VASCULAR AND LEG CENTER 5020 COMMERCE DRIVE, BAKERSFIELD, CA (661) (661) (FAX)

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1 VASCULAR AND LEG CENTER 5020 COMMERCE DRIVE, BAKERSFIELD, CA (661) (661) (FAX) Patient Information Todays Date: Nombre: AKA: Fecha de nacimiento: Edad: SS# #de licensia de manejar: Sexo: Hombre Mujer Telefono: Telefono cellular: Tiempo mejor para llamar: Domicillo de casa: Domicillo de correo (si es differente): Ciudad: Ciudad: Estado: Estado: Zona postal: Zona postal: Ocupacion: Telefono de empleador: Empleador: Domicilio de empleador: Estado civil M S D W Si cadsado/a esta bien para habla sobre su informacion de cuenta con su esposo/a Yes Informacion de esposo(a) (Si paciente es de menor informacion de persona responsible) Nombre: Fecha de nacimiento SS# # de licensia de manejar: Ocupacion: Empleador: Telefono de empleador: Domicilio de empleador: Persona (s) de contacto al caso de emergencia Nombre: Telefono: Relacion: Nombre: Telefono: Relacion: Informacion de aseguranza Tiene aseguranza? S N Aseguranza primario: Telefono: Domicilio: # de Poliza: # de Grupo: Nombre de asegurado(a) Asegurado(a) fecha de nacimiento: Relacion de asegurado(a) Tiene aseguranza secundario? S N Aseguranza secundario: Telefono: Domicilio: # de Poliza: # de Grupo: Nombre de asegurado(a) Asegurado(a) fecha de nacimiento: Relacion de asegurado(a) Consentimiento Para El Tratamiento De Un Menor Yo autorizo el personal y el/los medico(s) del The Heart Center para administrar tratamiento medico o cuidado necesario para mi hijo o hija (El Nombre del Menor):. Escriba el Nombre del Tutor Legal: Firma: Fecha: Asignacion de los Beneficios del la Aseguranza Medica Nuestra oficina le cobrara a su compania de aseguranza medica. Uste es responsible del deducible, parte del costo y co-pago en el momento de la visita. Si usted no tiene cobertura de aseguranza medica, el pago total por los servicios medicos se debe en el momento de su visita y no sera facturado. Yo autorizo el pago de todos los beneficios medicos y quirurgicos a los que puede tener derecgo de mi plan de seguro para los medicos en ejercicio del The Heart Center. Esta asignacion se mantendra en efecto hasta que sea revocada por mi por escrito. Por la presente autorizo cesionarios para liberar toda la informacion necesaria para garantizar el pago del dicho seguro. Firma del Paciente o Tutor Legal: Autorizacion Para Divulgar Informacion Medica y/o Facturacion Fecha: Con el fin de cumplir con las leyes Estatales y Fedrales relacionada con el uso o la divulgacion de nuestra informacion de salud protegida, indique el nombre de la relacion con las personas a quienes discutimos informacion de su cuenta medica o fracturacion. Nombre: Nombre: Nombre: Relacion: Relacion: Relacion: Firma del Paciente o Tutor Legal: Fecha: Aviso De Tarifa Por Cita Perdida Habra una tarifa de $25 agregado a su cuenta para todas las citas de visitas al consultorio perdidas o rotas sin un aviso de 24 horas. Tambien habra una tarifa de $100 para todas las citas perdidias o rotas para las pruebas de diagnostico, sin une aviso de 24 horas. Firma del Paciente o Tutor Legal: Fecha:

2 ACUERDO DE ARBITRAJE MÉDICO PACIENTE Artículo 1: Acuerdo de Arbitraje : Se entiende que cualquier disputa en cuanto a negligencia médica, que es en cuanto a si los servicios médicos prestados en virtud de este contrato fueron innecesarios o no autorizados o indebida, negligente o incompetente, serán determinadas por la sumisión a arbitraje conforme a lo dispuesto por la ley de California, y no mediante juicio o proceso judicial, salvo que la ley de California establece la revisión o arbitraje procedimientos judiciales. Ambas partes de este contrato, al celebrarlo, están renunciando a sus derechos constitucionales a que dichas disputas se decidió en un tribunal de justicia ante jurado, y en su lugar, aceptan el uso del arbitraje. Artículo 2: Todos los Reclamos Deberán ser Arbitrados : Es la intención de las partes que este acuerdo se unen las partes cuyos reclamos puede surgir de o relacionadas con el tratamiento o servicio proporcionado por el médico incluyendo cualquier cónyuge o herederos del paciente y de