Man 6 Manual para la vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales. Manual para la Vigilancia Epidemiológica de las Hepatitis Virales

Transcripción

1 Page 1 of 71 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de las Hepatitis Virales INDICE Epidemiología de las hepatitis virales Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis Delta Hepatitis no A no B Vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales Sistema Nacional de Vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales Estudio de casos, defunciones y brotes Red de laboratorios para estudio de las hepatitis virales Programa de adiestramiento Apoyo en la Prevención y Control Anexos 1.- Informe semanal de casos

2 Page 2 of 71 nuevos de enfermedades 2.- Estudio epidemiológico de caso 3.- Notificación inmediata de casos 4.- Notificación de brotes Figuras 1. Anticuerpos séricos contra el virus de la hepatitis A 2. Incidencia de hepatitis A en México 3. Incidencia de hepatitis B en México 4. Incidencia de hepatitis virales en México 5. Morbilidad y mortalidad de hepatitis viral por grupo de edad 6. Letalidad por grupo de edad por hepatitis viral 7. Morbilidad y mortalidad por hepatitis viral en México 8. Prevalencia de la infección por hepatitis B 9. Incidencia de hepatitis viral por grupo de edad en México

3 Page 3 of Incidencia de hepatitis A en Estados Unidos 11. Incidencia de hepatitis no A no B en Estados Unidos 12. Incidencia de hepatitis inespecífica en Estados Unidos 13. Incidencia de hepatitis B en Estados Unidos 14. Casos de hepatitis viral por grupos de edad en México, Casos de hepatitis no A no B en Estados Unidos 1988 Incidencia por hepatitis viral, 1988 Incidencia de hepatitis viral todas formas por grupos de edad en México 1990 Distribución de casos de todas las formas de hepatitis por mes y entidad federativa en México, 1990 Mortalidad por hepatitis vírica según grupos de edad y entidad federativa en México, 1988 Mortalidad por hepatitis vírica en

4 Page 4 of 71 México, 1988 Porcentaje de hepatitis aguda en niños y adultos causada por hepatitis A, B y No A, No B (NANB) en una selección de países de América, Prevalencia de anticuerpos al virus de la hepatitis A en donantes de sangre adultos por país, Marcadores de la hepatitis B en donantes de sangre adultos, en una selección de países de América Referencias EPIDEMIOLOGÍA DE LAS HEPATITIS VIRALES INTRODUCCIÓN. La hepatitis vírica es una enfermedad transmisible, aguda y crónica, que ha alcanzado especial importancia en

5 Page 5 of 71 todo el mundo. La morbilidad y mortalidad que causa ocupa un lugar significativo. Se considera un problema trascendente de salud pública. Las hepatitis víricas se clasifican en varios tipos, de acuerdo con las infecciones que las causan, las cuales tienen diferencias en su etiología y sus características epidemiológicas: esto es, sus mecanismos de transmisión y los aspectos inmunológicos, clínicos y hepatológicos. Actualmente se conocen las características de los virus de la hepatitis A (VHA), la hepatitis B (VHB) y la hepatitis delta (VH Delta). Otros todavía están en proceso de estudio: como los de las hepatitis conocidas como no A no B, en las que se han identificado al menos dos tipos, según sus agentes virales. El primero es la hepatitis no A no B de transmisión parenteral, llamada hepatitis C (VHC) y la hepatitis no A no B de transmisión entérica, llamada hepatitis E (VHE). Los virus de la hepatitis B y de la C tienen que ver con el estado de portador crónico y los efectos a largo plazo, las hepatitis crónicas y la cirrosis; asimismo las infecciones por VHB y VHC están íntimamente vinculadas con el cáncer

6 Page 6 of 71 hepatocelular primario (CHP). Algunos trabajos estiman que el riesgo de contraer CHP es 200 veces más frecuente en los portadores de VHB que en otras personas. En el mundo, la infección por VHB es la causa más frecuente de hepatitis aguda y crónica, de cirrosis y de CHP. La frecuencia de infección por VHB y los patrones de transmisión varían considerablemente en las diferentes partes del mundo. HEPATITIS A El VHA está presente en todo el mundo; éste causa sólo la forma aguda de la enfermedad, principalmente en los niños. Su inicio es repentino y se caracteriza por fiebre, malestar general, anorexia, náuseas, dolor abdominal, coluria e ictericia. Su duración es variable y va desde la enfermedad leve que dura de una a dos semanas, hasta una afección peligrosa e incapacitante que permanece varios meses; su duración está directamente relacionada con la edad en que ocurre la infección. La tasa de letalidad de los casos reportados señala una frecuencia de 0.6 %

7 Page 7 of 71 Morbility and Mortality Weekly Report 1990 (MMWR 1990). Muchos niños infectados cursan asintomáticos o con infección leve y generalmente no presentan ictericia, por lo que sólo pueden ser identificados con pruebas de función hepática. Generalmente la recuperación es prolongada y la gravedad se relaciona con la edad. El diagnóstico para diferenciar los distintos tipos de hepatitis y estas, de otras causas de ictericia acompañadas de fiebre, depende de los síntomas clínicos y de la evidencia epidemiológica. La confirmación del diagnóstico se lleva a cabo determinando la presencia del virus en las heces fecales y el diagnóstico de hepatitis aguda A por el hallazgo de IgM anti-vha en el suero recolectado durante la fase aguda o la convalescencia de la enfermedad: éstos siguen siendo detectables aún después de las seis semanas posteriores al inicio de la enfermedad MMWR, Las pruebas de radioinmunovaloración y ELISA permiten detectar también el virus y los anticuerpos (Benenson 1990).

