Agentes quimioterapéuticos antiinfecciosos y antibióticos

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1 Agentes quimioterapéuticos antiinfecciosos y antibióticos B. Joseph Guglielmo, PharmD e1 PENICILINAS Las penicilinas comparten un núcleo químico común (ácido 6-aminopenicilánico) que contiene un anillo lactámico β esencial para su actividad biológica. Acción antimicrobiana y resistencia El paso inicial en la acción de la penicilina es la unión del fármaco con las proteínas de los receptores de unión de la penicilina. Las proteínas de diferentes microorganismos varían en el número y la afinidad por un fármaco dado. Después que las penicilinas se unen a los receptores, la síntesis de peptidoglucano se inhibe debido al bloqueo de la transpeptidación. La acción bactericida final es la eliminación de un inhibidor de las enzimas autolíticas de la pared celular que activa las enzimas y acaba en la lisis celular. Los microorganismos que producen lactamasas β (penicilinasas) son resistentes a algunas penicilinas porque el anillo lactámico β está roto y el fármaco se inactiva. Sólo los microorganismos que sintetizan peptidoglucano (en el proceso de la multiplicación) de forma activa son susceptibles a los antibióticos lactámicos β. Los microorganismos que no se multiplican o aquellos que carecen de paredes celulares no son susceptibles. La resistencia microbiana a las penicilinas se debe a cuatro factores: 1) La producción de lactamasas β, por ejemplo, por estafilococos, gonococos, especies de Haemophilus y microorganismos coliformes, incluidas las bacterias productoras de lactamasas β de espectro extendido; 2) la falta de proteínas de unión de la penicilina o la disminución de la afinidad de la proteína de unión de la penicilina de los receptores de antibióticos lactámicos β (p. ej., neumococos resistentes, estafilococos resistentes a la meticilina, enterococos) o impermeabilidad de la envoltura celular; 3) fracaso de la activación de las enzimas autolíticas en la pared celular tolerancia, por ejemplo, en los estafilococos, estreptococos del grupo B, y 4) formas (L) con pared celular deficiente o micoplasmas que no sintetizan peptidoglucanos. 1. Penicilinas naturales Las penicilinas naturales incluyen la penicilina G para administración parenteral (penicilina G cristalina acuosa o benzatínica) o para administración oral (penicilina G y fenoximetilpenicilina [penicilina V]). Son más activas contra microorganismos grampositivos y son susceptibles a la hidrólisis por lactamasas β. Se utilizan: 1) para las infecciones causadas por neumococos susceptibles y moderadamente susceptibles, según el lugar de la infección; 2) otros estreptococos (incluidos estreptococos anaerobios); 3) meningococos; 4) estafilococos que no produzcan lactamasas β; 5) Treponema pallidum y otras espiroquetas; 6) Propionibacterium acnes y otros bacilos grampositivos anaerobios; 7) clostridios que no son difficile, y 8) actinomices. Véase cuadro Farmacocinética y administración La penicilina tiene una amplia distribución extracelular después de la administración parenteral. Los niveles más bajos se verifican en el ojo, próstata y sistema nervioso central. Sin embargo, con la inflamación de las meninges y la dosificación apropiada, tiene lugar la penetración adecuada en el líquido cefalorraquídeo. Debido a que la penicilina benzatínica permite la liberación prolongada de la penicilina, se consiguen niveles continuos en sangre y tejidos, lo que permite el tratamiento de la sífilis.

2 La fenoximetilpenicilina (penicilina V) es la penicilina oral de elección por su mayor biodisponibilidad. La penicilina se elimina sobre todo por el riñón por filtración glomerular y secreción tubular activa. Usos clínicos La mayoría de las infecciones por microorganismos sensibles responde a la penicilina G acuosa en dosis diarias de uno a dos millones de unidades administradas por vía intravenosa cada cuatro a seis horas. Para las infecciones que amenazan la vida (meningitis, endocarditis), se requieren dosis más elevadas (3-4 millones de unidades por vía intravenosa cada cuatro horas). La penicilina V es el fármaco de elección en el tratamiento de la faringitis estreptocócica y la celulitis. La sífilis requiere inyecciones semanales de penicilina benzatínica, 2.4 millones de unidades por vía intramuscular durante una a tres semanas, según la etapa de la enfermedad (véase cuadro 30-6). 2. Penicilinas de amplio espectro El grupo de penicilinas de amplio espectro incluye a las aminopenicilinas: la ampicilina, amoxicilina y piperacilina ureidopenicilina (sólo disponible en combinación con el inhibidor de la lactamasa β tazobactam). Estos fármacos son susceptibles a la destrucción por las lactamasas β estafilocócicas (y otras). Este grupo de penicilinas es similar a las penicilinas naturales en su actividad contra las bacterias grampositivas; sin embargo, estos agentes ofrecen una cobertura gramnegativa aerobia modesta. Actividad antimicrobiana La ampicilina y la amoxicilina son activas contra la mayoría de las cepas de Proteus mirabilis, Listeria y cepas de Haemophilus influenzae no productoras de lactamasas β, pero son inactivas contra la mayoría de los agentes patógenos gramnegativos. Ambos fármacos son eficaces contra el neumococo sensible a la penicilina y contra Enterococcus faecalis; sin embargo, han surgido E. faecalis resistentes a la ampicilina. Es probable que Enterococcus faecium sea resistente a la ampicilina y la piperacilina. La ticarcilina y la piperacilina ya no se comercializan. Sin embargo, al tener en cuenta que la piperacilinatazobactam y la ticarcilina-clavulanato están disponibles en el mercado, es importante conocer el espectro de actividad de la piperacilina y la ticarcilina. La piperacilina es activa contra Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella. Similar a la ampicilina, la piperacilina es activa contra E. faecalis y neumococos. Las penicilinas de amplio espectro inhiben a numerosos anaerobios, pero no a todos. La ampicilina y la amoxicilina no son activas frente a cepas productoras de lactamasas β de Bacteroides fragilis, en contraste con la piperacilina, que es activa frente a muchas de estas cepas. Farmacocinética y administración La ampicilina se puede administrar por vía oral o parenteral. La amoxicilina es preferible a la ampicilina en el tratamiento oral de la infección debido a su biodisponibilidad oral mejorada y frecuencia de dosificación menos seguida. Una tableta de amoxicilina de liberación prolongada está aprobada para su uso una vez al día para la faringitis estreptocócica en niños <12 años. La piperacilina (en combinación con tazobactam) se administra por vía intravenosa y se requiere el aumento de las dosis ( mg/kg/día) para el tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa. Véase cuadro e30-2 para un resumen de los ajustes de dosis que se requieren en la enfermedad renal. Usos clínicos La amoxicilina se administra por vía oral para infecciones menores, como la sinusitis aguda o la otitis media aguda. La ampicilina se administra por vía intravenosa para la neumonía, meningitis, bacteriemia o endocarditis. La amoxicilina también se utiliza como profilaxis de la endocarditis. Debido a los niveles séricos y en las secreciones respiratorias más altos de la amoxicilina en comparación con la penicilina, este agente es eficaz en el tratamiento de neumococos susceptibles y moderadamente susceptibles a la penicilina. En general, si los niveles de amoxicilina permanecen por encima de la concentración inhibitoria mínima (MIC) de neumococos con sensibilidad intermedia durante más de 40% del intervalo de dosificación (que se puede lograr con una dosis de 40 mg/kg/día en adultos), las tasas de curación bacteriológica son óptimas. Se ha encontrado que un curso ambulatorio de tres días de amoxicilina, mg/kg/día en dos dosis, es equivalente a uno con antibacterianos parenterales en el tratamiento de pacientes ambulatorios tratados por neumonía adquirida en la comunidad.

