PREVENCIÓN CUATERNARIA Un nuevo tipo de prevención? María Noble

Transcripción

1 PREVENCIÓN CUATERNARIA Un nuevo tipo de prevención? María Noble

2 PREVENCIÓN CUATERNARIA Conjunto de actividades que se realizan para evitar, disminuir y/o paliar el daño producido por las actividades sanitarias.

3 PREVENCIÓN CUATERNARIA Las acciones que se toman para identificar a los pacientes en riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de nuevas intervenciones médicas y para sugerirles alternativas éticamente aceptables Marc Jamoulle (1998)

4 AL MOMENTO DE REALIZAR UN ACTO MÉDICO CONVIENE REPASAR LOS PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA Beauchamp y Childress (1979) Principio de Beneficencia Principio de no Maleficencia PRIMUM NON NOCERE Principio de Autonomía Principio de Justicia

5 UN MISMO OBJETIVO PARA DISTINTAS INICIATIVAS Less is More

6 UN MISMO OBJETIVO PARA DISTINTAS INICIATIVAS

7 NOS ESTAMOS EXCEDIENDO EN LA PRÁCTICA DE NUESTRA PROFESIÓN? Medicalización de la vida Excesos Preventivos

8 MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA

9 MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA Aspectos cada vez mas amplios de la vida se convierten en objeto de estudio y de control medico La ocurrencia de la enfermedad se transforma en un espacio ampliable tanto en el presente al crear nuevas enfermedades como mediante la noción del riesgo, medicalizando también el futuro Luis David Castiel y Carlos Álvarez-Dardet. Revista de Saudé Publica Jun 2007

10 MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA 1. Ampliar el concepto de enfermedad corriendo los puntos de corte para el diagnóstico 2. Transformación de factores de riesgo en enfermedades 3. Medicalización de procesos vitales (DISEASE MONGERING )

11 Ampliar el concepto de enfermedad corriendo los puntos de corte

12 Expanding disease definitions in guidelines and expert panel ties to industry: a cross-sectional study of common conditions in the united states Raymond N. Moynihan. Plos One 2013 Objetivo : Identificar lineamientos en los que se cambiaron las definiciones de enfermedad Evaluar las relaciones de los miembros del panel de expertos con la industria

13 Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry: A Cross-sectional Study of Common Conditions in the United States Raymond N. Moynihan. Plos One 2013 Publicaciones de lineamientos nacionales e internacionales que definen o establecen criterios diagnósticos de enfermedades en USA De 14 problemas de salud,10 cambios propuestos amplian las definiciones de enfermedad, 1 los estrecha Ninguna incluía evaluaciones rigurosas de daños potenciales De 14 paneles que aclaraban conflictos de interes 12 presididos por expertos en relación con la industria Promedio de miembros en relación con la industria 75%

14 TRANSFORMACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN ENFERMEDADES El factor de riesgo se asocia estadísticamente (y en forma plausible) con la enfermedad No es necesario ni suficiente para que se presente la enfermedad Su supresión o evitación puede disminuir el riesgo de padecerla, pero no la excluye. Eduardo de Vito Prevención cuaternaria, un término aún no incluido entre los MESH. Medicina. 2013

15 PRINCIPIOS DE BENEFICENCIA Y NO MALEFICENCIA Diagnosticar y tratar riesgos virtualiza la noción de beneficencia. El nivel de daño físico, mental o económico debe ser el mismo para diagnosticar y tratar riesgos que para diagnosticar y tratar enfermedades? Luis David Castiel; Carlos Álvarez-Dardet. Revista de Saudé Publica Jun 2007

16 2. TRANSFORMACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN ENFERMEDADES EL MARKETING DEL MIEDO

17 Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 Randomized trrial Gentileza Dr. Martín Urtasun, sobre datos de Lancet 2012;380:

18 Gentileza Dr Martin Urtasun each 1 mmol/l reduction in LDL cholesterol produced an absolute reduction in major vascular events of about 11 per 1000 over 5 years.

