MANEJO DE LA DISLIPEMIA EN PREVENCIÓN PRIMARIA

Transcripción

1 MANEJO DE LA DISLIPEMIA EN PREVENCIÓN PRIMARIA POSE REINO A.

2 A PARTIR DE QUE NIVEL DE LDL DARÍA ESTATINAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA? MG/DL MG/DL 3. EN FUNCIÓN DE RIESGO VASCULAR 4. EN FUNCION DE LA PCR

3 Una reducción de 1 mmol/l (39 mg/dl) en LDL-C es asociado a.. Reducción proporcional en el ratio de eventos (% SE) RELACIÓN ENTRE BAJADA DE LDL Y REDUCCIÓN DE EVENTOS CORONARIOS Y ACONTECIMIENTOS CARDIOVASCULARES MAYORES,A UN AÑO 0.5 (19) 1.0 (38) 1.5 (58) Reducción LDL-C mmol/l (mg/dl) 1. CTT Collaborators. Lancet 2005;366: Reunión anual HTA 2010-Sevilla. 23% de reducción en eventos coronarios mayores 2.0 (77). 21% de reducción en eventos cardiovasculares mayores Reducción proporional en ratio de eventos (% SE) (19) 1.0 (38) 1.5 (58) 2.0 (77) Reducción LDL-C mmol/l (mg/dl)

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5 DIRECTRICES EUROPEAS PARA EL MANEJO DE LÍPIDOS EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS (PREVENCIÓN PRIMARIA) Las ESTATINAS han de ser los fármacos de elección para el tratamiento de la dislipidemia Reducen no sólo el colesterol total y LDL, también las complicaciones cardiovasculares y la mortalidad Si no se alcanza objetivo: inhibidores de la absorción del colesterol HDL<40 mg/dl (varón) o <46 (mujer), o triglicéridos >150 mg/dl se consideran incrementadores del riesgo CV. No hay objetivos terapéuticos para HDL y triglicéridos Niacina o fibratos para disminuir los TG o aumentar el C-HDL CT=colesterol total; C-HDL=colesterol de lipoproteínas de alta densidad; C-LDL=colesterol de lipoproteínas de baja densidad ; CV=cardiovascular; TG=triglicéridos Adaptado de Graham I et al. Eur Heart J. 2007;28:

6 Niveles de C-LDL NCEP ATP III: Objetivos C-LDL Modificaciones 2004 Alto Riesgo EC o riesgo equivalente de EC (riesgo a 10 años >20%) Objetivo 100 mg/dl u opcional 70 mg/dl* ECV > 50% Riesgo Riesgo Moderado Moderadamente =2 FR Alto >=2 FR (riesgo a 10 años 10-20%) Objetivo 130 mg/dl o opcional 100 mg/dl** (riesgo a 10 años <10%) Objetivo 130 mg/dl Riesgo Bajo <2 FR Objetivo * Opción terapéutica en pacientes de muy alto riesgo y en pacientes con TG altos, C-No-HDL <100 mg/dl; **Opción terapéutica; 70 mg/dl =1,8 mmol/l; 100 mg/dl = 2,6 mmol/l; 130 mg/dl = 3,4 mmol/l; 160 mg/dl = 4,1 mmol/l 160 mg/dl Grundy SM y cols. Circulation 2004;110:

7 FACTORES DIETÉTICOS QUE MODIFICAN EL PERFIL LIPÍDICO COLESTEROL LDL Grasas saturadas Colesterol en dieta Fibra Fitoesteroles AG poliinsaturados Isoflavonas COLESTEROL HDL Alcohol NCEP-ATPIII, Circulation 2002 AG poliínsaturados RECOMENDACIÓN <7% <200 mgs/día grs/día 2 grs / día 1-3 grs / día 25 grs / día Tooth PP et al. AJC 2005 TRICLICÉRIDOS Carbohidratos MOFIDICACIÓN 10-15% 3-5% 6-15% AG Poliinsaturados Fibra Fletcher B et al, Circulation 2005

8 CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA Y PREVENCIÓN DE LA C.I. VARONES. Combinación bajo riesgo Frecuencia Nº de casos IR (IC 95%) Combinación 1 14% 205 0,65(0,57-0,76) No fumador habitual Índice dieta > 40% Ejercicio 30 min/d Combinación 2 8% 84 0,46(0,37-0,57) No fumador habitual Índice dieta > 40% Ejercicio 30 min/d IMC<25 kg/m 2 Combinación 3 4% 31 0,37(0,26-0,53) No fumador habitual Índice dieta > 40% Ejercicio 30 min/d IMC<25 kg/m 2 Moderación alcohol (5-30 g/d) % riesgo atribuible a la población (IC 95%) 31(23-41) 52(42-62) 62(49-74) (40-75 a) 16 años. seguim. Chiuve SE et al. Circulation 2006;114:

9 CUÁNDO LA PCR? 1. SIEMPRE PARA VALORAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR. 2. EN PACIENTES DE BAJO O MODERADO RIESGO CON ANTECEDENTES FAMILIARES. 3. NO APORTA NADA A LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CON LOS FACTORES CLÁSICOS. 4. EN PACIENTES CON S. METABÓLICO.