3 3. Penicilinas combinadas con inhibidores de la lactamasa β La adición de inhibidores de la lactamasa β (ácido clavulánico, sulbactam, tazobactam) evita la inactivación del componente penicilínico por algunas, pero no todas, las lactamasas β bacterianas. Los productos comercializados incluyen 250 mg, 500 mg u 875 mg de amoxicilina más 125 mg de ácido clavulánico; 1 g de amoxicilina más 62.5 mg de ácido clavulánico; 1 g de ampicilina más 0.5 g de sulbactam, y 3 g de ampicilina más 1 g de sulbactam; 3 g de ticarcilina más 100 mg de clavulanato, y 3 g de piperacilina más g de tazobactam, y 4 g de piperacilina más 0.5 g de tazobactam. La combinación de las dosis más bajas de amoxicilina con ácido clavulánico se administra por vía oral y las otras, por vía intravenosa. En Europa, la amoxicilina-ácido clavulánico también está disponible como una formulación parenteral. En general, los inhibidores de la lactamasa β inactivan con eficacia las lactamasas β producidas por Staphylococcus aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis y B. fragilis. Por el contrario, los inhibidores de las lactamasas β son de forma variable e impredecible, eficaces contra las lactamasas β producidas por ciertos bacilos aerobios gramnegativos, como Enterobacter. De los medicamentos parenterales disponibles, los que incluyen la piperacilina tienen el espectro de actividad más amplio. Como las combinaciones de ampicilina más sulbactam, las de piperacilina son activas frente a enterococos susceptibles a ampicilina. La piperacilina muestra una mayor actividad in vitro frente a P. aeruginosa, Serratia, y especies de Klebsiella cuando se compara con la amoxicilina, ticarcilina o ampicilina. Mientras la piperacilina y la ticarcilina son activas in vitro, su eficacia es menos clara en el tratamiento de los microorganismos productores de lactamasas β de amplio espectro. Por lo general, la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico sólo se utiliza para el tratamiento de casos refractarios de otitis media y para la profilaxis de las infecciones resultantes de mordeduras de animales, así como humanas, debido a sus efectos secundarios gastrointestinales y al aumento del costo en comparación con la amoxicilina simple. Sin embargo, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) considera que la combinación de amoxicilina y ácido clavulánico es de elección en el tratamiento de la rinosinusitis bacteriana aguda. Los papeles de las combinaciones de ampicilina y sulbactam, ticarcilina y clavulanato y piperacilina y tazobactam incluyen el tratamiento de infecciones polimicrobianas como la peritonitis secundaria a una víscera rota, la osteomielitis en un paciente diabético, o la osteomielitis traumática. Como se menciona antes, cuando la piperacilina y la ticarcilina se utilizan para tratar infecciones por Pseudomonas, se deben considerar utilizar dosis mayores (de 200 a 300 mg/kg/día del componente de piperacilina [o ticarcilina]). El tratamiento con piperacilina-tazobactam de aislados de seudomonas con susceptibilidad reducida a esa combinación puede ir seguida de una mayor mortalidad. Una infección que no sea seudomónica puede tratarse con dosis más bajas (de 100 a 200 mg/kg/día). Las infusiones continuas de piperacilina-tazobactam pueden ser superiores a la dosis de bolo intermitente en el tratamiento de la infección bacteriana grave. 4. Penicilinas antiestafilocócicas La oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina y nafcilina son resistentes a la degradación de las lactamasas β que producen los estafilococos. Se ha encontrado que son superiores a la vancomicina en el tratamiento de la infección grave debida a S. aureus susceptible a la meticilina. Son menos activas que las penicilinas naturales contra las bacterias grampositivas no estafilocócicas, sin embargo, todavía son eficaces en el tratamiento de ciertas infecciones estreptocócicas, como por ejemplo infecciones de la piel y tejidos blandos debidas a estreptococos del grupo A. La principal vía de eliminación de los agentes anteriores no es renal, por tanto, no es necesario ajustar la dosis en la enfermedad renal crónica. Toxicidad y eventos adversos Todas las penicilinas se relacionan con reacciones alérgicas, que van desde graves mediadas por la IgE, como la anafilaxia y el broncoespasmo, a las no mediadas por la IgE, como la erupción maculopapular. Sólo una pequeña minoría de pacientes que afirman tener alergia a la penicilina tendrá una reacción en la exposición posterior a las penicilinas. En dosis excesivas, en particular ante una disminución de la función renal, todas las penicilinas pueden causar convulsiones. De las penicilinas orales, la amoxicilina-clavulanato es la que más provoca diarrea. Administrada a dosis altas, la nafcilina induce una leucopenia modesta, y la oxacilina se relaciona con una mayor incidencia de toxicidad hepática que otros agentes de esta clase. Altas dosis de penicilinas, en particular piperacilina (con tazobactam), inhiben la agregación plaquetaria y producen hipopotasemia debido a la fijación de potasio y su posterior eliminación por el riñón. Garbutt JM et al. Amoxicillin for acute rhinosinusitis. A randomized controlled trial. JAMA 2012;307(7): [PubMed: ]

4 Kardos N et al. Penicillin: the medicine with the greatest impact on therapeutic outcomes. Appl Microbiol Biotechnol 2011;92(4): [PubMed: ] Rodríguez-Baño J et al. Beta-lactam/beta-lactam inhibitor combinations for the treatment of bacteremia due to extended-spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli: a post hoc analysis of prospective cohorts. Clin Infect Dis 2012;54(2): [PubMed: ] Wessels MR. Clinical Practice. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med 2011;364(7): [PubMed: ] CEFALOSPORINAS Las cefalosporinas, cuya estructura las relaciona con las penicilinas, consisten en un anillo lactámico β unido a un anillo de dihidrotiazolina. Las sustituciones de grupos químicos resultan en diferentes propiedades farmacológicas y actividades antimicrobianas. Se cree que las reacciones cruzadas entre penicilinas y cefalosporinas se relacionan sobre todo con las similitudes en la estructura molecular de las cadenas laterales; por ejemplo, la penicilina y la cefoxitina tienen cadenas laterales similares, al igual que la ampicilina y la cefalexina. El mecanismo de acción de las cefalosporinas es análogo al de las penicilinas: 1) unión a proteínas específicas de unión de penicilinas; 2) inhibición de la síntesis de la pared celular, y 3) la activación de enzimas autolíticas en la pared celular. La resistencia a las cefalosporinas puede deberse a la mala permeabilidad del fármaco dentro de las bacterias, la falta de proteínas de unión de penicilinas, o a la degradación por las lactamasas β. Las cefalosporinas se dividen en cinco grandes grupos o generaciones (véase cuadro e30-1) en función de su actividad antibacteriana: las cefalosporinas de primera generación tienen buena actividad contra microorganismos aerobios grampositivos y algunos microorganismos gramnegativos adquiridos en la comunidad (P. mirabilis, Escherichia coli, especies de Klebsiella); la segunda generación de fármacos tiene un espectro ligeramente extendido contra las bacterias gramnegativas, y algunos son activos contra anaerobios gramnegativos; las cefalosporinas de tercera generación son activas contra muchas bacterias gramnegativas. No todas las cefalosporinas encajan a la perfección en este agrupamiento, y hay excepciones en la caracterización general de los fármacos en las clases individuales, sin embargo, la clasificación generacional de cefalosporinas es útil para fines de discusión. La cefepima se considera un agente de cuarta generación, ya que es más estable contra la lactamasa β mediada por plásmidos y tiene poca o ninguna capacidad de inducción de lactamasa β. La cefepima tiene características favorables cuando se compara con la ceftazidima con respecto a su actividad gramnegativa, sin embargo, su estabilidad frente a la lactamasa β mediada por plásmidos tiene por consecuencia una mejor cobertura contra especies de Enterobacter y Citrobacter. La cobertura grampositiva de la cefepima se aproxima a la de la cefotaxima o ceftriaxona. Ninguno de los agentes disponibles en la actualidad es activo contra el enterococo. Una cefalosporina de quinta generación, la ceftarolina, es activa contra S. aureus resistente a la meticilina y tiene actividad de espectro gramnegativo comparable con la ceftriaxona. 1. Cefalosporinas de primera generación Actividad antimicrobiana La actividad in vitro incluye cobertura de cocos grampositivos, como estreptococos viridans, estreptococos hemolíticos del grupo A, y S. aureus. Como sucede con todas las cefalosporinas, son inactivas contra los enterococos y estafilococos resistentes a la meticilina. La actividad contra H. influenzae es deficiente, y los estreptococos resistentes a la penicilina (tanto los de resistencia intermedia como alta) son resistentes a las cefalosporinas de primera generación. Entre las bacterias gramnegativas, E. coli, Klebsiella pneumoniae y P. mirabilis son las que tienen mayor probabilidad de ser susceptibles. Los cocos anaerobios grampositivos suelen ser susceptibles, pero B. fragilis no. Farmacocinética y administración A. Oral Por lo general, cefalexina, cefradina y cefadroxil se absorben bien. El cefadroxil, debido a su vida media más larga, puede administrarse dos veces por día en lugar de cuatro veces. B. Intravenosa La cefazolina se prefiere debido a que su vida media más larga permite una dosificación menos frecuente. En la enfermedad renal se requiere un ajuste de la dosis.

5 C. Intramuscular La cefazolina puede administrarse por vía intramuscular, sin embargo, se prefiere la vía intravenosa debido a su régimen de dosificación cada ocho horas. Usos clínicos Los fármacos orales se usan para el tratamiento de las infecciones de vías urinarias y también pueden emplearse para las infecciones menores de piel y tejidos blandos (p. ej., celulitis, abscesos de tejidos blandos). Sin embargo, el incremento en la incidencia de S. aureus (CA-MRSA) resistente a la meticilina vinculado con la comunidad ha limitado el uso de estos agentes en algunas circunstancias. A pesar de esta preocupación, la adición de un agente (trimetoprima-sulfametoxazol) activo contra el CA-MRSA no mejora los resultados sobre la monoterapia con cefalexina en el tratamiento de la celulitis sin absceso. Las cefalosporinas intravenosas de primera generación son los agentes antibacterianos de elección para la profilaxis de la infección de la mayoría de los procedimientos quirúrgicos limpios, sin embargo, aquellas instituciones con tasas altas de infección posoperatoria del sitio quirúrgico debida a estafilococos resistentes a la meticilina deben considerar el uso de agentes alternativos, como la vancomicina. Las cefalosporinas de segunda generación cefoxitina y cefotetán expandieron su actividad a los anaerobios y son superiores a los agentes de primera generación para la profilaxis de la infección que sigue a la cirugía colorrectal electiva o a la histerectomía. Las cefalosporinas de primera generación no penetran de forma adecuada en el líquido cefalorraquídeo y son menos potentes que los agentes de tercera generación, por ello, no pueden utilizarse en el tratamiento de la meningitis. 2. Cefalosporinas de segunda generación Las cefalosporinas de segunda generación son un grupo heterogéneo con marcadas diferencias individuales en actividad y farmacocinética. En general, son activas contra los microorganismos gramnegativos inhibidos por las cefalosporinas de primera generación, aunque con actividad aerobia gramnegativa adicional. Proteus y Klebsiella positivos al indol (incluidas las cepas resistentes a las cefalosporinas de primera generación), así como especies de M. catarrhalis y Neisseria, suelen ser sensibles a los agentes parenterales de segunda generación. La cefuroxima es activa contra H. influenzae, incluidas las cepas productoras de lactamasa β, pero muestra escasa actividad contra B. fragilis. En contraste, la cefoxitina y el cefotetán son activos contra varias cepas de B. fragilis. Contra los microorganismos grampositivos, por lo regular, los agentes de segunda generación son menos activos que las cefalosporinas de primera generación (la cefuroxima es una excepción). Los agentes de segunda generación no tienen actividad contra P. aeruginosa. Farmacocinética y administración A. Oral Sólo cefaclor, cefuroxima axetilo y cefprozil pueden administrarse por vía oral. Son menos activos que la amoxicilina contra Streptococcus pneumoniae. Cefuroxima axetilo se desesterifica a cefuroxima después de su absorción. Su vida media más larga permite una dosificación de dos veces