VASCULAR AND LEG CENTER 5020 COMMERCE DRIVE, BAKERSFIELD, CA (661) (661) (FAX)

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "VASCULAR AND LEG CENTER 5020 COMMERCE DRIVE, BAKERSFIELD, CA 93309 (661) 324-4100 (661) 324-4600 (FAX)"

Transcripción

1 VASCULAR AND LEG CENTER 5020 COMMERCE DRIVE, BAKERSFIELD, CA (661) (661) (FAX) Patient Information Todays Date: Nombre: AKA: Fecha de nacimiento: Edad: SS# #de licensia de manejar: Sexo: Hombre Mujer Telefono: Telefono cellular: Tiempo mejor para llamar: Domicillo de casa: Domicillo de correo (si es differente): Ciudad: Ciudad: Estado: Estado: Zona postal: Zona postal: Ocupacion: Telefono de empleador: Empleador: Domicilio de empleador: Estado civil M S D W Si cadsado/a esta bien para habla sobre su informacion de cuenta con su esposo/a Yes Informacion de esposo(a) (Si paciente es de menor informacion de persona responsible) Nombre: Fecha de nacimiento SS# # de licensia de manejar: Ocupacion: Empleador: Telefono de empleador: Domicilio de empleador: Persona (s) de contacto al caso de emergencia Nombre: Telefono: Relacion: Nombre: Telefono: Relacion: Informacion de aseguranza Tiene aseguranza? S N Aseguranza primario: Telefono: Domicilio: # de Poliza: # de Grupo: Nombre de asegurado(a) Asegurado(a) fecha de nacimiento: Relacion de asegurado(a) Tiene aseguranza secundario? S N Aseguranza secundario: Telefono: Domicilio: # de Poliza: # de Grupo: Nombre de asegurado(a) Asegurado(a) fecha de nacimiento: Relacion de asegurado(a) Consentimiento Para El Tratamiento De Un Menor Yo autorizo el personal y el/los medico(s) del The Heart Center para administrar tratamiento medico o cuidado necesario para mi hijo o hija (El Nombre del Menor):. Escriba el Nombre del Tutor Legal: Firma: Fecha: Asignacion de los Beneficios del la Aseguranza Medica Nuestra oficina le cobrara a su compania de aseguranza medica. Uste es responsible del deducible, parte del costo y co-pago en el momento de la visita. Si usted no tiene cobertura de aseguranza medica, el pago total por los servicios medicos se debe en el momento de su visita y no sera facturado. Yo autorizo el pago de todos los beneficios medicos y quirurgicos a los que puede tener derecgo de mi plan de seguro para los medicos en ejercicio del The Heart Center. Esta asignacion se mantendra en efecto hasta que sea revocada por mi por escrito. Por la presente autorizo cesionarios para liberar toda la informacion necesaria para garantizar el pago del dicho seguro. Firma del Paciente o Tutor Legal: Autorizacion Para Divulgar Informacion Medica y/o Facturacion Fecha: Con el fin de cumplir con las leyes Estatales y Fedrales relacionada con el uso o la divulgacion de nuestra informacion de salud protegida, indique el nombre de la relacion con las personas a quienes discutimos informacion de su cuenta medica o fracturacion. Nombre: Nombre: Nombre: Relacion: Relacion: Relacion: Firma del Paciente o Tutor Legal: Fecha: Aviso De Tarifa Por Cita Perdida Habra una tarifa de $25 agregado a su cuenta para todas las citas de visitas al consultorio perdidas o rotas sin un aviso de 24 horas. Tambien habra una tarifa de $100 para todas las citas perdidias o rotas para las pruebas de diagnostico, sin une aviso de 24 horas. Firma del Paciente o Tutor Legal: Fecha:

2 ACUERDO DE ARBITRAJE MÉDICO PACIENTE Artículo 1: Acuerdo de Arbitraje : Se entiende que cualquier disputa en cuanto a negligencia médica, que es en cuanto a si los servicios médicos prestados en virtud de este contrato fueron innecesarios o no autorizados o indebida, negligente o incompetente, serán determinadas por la sumisión a arbitraje conforme a lo dispuesto por la ley de California, y no mediante juicio o proceso judicial, salvo que la ley de California establece la revisión o arbitraje procedimientos judiciales. Ambas partes de este contrato, al celebrarlo, están renunciando a sus derechos constitucionales a que dichas disputas se decidió en un tribunal de justicia ante jurado, y en su lugar, aceptan el uso del arbitraje. Artículo 2: Todos los Reclamos Deberán ser Arbitrados : Es la intención de las partes que este acuerdo se unen las partes cuyos reclamos puede surgir de o relacionadas con el tratamiento o servicio proporcionado por el médico incluyendo cualquier cónyuge o herederos del paciente y de los hijos, ya sean nacidos o por nacer, en el momento del hecho que da lugar a reclamar. En el caso de una madre embarazada, el término "paciente" en este documento se entenderá la madre y el hijo o hijos esperado de la madre. Todas las reclamaciones por daños monetarios que excedan el límite jurisdiccional de la corte de reclamos menores contra el médico, del médico socios, asociados, asociación, corporación o sociedad, y los empleados, agentes y estamentos de cualquier caso de ellos, deben ser arbitradas incluyendo, sin limitación, las reclamaciones por pérdida de consorcio, muerte por negligencia, estrés emocional o daños punitivos. La presentación de cualquier tribunal por el médico para cobrarle honorarios al paciente, no implica la renuncia al derecho de recurrir al arbitraje de cualquier demanda por negligencia. Artículo 3: Procedimientos y Ley Aplicable : Una demanda de arbitraje deberá comunicar por escrito a todas las partes. Cada parte deberá seleccionar un árbitro ( árbitro de parte ) dentro de los treinta días, y un tercer árbitro ( árbitro neutral ) será seleccionado por los árbitros designados por las partes dentro de los treinta días siguientes a la demanda de un árbitro neutral por cualquiera de las partes. Cada parte del arbitraje deberá pagar la parte proporcional de dicha parte de los gastos y honorarios del árbitro neutral, junto con otros gastos del arbitraje incurridos de aprobado por el árbitro neutral, sin incluir los honorarios de los abogados o faja de testigos u otros gastos incurridos por una fiesta para el propio beneficio de dicha parte. Las partes acuerdan que los árbitros tienen la inmunidad de un funcionario judicial de responsabilidad civil cuando actúa en calidad de árbitro en virtud de este contrato. Esta inmunidad complementará, suplantar nit, a cualquier otro fuero o común aplicable. Cada parte tendrá el derecho absoluto de arbitrar por separado las cuestiones de responsabilidad y daños a petición por escrito al árbitro neutral. Las partes aceptan la intervención y acumulación en el presente arbitraje de cualquier persona o entidad que de otro modo sería una parte adicional adecuada en una acción judicial, y sobre esa intervención y acumulación de cualquier acción legal existente contra tal persona adicional o entidad parará el arbitraje pendiente. Las partes están de acuerdo en que las disposiciones de la ley de California aplicables a los proveedores de atención de la salud se aplicarán a las disputas dentro de este acuerdo de arbitraje, incluyendo, pero no limitado a, el Código de Procedimiento Civil Sección y del Código Civil y las Secciones y Cualquiera de las partes podrá someter al arbitraje una moción de juicio sumario o resumen de adjudicación de conformidad con el Código de Procedimiento Civil. Descubrimiento se llevará a cabo de conformidad con el Código de Procedimiento Civil, sección , sin embargo, las deposiciones pueden ser tomadas sin la aprobación previa del árbitro neutral. Artículo 4: Disposiciones Generales : Todos los reclamos basados en el mismo incidente, transacción o circunstancias relacionadas será arbitrada en vez de continuar. Una reclamación se renunció y prohibido para siempre si (1 ) en la misma se recibe el aviso de la fecha, la reclamación, si se afirma en una acción civil, tendría prohibido por la ley de California de prescripción aplicable, o (2 ) el demandante no ejerce la demanda de arbitraje de conformidad con los procedimientos establecidos en el presente documento con razonable diligencia. Con respecto a cualquier asunto no previsto expresamente en este documento, los árbitros se regirán por el Código de Procedimiento Civil disposiciones relativas al arbitraje California. Artículo 5: Revocación : Este acuerdo puede ser revocado mediante notificación escrita entregada al médico dentro de 30 días, o firma. Es la intención de este acuerdo para aplicar a todos los servicios médicos prestados en cualquier momento para cualquier condición. Artículo 6: Efecto Retroactivo : Si el paciente tiene la intención de este acuerdo para cubrir los servicios prestados antes de la fecha en que entra en vigor en la fecha de los primeros servicios médicos. Paciente o El Representante del Paciente Iniciales Si alguna disposición si este acuerdo de arbitraje se considera inválida de inaplicable, las disposiciones restantes permanecerán en pleno vigor y no serán afectadas por la invalidez de cualquier otra disposición. Yo entiendo que tengo el derecho de recibir una copia de este acuerdo de arbitraje. Con mi firma abajo, reconozco que he recibido una copia. AVISO: AL FIRMAR ESTE CONTRATO USTED ACEPTA QUE TODA CUESTIÓN DE NEGLIGENCIA MÉDICA DECIDIDO POR ARBITRAJE NEUTRAL Y USTED RENUNCIA A SU DERECHO A UN JURADO O TRIBUNAL TRAIL. VER ARTÍCULO 1 DEL PRESENTE CONTRATO. Por: Por: Paciente o El Representante del Paciente Frima (Fecha) Firma de Médico o Firma Autorizada Fecha Por: Nombre de Paciente Imprimir o Sello del Nombre de Médico o Grupo Médico ( Si Representante, Imprimir Nombre y relación con el paciente) Una copia firmada de este documento se debe que darse al paciente. La original se debe que estar presente en la historia clínica del paciente.

3 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS PACIENTES The Heart Center/Vascular and Leg Center ha adoptado la siguiente lista de los derechos y obigaciones para pacientes: 1. Ejercer estos derechos sin respecto al sexo o antecedents culturales, economincos, educativos o religiosos o la fuente de pago 2. Atencion considerada y respetuosa 3. Conocimiento del nombre del medico que tiene la responsabilidad principal de coordinar su atencion y los nombres y relacion profesional de los otros medicos que le atenderan 4. Recibir informacion de su medico acerca de su enfermedad, el curso del tratamiento u sus perspectivas de recuperacion en terminos qu eusted puede entender 5. Recibir toda la informacion sobre la tratamiento propuesta o procedimiento que puede ser necesario a fin de dar su consentimiento informado o rechazar este curso de tratamiento, excepto en situaciones de emergencia, esta informacion incluira una descripcion del procedimiento o de la terapia, los riesgos desde el punto de vista medico significativos en este tratamiento, rutas alternativas de tratamiento o no tratamiento y los riesgos involucrados en cada uno y conocer el nombre de la persona que llevara a cabo este procedimiento 6. Participar activamente en las decisiones con respecto a su atencion medica en la medida permitida por ley, esto incluye el derecho a rechaxar el tratamiento 7. Examen complete de privacidad relativas a su programa medico, descusion de caso, el examen de consulta y el tratamiento son confidenciales y deben llevar a cabo discretamente. Usted tiene el derecho a que se le recomienda como que el motivo de presencia de cualquier individuo. 8. Tratamiento confidencial de todas las comunicaciones y registros relatvios a su atencion y su estancia en el centro de cirugia. Se ontendrasu permiso por escrito antes de que sus registos medicos puedan hacerse availeble a cualquier persona no directamente relacionadas con la atencion de usted. 9. Razonables de las respuestas a cualquier solicitus razonable que puede prever servios. 10. Deje el centro incluso contra el asesoramiento de su medico 11. Razonablemente continuidad de la atencion y saber de antemano el tiempo y ubicacion de nombramiento, asi como el medico de brindar atencion medica. 12. Se recomienda si Centro/personale medico propne entablar a realizar experimentacion humana que afectan a su atencion o tratamiento, el paciene tiene el derecho a negarse a participar en tales proyectos de investigacion. 13. Ser informado por su medico o un delegado del medico de los requerimientos de salud permanente despues de su alta desde el centro. 14. Examinar y recibir una explicacion de su Proyecto de ley independientemente o fuente de pago. 15. Conocer las reglas y politicas se aplican a su conducta como paciente. 16. Tienen derechos del paciente todos se aplican que responsabilidad legal realizados decisiones con respecto a la atencion medica en nombre del paciente. RESPONSABILIDADES DE LOS PACIENTES El cuidado de que un paciente recibe depende parcialmente al paciente mismo. Por lo tanto, ademas de estos derechos, un paciente tiene ciertas responsabilidades asi. Estas responsabilidades se presentara al paciente en el espiritu de confianza mutual y el respecto. 1. El paciente tiene la responsibilidad de proporcionar informacion precise y complete sonre sus quejas presents, pasado historia clinica y ortas cuestiones relativas a su salud, incluyendo, pero no limitas a enfermedades actuals, como hepatitis, VIH y ortas enfermedades transmisible. 2. El paciente es responsable de lo que se sabe si el/ella comprende claramente el curso de su tratamiento medico y lo que se espera de el/ella. 3. El paciente es responsable de la raiz del plan tratamiento estblecido por su medico, incluyendo la instruccion de enfermera y ortos profesionales de la salud como llevan a cabo pedidos del medico. El paciente debe expresar cualquier precupacion que tienen sobre despues de la atencion de la propuesta del plan. 4. El paciente y la familia son responsables de los resultados si no sigen el plan de atencion medica. 5. El paciente es responsable de mantener las citas y para notificar el centro o el medico cuando es capaz de hacerlo. 6. El paciente es responsable de sus acciones nieguen orden tratamiento o no siga sus pedidos. 7. El paciente es responsable de asegurar que las obligacions financieras de su atencion son tan pronto como sea possible satisfaga. 8. El paciente es responsable de las siguientes instalaciones politicas y procedimientos 9. El paciente es responsable de ser considerado de los derechos de ortos pacients y personal de servicio 10. El paciente es responsable de ser respetuoso de su propiedad personal y de ortos personas en el centro

4 Section 70707, Title 22 California Administrative Code DIRECTIVA ANTICIPADA: Los derechos del paciente(s) incluyen tambien los derechos a un avance de directive anticipada. Es un termino general que se refiere a las instrucciones orales y escitas acera de su futura atencion medica, en el caso de eque se convertira en no hablan por si mismo. Cada Estado regula el uso de directivas anticipadas de manera diferente. Los tipos de instrucciones anticipadas: un testament y un poder medico. Si lo desea una copia de las formas de la Directiva del avance de Estado official, visite: THE HEART CENTER/VASCULAR AND LEG CENTER DIRECTIVA ANTICIPADA POLITICIA: La mayoria de los procedimientos llevados a cabo en nuestro centro se considera un riesgo minimo. Por supuesto, ningun procedimiento en sin riesgo. El y su medico tendra que examinaron las caracteristicas especificas de su procedimiento y los riesgos asociados con el prociedimiento, la recuperacion esperada y el cuidado despues de su procedimiento. Es la politicia de nuestro centro, independienemente del contenido de cualquier directive anticipada o instrucciones de la salud suplente o abogado de hecho, que si produce un evento adverso durante su tratamiento en el centro, el personal en el centro se iniciar resuscitative u ortas medidas de estabilizacion y translado a un hospital de cuidados intensivos para evaluacion complementaria en el hospital de atencion se espera mas tratamiento o de la retirada de las medidas de tratamiento ya iniciado de conformidad con sus deseos, anticipadas o otro poder asistencia medica. PACIENTES INQUIETUDES Y/O QUEJAS Las personas que tienen una preocupacion o queja en relacion con The Heart Center/Vascular and Leg Center, incluyendo pero sin limitarse a, las deisiones en material de admission, tratamiento, descarga, denegacion de servicios, calidad de los servicios, cortesia de personal o cualquier orta cuestion son alentadas a ponserse en contacto con el administrador de enfermera o escribir una declaracion al: OFFICE MANAGER/NURSE ADMINISTRATOR THE HEART CENTER/VASCULAR AND LEG CENTER 5020 COMMERCE DRIVE BAKERSFIELD, CA Los pacientes de Medicare deben visitor el sitio Web de abjo para entender sus derechos y protecciones. Oficina del Ombudsman beneficiarios medicare en He recibido informacion de derechos de los pacientes, responsabilidades de los pacientes, cierre medico, politica de la Directiva de Avance y politica de queja en mi dia de procedimiento y tuve tiempo para leer la informaccion. (Fecha) (Nombre de Paciente) (Firma de Paciente)

5 THE HEART CENTER/VASCULAR AND LEG CENTER LA POLITICA EN DIRECTIVAS AVANZADAS Los reglamentos del el Estado de California requieren que el hospital medico contenga la siguiente informacion. Se le pedira si tiene un testamento en vida, le han atribuido un Poder Notarial para la atencion medica, o disendado (un sustituto) para que actue en su nombre. Favor de completar esta informacion y reconozca su respuesta firmando abjo. { } Yo tengo un testamento vital Estado del Testamento: { } Tengo una Carta Poder Perdurable Notarial para la atencion medica. Persona Designada: { } Tengo un designado ( un sustituto ) Nombre del Respresentante: { } No tengo ninguno de los anteriores y no deseo uno. { } No tengo ninguno de los anteriores, pero deseo informacion. (Nombre del Paciente) (Firma del Paciente) (Fecha)

6 THE HEART CENTER VASCULAR AND LEG CENTER Notificaciones a los pacientes en materia de divulgación de propiedad The Heart Center/Vascular and Leg Center son en parte, dos Corporaciones separadas. En el caso de que usted tenga una cita de un procedimiento en el Vascular and Leg Center, habrá una facturación. He leído la descripción anterior y entiendo y estoy de acuerdo con la facturación como se explicó anteriormente : ( Firma del Paciente o Tutor del Paciente ) (Fecha)

7 Autorizacion Para El Lanzamiento/La Peticion De Expedientes Medicos Esta autorización es necesaria para que cumplamos con las leyes estatales y federales relacionadas con el uso o divulgación de Información de Salud Protegida (ISP) sobre el paciente que se identifica a continuación. Favor de proporcionar todos los registros médicos solicitados. Entiendo que la información que se publicará incluye información relativa a las siguientes condiciones: (marque todo lo que corresponda) Anemia Falciforma Abuso de Drogas Alcoholismo o Abuso de Alcohol Pruebas para o Infeccion de VIH/SIDA Con la comprensión de la confidencialidad de los registros médicos, yo, como el paciente o la persona legalmente responsable del paciente se mencionan abajo, yo autorizo la liberación de los registros médicos del paciente mencionado abajo: THE HEART CENTER VASCULAR AND LEG CENTER 5020 COMMERCE DRIVE BAKERSFIELD, CA (661) (661) (FAX) Paciente: Nombre: Fecha de Nacimiento: SSN#: Domecillo: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Numero: ( ) Derecho a Revocacion: Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento, siempre que mi revocación por escrito y forma los requisitos descritos en la Práctica de Privacidad que se encuentra disponible en The Heart Center/Vascular and Leg Center. Límites de Revocación: Entiendo que mi revocación será efectiva cuando The Heart Center/Vascular and Leg Center reciba mi revocacion por escrito. California/Arizona Restricción : Entiendo que un destinatario de la información médica en California o Arizona no puede divulgar más información médica sobre mí (el paciente) a menos que se firme un nuevo formulario de autorización o de mi representante personal o menos que la divulgación sea específicamente requerida o permitida por la ley. Derecho a Negarse a Firmar : Yo entiendo que yo no tengo que firmar esta autorización y que mi negativa a firmar esta autorización no afectará a la capacidad de mí para obtener tratamiento. Entiendo que sera, sin embargo, limitar la información de mi cuidado previo necesario por este proveedor. Un Año de Automática Duración : Esta autorización expirará automáticamente después de un (1 ) año desde la fecha de ejecución a menos que se especifique una fecha de finalización diferente o evento a continuación. Fecha Final: (Firma del Paciente/Persona Legalmente del Paciente) Fecha de Finalizacion no Specidied (Fecha) (R elación de la Persona Responsable a Paciente )

8 THE HEART CENTER VASCULAR AND LEG CENTER 5020 COMMERCE DRIVE BAKERSFIELD, CA (661) (661) (FAX) Formulario de Consentimiento para el uso de Fotografías, Videos y la Información Médica Personal Yo doy el permiso para The Heart Center/Vascular and Leg Center que utilize fotografías, videos, o información médica personal de mí en todos los informes y publicaciones, incluyendo pero no limitado a; folletos informativos, libros, anuncios y página web. (Nombre de Impresion) (Firma) (Fecha)

Información para el paciente:

Información para el paciente: Información para el paciente: Nombre paciente: Date de nacimiento: SS#: Dirección postal: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono de casa: Teléfono celular #: Martital estado: dirección de correo

Más detalles

Formulario de Registracion

Formulario de Registracion Formulario de Registracion Nombre Fecha Informacion del Direccion Paciente Ciudad, Estado, Codigo Postal Por favor Direccion fuera del Estado Complete el Formulario Telefono Casa Celular Trabajo Correo

Más detalles

Digestive and Liver Center of Florida, P.A.

Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Formularios de registro (NO deje espacios en blanco. Si una pregunta no corresponde a su caso, escriba N/A y si desconoce la respuesta, escriba no lo sé ) Nombre

Más detalles

Nombre del Paciente: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID:

Nombre del Paciente: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: Persona Encargada si el

Más detalles

Nombre del Paciente: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID:

Nombre del Paciente: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: Persona Encargada si el

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511

CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 CALIFORNIA CARDIOVASCULAR AND THORACIC SURGEONS 168 N. BRENT ST # 508 VENTURA CA 93003 Tele (805) 643-2375 - Fax (805) 643-3511 Su ayuda en terminar la información permitirá el mejor servicio para usted.

Más detalles

Información de Paciente Nuevo

Información de Paciente Nuevo Información de Paciente Nuevo INFORMACION DEL PACIENTE M / F Apellido Primer Nombre Segundo Nombre (Sufijo, Jr., I, II, etc.) Sr., Sra., Srta., Dr. Sexo Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social Alias-

Más detalles

Formulario de Registro de Pacientes

Formulario de Registro de Pacientes Caring for Women Emily Rekuc, D.O. 79-440 Corporate Center Dr., Suite 102 La Quinta, California 92253 (760) 777-4067 www.caringforwomenlq.com Formulario de Registro de Pacientes Nombre: : Domicilio: Ciudad:

Más detalles

Rios Family Medicine Clinic, PA

Rios Family Medicine Clinic, PA BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE INFORMACION DEL PACIENTE Expediente #: Referido por: : Nombre del paciente: Apellido Primer Nombre Segundo Dirección: CD. Código Postal Teléfono de casa: Trabajo # : Celular #: Correo electrónico: @ Seguro

Más detalles

INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE (Favor de escribir con letra de molde y firmar al final de esta pagina.)

INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE (Favor de escribir con letra de molde y firmar al final de esta pagina.) INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE (Favor de escribir con letra de molde y firmar al final de esta pagina.) Apellido del paciente Nombre Inicial intermedia Estado civil: Casado Soltero Casado Divorciado Fecha

Más detalles

ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WESTERN DENTAL

ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WESTERN DENTAL ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WESTERN DENTAL Al firmar este documento, admito que he recibido una copia del Aviso conjunto de prácticas de privacidad de Western Dental. Nombre

Más detalles

Aviso de Prácticas de Privacidad

Aviso de Prácticas de Privacidad Un mensaje de ESTE AVISO EXPLICA COMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACION MEDICA Y COMO PUEDE ACCEDER A DICHA INFORMACION. LEALO DETENIDAMENTE. NUESTRO COMPROMISO CON RESPECTO A LA INFORMACION

Más detalles

Continúa en la parte posterior de esta página

Continúa en la parte posterior de esta página Por favor, tenga en cuenta: Para que podamos mantener la información más actualizada y acertada, además de los resúmenes de la historia clínica que se le presentan en cada visita, le pediremos que revise

Más detalles

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C.

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. REGISTRACIÓN DE PACIENTE Por favor ESCRIBA con claridad nombre de paciente primero segundo apellido fecha de nacimiento edad dirección Num. de apt. ciudad

Más detalles

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro

Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F. # de Seguro Social: Estado CIvil: ( ) Casado/a ( ) Soltero/a ( ) Divorciado/a ( ) Otro Perfil Del Paciente Doctor: Copia de la tarjeta escaneada: ( ) SI ( ) NO INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: # De Paciente Sexo: ( ) M ( ) F Dirección : Ciudad, Estado Zona Postal: Teléfono: ( ) Casa ( )

Más detalles

Central River Healthcare Group, PLLC Privacy Practice Policy

Central River Healthcare Group, PLLC Privacy Practice Policy Central River Healthcare Group, PLLC aviso de privacidad prácticas este aviso contiene información importante sobre nuestra privacidad prácticas que fueron revisados en virtud de la Health Insurance Portability

Más detalles

Children of Joy Pediatrics

Children of Joy Pediatrics Fecha: Children of Joy Pediatrics 134 Summit Avenue Hackensack, NJ 07601 Tell: (201) 525-0077 Fax: (201) 525-0072 Información De Paciente Y Seguro PACIENTE / INFORMACIÓN DE LOS PADRES Office use Chart#:

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE. El derecho a los cuidados respetuosos, expertos y compasivos de su mente, espíritu y cuerpo:

SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE. El derecho a los cuidados respetuosos, expertos y compasivos de su mente, espíritu y cuerpo: SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO PACIENTE El derecho a los cuidados respetuosos, expertos y compasivos de su mente, espíritu y cuerpo: Tiene derecho, como paciente, a recibir oralmente y por escrito,

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016

FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016 FORMULARIO DE INSCRIPCION para SYNOD of the Pacific Noviembre 1, 2015 Octubre 31, 2016 Informacion del empleado Iglesia/Nombre de Organización: Localización (ie Ciudad/Estado) de Contratación Título de

Más detalles

Solicitud para Acceso para bebés y madres

Solicitud para Acceso para bebés y madres SECCIÓN 1 INFORMACIÓN DE LA EMBARAZADA: Esta sección nos da la información básica acerca de la embarazada. Si alguna pregunta no es aplicable, escriba N/A Es opcional que dé su número de Seguro Social.

Más detalles

CONSENTIMIENTO Y ACUERDO DE SERVICIOS PSICOLOGICOS PARA EL CLIENTE

CONSENTIMIENTO Y ACUERDO DE SERVICIOS PSICOLOGICOS PARA EL CLIENTE Centro de servicios de Psicología CONSENTIMIENTO Y ACUERDO DE SERVICIOS PSICOLOGICOS PARA EL CLIENTE Por favor, lea atentamente la siguiente información. Después de haber leído este acuerdo, por favor

Más detalles

A. La ley exige que mantengamos la privacidad de su información de salud protegida

A. La ley exige que mantengamos la privacidad de su información de salud protegida AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD PARA LOS HOSPITALES Y CLÍNICAS TRINITY MOTHER FRANCES ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A DICHA INFORMACIÓN.

Más detalles

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C.

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. REGISTRACIÓN DE PACIENTE Por favor ESCRIBA con claridad nombre de paciente primero segundo apellido fecha de nacimiento edad dirección Num. de apt. ciudad

Más detalles

Riverside Pediatric Group

Riverside Pediatric Group 714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346

Más detalles

Consentimiento Para Cuidado

Consentimiento Para Cuidado Consentimiento Para Cuidado Yo, (Imprima Nombre de Padre/Guardián) tiene custodia legal de la persona sobredicha y por la presente autoriza a él/ella a tomar parte en el cuidado de Zarephath, S.a. Comprendo

Más detalles

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AJUSTES DE QUIROPRÁCTICA Y EL CUIDADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AJUSTES DE QUIROPRÁCTICA Y EL CUIDADO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA AJUSTES DE QUIROPRÁCTICA Y EL CUIDADO Yo por la presente solicitud y consentimiento con el rendimiento de los ajustes de quiropráctica y otros procedimientos de quiropráctica,

Más detalles

THE STATE BAR OF CALIFORNIA. Tiene una Disputa de Honorarios con su Abogado?

THE STATE BAR OF CALIFORNIA. Tiene una Disputa de Honorarios con su Abogado? THE STATE BAR OF CALIFORNIA Tiene una Disputa de Honorarios con su Abogado? 1. Necesito un abogado para que me ayude? 2. Cómo funciona el programa? 3. Puedo solicitar arbitraje de honorarios mandatorio

Más detalles

University Centers of Excellence

University Centers of Excellence Acuse de Recibo del Aviso de Privacidad He recibido el Aviso de Privacidad de University Centers of Excellence durante esta visita. Entiendo que puedo obtener una copia de cualquier futuro Aviso actualizado

Más detalles

Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Direccion:(1) Direccion:(2) Ciudad Estado: Codigo Postal:

Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente: Direccion:(1) Direccion:(2) Ciudad Estado: Codigo Postal: FORMULARIO DE REGISTRO PARA EL CENTRAL VIRGINIA HEALTH SERVICES PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA: No. de cuenta: Primer Nombre: Apellido: No. de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Relacion al paciente:

Más detalles

Eye Consultants of Atlanta, P.C.

Eye Consultants of Atlanta, P.C. Eye Consultants of Atlanta, P.C. Oftalmologia Pediatrica y Estrabismo 5445 Meridian Mark Rd, Suite 220 Atlanta, GA 30342 (404)255-2419 Fax (404)255-3101 Zane F. Pollard, M.D. Marc F. Greenberg, M.D. Mark

Más detalles

BIENVENIDA A MANASSAS MIDWIFERY AND WOMENS S HEALTH CENTER!

BIENVENIDA A MANASSAS MIDWIFERY AND WOMENS S HEALTH CENTER! BIENVENIDA A MANASSAS MIDWIFERY AND WOMENS S HEALTH CENTER! Felicidades en tu embarazo! Durante esta sesión de orientación. Nosotros te daremos alguna información acerca de nosotros y las clases de embarazo

Más detalles

Rodney D. Henderson, M.D. PC

Rodney D. Henderson, M.D. PC Phone (928) 726-2990*Fax (928) 726-0786 email: rhendersonmd@yahoo.com ACCIDENTE DE TRABAJO FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Fecha: Paciente Nuevo Paciente actual Edad: Referido por: Familiar Amigo Doctor

Más detalles

Caring Pediatrics Perfil del Paciente

Caring Pediatrics Perfil del Paciente Caring Pediatrics Perfil del Paciente INFORMACIÓN del PACIENTE : Nombre: Sexo: Hombre Mujer Dirección: de Nacimiento / / Seguro Social #: - - Parientes/Guardián 1: Relación: SS# Parientes/Guardián 2: Relación:

Más detalles

Joel Holiner, M.D. Walter Elliston, M.D. 1. Informacion General del Paciente. Nombre del Paciente: Apellido 1er Nombre 2do Nombre **Nombre preferido

Joel Holiner, M.D. Walter Elliston, M.D. 1. Informacion General del Paciente. Nombre del Paciente: Apellido 1er Nombre 2do Nombre **Nombre preferido Joel Holiner, M.D. Walter Elliston, M.D. 1 Rodolfo Molina, M.D. Robert Freele, M.D. Dante Burgos, M.D. Arthur Chavason, M.D. Informacion General del Paciente : Cuenta #: Nombre del Paciente: Apellido 1er

Más detalles

23 de septiembre de 2013

23 de septiembre de 2013 23 de septiembre de 2013 ESTE INFORME DESCRIBE EL MODO EN QUE SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y EL MODO EN QUE USTED PUEDE OBTENERACCESO A DICHA INFORMACIÓN. FAVOR DE REVISARLO EN DETALLE.

Más detalles

Bienvenidos a Douglas Dental, LLC

Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Seccion A Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Informacion del Paciente Fecha de Hoy: Nombre Completo del Paciente: Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo postal: Telefono: Celular: Mensajes: Estado Civil: Fecha

Más detalles

tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento.

tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento. Año Escolar: Julio 1, 20 - Junio 30, 20 NOMBRE: tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento. (Apellido) (Nombre) Mediante mi firma, yo/ nosotros confirmo mi permiso para que

Más detalles

INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA

INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA Para procesar los reclamos de una manera oportuna, por favor siga estas instrucciones detalladamente para lesiones que

Más detalles

NOTIFICACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

NOTIFICACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD NOTIFICACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE COMO SU INFORMACIÓN MEDICA PUEDE SER USADA, DIVULGADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELA CUIDADOSAMENTE

Más detalles

Alexander T. Gimon & Associates 10225 Ulmerton Rd. Suite 12B Largo, FL 33771 727-584-1551 826 W. DeSoto St. Clermont, FL 34711 352-241-8540

