Diabetes y dislipemia

Transcripción

1 Diabetes y dislipemia Dr. Carlos Guijarro Unidad de Medicina Interna Universidad Rey Juan Carlos

2 SON TODOS LOS DIABÉTICOS PACIENTES DE MUY ALTO RIESGO VASCULAR?

3 2012 ESC Guidelines CV prevention RIESGO MUY ALTO ALTO Criterios Enfermedad CV establecida de cualquier territorio Diabetes + FR o LOD IRC FG < 30 SCORE > 10% DISLIPEMIAS GENETICAS HTA SEVERA DM SIN FR IRC FG SCORE 5-10% OBJETIVO LDL < 70 ó reducción > 50% < 100 MODERADO SCORE 1-5% < 115 BAJO SCORE < 1% - European Heart Journal doi: /eurheartj/ehs092

4 Factores de riesgo cardiovascular en DM2. ( ). Red GEDAPS 91 % Josep Franch Nadal, Sara Artola Menendez, Javier Diez Espino, Manel Mata Cases Medicina Clinica Volume 135, Issue

5 Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain) 2009: cross sectional study- SIDIAP 3,755,038 individuals aged ,791 patients with type 2 diabetes 96% clinical visit 75%: BP & BQ evaluation indicate a similar or improved control of glycemia, lipids, and BP in patients with type 2 diabetes when compared with previous studies performed in Spain and elsewhere. Diabetes Care April 2012 vol. 35 no

6 Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain) Diabetes Care April 2012 vol. 35 no

7 Global Vascular Risk (Framingham) Framingham Global Vascular Risk estimation in Diabetics Primary Care in Catalonia NO FUMADORES 47 FUMADORES MUJERES HOMBRES D Agostino, Circulation 2008 Feb 12;117(6): Diabetes Care April 2012 vol. 35 no

8 % de mortalidad Causas de muerte en DM Cardiopatía Otras isquémica enf. cardiacas Diabetes Cáncer Ictus Infección Otras Geiss LS, et al. National Institutes of Health, 1995

9 Caso clínico Varón 62 años de edad Fumador 5 cig diarios IMC 32 PA 134/74 HbA1C 8.1% Lipidos Colesterol total 220 LDL 120 HDL 40 TG 300 Tratamiento Metformina Enalapril

10 Caso clínico Varón 62 años de edad Fumador 5 cig diarios IMC 32 PA 134/74 HbA1C 8.1% Lipidos Colesterol total 175 LDL 100 HDL 35 TG 160 Tratamiento Metformina Enalapril Atorvastatina 10

11 Eventos vasculares Factores de riesgo vascular una relación de ida y vuelta? Intervención Epidemiología Factor de riesgo

12 Eventos vasculares Factores de riesgo vascular una relación de ida y vuelta? Intervención cuánto, cómo? Epidemiología Factor de riesgo

13 PROVE-IT: J curve? Blood pressure vs LDL levels NADIR SBP MHG Referent Hazard Ratio 1 0 Bangalore et al.circulation. 2010;122:2142 < > LDL Wiviott SD et al. JACC. 2005;46:1411.

14 ACCORD Double 2 x 2 Factorial Design Lipid BP Placebo Fibrate Intensive Standard Intensive Glycemic Control Standard Glycemic Control , * * 94% power for 20% reduction in event rate, assuming standard group rate of 4% / yr and 5.6 yrs follow-up

15 Patients with Events (%) Intensive Glucose Lowering Intensive blood pressure control Fenofibrate Years Post-Randomization

16 Systolic Pressures (mean + 95% CI) Mean # Meds Intensive: Standard: Average after 1 st year: Standard vs Intensive, Delta = 14.2

17 Patients with Events (%) Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death 10 5 HR = % CI ( ) Years Post-Randomization

18 Plasma Lipid Levels During Trial

19

20

21 Riesgo acumulado (%) CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) episodios cardiovasculares mayores Población : 2838 pacientes con DM tipo 2 + otros FR vascular cldl: 120 mg/dl 3,9 a STOP 37% 5 cldl: 118 mg/dl p=0,001 cldl: 81 mg/dl ,75 Años Lancet 2004; 364:685.

22 CARDS CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) episodios cardiovasculares mayores Población : 2838 pacientes con DM tipo 2 + otros FR vascular Lancet 2004; 364:685. Lancet 2004; 364:685.