los hijos, ya sean nacidos o por nacer, en el momento del hecho que da lugar a reclamar. En el caso de una madre embarazada, el término "paciente" en este documento se entenderá la madre y el hijo o hijos esperado de la madre. Todas las reclamaciones por daños monetarios que excedan el límite jurisdiccional de la corte de reclamos menores contra el médico, del médico socios, asociados, asociación, corporación o sociedad, y los empleados, agentes y estamentos de cualquier caso de ellos, deben ser arbitradas incluyendo, sin limitación, las reclamaciones por pérdida de consorcio, muerte por negligencia, estrés emocional o daños punitivos. La presentación de cualquier tribunal por el médico para cobrarle honorarios al paciente, no implica la renuncia al derecho de recurrir al arbitraje de cualquier demanda por negligencia. Artículo 3: Procedimientos y Ley Aplicable : Una demanda de arbitraje deberá comunicar por escrito a todas las partes. Cada parte deberá seleccionar un árbitro ( árbitro de parte ) dentro de los treinta días, y un tercer árbitro ( árbitro neutral ) será seleccionado por los árbitros designados por las partes dentro de los treinta días siguientes a la demanda de un árbitro neutral por cualquiera de las partes. Cada parte del arbitraje deberá pagar la parte proporcional de dicha parte de los gastos y honorarios del árbitro neutral, junto con otros gastos del arbitraje incurridos de aprobado por el árbitro neutral, sin incluir los honorarios de los abogados o faja de testigos u otros gastos incurridos por una fiesta para el propio beneficio de dicha parte. Las partes acuerdan que los árbitros tienen la inmunidad de un funcionario judicial de responsabilidad civil cuando actúa en calidad de árbitro en virtud de este contrato. Esta inmunidad complementará, suplantar nit, a cualquier otro fuero o común aplicable. Cada parte tendrá el derecho absoluto de arbitrar por separado las cuestiones de responsabilidad y daños a petición por escrito al árbitro neutral. Las partes aceptan la intervención y acumulación en el presente arbitraje de cualquier persona o entidad que de otro modo sería una parte adicional adecuada en una acción judicial, y sobre esa intervención y acumulación de cualquier acción legal existente contra tal persona adicional o entidad parará el arbitraje pendiente. Las partes están de acuerdo en que las disposiciones de la ley de California aplicables a los proveedores de atención de la salud se aplicarán a las disputas dentro de este acuerdo de arbitraje, incluyendo, pero no limitado a, el Código de Procedimiento Civil Sección y del Código Civil y las Secciones y Cualquiera de las partes podrá someter al arbitraje una moción de juicio sumario o resumen de adjudicación de conformidad con el Código de Procedimiento Civil. Descubrimiento se llevará a cabo de conformidad con el Código de Procedimiento Civil, sección , sin embargo, las deposiciones pueden ser tomadas sin la aprobación previa del árbitro neutral. Artículo 4: Disposiciones Generales : Todos los reclamos basados en el mismo incidente, transacción o circunstancias relacionadas será arbitrada en vez de continuar. Una reclamación se renunció y prohibido para siempre si (1 ) en la misma se recibe el aviso de la fecha, la reclamación, si se afirma en una acción civil, tendría prohibido por la ley de California de prescripción aplicable, o (2 ) el demandante no ejerce la demanda de arbitraje de conformidad con los procedimientos establecidos en el presente documento con razonable diligencia. Con respecto a cualquier asunto no previsto expresamente en este documento, los árbitros se regirán por el Código de Procedimiento Civil disposiciones relativas al arbitraje California. Artículo 5: Revocación : Este acuerdo puede ser revocado mediante notificación escrita entregada al médico dentro de 30 días, o firma. Es la intención de este acuerdo para aplicar a todos los servicios médicos prestados en cualquier momento para cualquier condición. Artículo 6: Efecto Retroactivo : Si el paciente tiene la intención de este acuerdo para cubrir los servicios prestados antes de la fecha en que entra en vigor en la fecha de los primeros servicios