Alexander T. Gimon & Associates 10225 Ulmerton Rd. Suite 12B Largo, FL 33771 727-584-1551 826 W. DeSoto St. Clermont, FL 34711 352-241-8540 INFORMACIÓN DEL PACIENTE - Es necesario llenar todos los blancos Información general para pacientes: Nombre: Sr./Sra./Srta. Fecha de nacimiento: / / Dirección: Ciudad: Estado Codigo Postal: Teléfono Casa:

Más detalles

10-143Span 12/11 Notice of Privacy - Long

10-143Span 12/11 Notice of Privacy - Long Aviso sobre Prácticas de Privacidad The Everett Clinic, incluyendo las ubicaciones en Everett, Harbour Pointe, Lake Stevens, Marysville, Mill Creek, Silver Lake, Snohomish y Stanwood Nuestros valores fundamentales:

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

AVISO DE LA POLITICA DE PRIVACIDAD

AVISO DE LA POLITICA DE PRIVACIDAD AVISO DE LA POLITICA DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO SE PUEDE USAR Y DISTRIBUIR LA INFORMACION MEDICA SOBRE USTED Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESSO A ESTA MISMA INFORMACION. FAVOR DE LEERLO MUY

Más detalles

Detalles importantes del Aviso de privacidad

Detalles importantes del Aviso de privacidad Detalles importantes del Aviso de privacidad Este aviso describe detalladamente cómo podemos usar y divulgar su información médica y cómo puede obtener esa información. Adjunto a este breve aviso encontrará

Más detalles

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C.

J. Richard Lilly, M.D.,A.B.F.P., & Associates, P.C. J. Richard Lilly,.D.,A.B..P., & Associates, P.C. REGISTRACIÓN DE PACIENTE Por favor ESCRIBA con claridad nombre de paciente primero segundo apellido fecha de nacimiento edad dirección Num. de apt. ciudad

Más detalles

AVISO DE HIPAA DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE HIPAA DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Effective: 04/13/03 Revised: 09/20/13 AVISO DE HIPAA DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (Para Información De Salud Mental Con Sujeción a la Ley Lanterman-Petris-Short) ESTE INFORME DESCRIBE EL MODO EN QUE SE PUEDE

Más detalles

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PODRÍA USARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO USTED PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO ATENTAMENTE. I. Quiénes somos

Más detalles

Declaración referente al poder médico Ley de Directivas Anticipadas (ver 166.163, del Código de Salud y Seguridad)

Declaración referente al poder médico Ley de Directivas Anticipadas (ver 166.163, del Código de Salud y Seguridad) Declaración referente al poder médico Ley de Directivas Anticipadas (ver 166.163, del Código de Salud y Seguridad) Éste es un documento legal importante. Antes de firmar este documento debe saber esta

Más detalles

ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS

ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS ACEPTACIÓN DE REGLAMENTOS Nombre del Paciente: de Nacimiento: Normas de Privacidad del Paciente Al firmar abajo, yo estoy reconociendo que he recibido una copia de las Normas de Privacidad de Caring Pediatrics.

Más detalles

Gage Family Dental AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Gage Family Dental AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Gage Family Dental AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE LA INFORMACION DE SALUD SOBRE USTED Y COMO PUEDE OBTENER USTED ACCESO A ESTA INFORMACION.

Más detalles

Departamento de Psiquiatría INFORMACIÓN DEL ACUERDO DE PACIENTE NUEVO

Departamento de Psiquiatría INFORMACIÓN DEL ACUERDO DE PACIENTE NUEVO Dean Clinic - East Dean Clinic - Fish Hatchery Dean Clinic - Janesville East Dean Clinic - Sun Prairie Dean Clinic - West Departamento de Psiquiatría INFORMACIÓN DEL ACUERDO DE PACIENTE NUEVO Gracias por

Más detalles

Las apelaciones a Medicare

Las apelaciones a Medicare CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Las apelaciones a Medicare Esta publicación oficial del gobierno contiene información importante sobre: Cómo apelar una decisión si usted está inscrito en el

Más detalles

THE COUPLE ZONE. DATOS DEL CLIENTE ( Completar solo una forma por pareja) Nombre de Cliente: Apellido Nombre Inicial de Segundo Nombre

THE COUPLE ZONE. DATOS DEL CLIENTE ( Completar solo una forma por pareja) Nombre de Cliente: Apellido Nombre Inicial de Segundo Nombre THE COUPLE ZONE 2515 B Nasa Pkwy 2017 Colquitt Street Seabrook, TX 77586 Houston, TX 77098 832-377-8813 DATOS DEL CLIENTE ( Completar solo una forma por pareja) Fecha: / / Nombre de Cliente: Apellido Nombre

Más detalles

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA

ISAAC LEVY MD PA, 9937 Pines Boulevard Pembroke Pines, Florida 33024 Tel. (954) 450-1808 FAX (954) 450-4884 ISAAC LEVY MD PA ISAAC LEVY MD PA Información Personal Fecha Nombre Apellido Dirección: Ciudad Estado Código Postal Fecha de Nacimiento Edad Seguridad Social # - - Masculino/Femenino Hogar # de teléfono Celular Trabajo

Más detalles

Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S.

Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S. AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CON CUIDADO. I. Práctica Dental

Más detalles

Comunidad Ortopédica, LLP de Rochester 10 Hagen Drive, Suite 20, Lower Level Rochester, N. Y. 14625-2662 (585) 267-4034, Fax (585) 267-4037

Comunidad Ortopédica, LLP de Rochester 10 Hagen Drive, Suite 20, Lower Level Rochester, N. Y. 14625-2662 (585) 267-4034, Fax (585) 267-4037 Aviso de Normas de Privacidad Comunidad Ortopédica, LLP de Rochester 10 Hagen Drive, Suite 20, Lower Level Rochester, N. Y. 14625-2662 (585) 267-4034, Fax (585) 267-4037 Este Aviso describe como se puede

Más detalles

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios)

Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Small Business Health Options Program (SHOP, Programa de opciones de salud para pequeños negocios) Solicitud para los empleados Llene este formulario para solicitar cobertura de salud SHOP de su empleador

Más detalles

NOTA: La Junta de Compensación de Victimas PODRÁ eliminar algunos de estos requisitos si existe buena causa o en el interés de la justicia.

NOTA: La Junta de Compensación de Victimas PODRÁ eliminar algunos de estos requisitos si existe buena causa o en el interés de la justicia. Requisitos Necesarios: El programa de Compensación de Víctimas opera conforme a C.R.S. 24-4.1-101 y siguientes 1. El crimen debe ser uno en el cual la victima sostiene lesiones mentales o físicas, muere,

Más detalles

Fecha eficaz: Marzo 26, 2013

Fecha eficaz: Marzo 26, 2013 AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Fecha eficaz: Marzo 26, 2013 Este aviso describe como se puede usar la información medica sobre usted y divulgada y como usted puede tener. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE.

