Preguntas y Respuestas. El Estudio START sobre Tratamiento para VIH

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1 Natinal Institute f Allergy and Infectius Diseases Natinal Institutes f Health 27 de may de Qué es el estudi START? 1 Preguntas y Respuestas El Estudi START sbre Tratamient para VIH El estudi START (abreviatura para Strategic Timing fr Antiretrviral Therapy Mment Estratégic para la Terapia Antiretrviral-) es un estudi clínic randmizad, cntrlad, diseñad para definir más claramente el mment óptim para que las persnas infectadas cn el VIH cmiencen cn terapia antiretrviral. Específicamente, este ensay de fase IV buscó determinar si las persnas sanas, asintmáticas infectadas pr el VIH enfrentarían un menr riesg de desarrllar SIDA, tras enfermedades serias, de mrir, si cmenzaban a recibir tratamient antirretrviral inmediatamente en lugar de esperar hasta más tarde. Se definió Inmediatamente cm el mment en que el nivel de células T CD4+ (una medida de la salud del sistema inmune) es mayr a 500 células pr ml y más tarde cm el mment en que el nivel de CD4 desciende pr debaj de 350 células/ ml. 2- Quién cnduj y financió el estudi START? El estudi fue liderad pr el Investigadr Principal James D Neatn, PhD, de la Universidad de Minnesta, y ls c-directres Abdel Babiker, PhD de la Unidad de Ensays Clínics del Cnsej Real de Investigación Médica de Lndres; Fred Grdin, MD del Centr Médic de Asunts de Veterans, Washingtn DC y Jens Lundgren, MD DMSc del prgrama de VIH de Cpenhague. NIAID (Natinal Institute f Allergy and Infectius Diseases Institut Nacinal de Alergia y Enfermedades Infeccisas) fue el principal financiadr del estudi START. Se recibió aprte financier adicinal de las siguientes rganizacines: - NIH Clinical Center - Natinal Cancer Insitute - Natinal Heart, Lung and Bld Insititute - Eunice Kennedy Shriver Natinal Institute f Child Health and Humand Develpment

2 - Natinal Institute f Mental Health - Natinal Insitute f Neurlgical Disrders and Strke - Natinal Institute f Arthritis and Musculskeletal and Skin Diseases - Agence Natinal de Récherces sure le SIDA et les Hépatites Virales (Francia) - Australian Natinal Health and Medical Research Cuncil - Bundesministerium für Bildung and Frschung (Alemania) - Eurpean AIDS treatment Netwrk (Rein Unid) - Medical Research Cuncil (Rein Unid) - Natinal Institute fr Health Research, Natinal Health Service (Rein Unid) La Universidad de Minnesta patrcinó el estudi y se asció cn cuatr centrs crdinadres internacinales para implementar las Guías de Buena Práctica Clínica y cntrlar la cnducción de estudi en ls centrs de investigación clínica. Ests centrs incluyern el Prgrama de VIH de Cpenhague, la Unidad de Ensays Clínics del Medical Research Cuncil de Lndres, el Natinal Centre in HIV Epidemilgy and Clinical Research, la Universidad de Nueva Gales del Sur, de Sydney, y el Institute fr Clinical Research del Veternans Affairs Medical Center de Washingtn DC. La medicación para el estudi fue prprcinada pr labratris Abbtt, Bristl-Myers Squibb, Gilead Sciences, GlaxSmithKline, Merck & C y Tibtec Pharmaceuticals. 3- Dónde se llevó a cab START? El estudi START fue realizad en 215 centrs en 35 países: Argentina, Australia, Austria, Bélgica, Brasil, Chile, República Checa, Dinamarca, Estnia, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, India, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malasia, Mali, Mexic, Marruecs, Nigeria, Nruega, Perú, Plnia, Prtugal, Sudáfrica, España, Suecia, Suiza, Tailandia, Uganda, Rein Unid de Gran Bretaña, y ls Estads Unids de Nrteamérica incluyend Puert Ric. 4- Quiénes participarn del estudi START y cuánd cmenzó? El estudi START enrló a 4685 hmbres y mujeres mayres de 18 añs, infectads pr el VIH, cuys recuents de CD4+ fueran mayres a 500 células/ml, que se encntraran sin síntmas y n hubieran recibid nunca tratamient antirretrviral. El estudi cmenzó en marz de 2011, y se pryectó su finalización en diciembre de Previamente se había realizad una fase pilt 2009 y 2011 que reclutó 1000 participantes adults. 5- Cuál fue el diseñ del estudi? 2

3 Ls participantes fuern asignads aleatriamente a la rama de inici precz de tratamient (al ingres al estudi) bien a la rama de tratamient diferid cn indicación de cmenzar la terapia antiretrviral cuand su recuent de CD4+ cayera pr debaj de 350 células/ml fueran diagnsticads cn alguna enfermedad marcadra de SIDA. Ls médics a carg de ls participantes debiern seleccinar el régimen terapéutic a indicar de una lista de medicaments pre-aprbada, basada en las guías de tratamient del Departamente de Salud y Servicis Humans de ls Estads Unids de Nrteamérica. En cas de que el esquema terapéutic requiriera ser mdificad durante el curs del estudi, ls investigadres pdían prescribir cualquier medicación antiretrviral aprbada en el país de acuerd a las guías de tratamient lcales. Ls participantes realizarn visitas médicas cn el equip del estudi al primer mes desde el enrlamient y lueg cada cuatr meses. A ls fines del estudi se cntrlaba, el desarrll de SIDA, de enfermedades serias n relacinadas al SIDA, y muerte pr cualquier causa. Se cnsiderarn events seris n relacinads cn SIDA: Enfermedad Cardivascular, enfermedad renal terminal, enfermedad hepática, y ls cánceres n marcadres de SIDA. El estudi también examinó una serie de factres secundaris cn el fin de evaluar cuidadsamente ls riesgs y beneficis de cmenzar el tratamient antirretrviral preczmente. Ests factres incluyern: calidad de vida, us de recurss del sistema de salud, cmprtamient de alt riesg para la trasmisión del VIH, desarrll de resistencia a antiretrvirales, marcadres de riesg para enfermedad cardivascular y cst de atención médica. 6- Qué es un Cmité de Mnitre de Dats de Seguridad (DSMB) y cuál fue su rl en el estudi START? Un DSMB es un grup independiente cmpuest pr experts en investigación clínica, estadístics, eticistas, y representantes de la cmunidad que se reúnen a intervals regulares durante un estudi para revisar ls dats según se van reclectand. Dad que el equip del estudi n tiene acces a la infrmación relevante sin hasta que el mism finaliza, ls directres del estudi se retiran de la reunión al mment en que se presentan ls dats. El DSMB alerta al equip del estudi si alg parece cmprmeter la seguridad de ls participantes, si hay evidencia cncluyente sbre la efectividad de la intervención si resulta clar que el estudi n pdrá respnder alguna de las preguntas para l cual fue diseñad El DSMB multinacinal de la división de SIDA del NIAID, ha revisad regularmente ls dats del estudi START. Lueg de su décima revisión, el 15 de may últim, el DSMB infrmó a ls líderes del estudi que START había respndid su pregunta principal 3

4 7- Pr qué START anuncia ls resultads ahra? Cuáles sn ésts? El 15 de may de 2015, el DSMB halló durante una revisión intermedia prgramada, evidencia cncluyente de que ls beneficis de cmenzar el tratamient antirretrviral inmediatamente aun si el nivel de CD4 es mayr a 500 células/ml, sbrepasa ls riesgs de n hacerl. Específicamente el DSMB halló 86 cass de SIDA enfermedades serias n SIDA muerte en la rama de tratamient diferid, per sól 41 cass en la rama de tratamient tempran. Este resultad indica que el cmienz del tratamient anti VIH prnt lueg del diagnóstic de la infección prtege la salud del sujet, y tiene el ptencial de afectar las guías de la OMS sbre cuánd empezar el tratamient de la infección pr HIV. El DSMB recmendó que el tratamient fuera frecid a tds ls participantes que se encuentran en la rama diferida y que n hubieran cmenzad aún cn la misma. Asimism recmendó que se cmunicaran inmediatamente ls resultads a ls participantes del estudi y a ls investigadres, médics, respnsables plítics y a la OMS; y que el equip del estudi cntinúe el seguimient de ls participantes. El Institut Nacinal de Alergia y Enfermedades Infeccisas (NIAID), financiadr principal del estudi, estuv de acuerd cn las recmendacines del DSMB. Para más infrmación sbre el DSMB pr favr vea la pregunta 10 más abaj. El seguimient de ls participantes cntinuará hasta diciembre de 2016, fecha planificada para el fin del estudi. 8- Cuáles fuern ls events que definiern ls resultads del estudi? Ls investigadres hallarn una diferencia significativa entre la rama de tratamient precz y la de tratamient diferid en relación resultad final primari del estudi: desarrll de events SIDA, events seris n SIDA muerte. El DSMB halló la rama de tratamient precz experimentó una disminución de 47% en el riesg de desarrllar ests events en cmparación cn el grup de tratamient diferid; indicand que el retras del cmienz la tratamient antirretrviral cnlleva un aument de riesg de enfermedades serias y muerte. Entre ls participantes d el grup de tratamient diferid, ls resultads fuern determinads pr el inici de SIDA y enfermedades asciadas cn SIDA. Éstas, fuern principalmente tuberculsis y cánceres relacinads cn SIDA, incluyend linfma y sarcma de Kapsi. Es de remarcar que en esta rama también se bservó mayr frecuencia de events seris n relacinads cn SIDA, tales cm trs tips de cáncer y enfermedad cardivascular. 9- Pr qué era imprtante llevar a cab el estudi START? 4

5 En el mment en que START fue diseñad, alguns estudis bservacinales y epidemilógics sugerían que el riesg de enfermedad y muerte para persnas infectadas pr VIH pdría ser menr para aquells que cmenzaran el tratamient anti HIV de manera más temprana, cn valres de CD4+ más alts. Si bien existían ensays clínics aleatrizad que apyaban cmenzar el tratamient anti VIH cuand el recuent de CD4+ cayera pr debaj de las 350 células/ml, n se habían cnducid previamente ensays clínics bien diseñads que guiaran la decisión de cmenzar el tratamient anti VIH cn valres de CD4 mayres. Era necesari cntar cn un ensay clínic aleatrizad y cntrlad que evaluara ls riesgs y beneficis de cmenzar la terapia anti retrviral cn recuents de CD4 pr sbre 500 células/ml. El estudi START cbró aún mayr imprtancia cuand un ensay clínic de NIAID que finalizó en 2011, el HPTN052, halló que recibir medicación anti VIH reduce dramáticamente la prbabilidad de transmisión del virus. Este resultad indicaba que el inici del tratamient preczmente lueg del diagnóstic cnfiere beneficis a la cmunidad, per la relación riesg/benefici para el individu permanecía pc clara. 10- Pr qué se cnducen sub-estudis relacinads cn el prtcl START? Cntinuarán ls misms? Hay siete sub-estudis relacinads cn el estudi START. Sus respectivs fcs sn: genómica, neurlgía, elasticidad arterial (una medida de enfermedad cardivascular), neumnlgía, densidad ósea, enfermedad hepática y prces de cnsentimient infrmad. El Sub-estudi de genómica apunta a expandir la cmprensión de ls científics sbre cóm ptimizar el tratamient de la persna infectada pr VIH en base a un cnjunt de características genéticas cncidas que influyen en resultads del tratamient. El prpósit del sub-estudi de neurlgía es determinar si la función neurcgnitiva es mejr en persnas infectadas cn HIV que cmienzan el tratamient preczmente respect de ls que difieren su inici hasta tant el recuent de CD4 cae pr debaj de 350 células/ml. El sub-estudi de cnsentimient infrmad apunta a evaluar la cmprensión de la infrmación de ls participantes en START y la satisfacción cn el prces de cnsentimient infrmad lueg de recibir una de ds frmularis de cnsentimient: una versión estándar y tra cncisa. Este sub-estudi se ha cmpletad. El prpósit del sub-estudi de elasticidad arterial es determinar si la función vascular (una medida de enfermedad cardivascular precz) es mejr en aquells que cmienzan terapia ARV preczmente. 5

6 El prpósit del sub-estudi de enfermedad pulmnar es determinar si la función pulmnar es mejr si el tratamient anti VIH se instaura preczmente. El prpósit del sub-estudi de densidad ósea es determinar cuál es el efect del tratamient precz versus el tardí sbre la densidad ósea (cuán fuertes sn ls huess). El prpósit del sub-estudi de enfermedad hepática es determinar si la fibrsis hepática (cicatrices) sucede cn mens frecuencia si la infección pr VIH es tratada preczmente. La cntinuación de ls misms será definida en ls próxims días de acuerd a ls resultads intermedis encntrads. Se ntificará est en la medida en que se dispnga de la infrmación. 11- Cuáles sn las guías de inici de tratamient anti VIH en Estads Unids de América y en el mund? Las guías actuales de la OMS sbre el tratamient del HIV recmiendan que ls individus infectads pr el virus cmiencen el tratamient cuand el recuent de CD4 es igual menra 500 células/ml. Para más infrmación pr favr visite: A partir de may de 2014 el Departament de Salud de ls Estads Unids de América recmienda la terapia anti VIH para tds ls adults y adlescentes infectads cn el virus, independientemente de su recuent de CD4, per la recmendación es más fuerte para aquélls cn CD4+ pr debaj de 350 células/ml. Cntribuyern al desarrll de estas recmendacines investigacines financiadas pr NIAID. Para más infrmación, pr favr visite Para más infrmación sbre el estudi START, pr favr visite ClinicalTrials.gv y usand el identificadr de estudi: NCT Para más infrmación sbre investigación en HIV/SIDA del NIAID pr favr visite: Las preguntas de ls medis pueden dirigirse a la Oficina de Cmunicacines de NIAID al niaidnews@niaid.nih.gv NIAID lleva a cab y apya investigación (en el NIH, a l anch de ls Estads Unids de Nrteamérica y en el mund) para estudiar las causas de enfermedades infeccisas e inmunlógicas y para mejrar medis de prevención, diagnóstic y tratamient de estas 6

7 enfermedades. La difusión de nvedades y trs materiales se encuentran dispnibles en la página web de NIAID en Ls Instituts Nacinales de Salud (NIH) Es la agencia de investigación médica de ls Estads Unids de Nrteamérica, que cmprende 27 instituts y centrs y es un cmpnente del Departament de Salud y Servicis Humans. NIH es la principal agencia federal que cnduce y apya investigación médica básica, clínica y translacinal, e investiga las causas, tratamients y curas tant para enfermedades cmunes cm raras. Para más infrmación sbre NIH y sus prgramas visite 7