Estatinas de alta potencia en el control de las dislipemias complejas: Dosis, eficiencia y perfil de efectos metabólicos

Transcripción

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2 Estatinas de alta potencia en el control de las dislipemias complejas: Dosis, eficiencia y perfil de efectos metabólicos Clotilde Morales Coca Especialista en Medicina Interna

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4 Qué he aprendido? 1. Las estatinas de alta potencia estan indicadas cuando se ha de reducir el cldl 50 % 2. El beneficio supera al riesgo de efectos perjudiciales no esperados 3. Existe aumento del riesgo de aparición de Diabetes con todas las estatinas, especialmente a dosis de alta potencia 9%-12% 4. El beneficio en reducción de eventos cardiovasculares es superior al riesgo de aparición de nueva Diabetes 5. Se ha visto relación del riesgo DM con la inhibición de la HGMCR 6. Las GPC actuales, aconsejan iniciar estatinas de alta potencia cuando estan indicadas según el RV, así como valorar los factores de riesgo de desarrollar diabetes y intensificar los hábitos de vida saludable

5 Propuesta para ser eficiente 1. Seguir una metodologia clara en la toma de decisiones 2. Planificar el tratamiento de acuerdo al riesgo vascular 3. Superar la inercia terapéutica para dar el tratamiento adecuado 4. Utilizar herramientas que faciliten las decisiones 5. Indicar el tratamiento que se precisa para reducir el cldl el % necesario para llegar al objetivo terapéutico, teniendo en cuenta la seguridad, interacciones, EA y efectos diabetógenos 6. Una vez tenemos las alternativas posibles, valorar el coste de la intervención. En lo que respecta a la estatina cuando se necesita reducir 50% escoger estatina potente C. Morales

6 María 56 años - AF: padre muerte súbita, no lo conoció Hermano en tratamiento para el colesterol 1 hijo con HTG, 1 hija con un poco de Col y TG y con sobrepeso - Antecedentes personales: 5 embarazos: en los dos últimos GBA IMC 27 Kg/m2 TA normal Gl en los límites normales cldl actual 155 mg/dl Hiperlipemia Familiar Combinada En tratamiento con Fluvastatina prolib 80 mg al dia

7 Planificación terapéutica RCV elevado según SCORE Objetivo cldl <100mg/dl cldl actual de 155 mg/dl No está en objetivo Qué debo hacer?

8 Conocimiento Qué necesito saber de las estatinas?

9 Acción de las estatinas Davignon, J. Cardioprotective and other emerging effects of statins. International Journal of Clinical Practice 2004, 58 (s143),

10 Potencia de las estatinas 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline Tratamiento hipolipemiante con estatinas de alta, moderada o baja intensidad Terapia con estatinas de Alta intensidad Terapia con estatinas de Moderada intensidad Terapia con estatinas de Baja intensidad La dosis diaria reduce el c-ldl 50% La dosis diaria reduce el c-ldl entre el 30% a <50% La dosis diaria reduce el c-ldl <30% Atorvastatina (40 ) 80 mg Rosuvastatina 20 (40) mg Atorvastatina 10 (20) mg Rosuvastatina (5) 10 mg Simvastatina mg Pravastatina 40 (80) mg Lovastatina 40 mg Fluvastatina XL 80 mg Fluvastatina 40 mg bid Pitavastatina 2-4 mg Simvastatina 10 mg Pravastatina mg Lovastatina 20 mg Fluvastatina mg Pitavastatina 1 mg Evidencia de 1 ensayo clínico aleatorizado, titulación a la baja si no es capaz de tolerar atorvastatina 80 mg. A pesar de que simvastatina 80 mg ha sido evaluada en ensayos aleatorizados, el inicio con dosis de simvastatina 80 mg o titulación hasta 80 mg no está recomendado por la FDA, ya que aumenta el riesgo de miopatía, incluido rabdomiólisis. En cursiva: Aprobado por FDA pero no evaluado en ensayos clínicos. Rosuvastatina 40 mg está aprobada pero no es comercializada en España. Algunas de las dosis y/o combinaciones de las estatinas pudieran no estar aprobadas en España. c-ldl: Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad. bid: indicada dos veces al día. FDA: Food and Drugs Administration. ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol Nov 7. pii: S (13) doi: /j.jacc

