CARTA CIRCULAR #M de mayo de 2014 A TODOS LOS HOSPITALES PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD

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1 CARTA CIRCULAR #M de mayo de 2014 A TODOS LOS HOSPITALES PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD Incluimos la actualización del Procedimiento de Revisión Hospitalaria y Eventos Adversos Prevenibles para Triple-S Salud. El mismo tiene fecha de efectividad del 1 de junio de Esto sustituye al procedimiento descrito en la carta circular M del 27 de marzo del Esta actualización es a tenor con los cambios en la Ley 5, del 3 de enero del 2014 y a la Regla Número 1 del Reglamento del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico. Este procedimiento aplicará a las admisiones de asegurados de los planes comerciales. De otra parte, aplicará a las admisiones de asegurados del Plan de Salud del Gobierno, hasta que la Administración de Seguros de Salud (ASES, por sus siglas en español) emita las disposiciones aplicables a la Regla Número 1 del Reglamento del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico. Si necesita información adicional, favor de comunicarse con el Departamento de Relaciones Profesionales al (787) ó en Triple-S Salud. Cordialmente, Wilfredo Rabelo Millán MHSA, BBA, RN Director División Administración de la Red Frank Astor Casalduc, MD, MBA, FACS Oficial Médico Ejecutivo División de Asuntos Médicos y Dentales Nydia Ortiz Villafañe Vicepresidenta División Gerencia Clínica Adaliz Carmona Rivera, MD Directora Departamento Cuidado Clínico División Gerencia Clínica Anejo

2 PROCEDIMIENTO DE REVISIÓN CLINICA Y MANEJO DE UTILIZACIÓN Revisión Clínica Hospitalaria Triple-S Salud mantiene un Programa de Revisión de Utilización sobre los servicios intrahospitalarios en conformidad con las disposiciones del Código de Seguros de Salud aplicables. Este programa consiste de una serie de técnicas formales para revisar los servicios de hospitalización, procedimientos, lugares donde se prestan dichos servicios y evaluar la necesidad médica del servicio de hospitalización o tratamiento al paciente. Como parte de estas técnicas evaluamos lo siguiente: 1. Que los servicios intrahospitalarios ofrecidos cumplen con los parámetros de necesidad médica. Esta determinación sobre necesidad médica debe estar fundamentada en los protocolos clínicos y guías de práctica clínica o estándares de evaluación clínica sólidos para determinar el nivel de cuidado médicos del paciente, incluyendo: guías desarrolladas por InterQual ), políticas médicas de Triple-S Standard of Medical Care y Asociaciones Reconocidas como CMS, CDC y otras. 2. Que la determinación de necesidad médica esté debidamente documentada por el facultativo que trató al paciente 3. Validar que los servicios son ofrecidos dentro del ámbito de la práctica y/o especialidad médica del profesional médico licenciado que determinó la necesidad médica. 4. Validar que los servicios ofrecidos están incluidos en la cubierta de beneficios del asegurado. 5. Evaluar que los servicios provistos a nuestros asegurados cumplen con los más altos estándares de calidad y que ocurra la coordinación oportuna de los mismos. 6. Sea clínicamente apropiado en cuanto a tipo, frecuencia, grado, lugar y duración de los servicios o procedimientos de salud. Actividades del Programa: El proceso de revisión utilizado por Triple S Salud es Retrospectivo. La revisión retrospectiva de estadías hospitalarias se realiza luego que el paciente ha sido dado de alta de la Institución. Se evalúa la documentación sobre la necesidad médica y la evidencia clínica documentada que sostenga dicha determinación. El método de revisión a utilizarse puede ser presencial, telefónico, electrónico o que la facilidad envíe los expedientes a nuestra oficina. Esto dependerá del volumen de asegurados que se admiten mensualmente a la facilidad hospitalaria. A partir del recibo del expediente, la documentación o información solicitada a la institución hospitalaria o proveedor, la analista de Triple S o su delegado, tendrá un plazo no mayor de treinta (30) días calendario para completar la revisión. Todo caso con potencial a determinación adversa que no cumplen con necesidad médica, no hay evidencia clínica suficiente documentada por el facultativo que trató al paciente y/o no cumple con los protocolos clínicos y guías de práctica clínica tales como InterQual,