23 HPS Substudy: First Major Vascular Event by LDL-C and Prior Diabetes Status LDL-C and diabetes status <116 mg/dl Simvastatin (10,269) Placebo (10,267) With diabetes 191 (15.7%) 252 (20.9%) No diabetes 407 (18.8%) 504 (22.9%) 116 mg/dl With diabetes 410 (23.3%) 496 (27.9%) Rate ratio (95% CI) Statin better Placebo better No diabetes 1,025 (20.0%) 1,333 (26.2%) All patients 2,033 (19.8%) 2,585 (25.2%) 24% reduction (P<0.0001) HPS Collaborative Group. Lancet. 2003;361:

24 Efficacy of cholesterol-lowering therapy in people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators DM + ECV+ DM + ECV- DM - ECV+ DM - ECV- Lancet 2008; 371:

25 LDL Efficacy of cholesterol-lowering therapy in people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators NO DIABETES RR (CI) DIABETE S RR (CI) Irrespective of baseline LDL cholesterol levels Lancet 2008; 371:

26 Steno II

27 N Engl J Med 2003;348: N Engl J Med 2008;358:580-91

28 Steno-2: 160 pacientes DM2 + microalbuminuria Tratamiento integral de factores de riesgo HbA 1c (%) SBP (mm Hg) DBP (mm Hg) GLUCEMIA P ARTERIAL Follow-up (yr) Conventional therapy Intensive therapy Conventional therapy Intensive therapy Conventional therapy Intensive therapy TC (mg/dl) LDL-C (mg/dl) TG (mg/dl) LIPIDOS Follow-up (yr) Conventional therapy Intensive therapy Conventional therapy Intensive therapy Conventional therapy Intensive therapy Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:

29 Steno-2: Efecto sobre eventos CV (o cirugía EAP) % P = (log-rank test) HR 0.47 ( ) Follow-up (mo) Tto. Convencional Tto Intensivo No. at Risk Conventional tx Intensive tx Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:

30 Steno-2 Study, Extended Follow-up HbA 1c (%) TC (mg/dl) SBP (mm Hg) LDL-C (mg/dl) DBP (mm Hg) TG (mg/dl) N Engl J Med 2008;358:580-91

31 Steno-2 Study, Extended Follow-up CV Events Mortality P<0.001 P=0.02

32 Porcentaje de reducción de episodios ECV Porcentaje de reducción del RCV atribuida a cada intervención terapéutica: Estudio STENO 2 Población con DM2 y microalbuminuria (con la fórmula de UKPDS: edad, CT, chdl, PAS, HbA1c, tabaco) Gæde P, and Pedersen O Diabetes 2004;53:S39-S47

33 Look Ahead

34 Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes The Look AHEAD Research Group 5145 overweight or obese patients with type 2 diabetes Randomization intensive lifestyle intervention diabetes support and education (control) Outcome: MACE CV death, AMI, stroke, angina + hospitalization Follow up: 13.5 years (stop 9-6 years) N Engl J Med 2013;369: DOI: /NEJMoa

35 Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes The Look AHEAD Research Group N Engl J Med 2013;369: DOI: /NEJMoa

36 Waist HbA1C Weight Fitness Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes The Look AHEAD Research Group HDL N Engl J Med 2013;369: DOI: /NEJMoa

37 Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes The Look AHEAD Research Group LDL Major CV Events N Engl J Med 2013;369: DOI: /NEJMoa

38

39 Estudio SHARP (Study of Heart and Renal Protection ) The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heartand Renal Protection): a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377:

40 SHARP: Criterios de Inclusión 9438 Pacientes con enfermedad renal crónica No dializados: creatinina elevada en 2 ocasiones Hombres: 1.7 mg/dl (150 µmol/l) Mujeres: 1.5 mg/dl (130 µmol/l) En diálisis: hemodiálisis o diálisis peritoneal. Edad 40 años Sin historia de infarto de miocardio o revascularización coronaria. Lancet 2011; 377:

41 Porcentaje de eventos (%) SHARP: Principales eventos isquémicos Ratio de riesgo 0.83 ( ) Logrank 2P= mg/dl 104 mg/dl Placebo Eze/simv 74 mg/dl mg/dl 68 mg/dl Años de seguimiento Lancet 2011; 377:

42 CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos Reducción de riesgo relativo de eventos isquémicos (95% CI) 30% 25% 20% Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional (5 estudios) Estatinas vs control (21 estudios) 15% 10% 5% 0% SHARP 32 mg/dl Diferencia media de cldl entre los grupos tratados (mg/dl) Lancet 2011; 377:

43 CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos Reducción de riesgo relativo de eventos isquémicos (95% CI) 30% 25% 20% 15% 10% 5% Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional (5 estudios) Estatinas vs control (21 estudios) SHARP 17% de reducción de riesgo SHARP 32 mg/dl 0% Diferencia media de cldl entre los grupos tratados (mg/dl) Lancet 2011; 377:

44 SHARP: Eventos isquémicos Según diabetes en la aleatorización Eze/simv (n=4650) Placebo (n=4620) Risk ratio & 95% CI No Diabéticos (n=7176) 333 (9.3%) 385 (10.8%) Diabéticos (n=2094) 193 (18,3%) 234 (22.5%) Eventos isquémicos 526 (11.3%) 619 (13.4%) NO hay diferencia significativa entre pacientes diabéticos y no diabéticos (p=0.58) Eze/simv Mejor Placebo Mejor reducción 16.5% SE 5.4 (p=0.0022) Lancet 2011; 377:

45 PRIMERA VISITA Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS? SI NO Su paciente recibe tratamiento con estatinas? No se aplica este algoritmo SI NO APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima* (*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas

46 SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) El colesterol LDL de su paciente es inferior a 70 mg/dl está entre 70 y 90 mg/dl es igual o superior a 90 mg/dl NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente Está en dosis màximas toleradas de estatina potente Mantenga el tratamiento Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente (reevaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo ) Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

47 PROYECTO 70

48 Cómo aplicar el algoritmo de control de cldl en 2 pasos en la práctica clínica en Atención Primaria? Caso clínico 1: Paciente diabético con agregación de FRCV y Lesión orgánica subclínica

49 Descripción del Caso Visita 1 Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2 desde hace 5 años, que acude a la consulta para control analítico, con antecedentes personales de: Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años, HTA de 13 años de evolución a tratamiento con enalapril 20 mg/día. Hiperuricemia a tratamiento con Alopurinol 300 mg/día. Dislipemia en tratamiento dietético. No antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, ni dislipemia.

50 Exploración y pruebas complementarias Peso: 90 Kg; Talla: 1,70 m; IMC: 31,1; PC: 109 cm. TA: (media de 2 tomas) 160/92 (BD). EKG, Fondo de ojo y Resto exploración física normal. Ácido Úrico: 7,9; Glucosa basal: 137 mg/dl. HbA1c: 7,5%. CT: 231 mg/dl; chdl: 37 mg/dl; TG: 283 mg/dl; cldl: 138 mg/dl; Colesterol no-hdl: 194 mg/dl. cldl basal (analíticas previas): 144 mg/dl TSH normal; Transaminasas: normales; Orina: Proteinuria (-); Microalbuminuria: 289. FG estimado(mdrd): 53

51 Juicio Clínico Diabetes tipo 2 Obesidad HTA Dislipemia mixta Hiperuricemia Tabaquismo Microalbuminuria

52 Guías de Prevención CV ESC/EAS 2012 Nivel de Riesgo Cardiovascular Riesgo CV Muy alto Enfermedad CV establecida Diabetes tipo 1 y LOD Diabetes tipo 2 más FRCV y/o Lesión órgano diana Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m 2 ) Score >10% Riesgo CV alto Factores simples de riesgo marcadamente elevados como dislipemia familiar o hipertensión grave. Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD. Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m 2 ) Score 5-10% Riesgo CV moderado Score 1-5% Riesgo CV bajo Score <1% Objetivo cldl < 70 mg/dl o 50% Clase I Nivel de Evidencia < 100 mg/dl I A < 115 mg/dl I A NA A Adaptado de Perk J et al. Eur Heart J. 2012;1-77.

53 HERRAMIENTA OBJETIVO 70 Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular PRIMERA VISITA Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS? Sí No SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima* Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) 1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl Mantenga el tratamiento 2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina 3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl Inicie coadministración con Ezetimiba Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

54 Reducción porcentual del cldl requerida para alcanzar los objetivos en función del valor basal 1 Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32,

56 Potencia de reducción de cldl de las Estatinas Simvastatina Atorvastarina Pitavastatina Rosuvastatina % LDL-C 10 mg 30% 20 mg 10 mg 1 mg 38% 40 mg 20 mg 2 mg 5 mg 41% 30 mg 4 mg 44% 40 mg 10 mg 47% 60 mg 51% 80 mg 20 mg 55% 40 mg 60% Elaboración propia a partir de la FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV. Nicholls SJ et al. Am J Cardiol Jan 1;105(1):69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: ; Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl) 3:E17-E23

57 Tratamiento Visita 1 Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y abandono hábito tabáquico) AAS 100 mg/día Olmesartán/Amlodipino 40/10 mg día. Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas Alopurinol 300 mg/día. Atorvastatina 40 mg/día. Se le da volante para analítica y se cita a los 2 meses.

58 Visita 2 Ha abandonado el tabaco!!! No mialgias Perfil Lipídico: CT: 160 mg/dl, chdl: 41 mg/dl, TG: 225 mg/dl, cldl: 75 mg/dl, Colesterol no HDL: 120 mg/dl. Perfil hepático normal. Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: 54 Se le ajusta la medicación hipolipemiante, se da volante para analítica y se cita a los 2 meses.