11 Estatinas de alta potencia Dosis Perfil metabólico Eficiencia

12 Eficacia de las estatinas Comparación del descenso de niveles de c-ldl para cada tratamiento con estatina Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32:

13 Reducción estimada promedio del cldl con estatinas en monoterapia

14 La mayor parte del efecto total de las estatinas se logra con la dosis inicial

15 Reducción proporcional del Riesgo de padecer eventos vasculares mayores por cada 1 mmol/l de c-ldl Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from participants in 26 randomised trials Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration* 1mmol/L 38,6 mg/dl 2 mmol/l 77,3 mg/dl 3 mmol/l 116 mg/dl 22 % 1 mmol/l=38,66 mg/dl 40 % 50 % Interpretado de: Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2010; 376:

16 Son los que marcaron un antes y un después en las recomendaciones para reducir el colesterol LDL en las GPC

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19 Eficacia y efectos en eventos vasculares graves con terapia intensiva para reducir el c-ldl Meta-analisis de datos a partir de participantes en 26 ensayos randomizados en los que se evalua el tratamiento de estatinas mas potentes vs estatinas de menor potencia, de al menos dos años de duración. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from participants in 26 randomised trials. Lancet, 2010 Nov 13;376(9753):

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21 Lo corroboran otros estudios que se han publicado posteriormente BMJ 2014;349:g3743. Revisió d assatjos clinics aleatoris, meta-anàlisi i revisions sistèmatiques. Pubmed nov març 2014).

22 Niveles de colesterol LDL y cambios en el % del volumen de ateroma medido por IVUS (eco intracoronaria) Progresión Regresión Nissen SE et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA Apr 5;295(13):

23 Metaanálisis estudios randomizados pacientes en tratamiento con estatinas Constata la variabilidad de la respuesta a altas dosis fijas de estatinas : Atorvastatina 80 mg y rosuvastatina 20 mg >40 % de los pacientes asignados a altas dosis de estatinas no alcanzan el objetivo cldl <70 mg/dl Aquellos que consiguen un descenso <50 mg/dl tienen menos riesgo de padecer eventos cv mayores Clara relación entre cldl alcanzado y el riesgo cv Cuanto más bajo mejor

24 Indicaciones estatinas de alta potencia Guias europeas 2011/2012 El mensaje es reducir el % de cldl que se precise para llegar al objetivo terapéutico. Cuando se precise reducir el cldl 50% Perk J et al. European Guidelines Eur Heart J ;33: Reiner Z et al. ESC/EAS guidelines Eur Heart J. 2011;32: doi: / eurheartj/ ehr158. Guias ACC/AHA 2013 Enfermedad CV aterosclerótica (ECVA) establecida <75 a. c-ldl 190 mg/dl (foco en Hipercolesterolemia Familiar). c-ldl entre mg/dl de 40 a 75 años y Diabetes tipo 2. c-ldl entre mg/dl de 40 a 75 años y riesgo estimado de presentar ECV a 10 años 7,5% sin DM-2 ni ECV. Stone NJ. Robinson et al ACC/AHA Guideline J Am Coll Cardiol 2014;63:25 Pt B,

25 Qué hago ahora con lo que he aprendido? He de ofrecer a Maria lo mejor para reducir su riesgo de padecer un evento cv Se que las mujeres también se benefician del tratamiento con estatinas He de modificar el tratamiento? Como lo hago?

26 La mayor parte del efecto total de las estatinas se logra con la dosis inicial

27 Vencer la inercia terapéutica en el manejo del paciente dislipémico: un reto en la práctica diaria Se ha de reducir un 60% para llegar al objetivo Morales C.,Mauri M, Vila Ll. Clin Invest Arterioscl.2014;26(4):

28 Atorvastatina 80 mg Rosuvastatina 20 mg

29 Reducción estimada promedio del cldl con estatinas en combinación con ezetimibe Morales C.,Mauri M, Vila Ll. Clin Invest Arterioscl.2014;26(4):

30 Qué he de saber sobre la seguridad?

31 METAANÁLISIS 2014 Efectos no esperados o no buscados - Beneficiosos - Adversos Aumento del riesgo de padecer miopatia Aumenta el riesgo de alteración enzimas hepáticas Aumenta el riesgo de desarrollar diabetes Aumenta el riesgo de padecer enfermedad renal El exceso de riesgo absoluto de los efectos perjudiciales no esperados, es muy pequeño en comparación con los efectos beneficiosos

32 METAÁNÁLISIS 2010 N= paciente; 13 ensayos clínicos; A10, S40, P40, R20; 4 años RR de Diabetes 9 % 1 nuevo caso de Diabetes por cada 255 pacientes tratados durante 4 años Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010;375:735e42.

