Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisión sistemática

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1 REVISIÓN Publication Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisión sistemática Belén González, Ana Fuertes, Mariona Gamell, Jaume Giróns, Carolina Manau, Carles Subirà Palabras clave: osteoporosis, enfermedad periodontal, periodontitis, pérdida de inserción periodontal, terapia hormonal REVISIÓN Belén González Odontóloga Alumna del Master de Ana Fuertes Odontóloga Alumna del Master de Mariona Gamell Odontóloga Alumna del Master de Jaume Giróns Odontólogo Alumno del Master de Carolina Manau Profesora del Master de Carles Subirà Co-director del Master de Correspondencia a: Belén González belenglz@yahoo.es Introducción: Una creciente evidencia científica sugiere la asociación entre periodontitis y ciertas enfermedades sistémicas como la osteoporosis. Al igual que la periodontitis, la osteoporosis afecta al tejido óseo, y comparte con aquélla determinados factores de riesgo. Desde hace años, se discute la posible asociación entre ambas enfermedades, porque la osteoporosis podría ser un cofactor que incremente la reabsorción de la cresta alveolar. Los objetivos de esta revisión son determinar según la mejor evidencia científica disponible, 1) si existe relación entre la pérdida de soporte periodontal y la osteoporosis en sujetos adultos y 2) si esta asociación varía en función del sexo. Material y métodos: Se realiza una búsqueda bibliográfica en Pubmed-Medline de artículos que contengan las siguientes palabras clave: osteoporosis, enfermedad periodontal, periodontitis, pérdida de inserción periodontal, terapia hormonal. Se obtienen 496 artículos que tras limitar la búsqueda, evaluar la calidad metodológica y aplicar criterios de inclusión y exclusión, se reducen a un total de 7 (4 estudios de cohortes y 3 ensayos clínicos aleatorizados). Resultados: Los resultados de las investigaciones revisadas no permiten concluir que exista asociación clara entre osteoporosis y enfermedad periodontal, debido a que los resultados son contradictorios y no comparables. En cuanto a la variación de esta asociación en función del sexo, la mayoría de estudios revisados cuentan con una población exclusivamente femenina, de manera que se precisan estudios de cohortes que evalúen esta variable incluyendo muestras homogéneas de hombres y mujeres. INTRODUCCIÓN La osteoporosis es una enfermedad ósea sistémica que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo que compromete tanto al hueso cortical como al trabecular. Como consecuencia de ello, aumenta la fragilidad ósea y la susceptibilidad a la fractura (Gomes-Filho y cols. 2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006; Famili y cols. 2005; Bollen y cols. 2004; Rizzoli 2004; Inagaki y cols. 2001; Earnshaw y cols. 1998). Se han identificado numerosos factores de riesgo relacionados con la osteoporosis entre los que destacan edad, sexo, raza, deficiencia de estrógenos, menopausia, hábito tabáquico y enólico, factores nutricionales, masa corporal, herencia, actividad física y uso de algunos medicamentos (Gomes-Filho y cols. 2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006). La osteoporosis constituye un problema sanitario debido a su elevada morbilidad y mortalidad en mujeres postmenopáusicas e individuos de edad avanzada (Famili y cols. 2005; Rizzoli 2004; Earnshaw y cols. 1998; Drozdzowska y cols. 2006). Estudios epidemiológicos han mostrado que, actualmente y a nivel mundial, más de 325 millones de personas con edades de 65 años o más tienen osteoporosis (Jagelaviciene y Kubilius 2006), mientras que en Europa, más de un 30 % de las mujeres de 50 años o más padecen esta enfermedad, según la definición de la OMS (Jagelaviciene y Kubilius 2006; Rizzoli 2004). 131

