Reducció del cldl en dues passes a la pràctica clínica

Transcripción

1 Noves evidències en el maneig del pacient amb risc cardiovascular Reducció del cldl en dues passes a la pràctica clínica J. Pedro-Botet Unitat de Lípids i Risc Vascular Hospital del Mar

2 Qué aporta el estudio IMPROVE-IT a nuestra práctica clínica? 1. Dónde estamos? 2. Cómo alcanzar en 2 pasos un cldl < 70 mg/dl en pacientes de muy alto RCV? 3. Los resultados obtenidos, eran los esperables? 4. Cuáles son las principales conclusiones? 5. Aspectos adicionales que modulan la toma de decisiones terapéuticas 6. Propuesta de cambios en el manejo de la hipercolesterolemia (en prevención secundaria)

3 Qué aporta el estudio IMPROVE-IT a nuestra práctica clínica? 1. Dónde estamos?

4 Magnitud y manejo de la hipercolesterolemia Población ENRICA ( ) HCol controlados 11% Prevalencia HCol 50,3% No HCol HCol conocidos 50,0% No conocidos HCol tratados 41,7% No tratados HCol controlados 52,9% No controlados Hcol: CT 200 mg/dl o en tratamiento farmacológico; HCol conocido: CT elevado medido y referido por el sujeto; HCol tratado: CT elevado conocido y tratado farmacológicamente; HCol controlado: CT tratado con concentraciones < 200 mg/dl. Guallar-Castillón P, et al. Rev Esp Cardiol. 2012;65:551-8.

5 RCV en población española de 40 a 65 años Estudio Di@bet.es Global Varones Mujeres Amor AJ, et al. Rev Esp Cardiol

6 Consecución de objetivos terapéuticos según el RCV Estudio Amor AJ, et al. Rev Esp Cardiol

7 EUROASPIRE IV ESC Congress 2013 Amsterdam Netherlands.

8 El porcentaje de pacientes de alto/muy alto RCV que alcanza los objetivos terapéuticos es muy bajo

9 Qué aporta el estudio IMPROVE-IT a nuestra práctica clínica? 2. Cómo alcanzar en 2 pasos un cldl < 70 mg/dl en pacientes de muy alto RCV?

10 Herramienta Objetivo 70 PRIMERA VISITA Es su paciente de MUY ALTO RCV según las guías clínicas ESC/EAS? Sí No SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima* Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en 2ª visita. (*) Mitad dosis máxima en pacientes con riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 a), interacciones farmacológicas. SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) 1. cldl < 70 mg/dl Mantenga el tratamiento 2. cldl mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina 3. El cldl > 90 mg/dl Inicie coadministración con Ezetimiba Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

11 cldl en 2 pasos PRIMERA VISITA Es su paciente de MUY ALTO RCV según las guías clínicas ESC/EAS? SI NO Su paciente recibe tratamiento con estatinas? No se aplica este algoritmo SI NO APLIQUE ALGORITMO DE 2ª VISITA Inicie terapia con estatina potente a dosis máxima* (*) Mitad dosis máxima en pacientes con riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas

12 cldl en 2 pasos SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) El colesterol LDL de su paciente es < 70 mg/dl mg/dl > 90 mg/dl NO está en dosis máximas toleradas estatina potente Está en dosis máximas toleradas estatina potente Mantenga el tratamiento Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente (reevaluar en 2 meses y reaplicar esta parte del algoritmo ) Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

13 Qué aporta el estudio IMPROVE-IT a nuestra práctica clínica? 3. Los resultados obtenidos, eran los esperables?

14 cldl y riesgo cardiovascular Tasa de episodios CVs graves según cldl alcanzado > < < < < <75 < pacientes con estatinas; episodios CVs graves Boekholdt SM, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64:

15 Eficacia combinación estatina + otro hipolipemiante Gudzune KA, et al. Ann Intern Med. 2014;160:

16 Stitziel NO, et al. N Engl J Med. 2014;371:

17 Ezetimiba en la reducción de episodios CVs SHARP: 17% SEAS: 22% HPS2: 8,6% CTT 2010 HPS2 IMPROVE-IT

18 Primary Endpoint I TT Cardiovascular death, MI, documented unstable angina requiring rehospitalization, coronary revascularization ( 30 days), or stroke HR CI (0.887, 0.988) p=0.016 Simva 34.7% 2742 events NNT= 50 EZ/Simva 32.7% 2572 events 7-year event rates