8 Page 8 of 71 La hepatitis viral A es causada por el VHA; éste es un virus de 27 nanómetros, clasificado como un picornavirus y que morfológicamente se parece a los enterovirus; su ácido nucleico es del tipo ácido ribonucleico (ARN). El VHA está presente en todo lugar; se presenta en forma esporádica y epidémica, a veces con recurrencias cíclicas. Los brotes son frecuentes en instituciones, en centros de atención, en las zonas marginales de las ciudades, en las zonas rurales, en lugares donde no hay un control estricto en las normas de potabilización del agua; asimismo en campamentos de refugiados y en grupos de soldados, especialmente en tiempos de guerra. Todo ello refleja las malas condiciones de saneamiento, en que la infección se vuelve común y se presenta en una edad más temprana. Las epidemias con una fuente común se presentan en forma explosiva; también hay zonas geográficas en donde la infección es endémica. En la mayoría de las zonas templadas la incidencia es de 10 a 20% (Benenson 1990), mayor en la época posterior a las lluvias que durante la

9 Page 9 of 71 primavera y el verano. En México se notifica un promedio anual de casos de hepatitis viral en todas sus formas, cuya tasa asciende a 19 casos por cada habitantes. Se reconoce que existe un subregistro importante, sobre todo de los casos anictéricos, que no demandan atención médica. Diversos estudios demuestran que alrededor del 90% de los mexicanos presentan niveles importantes de anticuerpos (IgG) contra el VHA y que éstos se adquieren en la edad preescolar, particularmente en las clases socioeconómicas bajas (Kumate 1982). En este estudio se encontró que en los niños de la ciudad de México, pertenecientes a niveles socioeconómicos: bajo, medio y alto, los anti- VHA estuvieron presentes con una proporción de 92, 73 y 36%, en cada nivel, respectivamente. En un estudio realizado en nuestro país para conocer la prevalencia de anticuerpos transplacentarios contra el VHA en niños menores de seis meses, usando el radioinmunoanálisis (RIA), se encontró que el

10 Page 10 of % de los sueros maternos y del cordón umbilical tenían anticuerpos contra el virus A de la hepatitis, con una disminución de la seropositividad según iba aumentando la edad; se observó que al quinto mes no había casos positivos (Ruiz-Gómez 1985). Este mismo trabajo sugirió que la mitad de los niños es susceptible de adquirir la infección a partir de los cuatro meses de edad. Resultados semejantes fueron obtenidos por otros investigadores del mundo, al estudiar sueros de niños sanos menores de cinco años. También Ruiz-Gómez estudió a niños menores de cinco años en los que, con el método de RIA se determinaron anticuerpos totales e IgM específicos contra VHA, se observó que la prevalencia de seropositividad fue de 25% al primer año de edad y 89% a los cinco años. La IgM específica para VHA se identificó a partir del año de edad (18%), porcentaje que se incremento hasta 66% en los niños de cuatro a cinco años. Bustamante y Calvillo realizaron otro estudio de prevalencia de VHA en pacientes

11 Page 11 of 71 menores de 19 años de edad; en el que en 98% la etiología fue causada por este agente; de ellos, 65.8% eran niños menores de diez años. También Barriga-Angulo estudió la prevalencia del VHA en individuos menores de 65 años; se detectó el 31% de positividad. En relación con la morbilidad por grupos de edad, se observa que las tasas más altas se concentran en el grupo de menores de 15 años. La tendencia de estos datos se ha mantenido en ascenso, sobre todo a partir de Durante 1990, la tasa de incidencia fue de 20.5 casos por cada habitantes, en comparación con el año de 1978, cuando se registró una tasa de 6.15 casos por habitantes. En 1990 los grupos de edad más afectados fueron los de 1 a 4 y 5 a 14 años de edad, con tasas de 77.7 y 33.1 por cada habitantes, respectivamente. Por otra parte, las cifras de mortalidad por hepatitis en México alcanzan un promedio anual de 650, con una tasa de 0.9 por cada habitantes. La mortalidad muestra una tendencia estable en los últimos diez

12 Page 12 of 71 años, con una tasa de 0.86 por cada habitantes en 1988 (figura 7). De la mortalidad informada durante 1988, el 66% corresponde a población mayor de 15 años. La hepatitis viral A se transmite por contacto de persona a persona, por la ruta fecal-oral. El agente infeccioso se encuentra en las heces y la mayor concentración de virus se observa una semana o dos antes de la disfunción hepática o de la aparición de los síntomas, lo que coincide con la aparición de anticuerpos circulantes. En los brotes epidémicos con una fuente común se han identificado como vehículos de transmisión el agua y alimentos contaminados; de estos últimos destacan la leche, mariscos crudos o mal cocidos y carnes. La transmisión de VHA por medio de transfusión sanguínea sólo se ha reportado en raras ocasiones (R. C. Noble et al, JAMA 1984). El periodo de incubación de la hepatitis viral A es de 15 a 50 días, con un promedio de 28 días MMWR, El reservorio es el hombre y los chimpancés. De acuerdo con los estudios epidemiológicos, se sabe que el

13 Page 13 of 71 máximo periodo de infectividad tiene lugar durante la segunda parte del periodo de incubación; la aparición de la ictericia se da a los pocos días (o durante el acmé de la actividad de las transaminasas, en los pacientes anictéricos). HEPATITIS B La infección por hepatitis B es causada por el virus de hepatitis B (VHB), un virus de doble cadena de ácido desoxirribonucleico, de 42 nm, clasificado como hepadnavirus. Algunos sistemas antígeno anticuerpo están bien definidos, asociados con la infección de VHB. Los antígenos de superficie de la hepatitis B (HBsAg) se encuentran en la superficie del virus y se producen en grandes cantidades, que circulan en la sangre como partículas esféricas y tubulares de 22 nm. El antígeno de la hepatitis B (HBAg) puede identificarse en el suero 30 o 60 días después de la exposición a hepatitis B y persiste por periodos variables. Los anticuerpos contra VHB (anti-hb) se desarrollan después de que la infección se ha resuelto y son

14 Page 14 of 71 responsables de la inmunidad a largo plazo MMWR Los anticuerpos contra 0 el antígeno central (anti-hbc) se desarrollan en todas las infecciones VHB y persisten indefinidamente. La inmunoglobulina del anticuerpo contra el antígeno central de la hepatits B (IgM anti-hbc) aparece en forma temprana en la infección y persiste por más de 6 meses. Constituye un marcador disponible de la infección por el VHB aguda o reciente. Un tercer antígeno, antígeno de hepatitis Be (HBeAg), puede ser identificado en el suero de personas con infección aguda o crónica. La presencia de HBeAg se relaciona con la replicación viral y una alta infectividad. Los anticuerpos contra HBeAg (anti-hbe) se desarrollan en la mayoría de infecciones por VHB, que se relacionan con la disminución de la replicación viral y una baja infectividad. El periodo de incubación de hepatitis B es largo (de 45 a 160 días; 120 en promedio), y generalmente es insidiosa la aparición de los datos agudos de la enfermedad. Los síntomas clínicos incluyen anorexia, malestar general, náusea, vómito, dolor abdominal e