Más detalles

POR FAVOR PROVEER COPIA DE SUS TARJETAS DE SEGUROS. Información del Paciente

POR FAVOR PROVEER COPIA DE SUS TARJETAS DE SEGUROS. Información del Paciente Información del Paciente Apellido: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono de casa: Teléfono de Trabajo: Ext. Cellular: Correo Electrónico: Fecha de Nacimiento: Sexo: Male Female Numero de Seguro Social:

Más detalles

Estimado Participante,

Estimado Participante, 1901 Las Vegas Blvd. So. Suite 107 Las Vegas, Nevada 89104-1309 (702) 733-9938 www.culinaryhealthfund.org Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados

Más detalles

Su derecho a la privacidad médica en virtud de la ley federal y la ley de California

Su derecho a la privacidad médica en virtud de la ley federal y la ley de California Su derecho a la privacidad médica en virtud de la ley federal y la ley de California Mayo de 2014, Publicación N CM47.02 1. Tengo derecho a mantener la privacidad de mi información de salud? Sí. En general,

Más detalles

AVISO DE PRÁCTICAS PRIVADAS

AVISO DE PRÁCTICAS PRIVADAS AVISO DE PRÁCTICAS PRIVADAS ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE UTILIZARSE Y REVE- LARSE, Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR RE- VISE ESTE AVISO CON CUIDADO.

Más detalles

Proyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente

Proyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente Nombre: Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Domicilio donde vive: INFORMACION DEL PACIENTE Apellido: Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Correo electrónico: Numero de teléfono: Casa: Celular: Otro numero

Más detalles

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEL CONDADO DE MONTGOMERY INFORMACION DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE DOCUMENTO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO

Más detalles

Comprehensive Assessment Center, Inc. 6625 Miami Lakes Drive Tele: 305-779-8565 Executive Suite 328 Fax: 305-779-8564. Nombre: Fecha: Dirección:

Comprehensive Assessment Center, Inc. 6625 Miami Lakes Drive Tele: 305-779-8565 Executive Suite 328 Fax: 305-779-8564. Nombre: Fecha: Dirección: Comprehensive Assessment Center, Inc. 6625 Miami Lakes Drive Tele: 305-779-8565 Executive Suite 328 Fax: 305-779-8564 Miami Lakes, FL 33014-2706 Email: info@drtaniadiaz.com Nombre: Fecha: Dirección: Ciudad:

Más detalles

Informacion General del Paciente. Nombre del Paciente: Apellido 1er Nombre 2do Nombre **Nombre preferido

Informacion General del Paciente. Nombre del Paciente: Apellido 1er Nombre 2do Nombre **Nombre preferido Joel Holiner, M.D. Walter Elliston, M.D. Rodolfo Molina, M.D. Robert Freele, M.D. Aditya Sharma, MD Arthur Chavason, M.D. Informacion General del Paciente : Cuenta #: Nombre del Paciente: Apellido 1er

Más detalles

AVISO LEGAL IMPORTANTE

AVISO LEGAL IMPORTANTE AVISO LEGAL IMPORTANTE ENVÍE EL FORMULARIO COMPLETADO Y FIRMADO Y TODA SU DOCUMENTACIÓN A: MILFORD CONSULTING, LLC, Diputado Administrador Judicial Especial P.O. Box 279, Dripping Springs, Texas 78620

Más detalles

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE

Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) INFORMACION DEL PACIENTE Lincoln Orthopedic Physical Therapy (Terapia Física y Ortopédica de Lincoln) Cómo se enteró sobre Lincoln Orthopedic Physical Therapy? Antiguos pacientes, amigos, familia Médico Páginas amarillas Internet

Más detalles

Primer nombre Inicial del Segundo nombre. Empleador. Teléfono Nº Plan Nº Grupo/Póliza Fecha Efect. Nombre Cumpleaños Nombre Cumpleaños

Primer nombre Inicial del Segundo nombre. Empleador. Teléfono Nº Plan Nº Grupo/Póliza Fecha Efect. Nombre Cumpleaños Nombre Cumpleaños Bienvenido! de hoy Por favor complete la siguiente información TITULAR DE LA CUENTA/ JEFE DE FAMILIA Sr. Sra. Srta. A pellido Primer nombre Inicial del Segundo nombre Estado Cod. Postal Teléfono particular

Más detalles

LANGLEY HEALTH SERVICES Fecha: / / INFORMACION DEL PACIENTE (Escribe en letras de molde) Apellido Nombre SI

LANGLEY HEALTH SERVICES Fecha: / / INFORMACION DEL PACIENTE (Escribe en letras de molde) Apellido Nombre SI Fecha: / / INFORMACION DEL PACIENTE (Escribe en letras de molde) Apellido Nombre SI Dirección de casa Ciudad Estado Postal Dirección de envio Ciudad Estado Postal Teléfono de la casa ( ) # Tel. del trabajo

Más detalles

REFERENCIAS DE CRÉDITO NEGOCIO 3 Referencias preferidos: 1.

REFERENCIAS DE CRÉDITO NEGOCIO 3 Referencias preferidos: 1. APLICACIÓN COMERCIAL PARA CRÉDITO ( NUEVO_ ACTUALIZACIÓN ) NATIONAL ELECTRIC SUPPLY COMPANY Por favor complete y envíe a: 2200 Midtown Place NE, Suite C Albuquerque NM 87107 Teléfono: 505.343.5308 o Fax

Más detalles

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH

PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH K. Scott Viel RPS 205 Servicios de Salud (815) 489-7380 Teléfono (815) 489-2706 Fax scott.viel@rps205.com correo electrónico PARA RECIBIR ATENCION DENTAL DE CRUSADER COMMUNITY HEALTH Si desea que las Escuelas

Más detalles

AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD En vigencia desde el 15 de noviembre de 2007 Revisado: agosto de 2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR

Más detalles

SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD SWCMHS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA LA SALUD MENTAL Y LA ADICCIÓN Rev. 03/12/14 SOUTHWEST CONNECTICUT MENTAL HEALTH SYSTEM Notice of Privacy Practices AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD FECHA DE ENTRADA

Más detalles

INFORMACION DEL CLIENTE PERSONA LA CUAL ALERTAR EN CASO DE ENERGENCIA

INFORMACION DEL CLIENTE PERSONA LA CUAL ALERTAR EN CASO DE ENERGENCIA 2101 Park Center Drive Suite 270 Orlando, FL 32835 INFORMACION DEL CLIENTE Apellido Nombre Medio Nombre Direccion: Calle Ciudad Codigo Telefono De Le Casa Telefono Del Trabajo Preferencia para (Escoja)

Más detalles

DISTRITO DE COLUMBIA DEPARTAMENTO DE SALUD BEHAVIORAL Declaración de los Derechos del Consumidor