3 políticas médicas de Triple-S Salud, entre otros se refieren al médico asesor de Triple-S Salud. Estas posibles determinaciones adversas serán entregadas al personal designado del hospital. Se establece un término de siete (7) días laborables para que el médico o coordinador del hospital pueda revisar las altas con potencial de determinación adversa y rediscutir con el analista de revisión cualquier información que justifique los días señalados. Al cumplirse los siete (7) días, el analista procederá a cerrar la admisión con la determinación del médico asesor de Triple-S Salud. Diariamente o semanalmente, el analista de revisión de Triple-S Salud, enviará por medios electrónicos el Informe de altas cerradas a la Institución. Para agilizar el proceso administrativo hemos establecido el término de treinta (30) días calendario posterior al alta para cerrar la revisión hospitalaria. Cada facilidad deberá proveer el censo de alta diario al personal de revisión asignado. Del hospital no facilitar el expediente clínico en el término de 30 días calendario, se cerrará la revisión y no se entenderá que existe una determinación de necesidad médica, debido a la ausencia del expediente médico. El hospital tendrá el derecho de activar el Proceso de Apelación por escrito, dentro del término de 45 días calendario posterior al cierre. La Revisión Hospitalaria se divide en niveles: Nivel I - Compuesto por personal de enfermería con licencia vigente. Este personal toma decisiones basado en los objetivos mencionados bajo Revisión Clínica Hospitalaria. Nivel II - Compuesto por médicos especialistas con licencia vigente y adiestramiento en las políticas, guías de InterQual y protocolos establecidos por CMS y Triple-S Salud, según aplique. En este nivel se determina la necesidad médica, según documentada en el expediente clínico por el facultativo que trató al paciente. Las determinaciones de aprobación o denegación de días y servicios de hospital que fueron referidos por el Nivel I se toman en este nivel. Supervisan todas las decisiones que impliquen la evaluación de necesidad médica que le refiere el personal de Nivel 1, con los datos clínicos que éste le provee. Tienen a su cargo la evaluación de las apelaciones. Nivel III - Compuesto por médicos especialistas o sub-especialistas, con licencia vigente. Este nivel evalúa todas las re-apelaciones de servicios denegados por el Nivel II. Pueden ser médicos de Triple-S Salud, o del Panel de Consultores de Triple-S Salud, preferiblemente un par (peer) que no hayan intervenido en la decisión de la denegación y/o apelación primaria. Apelaciones de Altas El Proceso de Apelación reconoce el derecho del proveedor de solicitar una revaluación de la decisión de una determinación adversa, y establece un mecanismo para expresar los planteamientos de desacuerdo por medio de este recurso de apelación. Además, establece el tiempo adecuado para el proceso, con el propósito de brindar una respuesta bien informada, clara y precisa al peticionario.

4 1. La apelación puede ser iniciada por el hospital o por el médico participante en un término de hasta cuarenta y cinco (45) días calendario, a partir de la fecha de la notificación de la determinación (fecha de cierre). La determinación adversa de pago por el servicio puede estar basada en falta de información esencial para tomar una decisión clínica o que al momento de la revisión no cumple con los criterios clínicos establecidos de necesidad médica o protocolos administrativos (cubierta y elegibilidad entre otros). 2. Triple-S Salud deberá contestar la apelación en un término no mayor de cuarenta y cinco (45) días calendario desde el momento de recibida la solicitud de apelación. 3. El proveedor tiene derecho a solicitar copia de los criterios utilizados en la evaluación de solicitud de apelación y los documentos relevantes a la misma, a través del teléfono , ext. 3177, al fax o al En caso de que el proceso de revisión esté delegado a un contratista, la solicitud de información la realizará directamente con éste. 4. La solicitud de apelación debe ser por escrito a la atención de la Gerente de Manejo de Utilización, PO Box , San Juan, Puerto Rico Debe incluir la siguiente información: nombre del paciente número de contrato, fecha de servicio, copia del expediente clínico, carta exponiendo la necesidad médica y evidencia clínica que sustente la necesidad del servicio denegado o del nivel de cuidado ajustado y cualquier otra información que sea relevante a la condición clínica del asegurado, para apoyar la necesidad médica. 5. La solicitud de apelación será revisada por un médico licenciado, el cual no ha estado involucrado en la determinación inicial de denegación de pago por el servicio. El médico asesor que revisa la apelación debe ser de la misma especialidad o similar, quien trata típicamente la condición médica, realiza el procedimiento o provee el tratamiento y que no es subordinado de ninguna persona envuelta en la determinación inicial. 6. Del hospital no completar las gestiones del proceso de apelación en el período establecido (45 días calendario), se entenderá que el hospital renuncia al proceso de apelación sobre la decisión de no pago que tome Triple-S Salud, una vez evaluada la razón del retraso. 7. En caso de la facilidad no estar de acuerdo con la determinación emitida durante el proceso de apelación, tendrá treinta (30) días calendario a partir de la fecha de la determinación para realizar el proceso de re-apelación. Este proceso lo realizará enviando una carta exponiendo los argumentos clínicos a ser considerados. La solicitud de re-apelación será revisada por un médico licenciado, el cual no ha estado involucrado en la determinación inicial ni en la apelación de denegación de pago por el servicio. El médico asesor que revisa la re-apelación debe ser de la misma especialidad o similar, quien trata típicamente la condición médica, realiza el procedimiento o provee el tratamiento y que no es subordinado de ninguna persona envuelta en la determinación inicial o en el proceso de apelación. 8. Triple-S Salud deberá contestar la re-apelación en un término no mayor de treinta (30) días calendario de recibida la solicitud de re-apelación.

