencia de la misma. En articulaciones displásicas o con carillas oblicuas divergentes (32) se puede crear un nuevo foco de dolor tras la cirugía. En estas ocasiones se puede realizar una osteotomía de resección de cuña externa, metafiso-epifisaria y distal a la ARCD. De esta manera se consigue el mismo efecto que en la de cuña radial de cierre pero sin desestabilizar la citada articulación (33) (figura 6). CONCLUSIONES Fig. 5. Osteotomía de sustracción dorso-lateral biplanar de cierre de la extremidad distal del radio anteromedial según técnica descrita por Lamas. En rojo se marca la osteotomía de sustracción. Fig. 6. Osteotomía de resección de cuña externa, metafiso-epifisaria y distal a la articulación radiocubital distal. Imagen preoperatoria (A) y resultado postoperatorio (B). fisiológico de la reparación y revascularización ósea. En 26 pacientes tratados con esta técnica se obtuvieron un 84% de satisfacción, con una reducción del dolor en el 77% y mejoría de las imágenes de resonancia magnética en 15 de 21 pacientes. La resección de una cuña metafisaria proximal a la articulación radiocubital distal (ARCD) cambia la La finalidad del tratamiento de la enfermedad de Kienböck es la eliminación del dolor, manteniendo la función y controlando el colapso carpiano para evitar la degeneración secundaria de la muñeca. La osteotomía de acortamiento del radio es el tratamiento de elección para los estadios de precolapso (I, II y IIIA de Lichtman) y produce una redistribución más uniforme de las cargas que afectan a la articulación radiocarpiana. Sin embargo, en pacientes con articulación radiocubital neutra o plus (zero variant o plus variant) el acortamiento del radio con respecto al cúbito puede ocasionar un síndrome de impactación cubital que origine dolor y cambios degenerativos a nivel del complejo cúbito-carpiano. Para estos casos se recomiendan las osteotomias de resección en cuña radial o las recientemente descritas biplanares dorso-radiales. Estas técnicas de descompresión disminuyen el dolor a pesar de la presencia de cambios degenerativos radiográficos avanzados y aunque ofrecen unos excelentes resultados clínicos y radiológicos a corto y medio plazo, solo permiten la revascularización del semilunar en un tercio de los casos tratados. Referencias bibliográficas 1.Eiken O, Niechajev I. Radius shortening in malacia of the lunate. Scand J Plast Reconstr Surg 1980; 14(2): Ovessen J. Shortening of the radius in the traetment of lunatomalacia. J Bone Joint Surg Br 1981; 63-8 (2): Weiss A P, Weiland A J, Moore J R, Wilgis E F. Radial shortening for Kienböck disease. J Bone Joint Surg Am Rock M G, Roth J H, Martin L. Radial shortening osteotomy for treatment of Kienböck s disease. J Hand Surg Am 1991; 16: Quenzer D, Dobyns J, Linscheid R, Trail I, Vidal M. Radial recession osteotomy for Kienböck s disease. J Hand Surg Am 1997; 22 (3): Amillo S, Illescas J A, Florez F. Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Kienböck mediante osteotomía de acortamiento del radio distal. Rev Ortop Traumatol 2005; 49(2):

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