DISTRITO DE COLUMBIA DEPARTAMENTO DE SALUD BEHAVIORAL Declaración de los Derechos del Consumidor DISTRITO DE COLUMBIA DEPARTAMENTO DE SALUD BEHAVIORAL Declaración de los Derechos del Consumidor La Declaración de los Derechos del Consumidor le dice los derechos que usted tiene cuando recibe los servicios

Más detalles

PUERTO RICO SLEEP CENTERS HOJA DE REGISTRO E INFORMACIÓN PERSONAL CONFIDENCIAL. Nombre del paciente: Apellido Nombre Inicial Dirección:

PUERTO RICO SLEEP CENTERS HOJA DE REGISTRO E INFORMACIÓN PERSONAL CONFIDENCIAL. Nombre del paciente: Apellido Nombre Inicial Dirección: PUERTO RICO SLEEP CENTERS HOJA DE REGISTRO E INFORMACIÓN PERSONAL CONFIDENCIAL Nombre del paciente: Apellido Nombre Inicial Dirección: Sexo: M F Menor Dirección Postal Teléfono: Cel: Trabajo: ext. Correo

Más detalles

NOTA SOBRE PRIVACIDAD

NOTA SOBRE PRIVACIDAD NOTA SOBRE PRIVACIDAD ESTA NOTA EXPLICA COMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELA POR FAVOR DETENIDAMENTE. Esta

Más detalles

Westchester Medical Regional Physician Services, P.C.

Westchester Medical Regional Physician Services, P.C. Westchester Medical Regional Physician Services, P.C. Aviso de prácticas de privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA

Más detalles

CONSENTIMIENTO GENERAL DE PSIQUIATRÍA PARA RECIBIR TRATAMIENTO MIM #741s (Pág. 1 de 5)

CONSENTIMIENTO GENERAL DE PSIQUIATRÍA PARA RECIBIR TRATAMIENTO MIM #741s (Pág. 1 de 5) UNC Health Care System Psychiatry CONSENTIMIENTO GENERAL DE PSIQUIATRÍA PARA RECIBIR TRATAMIENTO MIM #741s (Pág. 1 de 5) Yo entiendo que la University of North Carolina Health Care System (UNC Health Care)

Más detalles

PODEMOS USAR Y REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA EN VARIAS CIRCUNSTANCIAS

PODEMOS USAR Y REVELAR INFORMACIÓN MÉDICA EN VARIAS CIRCUNSTANCIAS Peaks & Plains Medical, Inc. 1-800-585-4201 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Esta Notificación entra en vigencia 26 de marzo 2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA

Más detalles

Garland s Christian Counseling Center

Garland s Christian Counseling Center Garland s Christian Counseling Center : Nombre: DATOS PERSONALES Correo Electrónico: Dirección: (Calle, Ciudad, Código Postal) Teléfono (Casa): Teléfono (Celular): Teléfono (Trabajo): # De Licencia de

Más detalles

Bienvenidos! Queridos Pacientes:

Bienvenidos! Queridos Pacientes: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

Notificación de Prácticas Relacionadas con la Privacidad

Notificación de Prácticas Relacionadas con la Privacidad Notificación de Prácticas Relacionadas con la Privacidad Community Health Connect 591 South State Street Provo, UT 84606 info@communityhealthconnect.org Tele. 801-818-3015 Fax 801-818-1003 Cómo Juntamos

Más detalles

Otros usos y divulgaciones de información médica obligatoria o permitida por la ley:

Otros usos y divulgaciones de información médica obligatoria o permitida por la ley: DEPARTAMENTO DE SALUD Y HIGIENE MENTALDE MARYLAND Y SU INFORMACIÓN MÉDICA AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA Y COMO

Más detalles

SERVICIOS DENTALES EN LA ESCUELA

SERVICIOS DENTALES EN LA ESCUELA SERVICIOS DENTALES EN LA ESCUELA Devolver este formulario antes de: PROGRAMA DENTAL SHOMPERS Exámenes Dentales de Rutina Rayos X Dentales Odontología Restaurativa (relleno) Extracciones simples Limpiezas

Más detalles

Solicitud de inscripción

Solicitud de inscripción Planes dentales individuales y familiares Solicitud de inscripción Cómo presentar una solicitud para un seguro dental de Blue Cross Blue Shield of Arizona Complete toda la información de la solicitud,

Más detalles

Aviso de Privacidad de Independent Health

Aviso de Privacidad de Independent Health Aviso de Privacidad de Independent Health Vigente desde el 14 de abril, 2013 Actualizado el 14 de septiembre, 2015 NUESTRO COMPROMISO En Independent Health, sabemos que es nuestra responsabilidad administrar

Más detalles

He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health.

He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health. Hora de llegada: He recibido copia de la notificación de prácticas de privacidad True Health. Firma del Paciente o Representante del Paciente Relación del Representante con el paciente 2400 State Road

Más detalles

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias

NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias NCNM Registro de Pacientes de las Clínicas Comunitarias Nombre legal de Paciente: _ Nombre Segundo Nombre Apellido La información que usted nos provee nos ayuda a servirle a usted y a otros miembros de

Más detalles

ANUNCIO DE PRIVACIDAD (PARTE C)

ANUNCIO DE PRIVACIDAD (PARTE C) ANUNCIO DE PRIVACIDAD (PARTE C) ESTE ANUNCIO DESCRIBE COMO INFORMACIÓN MEDICA SOBRE USTED PUDIERA SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISELO CUIDADOSAMENTE.

Más detalles

Aviso De Privacidad. Como Su información de Protección de Salud Puede Ser Usada:

Aviso De Privacidad. Como Su información de Protección de Salud Puede Ser Usada: Aviso De Privacidad ESTE AVISO DE PRIVACIDAD ESTA PROVEIDO PARA USTED BAJO LA LEY FEDERAL, EL HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT (HIPPAA). EFFECTIVO ABRIL 14, 2003. ESTE AVISO DESCRIBE

Más detalles

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente

Miami Physical Therapy Group 1771 Coral Way Miami, FL 33145 Office: (305) 859-2454 Fax: (305) 859-2457. Demografía del Paciente Demografía del Paciente Apellido Nombre Edad Número de seguridad social Fecha de Nacimiento_ Dirección _ Ciudad, Estado, Zip Teléfono (Casa) Teléfono (Trabajo) Teléfono (Celular) Estado Civil Empleador

Más detalles

COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD COUNTY OF INYO CONDADO DE INYO ADVERTENCIA SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de Vigencia: 14 de abril, 2003 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE SER UTILIZADA Y REVELADA LA INFORMACIÓN MÉDICA REFERIDA A USTED;

Más detalles