médicos. Paciente o El Representante del Paciente Iniciales Si alguna disposición si este acuerdo de arbitraje se considera inválida de inaplicable, las disposiciones restantes permanecerán en pleno vigor y no serán afectadas por la invalidez de cualquier otra disposición. Yo entiendo que tengo el derecho de recibir una copia de este acuerdo de arbitraje. Con mi firma abajo, reconozco que he recibido una copia. AVISO: AL FIRMAR ESTE CONTRATO USTED ACEPTA QUE TODA CUESTIÓN DE NEGLIGENCIA MÉDICA DECIDIDO POR ARBITRAJE NEUTRAL Y USTED RENUNCIA A SU DERECHO A UN JURADO O TRIBUNAL TRAIL. VER ARTÍCULO 1 DEL PRESENTE CONTRATO. Por: Por: Paciente o El Representante del Paciente Frima (Fecha) Firma de Médico o Firma Autorizada Fecha Por: Nombre de Paciente Imprimir o Sello del Nombre de Médico o Grupo Médico ( Si Representante, Imprimir Nombre y relación con el paciente) Una copia firmada de este documento se debe que darse al paciente. La original se debe que estar presente en la historia clínica del paciente.

3 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS PACIENTES The Heart Center/Vascular and Leg Center ha adoptado la siguiente lista de los derechos y obigaciones para pacientes: 1. Ejercer estos derechos sin respecto al sexo o antecedents culturales, economincos, educativos o religiosos o la fuente de pago 2. Atencion considerada y respetuosa 3. Conocimiento del nombre del medico que tiene la responsabilidad principal de coordinar su atencion y los nombres y relacion profesional de los otros medicos que le atenderan 4. Recibir informacion de su medico acerca de su enfermedad, el curso del tratamiento u sus perspectivas de recuperacion en terminos qu eusted puede entender 5. Recibir toda la informacion sobre la tratamiento propuesta o procedimiento que puede ser necesario a fin de dar su consentimiento informado o rechazar este curso de tratamiento, excepto en situaciones de emergencia, esta informacion incluira una descripcion del procedimiento o de la terapia, los riesgos desde el punto de vista medico significativos en este tratamiento, rutas alternativas de tratamiento o no tratamiento y los riesgos involucrados en cada uno y conocer el nombre de la persona que llevara a cabo este procedimiento 6. Participar activamente en las decisiones con respecto a su atencion medica en la medida permitida por ley, esto incluye el derecho a rechaxar el tratamiento 7. Examen complete de privacidad relativas a su programa medico, descusion de caso, el examen de consulta y el tratamiento son confidenciales y deben llevar a cabo discretamente. Usted tiene el derecho a que se le recomienda como que el motivo de presencia de cualquier individuo. 8. Tratamiento confidencial de todas las comunicaciones y registros relatvios a su atencion y su estancia en el centro de cirugia. Se ontendrasu permiso por escrito antes de que sus registos medicos puedan hacerse availeble a cualquier persona no directamente relacionadas con la atencion de usted. 9. Razonables de las respuestas a cualquier solicitus razonable que puede prever servios. 10. Deje el centro incluso contra el asesoramiento de su medico 11. Razonablemente continuidad de la atencion y saber de antemano el tiempo y ubicacion de nombramiento, asi como el medico de brindar atencion medica. 12. Se recomienda si Centro/personale medico propne entablar a realizar experimentacion humana que afectan a su atencion o tratamiento, el paciene tiene el derecho a negarse a participar en tales proyectos de investigacion. 13. Ser informado por su medico o un delegado del medico de los requerimientos de salud permanente despues de su alta desde el centro. 14. Examinar y recibir una explicacion de su Proyecto de ley independientemente o fuente de pago. 15. Conocer las reglas y politicas se aplican a su conducta como paciente. 16. Tienen derechos del paciente todos se aplican que responsabilidad legal realizados decisiones con respecto a la atencion medica en nombre del paciente. RESPONSABILIDADES DE LOS PACIENTES El cuidado de que un paciente recibe depende parcialmente al paciente mismo. Por lo tanto, ademas de estos derechos, un paciente tiene ciertas responsabilidades asi. Estas responsabilidades se presentara al paciente en el espiritu de confianza mutual y el respecto. 