5 9. En caso de la facilidad no estar de acuerdo con la determinación emitida durante el proceso de re-apelación, tendrá treinta (30) días calendario a partir de la fecha de la determinación para solicitar el proceso de revisión de pares (peer review). Este proceso lo realizará enviando una carta exponiendo las razones para la solicitud del mismo. La solicitud será revisada por un médico de la misma especialidad a la del médico que admite o por un Director Médico, el cual no ha estado involucrado en la determinación inicial ni en la apelación o re-apelación de denegación de pago por el servicio. 10. Triple-S Salud deberá contestar la revisión de pares en un término no mayor de treinta (30) días calendario de recibida la solicitud. 11. De Triple-S Salud no contestar las apelaciones en los tiempos establecidos, los días denegados serán autorizados y no tendrá efecto la denegación. Aspectos Administrativos El Programa de Revisión de Utilización sigue las estipulaciones descritas en la Política de Confidencialidad de acuerdo con HIPAA. Triple-S Salud no incentiva ni bonifica a los médicos asesores ni al personal clínico cuando determinan la denegación de servicios. El asegurado de Triple-S Salud, no es responsable por el pago de servicios incluidos en su cubierta y que fueron denegados porque no eran médicamente necesarios. Durante el proceso de Revisión Clínica, el personal de revisión de Triple-S Salud deberá tener acceso a las diferentes áreas de la facilidad donde los asegurados están admitidos, así como a contactar al paciente y familiares de ser necesario, ya sea solos o acompañados por el coordinador que el hospital designa. Los Analistas de Revisión Hospitalaria utilizan la tarjeta de identificación que provee Triple- S Salud, para identificarse como empleados autorizados a realizar los diferentes procesos relacionados a la Revisión Clínica y Manejo de Utilización. De igual manera, Triple S Salud podrá delegar el procedimiento de revisión, con la debida notificación a la facilidad, a un contratista. El contratista seguirá los mismos parámetros establecidos en este documento. La revisión se realiza en todos los hospitales contratados por Triple-S Salud, para todas sus cubiertas. Se revisa de lunes a viernes en horario regular de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. por personal clínico. Si el Departamento de Utilización del Hospital tiene un horario diferente al mencionado, se coordinará con el Departamento de Utilización de Triple-S Salud o el contratista al que se le delegue el proceso de revisión, para hacer los cambios correspondientes, dentro de lo posible y razonable. Registro Electrónico de Admisiones Hospitalarias El registro electrónico a través de SES WEB que realiza el hospital de las admisiones de asegurados de Triple-S Salud, le permite al hospital conocer la elegibilidad del asegurado para procesar el pago de los servicios.