por día y la absorción se acrecienta cuando se la toma con alimentos (lo que no sucede con muchos otros antibióticos orales). B. Intravenosa e intramuscular Debido a diferencias en la vida media y unión a proteínas del fármaco, los valores séricos máximos alcanzados y los intervalos de dosificación varían mucho en este grupo de fármacos. Los fármacos con vidas medias más cortas (cefoxitina) requieren una dosificación más frecuente que los fármacos con vidas medias más largas (p. ej., cefuroxima). Se necesita ajustar la dosis en caso de enfermedad renal. Usos clínicos Debido a su actividad contra H. influenzae y M. catarrhalis productores de lactamasa β, cefprozil y cefuroxima axetilo desempeñan un papel en el tratamiento de la sinusitis y la otitis media en aquellos pacientes que no responden a la amoxicilina. Debido a su actividad contra B. fragilis, cefoxitina y cefotetán pueden emplearse para tratar infecciones mixtas por anaerobios, por ejemplo, peritonitis y diverticulitis, así como en la profilaxis siguiente a una cirugía colorrectal, histerectomía vaginal o abdominal, y apendicectomía. Pese a ello, como muchos B. fragilis y microorganismos entéricos gramnegativos son resistentes, se prefieren agentes alternativos para las infecciones intraabdominales serias.

6 3. Cefalosporinas de tercera, cuarta y quinta generaciones Actividad antimicrobiana Casi todos estos fármacos son activos contra los estafilococos (cepas que no son resistentes a la meticilina), pero menos que las cefalosporinas de primera generación. No obstante, la ceftazidima tiene una notable debilidad contra S. aureus y neumococos. En tanto inactivas contra los enterococos, la mayoría de las cefalosporinas de tercera y cuarta generaciones inhibe a casi todos los estreptococos (la ceftazidima es una excepción a esta regla). La ceftriaxona y la cefotaxima ofrecen la cobertura antineumocócica más confiable. Una ventaja mayor de las cefalosporinas de tercera, cuarta y quinta generaciones es su cobertura gramnegativa expandida. Además de los microorganismos que inhiben otras cefalosporinas, son más activas contra Serratia marcescens, Providencia, Haemophilus y Neisseria, e incluso cepas productoras de lactamasa β. La ceftazidima es singular entre todos los agentes de la tercera generación porque es activa contra P. aeruginosa. Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter y cepas que son de la especie aeruginosa de Pseudomonas muestran una sensibilidad variable a las cefalosporinas de tercera generación, mientras que Listeria presenta resistencia invariable. La actividad contra B. fragilis es variable. A diferencia de los agentes de tercera generación, cefepima la única cefalosporina de cuarta generación disponible en la actualidad es más activa contra Enterobacter y Citrobacter, presenta actividad comparable a la de la ceftazidima contra P. aeruginosa, y tiene actividad contra los grampositivos similar a la de la ceftriaxona. La cefpodoxima proxetilo, cefdinir, cefditorén pivoxilo, cefixima y ceftibutén (los únicos agentes orales de este grupo) son más activos que la cefuroxima axetilo contra los agentes patógenos gramnegativos. Sin embargo, ninguno de estos agentes orales se equipara a las cefalosporinas parenterales de tercera generación contra estos agentes patógenos. Todas las cefalosporinas de tercera y cuarta generaciones muestran actividad uniforme contra Streptococcus pyogenes (Streptococcus del grupo A). La cefpodoxima proxetilo, el cefditorén pivoxilo y el cefdinir son activos contra S. aureus sensible a la meticilina, mientras ceftibutén muestra poca actividad (ninguno es activo contra cepas resistentes a la meticilina). El cefdinir, el cefditorén pivoxilo y la cefpodoxima proxetilo son activos contra cepas de S. pneumoniae (los neumococos) sensibles a la penicilina, pero ceftibutén muestra una actividad marginal. Ninguna de las cefalosporinas orales es confiable contra S. pneumoniae con susceptibilidad intermedia o resistente a la penicilina. De forma similar a otros miembros de esta clase, estos fármacos son ineficaces contra enterococos y Listeria monocytogenes. La única cefalosporina disponible de quinta generación, la ceftarolina, es exclusiva en el sentido de que representa el único lactámico β con actividad in vitro contra S. aureus resistentes a la meticilina. A diferencia de otros lactámicos β, ceftarolina se une a PBP2a, una proteína que une penicilina codificada por el gen meca en S. aureus resistentes a la meticilina. El espectro de actividad gramnegativo se aproxima al de la ceftriaxona, por consiguiente, es inactiva contra P. aeruginosa, especies de Acinetobacter y B. fragilis. Farmacocinética y administración Los agentes intravenosos de tercera y cuarta generaciones se distribuyen dentro del líquido extracelular y alcanzan niveles en el líquido cefalorraquídeo que exceden los necesarios para inhibir los agentes patógenos susceptibles, en especial en presencia de meninges inflamadas. En estos momentos, la penetración de la ceftarolina en el líquido cefalorraquídeo se desconoce y el fármaco no ha sido estudiado en el tratamiento de la meningitis. Las vidas medias de estos fármacos son variables, lo que plantea diferentes necesidades de dosificación. En primer lugar, la ceftriaxona se elimina por excreción biliar, y no se requiere ajuste de la dosis en la enfermedad renal. En cambio, los otros fármacos se eliminan de manera primaria por el riñón y en consecuencia requieren ajuste de la dosis en la enfermedad renal. Usos clínicos Debido a su penetración dentro del líquido cefalorraquídeo y potente actividad in vitro, las cefalosporinas intravenosas de tercera generación son efectivas en el tratamiento de la meningitis debida a neumococos, meningococos, H. influenzae y bacilos entéricos gramnegativos susceptibles. En la meningitis de los pacientes mayores, las cefalosporinas de tercera generación deben combinarse con ampicilina o trimetoprimasulfametoxazol hasta que se excluya L. monocytogenes. La ceftazidima se ha usado para tratar meningitis debidas a Pseudomonas. La dosificación para la meningitis debe fijarse en los límites superiores del espectro recomendado debido a que los niveles de los fármacos en el líquido cefalorraquídeo son sólo 10-20% de los niveles séricos. La ceftazidima o la cefepima suelen administrarse de manera empírica en el paciente febril neutropénico. La ceftriaxona está indicada en la gonorrea, chancroide y formas más serias de enfermedad de Lyme. Debido a su larga vida media y dosificación requerida de una vez diaria, la ceftriaxona es una opción atractiva para el tratamiento parenteral del paciente externo de infecciones debidas a microorganismos susceptibles. La cefepima es útil para los aislados resistentes a las cefalosporinas de tercera generación como Enterobacter y Citrobacter. En tanto que la cefepima tiene un espectro extendido de actividad comparada con los agentes