15 Page 15 of 71 ictericia. Las manifestaciones extrahepáticas de la enfermedad -tales como exantema, artralgias y artritis- pueden también presentarse. La tasa de casos fatales reportada es de 1.4% aproximadamente. Cuadro 1. Nomenclatura de las Hepatitis. Una proporción variable de individuos infectados por VHB llegan a estar crónicamente infectados por el virus. Los portadores de VHB son importantes en la epidemiología de la transmisión de VHB. A pesar del grado de infectividad está más relacionado con HBeAg-positivo, cualquier persona positiva con HBsAg es potencialmente infecciosa. La probabilidad de resultar crónicamente infectado con VHB es inversamente proporcional a la edad en que ocurre la infección. El VHB de madres HBsAg positivas, trasmitido a sus neonatos tiene como resultado 90% de niños portadores. Entre 25% y 50% de los niños infectados antes de los 5 años de edad se transforman en portadores, mientras que solamente de 6 a 10% de los adultos infectados en forma aguda terminan siendo portadores.

16 Page 16 of 71 Transmisión de la hepatitis B Los portadores y personas con infección aguda tienen las concentraciones más altas de VHB en sangre y suero. En otros líquidos corporales, como saliva y semen, está presente una concentración menor. La vía de transmisión puede ser la percutánea o transmucosa; sangre o líquidos corporales pueden introducirse al momento del parto, por contacto sexual o por agujas contaminadas. La infección también puede darse en lugares donde existe contacto personal estrecho (por ejemplo, casas-hogar para niños o instituciones para minusválidos), presumiblemente por contacto con secreciones infectantes con lesiones en piel o superficies mucosas MMWR La transmisión de la infección por transfusión sanguínea o productos sanguíneos es rara en virtud de la búsqueda rutinaria de HBsAg durante los procesos de selección de donadores. La transmisión de VHB de los trabajadores de la salud a los pacientes es poco común, pero se han documentado

17 Page 17 of 71 algunas durante procedimientos invasivos (por ejemplo, en cirugía bucal y ginecológica). Los trabajadores de la salud con HBsAg positivos no necesitan restricción en su contacto con los pacientes, excepto que se hallen asociados epidemiológicamente a la transmisión de VHB. Sin embargo, deberían ser educados sobre los mecanismos potenciales de transmisión del VHB. Las técnicas asépticas minimizan el riesgo de transmisión. El VHB no se transmite por la vía fecal-bucal. En Estados Unidos, Europa del oeste y Australia, la hepatitis es una enfermedad de cifras endémicas bajas; la infección tiene lugar principalmente durante de la edad adulta y solamente 0.2 a 0.9% de la población resultará infectada en la forma crónica de la hepatitis. En contraste, la infección por VHB es altamente endémica en China y el sureste de Asia, la mayor parte de África, las islas del Pacífico, el Medio Oriente y en la región Amazónica. En esas áreas, la mayoría de la población adquiere la infección al nacimiento o durante la infancia, y de 8 a 15% de la población sufre infección crónica

18 Page 18 of 71 por el VHB. En otras partes del mundo, la infección por VHB es moderadamente endémica, con 2 a 7% de la población convertida en portadora. Las estrategias de prevención en las poblaciones en las que la infección por VHB es altamente endémica están dirigidas a la vacunación de los niños contra la hepatitis B; generalmente ésta comienza al nacimiento, para prevenir la transmisión perinatal y en la infancia. Las recomendaciones para la profilaxia con hepatitis B en otras áreas podrían estar dirigidas a maximizar la interrupción de la transmisión, según los patrones locales de transmisión. Se estima que en Estados Unidos cada año, personas, principalmente adultos jóvenes, son infectadas con VHB (MMWR). Una cuarta parte de éstos presenta ictericia, más de pacientes requieren hospitalización y aproximadamente 250 mueren a causa de la enfermedad fulminante. En Estados Unidos existen de unos a de portadores. Aproximadamente 25% desarrollan hepatitis crónica activa, la cual frecuentemente

19 Page 19 of 71 progresa a cirrosis. Además, los portadores de VHB tienen un elevado riesgo (de 12 a 300 veces mayor que en las demás personas) de desarrollar cáncer primario de hígado. Se estima que personas mueren cada año por cirrosis relacionadas con hepatitis B, y que más de 800 mueren por cáncer hepático relacionado también con hepatitis B. En México durante el año de 1976, Landa encontró que el antígeno s del virus B de la hepatitis (HBsAg) estuvo presente en 0.29% de los casos. En la ciudad de México se observó un promedio de 6.38%, con la prevalencia más alta en el área de Nezahualcóyotl y la menor en San Angel. También Barriga-Angulo y su grupo estudiaron la transmisión del VHB en ocho unidades hospitalarias mediante un muestreo de 13 centros en áreas consideradas como de alto riesgo: nefrología, hemodiálisis, hemodinamia, hematología y laboratorio clínico. Se encontró una prevalencia del 10.9%, la mayor se observó en el laboratorio clínico del Centro Médico la Raza (28%). La frecuencia con la que se presenta el VHB

20 Page 20 of 71 en los individuos con diagnóstico de hepatitis viral aguda, fue investigada en un estudio de 606 casos, en que se determinaron los antígenos HBsAg y HBeAg, así como los anticuerpos anti-hbe y anti-hbc, se encontraron positivos 40.2%, de los pacientes, en su mayor parte adultos jóvenes. Asimismo, en México durante el año de 1972, Bustamante-Calvillo llevó a cabo un estudio con el método de inmunodifusión para establecer la frecuencia del antígeno Australia en dos grupos: uno en niños hospitalizados sin padecimiento hepático y otro en pacientes con pruebas de funcionamiento hepático anormal. El porcentaje de positividad en el primer grupo fue de 0.4%. Las revisiones serológicas demuestran que, a pesar de que la infección por VHB no es común en los adultos, existen algunos grupos en que su frecuencia es muy elevada, como en: las personas que nacen en las poblaciones donde existen cifras de endemia elevadas (Alaska e islas del Pacífico); entre las que siguen ciertos estilos de vida (por ejemplo, actividad homosexual,