1. El paciente tiene la responsibilidad de proporcionar informacion precise y complete sonre sus quejas presents, pasado historia clinica y ortas cuestiones relativas a su salud, incluyendo, pero no limitas a enfermedades actuals, como hepatitis, VIH y ortas enfermedades transmisible. 2. El paciente es responsable de lo que se sabe si el/ella comprende claramente el curso de su tratamiento medico y lo que se espera de el/ella. 3. El paciente es responsable de la raiz del plan tratamiento estblecido por su medico, incluyendo la instruccion de enfermera y ortos profesionales de la salud como llevan a cabo pedidos del medico. El paciente debe expresar cualquier precupacion que tienen sobre despues de la atencion de la propuesta del plan. 4. El paciente y la familia son responsables de los resultados si no sigen el plan de atencion medica. 5. El paciente es responsable de mantener las citas y para notificar el centro o el medico cuando es capaz de hacerlo. 6. El paciente es responsable de sus acciones nieguen orden tratamiento o no siga sus pedidos. 7. El paciente es responsable de asegurar que las obligacions financieras de su atencion son tan pronto como sea possible satisfaga. 8. El paciente es responsable de las siguientes instalaciones politicas y procedimientos 9. El paciente es responsable de ser considerado de los derechos de ortos pacients y personal de servicio 10. El paciente es responsable de ser respetuoso de su propiedad personal y de ortos personas en el centro

4 Section 70707, Title 22 California Administrative Code DIRECTIVA ANTICIPADA: Los derechos del paciente(s) incluyen tambien los derechos a un avance de directive anticipada. Es un termino general que se refiere a las instrucciones orales y escitas acera de su futura atencion medica, en el caso de eque se convertira en no hablan por si mismo. Cada Estado regula el uso de directivas anticipadas de manera diferente. Los tipos de instrucciones anticipadas: un testament y un poder medico. Si lo desea una copia de las formas de la Directiva del avance de Estado official, visite: THE HEART CENTER/VASCULAR AND LEG CENTER DIRECTIVA ANTICIPADA POLITICIA: La mayoria de los procedimientos llevados a cabo en nuestro centro se considera un riesgo minimo. Por supuesto, ningun procedimiento en sin riesgo. El y su medico tendra que examinaron las caracteristicas especificas de su procedimiento y los riesgos asociados con el prociedimiento, la recuperacion esperada y el cuidado despues de su procedimiento. Es la politicia de nuestro centro, independienemente del contenido de cualquier directive anticipada o instrucciones de la salud suplente o abogado de hecho, que si produce un evento adverso durante su tratamiento en el centro, el personal en el centro se iniciar resuscitative u ortas medidas de estabilizacion y translado a un hospital de cuidados intensivos para evaluacion complementaria en el hospital de atencion se espera mas tratamiento o de la retirada de las medidas de tratamiento ya iniciado de conformidad con sus deseos, anticipadas o otro poder asistencia medica. PACIENTES INQUIETUDES Y/O QUEJAS Las personas que tienen una preocupacion o queja en relacion con The Heart Center/Vascular and Leg Center, incluyendo pero sin limitarse a, las deisiones en material de admission, tratamiento, descarga, denegacion de servicios, calidad de los servicios, cortesia de personal o cualquier orta cuestion son alentadas a ponserse en contacto con el administrador de enfermera o escribir una declaracion al: OFFICE MANAGER/NURSE ADMINISTRATOR THE HEART CENTER/VASCULAR AND LEG CENTER 5020 COMMERCE DRIVE BAKERSFIELD, CA Los pacientes de Medicare deben visitor el sitio Web de abjo para entender sus derechos y protecciones. Oficina del Ombudsman beneficiarios medicare en He recibido informacion de derechos de los pacientes, responsabilidades de los pacientes, cierre medico, politica de la Directiva de Avance y politica de queja en mi dia de procedimiento y tuve tiempo para leer la informaccion. (Fecha) (Nombre de Paciente) (Firma de Paciente)