7 de tercera generación, un metaanálisis reveló un incremento de la mortalidad por todas las causas con este agente cuando se lo compara con otros lactámicos β. Análisis adicionales han rechazado este hallazgo, y la cefepima no parece ser diferente a cualquier otro lactámico β con respecto al riesgo de mortalidad. Si se toma en cuenta su espectro de actividad, incluido el S. aureus resistente a la meticilina, la ceftarolina es útil en el tratamiento de la infección de la piel y los tejidos blandos debida a este agente patógeno, en particular si coinfectan agentes patógenos gramnegativos. El cefdinir, cefditorén pivoxilo y cefpodoxima proxetilo son los agentes orales de tercera generación más activos contra neumococos y S. aureus. La cefixima está disponible en una suspensión oral y en tabletas de 400 mg. Sin embargo, la cefixima ya no se considera un fármaco de elección en el tratamiento de la gonorrea debido al incremento de la tasa de casos resistentes a la cefixima. 4. Efectos adversos de las cefalosporinas Alergia Las cefalosporinas, como las penicilinas, son sensibilizantes y originan una diversidad de reacciones de hipersensibilidad, como anafilaxia, fiebre, exantemas, nefritis y anemia hemolítica. La frecuencia de alergia cruzada con intervención de IgE entre cefalosporinas y penicilinas se aproxima a 5-10%. Sin embargo, el riesgo de reactividad cruzada depende de cada cefalosporina. La reactividad cruzada entre penicilina y cefalosporinas es más frecuente con los agentes de primera generación, cuando se los compara con las generaciones ulteriores. Las personas con antecedentes de anafilaxia a las penicilinas no deben recibir cefalosporinas. La probabilidad de reactividad cruzada no mediada por IgE entre penicilinas y cefalosporinas se desconoce, pero la probabilidad es muy baja. Las alergias a un determinado agente pueden extenderse o no a toda una clase de cefalosporinas. Toxicidad La ceftriaxona ha sido relacionada con un síndrome de espesamiento biliar y colelitiasis dependiente de la dosis debido a la precipitación del fármaco cuando se excede su solubilidad en la bilis. La administración a largo plazo de 2 g/día o más es un factor de riesgo para esta complicación. La cefepima puede vincularse con una tasa más alta de neurotoxicidad, en particular con dosis grandes y enfermedad renal concomitante. Cephalosporins for patients with penicillin allergy. Med Lett Drugs Ther 2012;54(1406):101. [PubMed: ] Pallin DJ et al. Clinical trial: comparative effectiveness of cephalexin plus trimethoprim-sulfamethoxazole versus cephalexin alone for treatment of uncomplicated cellulitis: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2013;56(12): [PubMed: ] OTROS FÁRMACOS LACTÁMICOS β Monobactamas El aztreonam es el único monobactámico comercializado, así nombrado debido a su anillo lactámico β monocíclico resistente a numerosas lactamasas β. El aztreonam es activo contra microorganismos gramnegativos (incluida Pseudomonas), pero carece de actividad contra microorganismos grampositivos o anaerobios. El aztreonam se asemeja a la ceftazidima en su actividad gramnegativa. Por tanto, suele ser potente contra especies de E. coli, Klebsiella, Proteus y de Pseudomonas, pero impredecible contra especies de Acinetobacter, Enterobacter y Citrobacter. Los usos clínicos del aztreonam son limitados debido a la disponibilidad de las cefalosporinas de tercera generación, las cuales exhiben un espectro de actividad más amplio y mínima toxicidad. Pese a la similitud estructural del aztreonam con la penicilina, la reactividad cruzada por IgE no existe, y como resultado puede emplearse en pacientes con alergia a la penicilina mediada por IgE. Carbapenemas Esta clase de fármacos guarda relación estructural con los antibióticos lactámicos β, con un amplio espectro de actividad que incluye a la mayoría de los bacilos gramnegativos (incluida P. aeruginosa) y microorganismos grampositivos y anaerobios. Las carbapenemas son inactivas contra Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, E. faecium y S. aureus y Staphylococcus epidermidis resistentes a la meticilina. La vida media del primer fármaco de las carbapenemas, imipenem, es de una hora. Se requiere ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal. El meropenem y el doripenem son similares al imipenem en el espectro de actividad y farmacología. De particular importancia, las carbapenemas son los agentes más confiables en el tratamiento de la infección secundaria a especies de E. coli y Klebsiella productoras de lactamasa β de espectro extendido. Es menos probable que meropenem y doripenem se relacionen con convulsiones cuando se los compara con imipenem,

8 aunque el riesgo de convulsiones es bajo con este último si la dosificación se ajusta de forma apropiada para insuficiencia renal. El meropenem y el doripenem se acompañan de menos náusea y vómito que el imipenem, una característica de importancia cuando deben usarse dosis altas, como en el tratamiento de la infección por Pseudomonas en pacientes con fibrosis quística. La dosis usual del meropenem es de 1-2 g intravenosos cada ocho horas. En la insuficiencia renal es necesario ajustar la dosis. El doripenem (500 mg-1 g intravenosos cada ocho horas) se usa en el tratamiento de la infección intraabdominal y la pielonefritis. A diferencia del meropenem, el doripenem no cuenta con aprobación para el tratamiento de otras infecciones serias adquiridas en el hospital. En el tratamiento de la neumonía dependiente del ventilador, doripenem (administrado durante siete días) se vinculó con una mortalidad más alta que imipenem (administrado por 10 días). El ertapenem es similar a las otras carbapenemas en su actividad contra microorganismos aerobios grampositivos y anaerobios, pero es inactivo contra Pseudomonas y Acinetobacter. Debido a su larga vida