21 Page 21 of 71 abuso de drogas intravenosas) que tienen como resultado la adquisición temprana de infección por VHB y cifras altas de infección. Los contactos de los portadores de VHB, tanto familiares como sexuales, tienen un riesgo elevado de contraer la infección. El riesgo laboral incluye al personal médico y dental, al personal de laboratorio y de apoyo, a los empleados del servicio público que tienen contacto con sangre y al personal de instituciones para débiles mentales. En México, Barriga-Angulo y sus colaboradores al investigar, con el método de RIA la frecuencia de infección por VHB en el personal que trabaja en diferentes áreas del Centro Médico La Raza, identificaron una prevalencia del 26.4% con marcadores serológicos para el virus, contra el 14.4% del grupo control. También analizaron la prevalencia del VHB en 114 sueros de médicos cirujanos dentistas y el 55.2% resultó positivo a uno o más marcadores de infección por este agente viral; en contraste, en el grupo control se registró el 17.3% de positivos.

22 Page 22 of 71 La incidencia de casos de hepatitis B aguda reportada se ha íncrementado en la década pasada, pese a la introducción de la vacuna contra la hepatitis B en Hubo una disminución leve en 1988, sin embargo, aún es más alto que en la década anterior. Este impacto mínimo de lai vacuna de hepatitis B en la incidencia de la enfermedad es atribuible a algunos factores. La fuente de infección en la mayoría de los casos incluye el uso de drogas intravenosas (28%), contacto heterosexual con personas infectadas o contactos múltiples (22%), y actividad homosexual Además, 30% de los pacientes con hepatitis B niegan algún factor de riesgo reconocido para la infecclón MMWR, HEPATITIS DELTA El virus delta (también conocido como virus de la hepatitis D [VHD]) es un virus incompleto, que puede causar la infección solamente en presencia de infección activa por VHB. El VHD es una partícula viral de 35 a 37 nm, que posee una cadena de RNA y una

23 Page 23 of 71 proteína interna antigénica (antígeno delta [HDAg]), adherida a la superficie proteínica de HBsAg. La infección puede presentarse sólo como una coinfección con VHB o de superinfección en el caso de un portador de VHB, cada uno de los cuales causa solamente un episodio clínico de hepatitis aguda. La coinfección generalmente se resuelve, mientras que en el caso de la superinfección, ésta frecuentemente causa infección crónica por VHD y hepatitis crónica activa, Ambos tipos de infección pueden causar hepatitis fulminante. La infección por VHD puede ser diagnosticada por la identificación del HDAg en el suero durante las fases tempranas de la infección y por la aparición de anticuerpos IgM específicos contra el virus delta (anti- VHD) durante o después de la infección. Una prueba de detección de anti-vhd total está a disposición comercialmente. Otras pruebas (HDAg, IgM anti-vhd) sólo se encuentran disponibles en los laboratorios de investigación. Las vías de transmisión de VHD son

24 Page 24 of 71 similares a las del VHB. En Estados Unidos, la infección por VHD más comúnmente afecta personas con riesgo elevado a la infección para VHB, particularmente los drogadictos intravenosos y personas con hemofilia. La hepatitis delta ocurre en forma epidémica o endémica en poblaciones que muestran gran riesgo de adquirir la infección por el virus B. Se han observado brotes epidémicos en Brasil, Venezuela y Colombia, así como en África y entre grupos de drogadictos en Estados Unidos (Benenson). En México, Alvarez-Muñoz llevó a cabo un estudio por medio de la técnica ELISA en 953 individuos guatemaltecos y mexicanos, habitantes de la frontera sur de Chiapas; en él detectó que 17.3% de los guatemaltecos tenían HBsAg y en 34.6% de éstos se hallaron anticuerpos contra el virus delta. El HVB estuvo presente en el 4.2% de 356 sueros de mexicanos y de éstos, el 93.3% mostró anticuerpos para el virus delta. También Ayala-Gaytán investigó el agente delta en 85 individuos portadores del HBsAg, atendidos en los servicios de nefrología,

25 Page 25 of 71 infectología y gastroenterología. De éstos 2.3% presenta anticuerpos anti-delta. Estos resultados indican que existe la necesidad de buscar por rutina anticuerpos delta en los portadores del HBsAg y entre los grupos de alto riesgo. Ya que el VHD depende de la replicación del VHB, la prevención de la infección por hepatitis B, ya sea preexposición o postexposición, son suficientes para prevenir la infección por VHD en las personas susceptibles a hepatitis B. Los episodios conocidos de exposición perinatal, sexual o al suero de personas conocidas como positivas a VHB o VHD deben ser tratadas exactamente igual que las expuestas al VHB. Las personas que son portadoras de HBsAg tienen riesgo de infección por VHD, especialmente si han participado en actividades que los pongan en riesgo repetido de exposición al VHB (uso de drogas intravenosas, actividad homosexual masculina). Sin embargo, hasta el momento no existen productos disponibles que puedan prevenir la infección por VHD en los

26 Page 26 of 71 portadores del HBsAg antes o después de la exposición. HEPATITIS no A no B Hepatitis viral C (hepatitis no A no B transmitida por vía parenteral) El conocimiento actual sobre la epidemiología y otros aspectos de la hepatitis no A no B aún está en desarrollo. Originalmente se pensó que era una enfermedad que se limitaba a los receptores de transfusiones; ahora se reconoce que la hepatitis no A no B tiene otros y variados marcos epidemiológicos. El tipo de hepatitis no A no B que prevalece en Estados Unidos y Europa occidental se parece a la hepatitis tipo B, en la cual la transmisión ocurre con eficiencia y básicamente por vías percutáneas, pero tal parece que también por vías no percutáneas. Identificación. El comienzo es normalmente insidioso, con anorexia, malestar abdominal, náuseas, vómito, con progreso a la ictericia,