19 CV Death, Non-fatal MI, or Non-fatal Stroke HR 0.90 CI (0.84, 0.97) p=0.003 NNT= 56 Simva 22.2% 1704 events EZ/Simva 20.4% 1544 events 7-year event rates

20 Qué aporta el estudio IMPROVE-IT a nuestra práctica clínica? 4. Cuáles son las principales conclusiones?

21 Estudio IMPROVE-IT Principales conclusiones El efecto de reducción adicional de cldl producido por Ezetimiba es al menos de la misma calidad en términos de reducción de RCV que el debido al tratamiento con estatinas (1 mmol/l de reducción de cldl supone una disminución de alrededor de un 20% del RR cardiovascular) El estudio IMPROVE-IT demuestra que el beneficio asociado al descenso de cldl es continuo, y se mantiene al menos hasta los 53 mg/dl.

22 Estudio IMPROVE-IT Principales conclusiones Concentraciones de cldl bajas (< 50 mg/dl) se han mostrado seguras a largo plazo. La combinación de estatina-ezetimiba es altamente segura en base a los datos del largo periodo de seguimiento clínico del estudio. La combinación terapéutica incrementa la eficacia hipolipemiante de las estatinas, sin incrementar los efectos secundarios de las mismas. Las guías de tratamiento para la hipercolesterolemia deben adaptarse, incluyendo la evidencia derivada del estudio IMPROVE-IT.

23 Qué aporta el estudio IMPROVE-IT a nuestra práctica clínica? 5. Aspectos adicionales que modulan la toma de decisiones terapéuticas

24 No debemos olvidar que El riesgo residual de los pacientes en prevención secundaria sigue siendo muy alto, por lo que debe conseguirse la máxima reducción posible de cldl. El tratamiento con estatinas a dosis elevadas se asocia con mayor frecuencia a efectos indeseables, especialmente musculares, en pacientes con factores predisponentes. El tratamiento con estatinas potentes a dosis elevadas se ha asociado a un incremento de nuevos casos de diabetes cuyo riesgo puede alcanzar hasta el 30% en pacientes con prediabetes o componentes del síndrome metabólico. En prevención secundaria, parece razonable utilizar la terapia combinada para minimizar los efectos secundarios asociados al tratamiento con estatinas potentes a altas dosis.

25 Qué aporta el estudio IMPROVE-IT a nuestra práctica clínica? 6. Propuesta de cambios en el manejo de la hipercolesterolemia (en prevención secundaria)

26 Cambios en el manejo de la hipercolesterolemia 1ª propuesta Sustituir el concepto de tratamiento con estatinas de alta/media/baja potencia por el de tratamiento hipocolesterolemiante de muy alta/alta/media/baja intensidad (TMAI-TAI-TMI-TBI).

27 Tratamiento hipocolesterolemiante Clasificación según intensidad Baja intens. cldl < 30% (THBI) Simva 10 mg Prava mg Lova 20 mg Pita 1 mg Moderada intens. cldl 30 a 49% (THMI) Ator mg Rosu 5-10 mg Simva mg Prava mg Lova 40 mg Fluva XL 80 mg Pita 2-4 mg THBI + EZE 10 mg Alta intens. cldl 50-60% (THAI) Ator mg Rosu mg THMI + EZE 10 mg

28 Tratamiento hipocolesterolemiante Clasificación según intensidad Baja intens. cldl < 30% (THBI) Moderada intens. cldl 30 a 49% (THMI) Alta intens. cldl 50-60% (THAI) Muy alta intens. cldl > 60% (THMAI) Simva 10 mg Ator mg Ator mg THAI + Prava mg Rosu 5-10 mg Rosu mg EZE 10 mg Lova 20 mg Simva mg THMI + Pita 1 mg Prava mg EZE 10 mg Lova 40 mg Fluva XL 80 mg Pita 2-4 mg THBI + EZE 10 mg

29 Cambios en el manejo de la hipercolesterolemia 2ª propuesta En prevención secundaria: sustituir el concepto de terapéutica con estatinas de alta potencia por la de uso de tratamiento hipocolesterolemiante THMAI/THAI.

30 Cambios en el manejo de la hipercolesterolemia 3ª propuesta En prevención secundaria: mantener el objetivo terapéutico de 70 mg/dl en estos pacientes. No se debería desaprovechar la oportunidad de alcanzar el objetivo de 50 mg/dl en aquellos pacientes en los que el objetivo de 70 mg/dl no consiga reducciones > 50% o en aquellos con nuevos episodios CVs a pesar de cldl < 70 mg/dl

31 La consecución de los objetivos en cldl