media (cuatro horas), puede administrarse una vez diaria. La dosis intravenosa usual es de 1 g cada 24 horas y es necesario introducir ajustes a la misma en caso de insuficiencia renal. Las carbapenemas no deben usarse de rutina como tratamiento de primera línea, salvo que el agente patógeno sea resistente a múltiples fármacos y se sepa que es susceptible a estos agentes. En pacientes hospitalizados por un periodo prolongado con sospecha de infección con un microorganismo resistente a múltiples fármacos, el uso empírico de carbapenemas es razonable. (El ertapenem no debe usarse si se sospecha de Pseudomonas y Acinetobacter.) Pseudomonas puede desarrollar con celeridad resistencia a las carbapenemas. El empleo de imipenem o meropenem solos parece ser tan efectivo como el tratamiento combinado en el paciente neutropénico febril, y las carbapenemas son tan efectivas como el tratamiento combinado en ciertas infecciones polimicrobianas como la peritonitis y las infecciones pélvicas. Los efectos adversos más frecuentes de las carbapenemas son la diarrea, reacciones en el sitio de infusión y exantemas. Convulsiones, náusea y vómito se observan con más frecuencia con el imipenem. Los pacientes alérgicos a las penicilinas también pueden serlo al imipenem y al meropenem. En tanto que los estudios iniciales sugirieron reactividad cruzada sustancial entre penicilina e imipenem en pacientes con reacciones a la penicilina mediadas por IgE confirmadas, los datos más recientes sugieren con firmeza que la reactividad cruzada es < 5%. Gazin M et al. Current trends in culture-based and molecular detection of extended-spectrum-beta-lactamase harboring and carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. J Clin Microbiol 2012;50(4): [PubMed: ] Kollef MH et al. A randomized trial of 7-day doripenem versus 10-day imipenem-cilastatin for ventilator associated pneumonia. Crit Care 2012;16(6):R218. [PubMed: ] GRUPO DE LA ERITROMICINA (MACRÓLIDOS) Los macrólidos son un grupo de compuestos muy cercanos que se caracterizan por un anillo lactona macrocíclico con varios azúcares anexos. Actividad antimicrobiana Las eritromicinas inhiben la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos. No obstante que por lo regular son bacteriostáticos, a veces pueden ser bactericidas con algunos microorganismos. Similar a la penicilina, la tasa de S. pneumoniae resistente a los macrólidos se ha incrementado (25-35%), y se ha notificado un aumento en la resistencia regional en el grupo A de los estreptococos. Los neumococos resistentes a la eritromicina también son resistentes a la azitromicina y claritromicina. Chlamydia, Mycoplasma, Legionella y Campylobacter son microorganismos susceptibles. Farmacocinética y administración Las preparaciones para uso oral incluyen la eritromicina base, y el estearato, estolato y etilsuccinato de eritromicina. La excreción primaria de las eritromicinas es extrarrenal, por ello, no se requiere hacer ajustes en casos de insuficiencia renal. La azitromicina está disponible para uso oral e intravenoso. Usos clínicos Los macrólidos son efectivos en el tratamiento de la infección debida a microorganismos de los géneros Legionella, Mycoplasma, Ureaplasma, Corynebacterium (incluida la difteria), Chlamydia y Chlamydophila (incluidas las infecciones oculares y respiratorias). Constituyen alternativas útiles en el tratamiento de

9 ciertos pacientes con una alergia seria a la penicilina, como la anafilaxia. Cuando se administra al inicio, la eritromicina puede acortar el curso de la enteritis por Campylobacter. Las eritromicinas son efectivas contra ciertas especies de Bartonella (angiomatosis bacilar) y de Rhodococcus. Los datos in vitro sugieren que los macrólidos ejercen un efecto directo en la función del neutrófilo y la producción de citocinas dependientes de la inflamación. Por consiguiente en ocasiones, estos agentes se emplean por su acción antiinflamatoria. El beneficio extraantibacteriano mejor documentado que producen los macrólidos (azitromicina) es la prevención de las exacerbaciones de fibrosis quística. Se ha sugerido un nexo potencial entre infección por clamidias y enfermedad coronaria, y también que el beneficio de los macrólidos se debe a la actividad anticlamidiásica de estos agentes. Sin embargo, grandes ensayos subsecuentes rechazaron este beneficio. Efectos adversos Pueden presentarse náusea, vómito y diarrea después de la administración oral o intravenosa. Las eritromicinas en particular el estolato pueden producir hepatitis colestásica aguda (fiebre, ictericia, deterioro de la función hepática), tal vez como una reacción de hipersensibilidad. La hepatitis reincide si el fármaco se vuelve a administrar. Se produce una incapacidad auditiva reversible cuando se utiliza una gran dosificación por tiempo prolongado, en particular en pacientes con deterioro renal o de la función hepática. La claritromicina y la eritromicina se han vinculado con prolongación del intervalo QT y taquicardia helicoidal, con más frecuencia en la mujer. Las eritromicinas (y la claritromicina) pueden aumentar los efectos de los anticoagulantes orales, colquicina, digoxina, teofilina, bloqueadores del conducto canal del calcio y ciclosporina por inhibición del citocromo P450. Se ha notificado un riesgo mayor de muerte cardiaca con eritromicina, en particular en pacientes que reciben inhibidores concomitantes del citocromo P450 3A4. 1. AZÁLIDOS Actividad antimicrobiana Los azálidos (azitromicina, claritromicina y otras) guardan una relación estructural cercana con los macrólidos. Son similares a la eritromicina en la actividad contra la mayoría de los microorganismos y ligeramente más activos in vitro que eritromicina contra H. influenzae (azitromicina > claritromicina > eritromicina). También son activos contra Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y Haemophilus ducreyi. Además, estos fármacos tienen actividad in vitro contra diversos agentes patógenos inusuales, como micobacterias atípicas (Mycobacterium avium-intracellulare, Mycobacterium chelonei, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium marinum), Toxoplasma gondii, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori y Borrelia burgdorferi. Farmacocinética y administración La azitromicina y la claritromicina son más estables en ácidos que la eritromicina, alcanzan una mayor concentración