33 METAÁNÁLISIS 2011 N= pacientes; 5 ensayos clínicos; A80, S80 versus S20, P40, A personas en un año para que aparezca una D2 155 Personas año para prevenir 1 evento RR de Diabetes 12 % Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a metaanalysis. J Am Med Assoc 2011;305:2556e64..

34 METAÁNÁLISIS 2013 Navarese EP, Buffon A, Andreotti F, et al. Meta-analysis of impact of different types and doses of statins on new-onset diabetes mellitus. Am J Cardiol 2013;111:1123e30.

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36 N= ; 23 estudios genéticos; Polimorfismo rs en gen HMGCR 2014 Por cada alelo rs g : C-LDL 4 mg/dl, peso 0,3 Kg, CC 0,3 cm, insulinemia 1,6% y GAP 0,2% riesgo Diabetes Mellitus Observan que el riesgo de aparición de diabetes está relacionado con genes que regulan la HMG- Co A R Swerdlow DI et al Lancet. September 24,

37 El sistema me exige eficiencia

38 Eficiencia 1. Si la reducción que se precisa es < 35%, se debería valorar el precio de la estatina 2. Cuando la reducción que se precisa sea superior al 35 %, el principal determinante será la potencia de la estatina 3. Para optimizar el tratamiento se debería escoger la estatina con la potencia deseada y menor coste que consiga la redución del cldl para llegar al objetivo del paciente 1- Morrison A et al. Determinants of the cost-effectiveness of statins. J Managed Care Pharm.2003;9: Ruiz García A, Optimización fármaco-económica del tratamiento de la hipercolesterolemia con estatinas. Med Clin ( Barc). 2011;137: Barrios V. Et al. Cost-effectiveness of rosuvastatin vs generic atorvastatin in Spain. Journal of Medical Economics. 2012,1-10. di: /

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41 Las estatinas pueden contribuir a aumentar el riesgo de aparición de diabetes, especialmente en aquellos individuos en los que tienen factores predisponentes ( IMC elevado, componentes del SM) y en personas de edad avanzada Se recomienda tener una especial vigilancia, en aquellos pacientes que tienen riesgo de padecer diabetes

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44 Qué he aprendido? 1. Las estatinas de alta potencia estan indicadas cuando se ha de reducir el cldl 50 % 2. El beneficio supera al riesgo de efectos perjudiciales no esperados 3. Existe aumento del riesgo de aparición de Diabetes con todas las estatinas, especialmente a dosis de alta potencia 9%-12% 4. El beneficio en reducción de eventos cardiovasculares es superior al riesgo de aparición de nueva Diabetes 5. Se ha visto relación del riesgo DM con la inhibición de la HGMCR 6. Las GPC actuales, aconsejan iniciar estatinas de alta potencia cuando estan indicadas según el RV, así como valorar los factores de riesgo de desarrollar diabetes y intensificar los hábitos de vida saludable

45 Propuesta para ser eficiente 1. Seguir una metodologia clara en la toma de decisiones 2. Planificar el tratamiento de acuerdo al riesgo vascular 3. Superar la inercia terapéutica para dar el tratamiento adecuado 4. Utilizar herramientas que faciliten las decisiones 5. Indicar el tratamiento que se precisa para reducir el cldl el % necesario para llegar al objetivo terapéutico, teniendo en cuenta la seguridad, interacciones, EA y efectos diabetógenos 6. Una vez tenemos las alternativas posibles, valorar el coste de la intervención. En lo que respecta a la estatina cuando se necesita reducir 50% escoger estatina potente C. Morales

46 Riesgo beneficio Beneficio

47 Atorvastatina 80 mg Rosuvastatina 20 mg Rosuvastatina 20 mg Perfil de paciente del estudio Jupiter Fluvastatina prolib 80 mg + 10 mg Ezetimibe Simvastatina 40 mg+ezetimibe 10 mg Rosuvastatina 10 mg+ ezetimibe 10 mg

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