6 El registro electrónico es requerido para todo ingreso al hospital. El hospital debe realizar dicho registro dentro de las primeras 24 horas de la admisión para asegurados del Plan de Salud del Gobierno y 48 horas de la admisión para asegurados bajo el negocio Comercial. (l registro no aplica para procedimientos de cirugía ambulatoria de un mismo día (same day surgery), partos, ni cesárea con estadía establecida, (Partos 2 días, C/S 4 días). Aquellas admisiones que sean facturadas sin registro, serán denegadas. Semanalmente Triple-S Salud, le está informando al hospital, a través de correo electrónico, las reclamaciones pendientes de pago sin registro. Planificación de Alta El Hospital deberá realizar la Planificación de Alta desde el día de la admisión o una vez confirmada la condición y/o necesidades del paciente. Esto persigue evaluar necesidades y explorar alternativas, servicios y el nivel adecuado para la condición del paciente. El personal de utilización de Triple-S, Salud trabaja de cerca con los Planificadores de Alta o Trabajadores Sociales para facilitar la transición del cuidado del paciente a la casa o a un Centro de Cuidado Alterno. EVENTOS ADVERSOS PREVENIBLES (EAP) Se añade la definición de Eventos Adversos Prevenibles, en adelante EAP, y conocidos por su término en inglés como Never Events. Los EAP se definen como: aquellos eventos o errores en el cuidado médico que pueden ser claramente identificados, prevenibles y que conllevan consecuencias serias en los pacientes. Entre estas consecuencias están el que dicho evento pueda causar una incapacidad temporal, permanente y/o la muerte del asegurado/paciente. El Reglamento Número 117 de 21 de diciembre de 2004, conocido como Reglamento del Secretario de Salud para Reglamentar el Licenciamiento, Operación y Mantenimiento de los Hospitales en el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, incluye disposiciones relacionadas con los EAP, el Capítulo XIII, sobre Mejoramiento de Calidad. Por otro lado, el Center for Medicare & Medicaid Services, conocido por sus siglas en inglés como CMS, incluye disposiciones sobre los EAP, en la (Condition of Participation: Quality Assessment and Performance Improvement Program 1 ). De conformidad con lo anterior, Triple-S Salud adopta dicha reglamentación. Los EAP adoptados por Triple-S Salud a la fecha de esta enmienda son los siguientes: Pressure ulcers stages III & IV Catheter-associated urinary tract infections Vascular catheter-associated infection 1 State Operations Manual, Appendix A- Survey Protocol, Regulations and Interpretive Guidelines for Hospitals (Rev. 47, )

7 Surgical site infection, mediastinitis, following coronary artery bypass graft (CABG) Air embolism Blood incompatibility Foreign object retained after surgery Falls and trauma (fracture, dislocation, intracranial injury, crashing injury, burn, electric shock) Surgical-site infections following certain orthopedic procedures Surgical-site infections following bariatric surgery for obesity Manifestations of poor glycemic control Deep vein thrombosis and pulmonary embolism following certain orthopedic procedures Surgery performed on a wrong body part Surgery performed on a wrong patient Wrong surgical procedure performed Es importante destacar que la lista de EAP no se limita a los EAP descritos, sino a todos aquellos que cualquier agencia federal o estatal con competencia, pueda incluir de tiempo en tiempo. Responsabilidad de Triple-S Salud: La identificación de los EAP se realizará a través del Proceso de Revisión Hospitalaria de Triple-S Salud según descrito en esta carta. Además de lo anterior, Triple-S Salud podrá iniciar una investigación relacionada con una querella presentada por un asegurado o su representante, relacionada con un posible EAP. En cuanto a los casos que se identifiquen como Evento Adverso Prevenible, Triple-S solicitará todo documento del expediente clínico que considere necesario y el Hospital facilitará en tiempo acordado por las partes el envío de los mismos. Triple-S hará una evaluación del expediente clínico del asegurado, a la vez que realizará un análisis retrospectivo del caso siguiendo las guías, reglamentos y protocolos de Calidad y Seguridad de la atención en salud, establecidos y actualizados por las agencias reconocidas por ambas partes. (Reglamento 117, (Ley 101) del Departamento de Salud de Puerto Rico, CMS-CoP, CDC, NQF, AHRQ, HHS). Si de ese análisis se desprende, con evidencia documentada, de que el hospital tomó todas las medidas preventivas basadas en las guías, reglamentos y protocolos de calidad antes mencionados, para así evitar que el asegurado presente daño por Evento Adverso Prevenible, Triple-S no hará ajustes en pago aun cuando se prolongue la estadía debido a estos diagnósticos secundarios. Expediente Clínico: Como parte de estos procesos, Triple-S Salud podrá solicitar copia de partes o de la totalidad del expediente clínico al Hospital Participante. El Hospital Participante se compromete a enviar copia del expediente clínico, según solicitado por Triple-S Salud, dentro del término solicitado. Triple S Salud se compromete a que el término para solicitar el expediente clínico será razonable.

8 Ajustes en Pago: Triple-S Salud realizará ajustes en pago, en los casos en los que se identifique un EAP, siempre y cuando, prolongue la estadía del asegurado por razón de un diagnostico secundario, clasificado como un EAP. El Hospital Participante no podrá realizar gestiones de cobro a los asegurados de Triple-S Salud, por concepto de los días denegados por razón de EAP. Así mismo será de aplicación el procedimiento relacionado con la reconsideración de días denegados descrito en dicha carta circular.

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