27 Page 27 of 71 aunque en menor proporción que la VHB. La severidad va desde los casos no visibles a los fulminantes y letales aunque por fortuna son excepcionales. Normalmente en la hepatitis C el estado agudo es menos severo, pero la cronicidad es común y ocurre con más frecuencia que con la hepatitis B en adultos. La infección crónica puede ser sintomático o asintomática. La hepatitis crónica C puede progresar a cirrosis, pero con más frecuencia mejora clínicamente después de 2 o 3 años. Desde la década de su descubrimiento, el concepto de hepatitis no A no B ha implicado desde una elevación benigna de la actividad de las transaminasas hasta una enfermedad grave con consecuencias significativas a largo plazo. Mientras más tiempo se realiza el seguimiento de los pacientes, es más obvio que el cáncer hepatocelular y la cirrosis son una parte muy real de la historia natural de la hepatitis C. La hepatitis asociada a la transfusión parece ser la forma más comúnmente reconocida de hepatitis C; su frecuencia es

28 Page 28 of 71 de aproximadamente 7 a IO% en los pacientes multitransfundidos, de esta manera 75 a 95% de estos casos alrededor del mundo se pueden clasificar como hepatitis C. En Estados Unidos, donde se estima que anualmente ocurren de a casos, la proporción por exclusión serológica atribuida a la hepatitis C, excede el 90%. Antes de la exclusión de los donadores pagados, la frecuencia de hepatitis postransfunsión era del orden del triple al cuádruple más alta de lo que es hoy; probablemente la propia autoexclusión voluntaria de donadores de sangre pertenecientes a grupos de alto riesgo para el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) reducirá aún más la frecuencia. La aplicación de pruebas serológicas sensibles a la infección con VHB y VHA a los casos de hepatitis aguda en drogadictos, llevó a informes en los que aproximadamente 40 a 50% de los casos se clasificaron como hepatitis no A no B por exclusión serológica. El hecho de que tantos usuarios de drogas intravenosas tengan evidencia serológica de infección por VHB actual o previa, dificulta la

29 Page 29 of 71 valoración precisa de la contribución de la hepatitis C en la enfermedad del hígado en esta población. Por lo tanto, los informes de frecuencia de hepatitis no A no B observados en los drogadictos casi con seguridad subestiman la contribución de los agentes de la hepatitis no A no B tanto para la enfermedad aguda del hígado como para la crónica. Transplante renal y hemodíálisis. Desde la introducción de medidas efectivas para prevenir la propagación de la infección por VHB en las unidades de hemodiálisis, la hepatitis C (no A no B) se ha convertido en la causa más común de hepatitis aguda en los pacientes y el personal de estas unidades. En dos estudios de pacientes hemodializados crónicamente, 15 y 16% respectivamente, presentaron una elevación persistente en la actividad de las transaminasas, y están ausentes los marcadores serológicos de los virus que se conoce que causan hepatitis.

30 Page 30 of 71 Lo que es más, la incidencia anual de hepatitis C aguda neta tiene un promedio de entre 3 y 6% en los pacientes y aproximadamente I% en el personal de las unidades de hemodializados. En algunos estudios, pero en otros no, se asoció el riesgo de pacientes hemodiálisis con la transfusión reciente, y el riesgo en el personal con el piquete de aguja reciente. Los receptores de transplantes también tienen un alto riesgo de adquirir hepatitis C, y las consecuencias pueden ser devastadoras. Aunque tanto la hepatotoxicidad por drogas, como la sobrecarga de hierro resultado de transfusión múltiple durante la hemodiálisis de pretransplante, y la infección con otros agentes virales cuentan para algunos casos de disfunsión hepatocelular en los receptores de transplante renal, la hepatitis C puede estar relacionada, por exclusión, en la proporción sustancial de casos de hepatitis aguda y crónica en estos pacientes. En un estudio se encontró que 6.5% de los pacientes presentó hepatitis C después del transplante renal, y que la hepatitis crónica se

31 Page 31 of 71 dio en 93% de los afectados. Receptores múltiples de productos sanguíneos. Se ha informado de la presencia de hepatitis C en personas con desórdenes de la coagulación heredados o adquiridos después de la infusión del factor antihemofílico. La presencia de hepatitis C en los hemofílicos varía ampliamente en función de la edad y la duración de la exposición; también se han observado en ellos episodios aislados y múltiples de hepatitis aguda con periodos de incubación tan breves como de 1 a 4 semanas. Además se han reportado tasas de ataque anuales de hepatitis C en 2 a 6% de los hemofílicos. Aún la gammaglobulina inmune, que por mucho tiempo se ha considerado uno de los productos sanguíneos más seguros, se ha visto implicada en la transmisión de la hepatitis C. Transmisión nosocomial y ocupacional. La hepatitis no A no B clínicamente presente se ha observado en trabajadores sanos

32 Page 32 of 71 expuestos a los pacientes y a su sangre, sobre todo después de picaduras accidentales con la aguja, pero también en ausencia de este tan identificable. De manera similar, en un informe de Dinamarca, los casos de adquisición ocupacional se han incluido en los informes de hepatitis C esporádica, en las unidades de hemodiálisis, 40% de los casos de hepatitis entre las enfemeras fue categorizado como hepatitis C por exclusión serológica. Se había encontrado que la frecuencia de hepatitis C después de la cirugía sin transfusión tenía un rango de entre 0.2 y 2.I%. Transmisión sexual. Aunque aún no se conoce el papel que juega la actividad sexual en la diseminación de la hepatitis C, es probable que sí se dé la transmisión sexual. Se encontró una tasa de ataque anual de 2.9% de hepatitis no A no B aguda entre hombres homosexuales seguidos prospectivamente. Pero todavía la transmisión homosexual de la hepatitis no A no B parece ser menos frecuente que la