intracelular y en los tejidos, y en particular la azitromicina presenta una vida media terminal larga, con concentraciones tisulares altas que persisten por varios días. Mientras que se han propuesto los elevados niveles tisulares que se logran con la azitromicina y la claritromicina para superar la alta incidencia de resistencia in vitro que se ve con los neumococos (30%), la resistencia in vitro ha sido relacionada con falla clínica. Usos clínicos La azitromicina y la claritromicina están aprobadas para el tratamiento de la faringitis estreptocócica, de las infecciones de piel simples y de las exacerbaciones bacterianas agudas de bronquitis crónica. Cuando se prescriben estos agentes en el tratamiento de la faringitis en adultos jóvenes, debe actuarse con precaución debido al riesgo incrementado de adquirir Fusobacterium necrophorum, el agente etiológico del síndrome de Lemierre. Se ha estimado que la morbilidad y mortalidad en esta población de pacientes son mucho mayores que con las complicaciones infecciosas propias de S. pyogenes. En tanto que penicilinas y cefalosporinas son activas contra F. necrophorum, es previsible que los macrólidos sean inactivos. Debido a la prolongada vida media, el tratamiento oral con azitromicina de un paciente externo se hace con una dosificación de una vez diaria por un total de cinco días (500 mg el día 1 y 250 mg los días 2-5). De manera habitual, la claritromicina se administra en una dosificación de mg por vía oral dos veces por día, aunque está aprobada una formulación de liberación prolongada que se administra en una sola dosis diaria de mg para la sinusitis aguda y la exacerbación aguda de la bronquitis crónica. Los azálidos son más caros que la eritromicina, sin embargo, la dosificación menos frecuente y la tolerabilidad mejorada las hacen la alternativa preferible en la mayoría de los pacientes. La azitromicina se usa como tratamiento de dosis única (1 g) en las infecciones clamidiásicas genitales. No obstante que su costo es más elevado que siete días de tratamiento con doxiciclina, la garantía de un tratamiento supervisado adecuado determina que la azitromicina se prefiera en la mayor parte de los pacientes. La azitromicina también puede emplearse como tratamiento de dosis única (1 g) para el

10 chancroide, y una sola dosis de 1 g es tan eficaz como siete días de doxiciclina para la uretritis no gonocócica en varones y en la sífilis en incubación. Una sola dosis de azitromicina (20 mg/kg, dosis máxima de 1 g) es efectiva para tratar el tracoma y reduce de manera sustancial la carga de enfermedad en áreas endémicas. Pese a su efectividad en el tratamiento del tracoma, su distribución masiva se ha relacionada con una mayor circulación de S. pneumoniae resistente a los macrólidos. Una dosis de 1 g de azitromicina también constituye un tratamiento efectivo para el cólera grave. El espectro de actividad de los macrólidos en particular su sobredosificación atípica los hace útiles en casos de neumonía adquirida en la comunidad leves a moderados. Se ha encontrado que cuando la azitromicina se toma con frecuencia diaria durante un año reduce el número de exacerbaciones y mejora la calidad de vida, sin embargo, también se ha observado toxicidad coclear y se han reconocido aislados bacterianos resistentes a la azitromicina. Las dosis semanales de mg de azitromicina son efectivas en la prevención de infecciones por el complejo Mycobacterium avium en pacientes positivos al VIH, y dosis diarias de 500 mg son útiles en infecciones pulmonares por el complejo M. avium en pacientes negativos al VIH. La azitromicina es efectiva en el tratamiento de la disentería causada por microorganismos de los géneros Shigella y Campylobacter resistentes a múltiples fármacos. Usada como profilaxis, la azitromicina (500 mg semanales) es tan efectiva como la penicilina benzatínica en la prevención de infecciones estreptocócicas en reclutas militares, y en una dosis de 250 mg diarios es adecuada como profilaxis contra el paludismo (aunque inferior a la doxiciclina en Plasmodium falciparum resistente a múltiples fármacos). La claritromicina se ha usado en el tratamiento de las infecciones por el complejo M. avium, en general en combinación con otro fármacos (p. ej., rifabutina y etambutol), y puede administrarse a diario (500 mg dos veces por día) o tres veces semanales (1 000 mg) como tratamiento intermitente. La claritromicina oral (500 mg dos veces por día durante seis meses), en combinación con otros agentes, es un tratamiento efectivo para las infecciones diseminadas por M. chelonei. La claritromicina también ha sido utilizada en regímenes combinados para el tratamiento de las infecciones por H. pylori. Cuando la claritromicina se administra con omeprazol y amoxicilina, se han logrado tasas de curación que exceden de 80-90%. El uso extenso de los macrólidos ha provocado un incremento de la resistencia bacteriana. Un ensayo prospectivo, aleatorizado en voluntarios sanos tratados con azitromicina o claritromicina reveló un incremento rápido de estreptococos resistentes a los macrólidos, el cual continuó hasta seis meses después del curso terapéutico. De manera adicional, se encontró que la claritromicina, pero no la azitromicina, aumentó la proporción del fenotipo de resistencia macrólido-lincosamida-estreptogramina más resistente. Efectos adversos Los efectos adversos de azitromicina y claritromicina son similares a los de la eritromicina, pero las molestias gastrointestinales altas, el principal efecto colateral, son menos frecuentes con los azálidos. Asimismo, se han informado elevaciones de las enzimas hepáticas y toxicidad coclear reversible. La claritromicina es similar a la eritromicina en su efecto en el sistema del citocromo P450. La azitromicina se relaciona con interacciones farmacológicas mínimas o nulas. Los macrólidos prolongan el QT en pacientes en riesgo (pacientes que reciben agentes concomitantes que se sabe prolongan el QT, antecedentes de QT prolongado). Mientras algunos estudios sugieren una tasa más alta de muertes vinculadas a causas cardiovasculares, otros rechazan este riesgo. Las interacciones farmacológicas entre bloqueadores del conducto canal del calcio-claritromicina han sido relacionadas con un riesgo aumentado de hospitalización de 30 días por lesión renal aguda. 