19 EL MARKETING DEL MIEDO

20 RIESGO=ENFERMEDAD: OSTEOPOROSIS LA MITAD DE LAS FRACTURAS SE PRODUCEN EN MUJERES CON DMO NORMALLLLL!!!!!! PARA LA MAYORíA los riesgos de fracturas SERIAS son bajos o distantes En términos absolutos los tratamientos preventivos ofrecen una pequeña reducción de riesgos RCT alendromato 4 años vs placebo en mujer con de BMD y sin fractura incidencia de fractura vertebral 3.8% placebo vs 2.1% intervención Reducción de Riesgo absoluto 1.7%. La medicación tiene riesgos comprobados, incomodidad en la administración y costo

21 ENSAYO SOBRE LA CEGUERA Si se pretende mejorar la salud humana algo de los millones invertidos en las drogas para tratar factores de riesgo deberia usarse en campañas para AUMENTAR ACTIVIDAD FISICA MEJORAR LA DIETA DEJAR DE FUMAR

22 MEDICALIZAR PROCESOS VITALES DISEASE MONGERING

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24 MEDICALIZAR PROCESOS VITALES El mayor peligro que el mundo esta enfrentando en relación a los profesionales de la Salud es la presión para investigar, prescribir e intervenir en enfermedades inexistentes o desordenes y enfermedades fútiles El principio Primun non nocere fue distorsionado y ahora parece sugerir, podemos hacer mucho daño simepre y cuando sea científico

25 UNA FORMA MÁS SOFISTICADA DEL MARKETING FARMACÉUTICO: CREAR NUEVAS ENFERMEDADES Revista de Marketing Farmacéutico Británica Objetivo central Establecer la necesidad de una nueva droga Crear el deseo entre los prescriptores Iniciar una revisión de la forma en que una enfermedad en particular se maneja

26 Ser o no ser sano, esa es la cuestión Una parte fundamental de la práctica médica es decidir quién está sano Numerosos fenómenos implican un espectro y no siempre es claro donde trazar la línea entre la normalidad y la anormalidad Cúal es la diferencia entre sentirse triste y estar deprimido?

27 CREACIÓN DE ENFERMEDADES Convencer a médicos y pacientes que lo que aceptan como meros inconvenientes ameritan intervencion medica Alopecia Fobia Social Disforia premenstrual Andropausia

28 Pharmaceutical Marketing's practical guide Remarcó la PROMOCIÓN de la FOBIA SOCIAL como un ejemplo positivo del modo en que el marketing farmacéutico da forma a la opinión pública y de los médicos

29 Selling Sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering BMJ Ray Moynihan, Iona Heath, David Henry La construcción social del concepto de enfermedad está siendo reemplazado por el concepto construido por las corporaciones

30 ESTAMOS SEGUROS QUE ES MEJOR PREVENIR QUE CURAR?

31 El miedo casi universal a morir y el deseo de una vida más larga y saludable generan un real entusiasmo por la prevención tanto en los pacientes como en los gobiernos, los medios y algunos médicos y es cultivado por la industria farmaceútica y tecnológica Iona Heath Ex -presidenta del Royal College of General Practitioners Quaternary Prevention workshop WONCA Praga, June

32 CONTRATO PREVENTIVO CONTRATO CURATIVO

33 LA ARROGANCIA DE LA MEDICINA PREVENTIVA David Sackett CMAJ August 20, 2002 vol. 167 no. 4 La agresiva asertividad con la que vamos tras un paciente sano y saludable, sólo puede justificarse si las intervenciones se basan en el más alto nivel de evidencias ( trabajos randomizados y controlados y preferentemente revisiones sistemáticas de TRC ) que garanticen que la prueba va a aportar más beneficios que daños. SIN ESO NO SE PUEDE PEDIR A UNA PERSONA SANA QUE ACEPTE UNA INTERVENCIÓN SOBRE SU SALUD

34 ESTAMOS SEGUROS QUE EL EXÁMEN PÉRIODICO DE SALUD, BENEFICIA SIEMPRE? Revisión sistemática y metaanálsis de TRC que comparan poblaciones chequeadas vs no chequeadas N= Objetivo: evaluar beneficios y riesgos de chequeos generales de salud con énfasis en morbilidad y mortalidad Resultados Mortalidad global: risk ratio 0.99 (95%CI ) Mortalidad cardiovascular: risk ratio 1.03 (95%CI ) Mortalidad por cáncer: risk ratio 1.01 (95%CI ) General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345