2 Publication Tabla 1 Resumen de la selección de artículos (Localización: Después de estrategia de búsqueda) Estrategia Artículos Límites: Lectura Lectura Textos Artículos Búsqueda de búsqueda resultantes idioma, títulos resumen completos relacionados Bibliografía humanos de 45 o más años ((Periodontal disease) OR (osteoporosis) OR (periodontal attachment loss [MesH])) AND (osteoporosis) ((Periodontal disease) OR (osteoporosis) OR (periodontal attachment loss [MesH])) AND (hormone therapy) 9 1 TOTAL TOTAL 27 Se ha comprobado que la masa ósea aumenta hasta los 30 años de edad, y posteriormente disminuye anualmente aproximadamente un 1 %, siendo esta disminución menor en hombres. En las mujeres, durante los 5-10 años después del inicio de la menopausia, se observa una destrucción ósea progresiva debido a la disminución de estrógenos, pudiendo llegar a perder hasta un 20 % de la masa ósea (Jagelaviciene y Kubilius 2006; Rizzoli 2004). Por otro lado, la enfermedad periodontal es una de las enfermedades orales más comunes y es la mayor causa de pérdida dentaria y edentulismo en adultos (Inagaki y cols. 2005). Es una entidad patológica multifactorial con numerosos factores que intervienen en su desarrollo: bacterias y factores locales, sistémicos y ambientales (Gomes-Filho y cols. 2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006). La periodontitis crónica se caracteriza por dar lugar a una pérdida ósea alveolar que progresa lentamente, con un patrón generalmente horizontal, y que, sin tratamiento, puede resultar en movilidad y pérdida dentaria. La prevalencia, extensión y gravedad de la periodontitis aumenta con la edad (Gomes- Filho y cols. 2007; Armitage 2005). Una creciente evidencia científica sugiere la asociación de la periodontitis con ciertas enfermedades sistémicas (Molloy y cols. 2004). Tanto la enfermedad periodontal como la osteoporosis, aun siendo diferentes, dañan el tejido óseo, y comparten factores de riesgo, como son la edad y el hábito tabáquico (Jagelaviciene y Kubilius 2006; Yoshihara y cols. 2005). La posible asociación entre ambas entidades ha sido considerada en diferentes estudios. La osteoporosis podría afectar la evolución de la periodontitis, aumentando la reabsorción de la cresta alveolar (Gomes-Filho y cols. 2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006; Drozdzowska y cols. 2006; Famili y cols. 2005; Bollen y cols. 2004; Inagaki y cols. 2001). Los objetivos de esta revisión son determinar según la mejor evidencia científica disponible, 1) si existe relación entre la pérdida de soporte periodontal y la osteoporosis en sujetos adultos y, si es así, 2) si esta asociación varía en función del sexo. MATERIAL Y MÉTODOS ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Se realizó una búsqueda exhaustiva en la base de datos Medline-Pubmed con el fin de identificar aquellos artículos que versaran sobre la posible asociación entre la enfermedad periodontal y la osteoporosis. Para facilitar la determinación de palabras clave y evitar problemas semánticos, se utilizó la base de datos MesH de Pubmed combinando dichas palabras con términos de texto libre. Las palabras clave utilizadas fueron: Osteoporosis, periodontal disease, periodontitis, periodontal attachment loss, hormone therapy. Las estrategias de búsqueda fueron las siguientes: (Periodontal disease) OR (periodontal attachment loss [MesH]) AND (osteoporosis) (Periodontal disease) OR (osteoporosis) OR (periodontal attachment loss [MesH]) AND (hormone therapy) Inicialmente se obtuvieron 496 estudios pertinentes al tema objeto de la búsqueda, sin restricción de fecha de publicación. A continuación se seleccionaron los siguientes límites: Artículos en los que el texto completo estuviera disponible. Escritos en inglés o castellano. Investigaciones llevadas a cabo en humanos de cuarenta y cinco o más años. 132 Periodoncia y Osteointegración