10 CRP PREDICTS RISK OF MI AND STROKE IN APPARENTLY HEALTHY MEN Relative risk of MI Quartile of CRP CRP=C-reactive protein; MI=myocardial infarction *p=0.02 versus quartile 1; ***p<0.001 versus quartile 1 Ridker PM et al. N Engl J Med 1997; 336: *** Relative risk of ischaemic stroke Quartile of CRP *

11 CV EVENT-FREE SURVIVAL IN WOMEN USING COMBINED LDL-C AND HSCRP MEASURES Probability of eventfree survival CV=cardiovascular; hscrp=high-sensitivity C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol Median LDL-C=3.2 mmol/l (124 mg/dl) Median CRP=1.5 mg/l Ridker PM et al. N Engl J Med 2002; 347: Low LDL-C, low hscrp High LDL-C, low hscrp Low LDL-C, high hscrp High LDL-C, high hscrp

12 JUPITER 5-Year NNT Values for Primary Prevention of CVD Number Needed to Treat (5 years) pacientes NNT: 31 50% bajo riesgo NNT: 60 50% moderado riesgo NNT: 20

13 JUPITER LDL reduction, hscrp reduction, or both? Minimal Correlation between change in LDL and change in hscrp r value Achieved LDLC, Achieved hscrp 0.10 Percent change in LDLC, Percent change in hscrp 0.15 Less than 2 percent of the variance in achieved hscrp was explained by the variance in achieved LDLC

14 JUPITER LDL reduction, hscrp reduction, or both? N Rate Placebo LDL>70mg/dL,hsCRP>2 mg/l LDL<70mg/dL,hsCRP>2 mg/l LDL>70mg/dL,hsCRP<2 mg/l LDL<70mg/dL,hsCRP<2 mg/l Placebo LDL>70mg/dL,hsCRP>1 mg/l LDL<70mg/dL,hsCRP>1 mg/l LDL>70mg/dL,hsCRP<1 mg/l LDL<70mg/dL,hsCRP<1 mg/l Reunión anual HTA 2010-Sevilla P < Rosuvastatin Better P < Rosuvastatin Worse

15 CARE, AFCAPS, PROVE IT, A TO Z, REVERSAL, JUPITER DOES CORRECT USE OF STATIN THERAPY REQUIRE EVALUATION FOR BOTH LDLC AND HSCRP? 1. LDL-C is a strong, independent predictor of future CV events 2. Statins Lower LDL-C 3. The level of LDL-C achieved after starting statin therapy predicts recurrent event rates (ie lower is better ) Reunión anual HTA 2010-Sevilla 1. hscrp is a strong, independent predictor of future CV events 2. Statins Lower hscrp 3. The level of hscrp achieved after starting statin therapy predicts recurrent event rates (ie lower is better ) Dual Goals for Statin Therapy : LDL-C < 70 mg/dl and hscrp < 2 mg/l

16 HALLAZGOS DE RELEVANCIA CLÍNICA RELACIÓN ESTRECHA ENTRE NIVELES DE PCR ELEVADOS Y PERÍMETRO DE CINTURA EN EL SÍNDROME METABÓLICO. (ESTUDIO IDEA) LOS NIVELES DE PROTEINA C APORTARON POCO EN LA ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO A LOS FACTORES DE RIESGO CLÁSICOS EN EL FRAMINGHAM.

17 C- PROTEIN REACTIVE CONCENTRATION AND RISK OF CORONARY HEART DISEASE, STROKE AND MORTALITY: AN INDIVIDUAL PARTICIPANT METAANALISIS GEOMETRIC MEAN USUAL CRP CONCENTRATION (mg/l) The Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010; 375:

18 C- PROTEIN REACTIVE CONCENTRATION AND RISK OF CORONARY HEART DISEASE, STROKE AND MORTALITY: AN INDIVIDUAL PARTICIPANT METAANALISIS Reunión anual HTA 2010-Sevilla GEOMETRIC MEAN USUAL CRP CONCENTRATION (mg/l) The Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010; 375:

19 C- PROTEIN REACTIVE CONCENTRATION AND RISK OF CORONARY HEART DISEASE, STROKE AND MORTALITY: AN INDIVIDUAL PARTICIPANT METAANALISIS The Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010; 375:

20 EN EL DIABÉTICO LA RESPUESTA A LOS ANTIHIPERTENSIVOS ES MENOR Y LA ANTIAGREGACIÓN MENOS EFECTIVA: 1. LO MISMO OCURRE CON LA RESPUESTA A LAS ESTATINAS. 2. LO MISMO OCURRE CON LAS ESTATINAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA. 3. LO MISMO OCURRE CON LAS ESTATINAS EN PREVENCIÓN SECUNDARIA. 4. LAS ESTATINAS SON ESPECIALMENTE ÚTILES EN EL DIABÉTICO.

21 EFFICACY OF CHOLESTEROL-LOWERING THERAPHY IN PEOPLE WITH DIABETES IN 14 RANDOMISED TRIALS OF STATINS: A META-ANALYSIS CTT collaborators. Lancet 2008; 371:

22 CTT collaborators. Lancet 2008; 371:

23 EFFICACY OF CHOLESTEROL-LOWERING THERAPHY IN PEOPLE WITH DIABETES IN 14 RANDOMISED TRIALS OF STATINS: A META-ANALYSIS Tratando a este grupo mayoritario de diabéticos con estatinas se evitarán 42 eventos por 1000 pacientes tratados en cinco años. CTT collaborators. Lancet 2008; 371: