ORTODONCIA CAMBIOS EN EL PATRÓN DE CRECIMIENTO DE LOS MAXILARES DE PACIENTES CON ORTODONCIA TOMANDO COMO REFERENCIA EL OVT DE RICKETTS

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1 ORTODONCIA CAMBIOS EN EL PATRÓN DE CRECIMIENTO DE LOS MAXILARES DE PACIENTES CON ORTODONCIA TOMANDO COMO REFERENCIA EL OVT DE RICKETTS Dra.María Claudia Reyes* Dr.Fernando Zárate* Dra.Andrea Karina Vásquez** Dr.Armando Yanez** Recibido para publicación: 13/01/14 Aceptado para publicación: 08/03/14 RESUMEN Objetivo: determinar cefalométricamente si existen cambios significativos en el patrón de crecimiento de los maxilares en pacientes con ortodoncia, tomando como referencia el OVT de Ricketts, que alteren la aplicabilidad del mismo en los pacientes Colombianos que acuden a consulta ortodóncica en la Fundación CIEO. Método: la muestra estuvo constituida por un total de 208 radiografías; 104 iniciales (T1) y 104 finales (T2) las cuales fueron divididas según su clasificación esquelética. A dichas radiografías se les realizó el trazo cefalométrico inicial y final, posteriormente la predicción, usando el método descrito por el Dr. Ricketts según el área a estudiar; siendo en primera instancia el maxilar inferior para finalizar en el maxilar superior. El análisis estadístico se realizó utilizando las pruebas: Box Plot, análisis exploratorio de datos, prueba de Shapiro Wilk, Chi Cuadrado y Mann Whitney. Resultados: Solo en el maxilar superior de los pacientes clase III la predicción de Ricketts se cumplió cuando se comparó el porcentaje de casos que presentaron valores esperados contra la predicción del OVT, donde no se observó diferencia estadísticamente significativa. En el resto de los casos el OVT no se cumplió, siendo estos resultados estadísticamente significativos. Conclusiones: Existen cambios, estadísticamente significativos, en los pacientes Colombianos que acuden a consulta ortodoncica en la Fundación CIEO al utilizar los parámetros descritos por Ricketts en su OVT. Sin embargo, las diferencias en milímetros encontrados en los análisis pueden no ser significativas desde el punto de vista clínico. Los pacientes clase I y clase II, en el maxilar superior que acuden a la Fundación CIEO con edades comprendidas entre 12 y 16 años, presentaron una posición del punto A más anterior al esperado luego de realizar la fase ortodóncica. El comportamiento del maxilar inferior en los pacientes clase I, II y III esquelética que acuden a la Fundación CIEO con edades comprendidas entre 12 y 16 años, presenten una rata de crecimiento menor, en donde se observó una tendencia a que el punto PM se encuentre en una posición más posterior a lo esperado. Palabras clases: Predicción, OVT de Ricketts, Crecimiento, Trazos, Medición. ABSTRACT Objective: To determinate radiographically if there are significative changes in growth patterns in patients with orthodontics treatment by reference to the Ricketts s OVT that may alter the validity of these VTO y the Colombian patients who attempt to the orthodontic clinic at CIEO. Method: The sample consisted of a total of 208 radiographs, 104 initials (T1) and 104 final (T2) which were divided by skeletal classification. Initial and intermediate cephalometric traces were made, and then the prediction using the method described by Dr. Ricketts as the area in question, being in first instance the lower maxilla and then the upper maxilla. Statistical analysis was performed using the test Box Plot, exploratory data analysis, Shapiro Wilk test, Chi Square and Mann Whitney. Results: Only in the upper maxilla of class III malocclusions patience, no statistically significant difference was observed when the percentage of cases with expected values was compared against OVT prediction, showing that in these cases the prediction was fulfilled. When analyzing the remaining of cases, statistically significant difference was observed in all cases when the percentage of cases with expected values was compared against OVT prediction, showing that in these cases the prediction was not fulfilled. Conclusions: There are changes, statistically significant, in Colombian s patients who come to orthodontic treatment in CIEO Foundation when these are compared with that described by Ricketts in his OVT. However, the differences found in the analysis (in millimeters) does not seems to be significant from the clinical point of view. It can be expected that the behavior of the mandible in patients class I, II and III skeletal attending at CIEO with ages between 12 and 16 years, is to present lower rate of growth, where the PM point is located in a posterior position than expected. Key words: Prediction, Ricketts s OVT, Growth, Tracing, Measurements * Docente Postgrado Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Fundacion CIEO-UniCIEO ** Residente Postgrado Ortodoncia y Ortopedia Maxilar Fundacion CIEO-UniCIEO

2 38 Ortodoncia INTRODUCCIÓN Uno de los factores que influyen en el éxito de un tratamiento de ortodoncia es tener parámetros de medición del crecimiento y desarrollo del paciente tanto en el maxilar superior como en el maxilar inferior. (1) Diversos análisis ortodóncicos son enseñados para la comprensión de casos clínicos. Sin embargo, aunque se realice un análisis detallado para cada caso en particular, este no lo dirige a la determinación exacta de lo que se debe hacer para resolver la problemática específica esquelética, facial y dental de cada paciente, ya que el crecimiento craneofacial reviste gran complejidad. El profesional debe tener en cuenta que el paciente joven presentará cambios posteriores que van a repercutir en el crecimiento, por lo tanto es esencial que se proyecte un objetivo de tratamiento basado en lo que el tratamiento ortodóncico podría contribuir al crecimiento del paciente, por esta razón dicho análisis u objetivo, se debe aplicar en fase de crecimiento del paciente. (2) Existen en la literatura numerosas formas para predecir y calcular la dirección y cantidad de crecimiento (3-7) que presentan las estructuras del complejo cráneo facial a través del tiempo, lo cual le permite al clínico tener una mejor orientación respecto al crecimiento del paciente (8), con el objetivo de poder establecer el tratamiento ideal y prevenir posibles recidivas producto de ese mismo crecimiento. (2-7) Una de estas referencias es el objetivo visual de tratamiento de Ricketts (OVT), el cual es valiosa para el propio ortodoncista, ya que le permite establecer los objetivos clínicos por adelantado, así como también comparar la información inicial con los resultados obtenidos al finalizar el tratamiento. (2) La cantidad y dirección de crecimiento craneofacial siempre ha sido un factor vital para determinar el éxito o fracaso de un tratamiento de ortodoncia. Existen diversos métodos para mejorar la habilidad para predecir con precisión el crecimiento, (9-25) los cuales mejoran la eficacia del plan de tratamiento. Es necesario para el ortodoncista realizar algún tipo de predicción antes de iniciar un tratamiento, ya que no es posible saber el lugar dónde se ubicaran los dientes, a menos que se sepa dónde se encontrara la base ósea durante y al final de la terapéutica. La predicción de crecimiento no es solo importante para el plan de tratamiento, sino que es igualmente importante en la evaluación durante la fase de retención y post-retención. (2) El OVT, se realizó en una población anglosajona en crecimiento según edad cronológica obviando métodos más específicos para determinar el pico de crecimiento de un paciente como el análisis de carpograma. (2) Fue basada en un patrón individual con la adición de una serie de constantes representando valores promedio que han sido obtenidos como resultado de una serie de análisis diagnósticos durante varios años, lo que crea la duda si dichos cambios y resultados obtenidos por Ricketts en sus predicciones son iguales o no, a los encontrados en nuestra población Colombiana que acude a consulta en la Fundación CIEO la cual está constituida por una diversidad de mezcla de razas. Por esta razón el objetivo de esta investigación fue determinar cefalométricamente si existen cambios en el patrón de crecimiento de los maxilares en pacientes Colombianos ya tratados con ortodoncia en el CIEO y comparar estos resultados con las sugerencias referidas por Ricketts en su OVT. MÉTODO Investigación clínica, analítica, retrospectiva. La muestra estuvo constituida por 104 historias clínicas de pacientes de la clínica de ortodoncia de la Fundación CIEO donde se analizaron las

3 Ortodoncia 39 radiografías iniciales y finales de cada paciente. Dicha muestra fue obtenida mediante la siguiente formula estadística: Confianza de 95%, potencia 90% y error 2%. Se trazaron 104 radiografías iniciales y 104 radiografías finales para un total de 208. El error de 2% correspondió a un grupo general, mientras que el error según clasificación esquelética fue de 2.6%. Teniendo en cuenta el objetivo de esta investigación se realizó una comparación entre la predicción obtenida de cada paciente con su respectiva radiografía final T2 para determinar coincidencias o no de los resultados con el OVT. La muestra tuvo que cumplir los siguientes criterios: Inclusión: Radiografías de pacientes con edades entre años. Radiografías laterales digitales de cráneo de pacientes, iniciales y finales, con intervalo de tiempo entre una y otra de 1 año. Exclusión: Radiografías laterales de pacientes en mal estado. Pacientes comprometidos sistémicamente, con patologías que afecten el crecimiento y desarrollo normal del tejido óseo. Radiografías de historias clínicas de paciente que hayan referido haber tenido tratamiento previo de ortopedia funcional de los maxilares u ortodoncia correctiva. Radiografías de historias clínicas de pacientes con extracciones dentales excepto terceros molares. Para el presente trabajo de investigación se establecieron las siguientes fases para la realización completa del método: 1. Obtención de la muestra 2. Trazo cefalométrico 3. Predicción 4. Comparación de trazos de predicción de Ricketts con Rx final 5. Análisis estadístico 1. Obtención de la muestra Se recolectaron 104 historias clínicas de pacientes con ortodoncia o que hayan sido tratados en la clínica de ortodoncia de la Fundación CIEO del archivo activo e inactivo. 2. Trazo cefalométrico Se determinó el operador con menor error y mayor fiabilidad (mediante la prueba de Dahlberg, coeficiente de Houston y su valor p ) quien fue el encargado de realizar dichos trazos. Una vez determinado el operador, se procedió a realizar el calco cefalométrico de inicial (T1) y final (T2) de las radiografías seleccionadas para clasificarlos esqueléticamente según el método establecido por el Dr. Ricketts, para el maxilar superior se obtiene por la distancia en milímetros del punto A sobre una paralela al plano de FH al plano facial. El valor normal para los pacientes Clase I, es de 2 + 2mm, estableciendo un rango para estos pacientes entre 0-4mm. Los valores superiores corresponden para los pacientes Clase II, y valores menores corresponden a los pacientes Clase III. (2) Se ubicaron los puntos y/o estructuras anatómicas para la formación de planos que se emplearon en la predicción y medición de a las áreas a estudiar; tanto en el trazo de predicción, como en el trazo T2 correspondiente a la radiografía final del paciente. Los puntos utilizados fueron los siguientes:

4 40 Ortodoncia Basion (BA): punto más posteroinferior del foramen magnum. Nasion (NA): Punto en el límite anterior de la sutura nasofrontal. Suprapogonion (PM): Punto en el borde anterior de la sínfisis donde la curvatura cambia de cóncavo a convexo. Centro de rama (Xi): centro geométrico de la rama ascendente del maxilar inferior. Mentón (ME): Punto de unión entre la sínfisis del mentón y el cuerpo del maxilar inferior. Pogonion (PO): punto más anterior de la sínfisis del mentón. Punto A: Punto más profundo del contorno anterior del maxilar superior. Centro de cóndilo (DC): centro del cóndilo donde lo cruza el plano basion-nasion. Porion (P): punto más superior del conducto auditivo externo. Orbitale (Or): punto más inferior del contorno del piso de la órbita. punta fina (Sharpie) y siguiendo paso a paso el método descrito por Ricketts, (2) obteniendo la siguiente figura correspondiente a cada área de predicción. (Figura 1). Identificados los puntos se procedió a construir los planos que son: Base de cráneo: unión de los puntos BA y NA. Frankfort: unión de los puntos P y Or. Plano facial: conformado por NA-PO. Eje condilar: unión de DC y Xi. Eje del cuerpo: unión de Xi y PM. 3. Predicción A pesar que en el presente trabajo de investigación, las áreas a analizar fueron maxilar inferior y maxilar superior, se realizó la predicción de la base del cráneo para tener una referencia al momento de realizar la predicción de los maxilares. Los trazos se realizaron utilizando un marcador 4. Comparación de trazos de predicción de Ricketts con Rx final Tanto el calco de predicción como el calco final T2 del paciente, fueron medidos en forma lineal en mm, tanto para el maxilar inferior y maxilar superior. Se cuantificó la variación en mm entre lo esperado (predicción) y el final (T2 del paciente) para cada área de medición. Maxilar inferior, en el trazo de la predicción y en el trazo T2 del paciente; se obtuvo midiendo la distancia desde el punto Xi a PM. En el maxilar superior se realizó midiendo la distancia del punto A al plano facial, sobre una paralela al plano de FH.

5 Ortodoncia Análisis estadístico Se aplicaron las pruebas de Boxplot para determinar datos atípicos. Análisis exploratorio de los datos para determinar porcentaje de casos que presentaban valores iguales al esperado, menor al esperado y mayor al esperado con respecto a la predicción. Shapiro-Wilk para observar si los datos eran paramétricos o no. Chi Cuadrado para comparar el porcentaje de casos que presentaron valores iguales al esperado contra lo descrito en el OVT de Ricketts. Mann Whitney para determinar si las diferencias encontradas entre los valores igual al esperado, contra los valores mayores y menores al esperado, eran estadísticamente significativas. p=0.001, y entre la media esperada (-1mm) con la media de los valores menores al esperado (2mm) p=6.9 e-17. En el maxilar inferior solo el 34% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo estadísticamente significativo (p=0.05) entre el valor final con lo predicho por Ricketts, mientras que el 66% de los casos restantes (51% valores menores al esperado y el 15% valores mayores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (2mm) con la media de los valores mayores al esperado (5mm) p=5.9 e-12, y entre la media esperada (2mm) con la media de los valores menores al esperado (1mm) p=6.5 e-17. (Figura 2). RESULTADOS Luego de aplicar la prueba de Boxplot se observó que no existieron datos atípicos en la muestra. Clasificación de la muestra: un primer grupo general (constituido por pacientes masculinos, femeninos, clase I, II y III), y un segundo grupo según clasificación esquelética (pacientes masculinos y femeninos clase I, pacientes masculinos y femeninos clase II y pacientes masculinos y femeninos clase III). En cada grupo de estudio se analizó el comportamiento de ambos maxilares. Resultado General En el maxilar superior solo el 49% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo altamente significativo (p= 2.4E-16) contra lo predicho por Ricketts, mientras que el 51% restante (43% valores menores al esperado y el 8% valores mayores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (-1mm) con la media de los valores mayores al esperado (-3.5mm) Figura 2. Distribución de resultados grupo general para el maxilar superior e inferior Resultado según clasificación esquelética Clase I Para el maxilar superior solo el 35% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo altamente significativo (p= 0.003) contra lo predicho por Ricketts, mientras que el 65% restante (65% valores menores al esperado) no creció

6 42 Ortodoncia según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (0.5mm) con la media de los valores menores al esperado (2.5mm) p=2.2 e-07. En el maxilar inferior solo el 30% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo estadísticamente significativo (p=0.002) entre el valor final con lo predicho por Ricketts, mientras que el 70% de los casos restantes (70% valores menores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (2mm) con la media de los valores menores al esperado (1mm) p=9.4 e-08 (Figura 3). prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (-3mm) con la media de los valores menores al esperado (-2mm) p=1.8 e-05, y entre la media esperada (-3mm) con la media de los valores mayores al esperado (-5mm) p= En el maxilar inferior solo el 38% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo estadísticamente significativo (p=0.003) entre el valor final con lo predicho por Ricketts, mientras que el 62% de los casos restantes (44% valores menores al esperado y 18% valores mayor al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (2mm) con la media de los valores menores al esperado (1mm) p=1.0 e-06, y entre la media esperada (2mm) con la media de los valores mayores al esperado (5.5mm) p=2.5 e-05. (Figura 4). Figura 3. Distribución de resultados para clase I en el maxilar superior e inferior Clase II En el maxilar superior solo el 29% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo altamente significativo (p= 0.002) contra lo predicho por Ricketts, mientras que el 71% restante (56% valores menores al esperado y el 15% presento valores mayor al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la Figura 4. Distribución de resultados para clase II en el maxilar superior e inferior Clase III En el maxilar superior el 90% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, no

7 Ortodoncia 43 siendo altamente significativo (p= 0.99) contra lo predicho por Ricketts, mientras que el 10% restante (10% valores mayores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (0mm) con la media de los valores mayores al esperado (3mm) p= En el maxilar inferior el 33% de los casos cumplió con la predicción al final del tratamiento, siendo estadísticamente significativo (p=0.003) entre el valor final con lo predicho por Ricketts, mientras que el 67% de los casos restantes (47% valores menores al esperado y el 20% valores mayores al esperado) no creció según lo esperado en el OVT. Se aplicó la prueba de Mann Whitney, arrojando que existió diferencia estadísticamente significativa entre la media esperada (2mm) con la media de los valores mayores al esperado (3mm) p=0.0001, y entre la media esperada (2mm) con la media de los valores menores al esperado (1mm) p=1 e-05. (Figura 5). Figura 5. Distribución de resultados para clase III en el maxilar inferior DISCUSIÓN Estudios previos relacionados al OVT de Ricketts fueron hechos en pacientes con un crecimiento libre y metodología distinta a la usada en esta investigación. (3,12) Actualmente no existe evidencia clínica reportada donde se haya validado el OVT de Ricketts en pacientes con edades comprendidas entre 12 y 16 años, utilizando aparatología ortodóncica durante su fase de crecimiento. A pesar de los esfuerzos realizados para seleccionar la muestra con métodos más eficaces para determinar el pico de crecimiento de un paciente, tales como el análisis de carpograma y el análisis de maduración vertebral, estos registros no se pudieron obtener ya que al ser este un estudio retrospectivo no se pudo obtener las radiografías carpales y las historias clínicas no contaban con esta información. Adicionalmente, en muchas de las radiografías laterales de cráneo, no se pudo observar bien la vértebra C3 y C4, lo que trajo como consecuencia que la muestra obtenida, usando estos métodos de selección, era poco significativa para realizar el estudio. Por tal motivo, la muestra del presente trabajo de investigación estuvo conformada por pacientes en crecimiento según edad cronológica igual a la usada por Ricketts en 1983, lo que constituye una limitación para el presente trabajo de investigación. En el grupo general se observó que para ambos casos existió diferencia estadísticamente significativa, Este comportamiento de los maxilares pudo ser debido a que el crecimiento máximo en estos pacientes no fue entre los 12 y 16 años, o las mecánicas ortodóncicas utilizadas durante el tratamiento disminuyeron el crecimiento de estos maxilares. Adicionalmente, y específicamente para el maxilar inferior, estos resultados pudieron ser debido a que los pacientes pudieron presentar una categoría de crecimiento 1 o 2 según Petrovic, el cual describe que es en estas categorías cuando los pacientes presentan un menor potencial de crecimiento en el maxilar inferior. (25)

8 44 Ortodoncia En los pacientes clase I, y luego de analizar los resultados, se observó diferencia estadísticamente significativa para cada maxilar. En estos pacientes se observó que el maxilar superior no continuo su línea de crecimiento esperado, quedando el punto A en una posición mucho más anterior con respecto al plano facial. Este hallazgo encontrado pudo ser debido a una perdida en el torque de los incisivos que proyecte el punto A más anterior, o un sobre estimulo en el crecimiento ocasionado por la aparatología fija, ó, porque los rangos establecidos por Ricketts en su OVT no aplican para las edades usadas en esta investigación. En el maxilar inferior, se evidenció que luego de utilizar aparatología fija, la tendencia de crecimiento de este maxilar disminuyo; quedando el punto PM en una posición más posterior a la esperada, lo que hace pensar, que la etapa de crecimiento de los pacientes, no corresponde a las edades utilizadas en esta investigación ó porque el uso de aparatología inhibe su crecimiento. En los pacientes clase II se observó diferencia estadísticamente significativa para cada maxilar. Al analizar estos resultados se encontró que el punto A presento un posición más anterior con respecto al plano facial; mientras que en el maxilar inferior, el crecimiento fue menor al esperado, ubicando el punto PM en una posición más posterior. A pesar que estos resultados no fueron los deseados, hay que tener en cuenta que existieron variables que pudieron modificar los mismos, tales como uso equivocado por parte del paciente de la mecánica elástica clase II, que es la establecida por Ricketts para la corrección de esta maloclusión, falta de colaboración por parte del paciente con el uso de los mismos, perdida en el torque de los incisivos que proyecte el punto A más anterior, inhibición del crecimiento de los maxilares por el uso de aparatología durante el crecimiento ó los pacientes no se encontraban en un periodo de crecimiento activo al momento de aplicar la terapéutica. Aunque actualmente no se cuenta con reportes de literatura que analicen el crecimiento del maxilar superior e inferior en pacientes clase III utilizando aparatología fija; en este estudio se observó que no existió diferencia estadísticamente significativa para el maxilar superior, donde el 90% de los casos presentaron gran mejoría durante la fase de ortodoncia, quedando el punto A en una posición más favorable para el paciente con respecto al plano facial, cumpliéndose el OVT de Ricketts. En el maxilar inferior si existió diferencia estadísticamente significativa, mostrando una tendencia en el maxilar inferior a disminuir su crecimiento, quedando el punto PM en una posición más posterior. Así mismo, hay que tener en cuenta que a pesar que estos resultados no fueron los deseados, existieron variables que pudieron modificar los mismo, tales como uso equivocado por parte del paciente de la mecánica elástica clase III, que es la establecida por Ricketts para la corrección de esta maloclusión, falta de colaboración por parte del paciente con el uso de los mismos, inhibición del crecimiento del maxilar inferior por el uso de aparatología o mecánica elástica durante el crecimiento. CONCLUSIONES Existen cambios estadísticamente significativos en los pacientes Colombianos que acuden a consulta ortodóncica en la Fundación CIEO al utilizar los parámetros descritos por Ricketts en su OVT. Sin embargo, las diferencias en milímetros encontrados en los análisis pueden no ser significativas desde el punto de vista clínico. Los pacientes clase I y clase II, en el maxilar superior que acuden a la Fundación CIEO con edades comprendidas entre 12 y 16 años, presentaron

9 Ortodoncia 45 una posición del punto A más anterior al esperado luego de realizar la fase ortodóncica. El comportamiento del maxilar inferior en los pacientes clase I, II y III esquelética que acuden a la Fundación CIEO con edades comprendidas entre 12 y 16 años, presentan una rata de crecimiento menor al esperado, en donde se observó una tendencia a que el punto PM se encuentre en una posición más posterior a lo esperado. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Turchetta B, Fishman L, Subtelny J. Facial growth prediction: a comparison of methodologies. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007; 132: Ricketts R, Bench R, Gugino C, Hilgers J, Schulhof R. Técnica Bioprogresiva de Ricketts. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana; 1983, pp Kocadereli I, Telli A. Evaluation of Ricketts long-range growth prediction in Turkish children. Am J Orthod. 1999; 115: Bishara S, Jakobsen J, Hession T, Treder J. Soft tissue profile changes from 5 to 45 years of age. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998; 114: Chvatal B, Behrents R, Ceen R, Buschang P. Development and testing of multilevel models for longitudinal craniofacial growth prediction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005; 128: Rudolph D, White S, Sinclair P. Multivariate prediction of skeletal class II growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998; 114: West K, McNamara J Jr. Changes in the craniofacial complex from adolescence to midadulthood: a cephalometric study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999; 115: Aguila F, Enlow D. Crecimiento craneofacial. Barcelona: Ed Aguiram S.L.; 1993, pp Singer C, Mamandras A, Hunter W. The Depth of the mandibular antegonial notch as an indicator of mandibular growth potential. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987; 91: Suzuki A, Takahama Y. Parental data used to predict growth of craniofacial form. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1991; 90: Mew J. Suggestions for forecasting and monitoring facial growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993; 104: Toepel C, Ficher H. Validity of the computer-assisted cephalometric growth prognosis VTO (Visual Treatment Objetive) According to Ricketts. J Orofac Orthop. 1999; 60: Springate SD, Jones AG. The validity of two methods of mandibular superimposition: A comparison with tantalum implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998; 113: Isaacson R. Superimposition and structural analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1996; 109: Cevides L, Styner M, Proffit W. Image analysis and superposition of 3-dimensional cone-beam computed tomography models. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006; 1: Cevidanes L, Heymann G, Cornelis M, DeClerck H, Tulloch J. Superimposition of 3-dimensional cone-beam computed tomography models of growing patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009; 136: Jacobson A, Jacobson R. Radiografic Cephalometric from Basic to 3D imaging. Second Edition, You Q, Hagg U. A comparison of three superposition methods. European J Orthod. 1999; 21: Ghafari J, Francoise E. Engel, Laster L. Cephalometric superimposition on the cranial base. A review and a comparison of four methods. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987; 91: Schudy F. Superimposition and structural analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1996; 109: Cook A, Sellke T, BeGole E. The variability and reliability of two maxillary and mandibular superimposition techniques. Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1994; 106: Roden-Johnson D, English J, Galleranoc R. Comparison of hand-traced and computerized cephalograms: Landmark identification, measurement, and superimposition accuracy. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008; 133: Cevidanes L, Motta A, Proffit W, Ackerman J, Stynere M. Cranial base superimposition for 3-dimensional evaluation of soft-tissue changes. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010; 137: Tollaro I, Baccetti T, Franchi L. Mandibular skeletal changes induced by early functional treatment of Class III malocclusion: A superimposition study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995; 108: Petrovic A, Stutzman J. Crecimiento de la mandibula humana y eficacia de los aparatos orotpedicos funcionales: causas biológicas de la variabilidad interindividual. Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia Funcional de los maxilares. 1986; 20:1-27.

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