33 Page 33 of 71 transmisión homosexual de la infección del VHB y del VHA, si se toman todas estas observaciones en su conjunto, se nota que sugieren que la transmisión sexual de la hepatitis C es poco común e ineficiente. Transmisión perinatal. Se ha detectado la transmisión perinatal de madre a hijo en los niños que nacieron de madres que padecieron hepatitis no A no B aguda durante el tercer trimestre del embarazo, pero no si lo padecieron en el segundo trimestre. Aún está por definirse el alcance de la transmisión perinatal. Casos esporádicos. En un estudio centinela conducido por los Centros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos se caracterizaron todos los casos notificados de hepatitis viral ocurridos en un periodo de 10 a 20 meses en cinco condados norteamericanos y 26% de los casos se etiquetaron como hepatitis C. Hepatitis C y carcinoma hepatocelular. Los datos seroepidemiológicos que demuestran

34 Page 34 of 71 que hay concordancia entre las áreas con una alta endemicidad del VHB y las áreas con alta incidencia de carcinoma hepatocelular primario (CHP) establecieron la primera unión etiológica entre la infección con el VHB y el desarrollo de ese tumor letal. En la mayoría de los casos en que el VHB está asociado con el CHP, la cirrosis está presente como antecedente o hallazgo concomitante. La alta frecuencia en que la hepatitis C se presenta como cirrosis sugiere que este agente también puede jugar un papel etiológico en el desarrollo del CHP. Está empezando a acumularse la evidencia indirecta para la asociación entre la hepatitis C y el intervalo entre el inicio de la hepatitis aguda y el desarrollo del CHP, el cual fue de 17 años. En un estudio, las elevaciones crónicas de transaminasas llevaron a cinco biopsias seriadas de hígado que documentaron un progreso de hepatitis crónica persistente (HCP) a hepatitis crónica activa (HCA), a cirrosis, y finalmente a CHP. El intervalo entre la transfusión y el diagnóstico de CHP fue de 18 años. La hepatitis C constituye aproximadamente

35 Page 35 of 71 de 20 a 40% de las hepatitis virales en Estados Unidos y tiene características epidemiológicas similares a las de la hepatitis B. Recientemente, una parte del genoma de un virus se ha identificado como el responsable de la hepatitis no A no B (no A no B TP) y ha sido clonado. El agente está cubierto por una cubierta lípida; mide entre 30 y 50 nm de diámetro; y es un virus RNA, cuyo genoma es aproximadamente de 10 a 12 kb. Estos hallazgos sugieren un flavovirus. También se ha desarrollado una prueba de laboratorio serológica que puede ser candidata a identificar los anticuerpos contra este virus (propuesto como virus de la hepatitis C). Esto se ha evaluado para la identificación en donadores potenciales de sangre. Sin embargo, a pesar de que la hepatitis C tradicionalmente había sido considerada como responsable de la hepatitis debida a transfusión, actualmente se sabe que la mayor parte de pacientes no recibieron transfusión sanguínea. Los grupos de alto riesgo de adquirir esta enfermedad inciuyen a los receptores de transfusión, a los

36 Page 36 of 71 drogadictos intravenosos y a los pacientes con diálisis. Los trabajadores de la salud que están en contacto frecuente con sangre o en contacto personal con pacientes que han padecido la enfermedad o que están infectadas, también son un grupo de riesgo; otro grupo incluye asimismo a los contactos domiciliarios, también documentados en algunos estudios de factores de riesgo para hepatitis C. A pesar de ello, el papel del contacto persona a persona en la transmisión de la enfermedad no ha sido bien definido, como tampoco es contundente la importancia de la actividad sexual en la transmisión en este tipo de hepatitis MMWR,1990. En nuestro país, Bustamante-Calvillo, al estudiar por medio del método de RIA, 222 casos con diagnóstico clínico de hepatitis aguda benigna y a cinco individuos con una forma clínica de hepatitis postransfusional, encontró por exclusión, que los virus no A no B fueron los causantes en 3.6 y en 40% de los casos, respectivamente. Se han observado episodios múltiples de hepatitis C en los mismos individuos, que

37 Page 37 of 71 pueden ser causados por diferentes agentes transmitidos por vía sanguínea. Cerca de 50% de los pacientes que han tenido infección por hepatitis C más tarde desarrollaron hepatitis crónica. Estudios experimentales en chimpancés han confirmado que la existencia del estado de portador está presente en 1 a 3% de la población. El riesgo y las consecuencias de transmisión perinatal de hepatitis C no están bien definidas. Solamente se ha publicado un pequeño estudio; en él se hizo el seguimiento de niños nacidos de 12 mujeres que tuvieron hepatitis aguda no A no B con TP durante el embarazo: seis niños desarrollaron elevaciones transitorias de las transaminasas entre las 4 y 8 semanas de vida. En algunos estudios llevados a cabo para evaluar la profilaxis con Ig contra la hepatitis C, los resultados no han sido definitivos. Hepatitis E (hepatitis no A no B transmitida

38 Page 38 of 71 por vía enteral) Identificación. El curso epidemiológico y clínico es similar al de la hepatitis A; no hay evidencia de la forma crónica, y la letalidad es similar también a la de la hepatitis A, excepto en las mujeres embarazadas, en las cuales se observan tasas del 20 al 30%, particularmente en el tercer trimestre del embarazo MMWR El diagnóstico depende de la exclusión de otras etiologías de hepatitis, especialmente de la hepatitis A, por medios serológicos. Actualmente, las pruebas serológicas están siendo perfeccionadas para que logren detectar al agente E descrito. Existen pruebas de que un virus o una familia de virus es responsable de la hepatitis E. Se ha encontrado una partícula de 32 nm parecida a un virus en heces durante la fase aguda temprana de la infección, con un coeficiente de sedimentación de 183 S (comparada con 157 de HVA) el cual reacciona por EIM con suero de fase aguda de casos en muchas áreas alrededor del mundo.