5 THE HEART CENTER/VASCULAR AND LEG CENTER LA POLITICA EN DIRECTIVAS AVANZADAS Los reglamentos del el Estado de California requieren que el hospital medico contenga la siguiente informacion. Se le pedira si tiene un testamento en vida, le han atribuido un Poder Notarial para la atencion medica, o disendado (un sustituto) para que actue en su nombre. Favor de completar esta informacion y reconozca su respuesta firmando abjo. { } Yo tengo un testamento vital Estado del Testamento: { } Tengo una Carta Poder Perdurable Notarial para la atencion medica. Persona Designada: { } Tengo un designado ( un sustituto ) Nombre del Respresentante: { } No tengo ninguno de los anteriores y no deseo uno. { } No tengo ninguno de los anteriores, pero deseo informacion. (Nombre del Paciente) (Firma del Paciente) (Fecha)

6 THE HEART CENTER VASCULAR AND LEG CENTER Notificaciones a los pacientes en materia de divulgación de propiedad The Heart Center/Vascular and Leg Center son en parte, dos Corporaciones separadas. En el caso de que usted tenga una cita de un procedimiento en el Vascular and Leg Center, habrá una facturación. He leído la descripción anterior y entiendo y estoy de acuerdo con la facturación como se explicó anteriormente : ( Firma del Paciente o Tutor del Paciente ) (Fecha)

7 Autorizacion Para El Lanzamiento/La Peticion De Expedientes Medicos Esta autorización es necesaria para que cumplamos con las leyes estatales y federales relacionadas con el uso o divulgación de Información de Salud Protegida (ISP) sobre el paciente que se identifica a continuación. Favor de proporcionar todos los registros médicos solicitados. Entiendo que la información que se publicará incluye información relativa a las siguientes condiciones: (marque todo lo que corresponda) Anemia Falciforma Abuso de Drogas Alcoholismo o Abuso de Alcohol Pruebas para o Infeccion de VIH/SIDA Con la comprensión de la confidencialidad de los registros médicos, yo, como el paciente o la persona legalmente responsable del paciente se mencionan abajo, yo autorizo la liberación de los registros médicos del paciente mencionado abajo: THE HEART CENTER VASCULAR AND LEG CENTER 5020 COMMERCE DRIVE BAKERSFIELD, CA (661) (661) (FAX) Paciente: Nombre: Fecha de Nacimiento: SSN#: Domecillo: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Numero: ( ) Derecho a Revocacion: Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento, siempre que mi revocación por escrito y forma los requisitos descritos en la Práctica de Privacidad que se encuentra disponible en The Heart Center/Vascular and Leg Center. Límites de Revocación: Entiendo que mi revocación será efectiva cuando The Heart Center/Vascular and Leg Center reciba mi revocacion por escrito. California/Arizona Restricción : Entiendo que un destinatario de la información médica en California o Arizona no puede divulgar más información médica sobre mí (el paciente) a menos que se firme un nuevo formulario de autorización o de mi representante personal o menos que la divulgación sea específicamente requerida o permitida por la ley. Derecho a Negarse a Firmar : Yo entiendo que yo no tengo que firmar esta autorización y que mi negativa a firmar esta autorización no afectará a la capacidad de mí para obtener tratamiento. Entiendo que sera, sin embargo, limitar la información de mi cuidado previo necesario por este proveedor. Un Año de Automática Duración : Esta autorización expirará automáticamente después de un (1 ) año desde la fecha de ejecución a menos que se especifique una fecha de finalización diferente o evento a continuación. Fecha Final: (Firma del Paciente/Persona Legalmente del Paciente) Fecha de Finalizacion no Specidied (Fecha) (R elación de la Persona Responsable a Paciente )

8 THE HEART CENTER VASCULAR AND LEG CENTER 5020 COMMERCE DRIVE BAKERSFIELD, CA (661) (661) (FAX) Formulario de Consentimiento para el uso de Fotografías, Videos y la Información Médica Personal Yo doy el permiso para The Heart Center/Vascular and Leg Center que utilize fotografías, videos, o información médica personal de mí en todos los informes y publicaciones, incluyendo pero no limitado a; folletos informativos, libros, anuncios y página web. (Nombre de Impresion) (Firma) (Fecha)