3 Publication Tabla 2 Tipos de Estudios (Calidad metodológica y criterios de inclusión) Tipo de Ensayos Cohortes Ensayos Casos y Transversales estudio clínicos clínicos no controles aleatorizados aleatorizados - Pilgram y cols. (2000) - Grodstein y cols. (1996) - López-Marcos - Bollen y cols. (2004) - Weyant y cols. (1999) - Civitelli y cols. (2002) - Reinhardt y cols. (1999) y cols. (2005) - Molloy y cols. (2004) - Hildebolt y cols. (1997) - Pilgram y cols. (2002) - Payne y cols. (1999) - Gomes-Filho - Earnshaw y cols. (1998) - Lane y cols. (2005) - Yoshihara y cols. (2004) y cols. (2007) - Tezal y cols. (2000) - Eviö y cols. (2006) - Famili y cols. (2005) - Ronderos y cols. (2000) - Phipps y cols (2007) - Inagaki y cols. (2001) - Gur y cols.; Ali y cols. (2003) - Takaishi y cols. (2005) - Inagaki y cols. (2005) - Drozdzowska y cols. (2006) - Brennan y cols. (2007) Tabla 3 Estudios de cohortes (antes de la discusión) AUTOR Tipo estudio Muestra Pérdidas Objetivo Definición EP Definición Resultados Conclusión Tiempo Definición osteoporosisseguimiento progresión EP osteopenia/ Medición Phipps y Cohortes % Asociación PI proximal EP/DMO (p=0,8) No encuentran cols. prospectivo Hombres DMO-EP 5mm en 30% Progresión EP asociación (2007) 2,7 años de dientes (DMO) > en H con >DMO entre la DMO Progresión PI basal (p=0,03) medida en proximal 3 mm NoEP-DMO: 1,9 diferentes en 2 dientes EP-DMO:1,0 localizaciones y los parámetros de medición clínica de EP Yoshihara y Cohortes 184 2,8 % Asociación Osteopenia: Progresión EP Observan una cols. (2004) prospectivo Ambos DMO-EP Progresión Rigidez ósea OST/nOST relación 3 años sexos PI 3 mm 85 hombres H: 6,88 / 3,41 significativa 69 mujeres M: 4,65 / 3,01 entre EP y la (DMO) Sexo/Prog. DMO general EP (P=0,02) Rigidez/EP (P=0,001) Famili y Cohortes % Asociación PI > 3 mm (DMO) OSTn (%) No encuentran cols. (2005) prospectivo Mujeres DMO-EP EP: 15(9,38) una asociación 2 años P=0,521 significativa No EP: 5(12,82) entre EP y la DMO Reinhardt Cohortes 75 0 % Niveles es- 2 sitios Osteopenia: P<0,1 El suplemento y cols. prospectivo Mujeres trógenos-ep proximales valor T entre EP/OST/E+ o E- -PI con terapia (1999) 2 años con 5 mm 1 y 2,5 EP/OST/E+: 1,2 % hormonal de PS y PI Osteoporosis: EP/OST/E-: 3,8 % estrogénica se y Rx 6 mm valor T < 2,5 puede asociar Progresión (DMO) P<0,04 con una menor 3 sitios con EP/OST/E+ o E- -SS inflamación pérdida de EP/OST/E+: 24,4 % gingival y una 2 mm EP/OST/E-: 43,8 % menor frecuencia de PI en mujeres osteopénicas/ osteoporóticas DMO: densidad mineral ósea EP: enfermedad periodontal SS: sangrado a sondaje OST/nOST: osteoporosis/no osteoporosis PI: pérdida de inserción PS: profundidad de sondaje E+/E-: niveles de estrógenos aceptables/no aceptables H: hombres M: mujeres 133

4 Publication Tabla 4 Ensayos clínicos aleatorizados (después de tabla 3) AUTOR Tipo estudio Muestra Pérdidas Objetivo Intervención Mediciones Resultados Conclusiones Tiempo seguimiento Civitelli ECA %* Beneficio ERT Test (n=68): PI Masa ósea Mejoría de la y cols. Doble ciego Mujeres Test: 19 en hueso ERT + Ca -2 Densidad ósea alveolar (p=0,04) masa ósea (2002) 3 años Control: 30 alveolar Control (n=67): Rx aleta Test: 1,84 % alveolar con Placebo+Ca -2 RX densitometría Control: 0,95 % la terapia Altura ósea hormonal en alveolar mujeres Test: 4,83 % osteoporóticas Control: 3,46 % (p=0,34) Eviö ECA %* Beneficio de Gr1 (n=20): ERT OMG Nº dientes con No se observan y cols. 2 años Mujeres Gr1: 5 ERT Gr2 (n=18): BF Test CGF bolsas >6mm mejorías de los (2006) Gr2: 7 BF Gr3 (n=22): ERT CAO (inicio-fin estudio) parámetros Gr3: 8 ERT+BF en +BF CPI ERT: 1,5-2,1 (P<0,05)orales en los parámetros BF : 1,6-2,8 distintos grupos orales ERT+BF:1,5-2,8 de tratamientos (P<0,05) de la osteoporosis Pilgram ECA %* Efecto de ERT Test (n= n.e): PB Relación DMO No se observan y cols. 3 años Mujeres n=53 Y Ca -2 y vitd ERT + vitd+ca -2 PI lumbar -PI a los 3 correlaciones (2002) (por grupos en el hueso Control (n.e): DMO años (p=0,02) iniciales entre n.e) alveolar Placebo+ Aumento PI 5,1 % DMO y PI y se vitd+ Ca -2 (P<0,01) encuentran realaciones débiles a los 3 años Intención de tartar ERT: terapia sustitutiva con estrógenos PB: Profundidad de bolsa n.e: no especificado PI: pérdida de inserción BF: bifosfonatos DMO: Densidad mineral ósea Siguiendo estos criterios, el total de 496 artículos iniciales quedó reducido a 76 (Tabla 1). En ambas búsquedas, se realizó una primera selección de artículos mediante la lectura de los títulos y resultó en 38 artículos de la primera búsqueda y 5 de la segunda, los cuales se redujeron a 2 debido a que se repetían (Tabla 1). Tras ello se procedió a leer los resúmenes eliminando las investigaciones que no dispusieran de los mismos, o bien fueran revisiones sobre la osteoporosis y la enfermedad periodontal, obteniéndose finalmente un total de 26 artículos (Tabla 1). Para poder analizar la metodología de las investigaciones se obtuvieron los textos completos (PDF) a través de la Biblioteca de la, eliminando del análisis 9 artículos, por no ser posible la recuperación de su texto completo (Tabla 1). Al mismo tiempo que se llevó a cabo la búsqueda bibliográfica, se revisaron tanto artículos relacionados (related articles) con los ya seleccionados, como la bibliografía de los mismos. Siguiendo la metodología anteriormente descrita, se añadieron 9 related articles y 1 estudio de la bibliografía, quedando un total final de 27 estudios publicados entre los años 1996 y 2007 (Tabla 1). DESCRIPCIÓN DE LOS ARTÍCULOS Se analizó la metodología de los 27 artículos, con el fin de determinar el tipo de estudio llevado a cabo. De estos artículos se decidió considerar, debido a que aportan el mayor grado de evidencia, únicamente los estudios de cohortes (n= 6) y ensayos clínicos aleatorizados (n= 5) con el objeto de determinar una posible asociación entre la pérdida de soporte periodontal y la osteoporosis (Tabla 2). Se excluyen de este modo, los estudios observacionales de casos y controles (n=3), los estudios de prevalencia o transversales (n=12) y los ensayos clínicos no aleatorizados (n=1) [Tabla 2]. CALIDAD METODOLÓGICA Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN Se determinaron los criterios de inclusión de las investigaciones en función del cumplimiento de unos determinados criterios de calidad, de acuerdo con las respuestas a preguntas focalizadas. Se excluyeron aquellos artículos que no cumplieron estos requisitos. A continuación enumeramos los mismos. CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE ESTUDIOS DE COHORTES Que fuesen estudios prospectivos. Población de estudio adulta de mínimo 45 años. Que estudiasen la relación entre la pérdida de inserción periodontal y la osteoporosis. Determinación del periodo de seguimiento. Especificación del número/porcentaje de pérdidas de participantes. Que el número de pérdidas no fuese mayor del 20 %. 134 Periodoncia y Osteointegración