39 Page 39 of 71 Un tipo diferente de hepatitis E, adquirida por la vía fecal-oral fue identificado en las investigaciones de grandes epidemias relacionadas con la transmisión por el agua en países subdesarrollados. En la India, Birmania, África del norte, Asia y México (Velázquez et al. 1990) se ha descrito lo que parece ser un tipo distinto de hepatitis no A no B cuya transmisión se da por agua. Un brote notorio en 1955, así como otros brotes limitados y casos aislados descritos recientemente, comparten muchos factores: ocurrieron en poblaciones universalmente inmunes al VHA; se ha observado diseminación fecal-oral por contaminación de agua potable con aguas residuales; son raros los casos secundarios sobre todo en adultos entre 20 y 40 años; un periodo medio de incubación de cerca de 40 días; severidad no esperada con una alta tasa de casos fatales de aproximadamente 20%, especialmente parecía llevar a la muerte a las mujeres embarazadas; y ausencia de progreso a enfermedad hepática crónica. La hepatitis E no se ha notificado como enfermedad endémica en Estados Unidos y

40 Page 40 of 71 Europa del oeste, y se desconoce al agente causal presente en estas áreas. No se sabe tampoco si la Ig elaborada en Estados Unidos pueda proteger contra esta enfermedad. De la misma manera que la hepatitis A y otras infecciones enterales, la mejor forma para prevenir la hepatitis E es evitar el consumo de alimentos o agua potencialmente contaminados. Hepatitis E transmitida por agua en México Durante el verano y otoño de 1986 y 1987 se presentaron tres brotes epidémicos de hepatitis E (no A, no B de transmisión entérica) en comunidades rurales del estado de Morelos, en México. Esta es la primera vez que se notifica la transmisión epidémica de esta enfermedad en América. En septiembre de 1986 se notificó a la Secretaría de Salud de México un brote de hepatitis en residentes adultos de Huitzililla, Morelos. En el censo de esta comunidad rural de 1757 habitantes, se identificaron 94

41 Page 41 of 71 personas que desde el primero de junio de ese mismo año habían presentado una enfermedad con ictericia. La tasa de ataque general fue de 5%. El 98% de los pacientes presentó anorexia y coluria; 97% tuvo malestar general, 87% dolor abdominal, 78%, artralgias y 53% fiebre. Por definición operacional, 100%, tuvo ictericia. El suero de 5 de los 6 pacientes a los que se les hicieron pruebas séricas resultaron con función hepática anormal. Fallecieron dos mujeres adultas no embarazadas. Ni una paciente en el tercer trimestre de embarazo ni su niño sufrieron complicación detectable. La tasa de ataque fue significativamente más alta para las personas mayores de 15 años (10%) que para las más jóvenes (I%) (P<0.01) pero no hubo variación significativa por sexo. Las tasas de ataque por manzana de residencia en el pueblo tuvieron lugar en las manzanas que bordeaban los dos pequeños arroyos. El pueblo no tenía sistema de disposición de heces humanas y, al momento de la

42 Page 42 of 71 investigación, había materia fecal humana en las orillas de ambos arroyos. Los pozos de las familias que viven junto a los arroyos estaban muy poco profundos (de cm). El 56% (19) de las 34 muestras de agua de pozo muestreadas excedieron de 2 coliformes fecales por cada 100 ml. Se llevó a cabo un estudio de casos, y controles para determinar los factores de riesgo que tenían que ver con la enfermedad. Se compararon 32 pacientes que sufrieron el caso inicial de hepatitis en su familia con 19 personas de familias sin la enfermedad. El padecimiento tuvo una relación muy cercana con los factores que tenían que ver con el agua: las familias con la enfermedad tenían mayor probabilidad que las familias sin la enfermedad de tener agua de pozo con turbiedad visible o partículas [91%, comparada con 21%], la razón de momios (OR) fue igual a 36.3; 95% de intervalo de confianza (lc= 5.9 a 278.1); las familias con la enfermedad tuvieron menor probabilidad de tener pozos con paredes protectoras (38% comparado con 84%, OR=0.11, 95% IC=0.03 a 0.54) y tuvieron menos probabilidad de hervir

43 Page 43 of 71 el agua para beber (23% comparado con 56%, OR=0.23, 95%, IC=0.05 a 0.96). Otro factor de riesgo significativo fue el contacto con el miembro de otra casa que estuviera enfermo. Otros factores, como el consumo de alimentos específicos y la recepción de inyecciones, no estuvieron asociados con el riesgo de hepatitis. Se obtuvo suero de 62 pacientes y heces de 8 pacientes con inicio reciente de la enfermedad. El 97% (60) de las muestras séricas resultaron positivas al anti-vha pero ninguno presentó IgM anti-vha medible. Ninguno fue positivo al (HBsAg); 9% (5) resultó positivo HBcAg, pero ninguno fue positivo a la IgM anti-hbc. Las muestras de heces se examinaron con inmunoelectromicroscopia (IEM) utilizando suero de pacientes asiáticos con hepatitis TE-no A no B, y suero de pacientes de este brote como una fuente de anticuerpo. De las 8 heces, 3 resultaron positivas a partículas semejantes al virus de 28 a 34 nm, similares a las que se vieron en los casos de hepatitis TE-no A no B de Asia central, Nepal y

44 Page 44 of 71 Bírmania. Además, un pool de las primeras 4 muestras de suero probadas aglutinaron partículas similares al virus de hepatitis no A no B obtenido de un paciente durante un brote reciente en la Unión Soviética. Mientras se investigaba el brote en Huitzililla en octubre se notificó otro grupo de casos de hepatitis en jóvenes y adultos de Telixtac, Morelos. Telixtac es una pequeña comunidad rural de habitantes a 50 km de Huitzililla. El estudio identificó 129 personas que habían presentado ictericia a partir del 1 de junio de La hepatitis no A no B es provocada por lo menos por dos agentes virales distintos con diferentes modos de propagación. El primero, la hepatitis no A no B postransfusión o hepatitis C, es epidemiológicamente similar a la hepatitis B y se cree que es el tipo de hepatitis no A no B más común en Norteamérica y Europa. El segundo, la hepatitis E (no A no B TE), se transmite por la ruta fecal-oral y ha provocado grandes epidemias en la India, Nepal, Birmania, Pakistán, la Unión Soviética, México y China.