2. Fidaxomicina La fidaxomicina es un macrólido no absorbible aprobado para el tratamiento de la infección por Clostridium difficile. A una dosis de 200 mg dos veces por día durante 10 días, la fidaxomicina es igual a la vancomicina en el tratamiento de esta enfermedad. Una ventaja de la fidaxomicina comparada con la vancomicina oral es que el macrólido produce menos recurrencias de acuerdo con las mediciones efectuadas 25 días después de concluido el tratamiento. En tanto que el fármaco ofrece un importante avance en el tratamiento de la infección por C. difficile, su considerable costo de adquisición es una barrera para disponer del mismo en muchos pacientes con esta enfermedad. Los eventos adversos más frecuentes reportados en los ensayos clínicos son náusea y vómito. Coles CL et al. Mass distribution of azithromycin for trachoma control is associated with increased risk of azithromycin-resistant Streptococcus pneumoniae carriage in young children 6 months after treatment. Clin Infect Dis 2013;56(11): [PubMed: ] Ray WA et al. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med 2012;366(20): [PubMed: ] Svanström H et al. Use of azithromycin and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2013;368(18): [PubMed: ] Venugopal AA et al. Fidaxomycin: a novel macrocyclic antibiotic approved for the treatment of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2012;54(4): [PubMed: ]

11 CETÓLIDOS La telitromicina, el único cetólido disponible, tiene una estructura similar a los macrólidos, pero con un espectro de acción más amplio. La telitromicina ofrece actividad contra los neumococos resistentes a la penicilina y resistentes a los macrólidos y es igual a la azitromicina contra agentes patógenos atípicos y H. influenzae. La dosis es de 800 mg/día por vía oral, y no requiere ajustes en caso de enfermedad renal o insuficiencia hepática. Tras la aprobación de la telitromicina, los eventos adversos que más se observaron fueron los relacionados con alguna toxicidad digestiva alta y trastornos visuales (ocurren más a menudo en la mujer que en el hombre). Sin embargo, desde entonces la telitromicina ha sido vinculada con casos de hepatotoxicidad grave que requirieron un trasplante hepático o que acabaron con la vida del paciente. También se ha establecido que la telitromicina exacerba la miastenia grave. La inhibición del citocromo P450 con telitromicina se parece a la de la eritromicina, y deberían esperarse niveles séricos aumentados de warfarina y otros agentes durante la administración concomitante de telitromicina. La seria hepatotoxicidad de la telitromicina limita de forma significativa su uso en el tratamiento de una infección respiratoria en el paciente externo. Por el momento no existe una indicación clara para este agente. GRUPO TETRACICLINA Las tetraciclinas son un grupo de fármacos con una estructura química básica, actividad antimicrobiana y propiedades farmacológicas comunes. Actividad antimicrobiana Las tetraciclinas son inhibidores de la síntesis de proteínas y son bacteriostáticos para muchas bacterias grampositivas y gramnegativas. Inhiben con fuerza el crecimiento de micoplasmas, rickettsias, clamidias, espiroquetas y algunos protozoarios (p. ej., amebas). Su actividad antineumocócica se aproxima a la de los macrólidos; casi todos los H. influenzae son inhibidos. Las tetraciclinas también exhiben alguna actividad contra algunos enterococos resistentes a la vancomicina. La doxiciclina y la minociclina son opciones potenciales para el tratamiento de las infecciones estafilocócicas, como las infecciones por muchas cepas resistentes a la meticilina. Entre las tetraciclinas hay marcadas diferencias in vitro con respecto a los estafilococos. A menudo, los estafilococos resistentes a las tetraciclinas conservan la susceptibilidad a la doxiciclina y la minociclina, y los S. aureus resistentes a la doxiciclina todavía pueden ser susceptibles a la minociclina. Las tetraciclinas tienen escasa utilidad en el tratamiento de la infección por gérmenes aerobios gramnegativos. Sin embargo, la minociclina es confiable en su actividad contra S. maltophilia. La recepción de doxiciclina en combinación con ceftriaxona en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad ha sido relacionada con una reducción en la tasa de enfermedad por C. difficile secundaria al uso de antibacterianos. Lo más probable es que el mecanismo de acción de este hallazgo sea la actividad antibacteriana de la doxiciclina contra C. difficile. Farmacocinética y administración La biodisponibilidad oral varía de acuerdo con el fármaco. La absorción se afecta por productos lácteos, geles de hidróxido de aluminio (antiácidos) y quelación con cationes divalentes, por ejemplo, Ca o Fe. La quelación es menos problemática con la doxiciclina y la minociclina cuando se las compara con la tetraciclina. En vista de ello, las dosis de las tetraciclinas deben fijarse de forma escalonada, cuando menos dos horas antes o después de recibir cationes multivalentes. La biodisponibilidad oral es moderada con la tetraciclina y más alta con la doxiciclina y la minociclina (95% o más). La liposolubilidad de la minociclina y la doxiciclina explica su penetración dentro del líquido cefalorraquídeo, próstata, lágrimas y saliva. De manera primaria, las tetraciclinas se metabolizan en el hígado y se excretan por la bilis. La doxiciclina no requiere ajuste de la dosis en la enfermedad renal, en contraste, otras tetraciclinas deben evitarse o administrarlas en dosis reducidas. Para pacientes incapaces de tomar la medicación oral, algunas tetraciclinas (doxiciclina, minociclina) se formulan para su administración parenteral en dosis similares a las orales. Usos clínicos Las tetraciclinas son fármacos de elección para infecciones por microorganismos de los géneros Chlamydia, Chlamydophila, Mycoplasma, Rickettsia, Ehrlichia y Vibrio y para algunas infecciones por espiroquetas. Las enfermedades por transmisión sexual en las cuales con frecuencia las clamidias desempeñan un papel endocervicitis, uretritis, proctitis y epididimitis deben tratarse con doxiciclina por siete a 14 días. La enfermedad inflamatoria pélvica se trata a menudo con doxiciclina más cefoxitina o cefotetán. Otras infecciones clamidiásicas (psitacosis, linfogranuloma venéreo, tracoma) y enfermedades por transmisión sexual (granuloma inguinal) también responden a la doxiciclina. Otro usos incluyen el tratamiento del