5 Que estuviesen expresados los criterios de inclusión/exclusión. CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS Que fuesen ensayos controlados randomizados. Población de estudio adulta de mínimo 45 años. Evaluación de los posibles beneficios del tratamiento de la osteoporosis sobre la pérdida de inserción periodontal. Especificación del número/porcentaje de pérdidas de participantes. Que el número de pérdidas no fuese mayor del 20 %. Que incluyeran en el análisis las pérdidas a lo largo del estudio (Intention to treat). Que estuviesen expresados los criterios de inclusión/exclusión. Con referencia a los estudios de cohortes (n=6) en todos ellos, además de ser prospectivos, la población de estudio son adultos de más de 45 años y especifican los criterios de inclusión y exclusión de los sujetos de estudio. Del total de investigaciones, una de ellas (Grodstein y cols. 1996) es excluida por relacionar el número de pérdida de dientes con la terapia hormonal y no la pérdida de inserción periodontal, y otro (Payne y cols.1999) no incluye en el análisis los sujetos perdidos durante el seguimiento, siendo de esta manera también excluido de la revisión. En los ensayos clínicos aleatorizados incluidos en esta revisión se administraba bien un tratamiento hormonal a base de estrógenos o placebo (n=3), bien un bifosfonato o placebo (n=1) o se comparaba el tratamiento con bifosfonatos, el tratamiento con hormonas estrogénicas y la combinación de ambos (n=1). Dado que en los criterios de inclusión se determinaba que las pérdidas durante el seguimiento fuesen superiores al 20 %, quedarían excluidos el estudio de Pilgram y cols. (2002) que pierden un 39 % de la muestra inicial y el estudio de Eviö y cols. (2006) que tienen una pérdida de sujetos de un 33 %, pero debido a los pocos ensayos clínicos existentes y a que incluyen las pérdidas durante el seguimiento en el análisis estadístico, fueron incluidos. Por otro lado, se desestimaron por no cumplir los criterios de inclusión de esta revisión, el estudio de Lane y cols. (2005), debido a que excluyen a mujeres que padecen osteoporosis y el estudio de Pilgram y cols. (2000) por perder un 44 % de la muestra y no incluirla en el análisis estadístico. Finalmente toman parte de la revisión sistemática 4 estudios de cohortes y 3 ensayos clínicos randomizados. RESULTADOS Los resultados de esta revisión pueden observarse en las Tablas 3 y 4, y muestra, en los estudios de cohortes (Tabla 3), correlaciones positivas entre la pérdida de inserción periodontal tanto con un nivel de estrógenos bajo (Yoshihara y cols. 2004), como con una menor densidad mineral ósea (Reinhardt y cols. 1999), mientras los restantes (Phipps y cols. 2007; Famili y cols. 2005) no observan asociación entre enfermedad y osteoporosis. Por otra parte, en los ensayos clínicos aleatorizados (Tabla 4), un estudio (Eviö y cols. 2006), no observa mejorías en los parámetros orales en los distintos grupos de intervención, mientras en los dos restantes, por un lado, Pilgram y cols. (2002) observan una asociación débil al final del estudio entre la densidad mineral ósea y la pérdida de inserción, y por otro lado, Civitelli y cols. (2002) observan mejoría a nivel de la masa ósea alveolar en el grupo intervención respecto al grupo control, pero no a nivel de la altura ósea alveolar. DISCUSIÓN Gran parte de la literatura que soporta la evidencia de la relación entre osteoporosis y enfermedad periodontal, y que ha sido recogida en esta revisión sistemática, se basa en estudios con muestras poblacionales pequeñas e inadecuado control de sesgos y factores de confusión (Geurs y cols. 2003; Tezal y cols. 2000). Se ha estudiado la relación entre la densidad ósea mineral y las pérdidas Publication dentarias, encontrando una correlación positiva en numerosas investigaciones. Sin embargo, estos estudios no han sido incluidos en esta revisión, debido a que la pérdida de dientes no se considera un parámetro objetivo para valorar la progresión de la enfermedad periodontal, ya que los dientes pueden haberse perdido por otras razones. En esta revisión sistemática, los resultados sobre la relación entre osteoporosis y enfermedad periodontal, se basan en estudios difícilmente comparables. Con referencia a la metodología de los estudios analizados, los tiempos de seguimiento son similares oscilando entre 2-3 años, pero las muestras, excepto la del estudio de cohortes de Phipps y cols. (2007), son pequeñas, y por ello poco representativas. Además, los tres ensayos clínicos aleatorizados (Civitelli y cols. 1997; Eviö y cols. 2006; Pilgram y cols. 2002) pierden durante el transcurso del estudio un porcentaje mayor del 20 % de la muestra total y solamente dos de ellos (Civitelli y cols. 1997); Eviö y cols. 2006) especifican las pérdidas en función del grupo de intervención. Todo ello plantea dudas sobre la validez de los estudios y reconocemos que puede representar una limitación para alcanzar conclusiones válidas en la presente revisión. Finalmente, tanto en relación a la enfermedad periodontal como a la osteoporosis, los criterios para definir cada enfermedad varían considerablemente entre los estudios analizados. En el caso de la enfermedad periodontal, el límite de pérdida de inserción utilizado para definirla varía de 3 a 5 mm entre los distintos estudios. De la misma manera, todos los estudios de cohortes, excepto el de Famili y cols. (2007, especifican los criterios para determinar la progresión de la enfermedad periodontal, pero tampoco son homogéneos. En cuanto a la osteoporosis, sólo Reinhardt y cols. (1999) utilizan los criterios establecidos por la OMS para definir la osteopenia y la osteoporosis. Por ello sería conveniente que en futuros estudios se utilizasen criterios estandarizados para definir estas entidades nosológicas, favoreciendo así la posibilidad de llegar a conclusiones más válidas. 135

6 Existe relación entre la pérdida de soporte periodontal y la osteoporosis? Los resultados de las investigaciones revisadas no permiten concluir que exista asociación clara entre osteoporosis y enfermedad periodontal, debido a que presentan resultados contradictorios. Por otra parte, sus limitaciones metodológicas hacen imposible una valoración conjunta coherente. Analizando los estudios con mayor poder de evidencia (ensayos clínicos aleatorizados), sólo el estudio de Civitelli y cols. (2002) contempla que existe una relación entre la enfermedad periodontal y la osteoporosis. Se observa una mejoría significativa en la masa ósea alveolar en las mujeres sometidas a terapia hormonal, sin encontrar asociación significativa con la altura ósea alveolar. Desatunadamente este estudio no facilita datos sobre los posibles cambios en el nivel de inserción. Se ha de remarcar que, de la muestra inicial, las pérdidas que se producen son casi el doble en el grupo placebo, pudiendo de esta manera favorecer el resultado positivo del estudio. Por otra parte, Eviö y cols. (2006) no observan mejorías en los parámetros orales en los distintos grupos de intervención, encontrando un empeoramiento significativo del número de bolsas mayores de 6 mm tanto en el grupo de mujeres tratado con estrógenos como en el grupo tratado con estrógenos y bifosfonatos; se observa también un empeoramiento en el grupo tratado solamente con bifosfonatos, pero sin valor estadísticamente significativo. En la investigación de Pilgram y cols. (2000) se encuentra una asociación débil entre ambas patologías; los autores observan un aumento de la pérdida de inserción de un 5,1 % y obtienen correlaciones débiles a los 3 años entre la densidad ósea mineral y la progresión de la pérdida de inserción, pero sólo a nivel de la densidad mineral ósea de la columna lumbar. En los estudios de cohortes, los resultados tampoco son concluyentes, puesto que dos estudios (Phipps y cols. 2007; Famili y cols. 2005) no encuentran asociación y otros dos sí que observan una asociación entre ambas patologías (Yoshihara y cols. 2004; Reinhardt y cols. 1999). En el estudio de Phipps y cols (2007), no se observa una correlación entre la densidad mineral ósea medida en diferentes localizaciones aunque, sorprendentemente, en la última visita de su estudio, la progresión de la enfermedad periodontal era significativamente mayor en el grupo de hombres con mayor densidad mineral ósea. Famili y cols. (2005) observan que, en su muestra, 15 (9,38 %) de los 163 pacientes con enfermedad periodontal y 5 (12,82 %) de los 39 que no la sufrían, tenían osteoporosis, pero no encuentran relaciones estadísticamente significativas entre el cambio de densidad mineral ósea por año en las distintas localizaciones del esqueleto, entre los sujetos con EP y los sanos. Contrariamente a estos estudios, Reinhardt y cols. (1999) observan que se produce una pérdida de inserción significativamente mayor en las mujeres osteoporóticas con enfermedad periodontal y niveles de estrógenos bajos en relación a aquellas mujeres con niveles de estrógenos aceptables, mientras que Yoshihara y cols. (2004) también encuentran que la progresión de la enfermedad periodontal es mayor en hombres y mujeres osteoporóticas, en comparación con los que tienen una densidad mineral ósea normal. Esta asociación varía en función del sexo? Publication En los estudios de cohortes, sólo Phipps y cols. (2007) evalúan la asociación entre la densidad mineral ósea y la progresión de la enfermedad periodontal en una población totalmente masculina, observando, paradójicamente, una mayor pérdida de inserción en aquellos varones con una mayor densidad mineral ósea basal. Por otro lado, Yoshihara y cols. (2004) realizan una selección aleatorizada para obtener una misma proporción de hombres y mujeres en su muestra de estudio y concluyen que sí existe una asociación entre la progresión de enfermedad periodontal, la rigidez ósea y el sexo, observando una mayor progresión en hombres que en mujeres. En el resto de la literatura incluida, la población de estudio es femenina, por lo que, obviamente, determinar la relación enfermedad periodontal-osteoporosis y sexo es imposible. CONCLUSIONES De acuerdo con la literatura revisada en este trabajo, la asociación entre enfermedad periodontal y osteoporosis no está claramente demostrada. Son necesarios estudios de cohortes prospectivos con un adecuado control de los factores de confusión en los que la muestra incluya ambos sexos. Son necesarios más ensayos clínicos randomizados sobre el efecto del tratamiento de la osteoporosis en la progresión de la enfermedad periodontal. Se precisan criterios estandarizados universales para definir la enfermedad periodontal, y utilizar los criterios densitométricos de la OMS para la osteoporosis. 136 Periodoncia y Osteointegración

7 BIBLIOGRAFÍA Armitage GC. (2005) Diagnóstico y Clasificación de las Enfermedades Periodontales. Periodontology , Bollen AM, Taguchi A, Hujoel PP, Hollender LG. ( 2004) Number of teeth and residual alveolar ridge height in subjects with history of selfreported osteoporotic fractures.osteoporosis International 15, Brennan RM, Genco RJ, Hovey KM, Trevisan M, Wactawski-Wende J. (2007) Clinical attachment loss, systemic bone density, and subgingival calculos in postmenopausal women. Journal of Periodontolgy 78, Civitelli R, Pilgram TK, Dotson M, Muckerman J, Lewandowski N, Armamento-Villareal R, Yokoyama-Crothers N, Kardaris EE, Hauser J, Cohen S, Hildebolt CF. (2002) Alveolar and postcranial bone density in postmenopausal women receiving hormone/estrogen replacement therapy: a randomized, double blind, placebo-controlled trial. Archives of Internal Medicine 162, Drozdzowska B, Pluskiewicz W, Michno M. (2006) Tooth count in eldery women in relation to their skeletal status. 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