45 Page 45 of 71 Recientemente se han identificado brotes de hepatitis E en África. Aunque la trasmisión es de persona a persona, Ia mayoría de las transmisiones epidémicas han ocurrido después de las épocas de lluvias en las poblaciones con depuración inadecuada de aguas residuales. Las tasas de mortalidad para las mujeres embarazadas han sido tan altas como 20% en muchos brotes importantes. Lo mismo que en otros brotes importantes, la trasmisión de la enfermedad vía agua contaminada fue importante en los dos brotes de México. Esto fue más evidente en Huitzililla, donde los brotes coincidieron con las lluvias estacionales, y en virtud de la poca profundidad, los pozos protegidos se contaminaban fácilmente por la disposición inadecuada de heces humanas. En eso fue diferente el brote de Telixtac, aún cuando empezó durante la época de lluvias y estaba disponible el agua contaminada del arroyo, solamente una minoría (20%) de los pacientes utilizó esta fuente de agua. De esta manera, la mayoría de los casos de Telixtac resultaron de la transmisión de persona a

46 Page 46 of 71 persona. En casi todos los brotes notificados de hepatitis E, la enfermedad clínica es mucho más común en los adultos que en los niños. Es probable que en la mayoría de los brotes se expongan tanto niños como adultos con frecuencias comparables y que las diferencias que se observan en las tasas de enfermedad clínica se deban a la expresión diferencial de la enfermedad en función de la edad, que es lo que se ha visto en la hepatitis A. El que ocurra un brote importante de hepatitis predominantemente en los adultos de una comunidad que se sabe o se suponga inmune a la hepatitis A, debería alertar a los investigadores a sospechar la presencia de hepatitis E. En el momento presente no hay pruebas serólogicas disponibles con rapidez para detectar el agente de la hepatitis E. El diagnóstico se debe basar en las características epidemiológicas del brote, por exclusión de los VHA y VHB como causantes, por la identificación de partículas semejantes al virus de nm mediante lem en

47 Page 47 of 71 muestras de heces de pacientes con la enfermedad aguda y por la aglutinación de estas partículas con el suero obtenido durante la fase aguda de la enfermedad en pacientes identificados en brotes anteriores. Recientemente se desarrolló un modelo experimental confiable de la hepatitis E en monos titi y macacos cynomogus. Tanto las pruebas de este modelo como las de lem indican que las partículas similares al virus, recuperadas de las muestras de heces de los pacientes mexicanos, son las mismas que las que se recuperaron de los pacientes asiáticos y africanos y son los responsables de la hepatitis E. La medidas de control de los brotes causados por este virus deberían enfocarse a hacer segura el agua para consumo humano. Los datos del brote de Huitzililla sugieren que hervir el agua para beber tendría un efecto protector. Los esfuerzos generales para mejorar la sanidad e higiene personal también deberían hacer hincapié en la reducción secundaria de la transmisión de persona a persona. Teóricamente, la agrupación de la inmunoglobulina (lg) puede

48 Page 48 of 71 tener un efecto protector si la población de Ia que se obtenga la Ig ha estado expuesta a este agente en el pasado. Es poco probable que sea protectora si el virus se ha introducido recientemente en la región. Hubo una campaña incisiva para dar Ig a los residentes de Huitzililla a finales de agosto, cuando el brote ya parecía estarse abatiendo. Sin embargo, se presentaron 6 casos de hepatitis en las personas que ya habían recibido Ig dos o más semanas antes del inicio de la ictericia (en un lapso de 17 a 45 días antes del inicio). Esto sugeriría que el grupo de la Ig de México no resultaba muy efectiva para prevenir casos subsecuentes de hepatitis TE no A no B. No es posible determinar si el virus de la hepatitis TE no A no B se introdujo recientemente a México. En las áreas de Morelos, en que ocurrieron estos brotes, cultivan cebollas para exportación y los propietarios emplean un gran número de trabajadores mexicanos durante el verano, que pudieron acarrear el virus con ellos. Éstos son los primeros brotes de hepatitis

49 Page 49 of 71 TE no A no B notificados en América. La ocurrencia de estos brotes en comunidades rurales vecinas cuyas condiciones sanitarias son pobres, indica un potencial para la transmisión futura de esta enfermedad en México y en América. Además, se notificó al CDC la importación de esta enfermedad a Estados Unidos, proveniente de Pakistán, India y Nepal. El potencial para la transmisión de personas que adquieren la enfermedad en sus países debería ser reconocido por los médicos y los sanitaristas. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS HEPATITIS VIRALES Introducción. De acuerdo con la estructura del Sistema Nacional de Salud (SNS) y de la propia Secretaría de Salud (SS), corresponde a la Dirección General de Epidemiología (DGE) la elaboración de normas y procedimientos para la vigilancia epidemiológica, así como su ejecución, supervisión y evaluación.

50 Page 50 of 71 La Dirección de Información y Emergencias Epidemiológicas (DIEE), a través del Departamento de Vigilancia Epidemiológica de Diarreas y Enfermedades Transmitidas por Vía Oral, es la responsable de la coordinación intersectorial e intrasectorial del programa de vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales. Participan en ésta la Dirección de Encuestas Epidemiológicas (DGEE), el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (INDRE) y la Dirección de Epidemiología Aplicada (DEA), en diversos aspectos para integrar la información y proponer alternativas de solución a los problemas específicos que presentan las hepatitis virales. Componentes del sistema de vigilancia. Las instituciones del SNS deben estar preparadas para detectar, estudiar y controlar las hepatitis virales en cualquier sitio, tiempo y grupo poblacional en que se presenten. En cuanto a la vigilancia epidemiológica, las acciones se enfocan básicamente hacia las siguientes acciones:

51 Page 51 of 71 1) Establecer y difundir definiciones operativas de los conceptos de caso, defunción y brote por hepatitis viral. 2) Crear un sistema de vigilancia de las hepatitis virales, que abarque a todas las unidades del SNS. 3) Identificar el grado de conocimiento que el personal médico tiene respecto del padecimiento, su manejo y la vigilancia epidemiológica. 4) Conocer la prevalencia e incidencia real de las hepatitis virales en la población, e Identificar áreas de alto riesgo, para que se pueda medir con exactitud el incremento de su frecuencia. 5) Establecer un sistema de vigilancia intensiva en las unidades del segundo y tercer niveles de atención a la salud en todo el país, que son las que tienen mayor probabilidad de detectar casos probables de hepatitis viral; este sistema deberá funcionar como una red de unidades centinelas. 6) Apoyar en el nivel local el estudio de casos y brotes, con el fin de determinar las posibles