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36 Los chequeos son consultas exclusivamente para consejo preventivo y screening A diferencia de las consultas por enfermedades agudas, prácticas preventivas específicas con soporte en la evidencia o manejo de patología crónica los chequeos sin una causa específica no mostraron efectividad en reducción de morbilidad, mortalidad u hospitalización, creando riesgos potenciales por las prácticas innecesarias que puedan solicitarse

37 ESTAMOS SEGUROS QUE EL EXÁMEN PÉRIODICO NO PRODUCE DAÑOS? Chances que un incidentaloma sea un cáncer letal en un paciente de 50 años Falsos positivos Gentileza Dr Carlos García Hallazgos incidentales -> Etiquetamiento/Pérdida de Bienestar Falso reaseguro por tests normales Sobrediágnostico -> Sobretratamiento Gasto /Inequidad ( ley de cuidados inversos)

38 LEY DE CUIDADOS INVERSOS J T Hart. Lancet de 1971 Pacientes con mejor salud y mayores recursos están sobre estudiados y consumen recursos sanitarios en exceso Las poblaciones desfavorecidas reciben menor cuidado y tienen mayores tasas de mortalidad lo cual atenta contra el principio de Justicia

39 SOBREDIAGNÓSTICO Diagnóstico de una enfermedad que nunca causará daño ni la muerte del paciente si estuviese librada a su evolución.

40 SOBREDIAGNÓSTICO Y SOBRETRATAMIENTO EN CÁNCER Overdiagnosis and Overtreatment in CancerAn Opportunity for Improvement Laura J. Esserman, MD, MBA 1 ; Ian M. Thompson Jr, MD 2 ; Brian Reid, MD, PhD 3 JAMA. 2013;310(8): doi: /jama El propósito del diagnostico temprano de cáncer fue reducir la tasa de enfermedad avanzada y disminuir la mortalidad por cáncer. Los datos sugieren aumentos significativos en enfermedad de estadio temprano, sin una disminución proporcional en estadios avanzados Hay lesiones malignas indolentes que no producen daño a lo largo de la vida del paciente Cientos de miles de hombres y mujeres se someten a tratamientos innecesarios, nocivos y hasta desfigurantes por lesiones cancerígenas que tienen pocas probabilidades de llegar a causar daño alguna vez.

41 SOBREDIAGNÓSTICO : CÁNCER DE TIROIDES La incidencia del cáncer de tiroides se ha triplicado en EE. UU., Australia y otros países entre , sin cambios en la tasa de mortalidad

42 SOBREDIAGNÓSTICO Y SOBRETRATAMIENTO EN CÁNCER El mayor problema es que no sabemos con certeza cuál tipo de cáncer va a avanzar y matar y cuál no. Al menos tenemos que evitar el mal uso y el sobreuso del screening

43 MAL USO

44 MAL USO Resultados : 10 TRC Todas las causas de mortalidad RR = 1.0 IC 95% Mortalidad por cáncer de ovario RR = 1.08 IC 95% Diágnóstico de Estadios III IV RR = 0.86 IC 95% Ecografia TV resulta en 38 cirugía por cada cáncer detectado IC 95% Complicaciones severas asociadas a Cirugía 6% IC 95% 1% 11%

45 SOBREDIAGNÓSTICO: CÁNCER DE PRÓSTATA PSA Resultados combinados en un metaanálisis de 5 estudios aleatorizados pacientes Ausencia de beneficios en cuanto a mortalidad global o específica por cáncer de próstata En el mejor de los casos Rastrear a 1410 varones Biopsiar 100 Tratar precozmente 48 Salvado 1 Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt TJ. Screening for prostate cancer: an update.d Cochrane systematic review. BJU Int 2011 Izcovich A, Catalano Hugo H. El PSA y el riesgo de cometer siempre los mismos errores. Medicina (B Aires) 2013; 73:

46 SOBREDIAGNOSTICO : CÁNCER DE MAMA

47 No se trata de desterrar la prevención Se trata de implementarla sólo cuando Los beneficios superen netamente los riesgos En el momento y con los intervalos que correspondan En un paciente que informado de la práctica acepta la misma.

48 Las artes, las ciencias y la filosofía tienen por delante una tarea esquiva: abrir grietas en la seguridad de lo ya pensado y atreverse a imaginar nuevas preguntas. Paula Sibilia ( El hombre post-orgánico )

49 MUCHAS GRACIAS!!! María Noble