59 HERRAMIENTA OBJETIVO 70 Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular PRIMERA VISITA Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS? Sí No SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima* Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) cldl: 75 mg/dl 1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl Mantenga el tratamiento 2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina 3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl Inicie coadministración con Ezetimiba Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

60 SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) cldl: 75 mg/dl El colesterol LDL de su paciente es inferior a 70 mg/dl está entre 70 y 90 mg/dl es igual o superior a 90 mg/dl NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente Está en dosis màximas toleradas de estatina potente Mantenga el tratamiento Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente (reevaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo ) Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

61 Visita 3 Se pautó Atorvastatina 80 mg/día No mialgias Perfil Lipídico: CT: 145 mg/dl, chdl: 39 mg/dl, TG: 199 mg/dl, cldl: 66 mg/dl, Colesterol no HDL: 106 mg/dl. Perfil hepático normal. Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: 54 El paciente está controlado y se cita a los 6 meses.

62 Cómo aplicar el algoritmo de control de cldl en 2 pasos en la práctica clínica en Atención Primaria? Caso clínico 2: Paciente infartado tratado con dosis máximas de estatinas

63 Descripción del Caso 1ª Visita Varón de 56 años que consulta por haber sufrido un infarto miocardio (IAM). Antecedentes personales: dislipemia, diabetes tipo 2, obesidad, tabaquismo y sedentarismo. Antecedentes familiares de obesidad, DM2 e hipercolesterolemia (padre) e HTA (madre).

64 Descripción del Caso (2) Al alta es diagnosticado de IAM anterior extenso Killip II revascularizado con stent farmacoactivo en descendente anterior en tratamiento con: Modificación del estilo de vida (dieta 1400 cal/día, ejercicio físico, cese del hábito tabáquico), Insulina Garglina 20 UI/día, Ramipril 2,5 mg/12 horas, Carvedilol 6,5 m/12 horas, Clopidogrel 75 mg/12 horas, AAS 100 mg/día, Atorvastatina 80 mg/día. Se cita a una consulta programada a los 2 meses con analítica y EKG.

65 Revisión a los 2 meses 2ª Visita Presión Arterial(PA): 136/87 mmhg. IMC: 28. PC: 106 cm. Glucemia: 167 mg/dl; HB A1c: 7,5%; Ionograma, función hepática, función renal y TSH normales. CT: 175 mg/dl; TG: 175 mg/dl; chdl: 48 mg/dl; cldl: 93 mg/dl; Colesterol No-HDL: 129 mg/dl. EKG: QV1-V5 con inversión onda T. Ecocardiograma: FE VI normal Se le ajusta el tratamiento hipolipemiante en función de las recomendaciones del algoritmo de control del cldl en 2 pasos

66 HERRAMIENTA OBJETIVO 70 Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular PRIMERA VISITA Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS? Atorvastatina 80 mg/día. Sí No SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima* Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita (*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) cldl: 93 mg/dl 1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl Mantenga el tratamiento 2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina 3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl Inicie coadministración con Ezetimiba Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

68 SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses) cldl: 93 mg/dl El colesterol LDL de su paciente es inferior a 70 mg/dl está entre 70 y 90 mg/dl es igual o superior a 90 mg/dl NO está en dosis màximas toleradas de estatina potente Está en dosis màximas toleradas de estatina potente Mantenga el tratamiento Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente (reevaluar en dos meses y reaplicar esta parte del algoritmo ) Inicie coadministración con Ezetimiba (si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo) Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg /día

69 3ª Visita El tratamiento con Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg /día es bien tolerado. No mialgias. Ionograma, función hepática, función renal normales. CT: 145 mg/dl; TG: 160 mg/dl; chdl: 47 mg/dl; cldl: 66 mg/dl; Colesterol No-HDL: 98 mg/dl. EKG: sin cambios en relación con los anteriores. Se le mantiene el tratamiento hipolipemiante de forma indefinida vigilando toxicidad, adherencia, cumplimiento y evitando inercia con controles periódicos cada 4-6 meses.

70 Conclusiones La herramienta de control de cldl en dos pasos aplicada en nuestra práctica diaria en el abordaje de los pacientes de muy alto RCV en atención primaria: 1. Simplifica el esquema de tratamiento. 2. Nos ayuda a conseguir los objetivos de una forma rápida y eficaz. 3. Cumpliremos con la premisa de que el cldl cuanto más bajo mejor y cuanto antes mejor. 4. Nos ayuda a luchar contra la inercia terapéutica. 5. Nos ayudará a un mejor grado de control y con ello a disminuir el impacto de la ECV en nuestros pacientes

71 Nuevas guías americanas

72 Statin Intensity Therapy High Moderate Low LDL reduction 50% 30% to <50% <30% Atorvastatin (40 ) 80 mg Rosuvastatin 20 (40) mg Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin mg Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2 4 mg Simvastatin 10 mg Pravastatin mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin mg Pitavastatin 1 mg

73 Statin Intensity Therapy HIGH MOD LOW

74 % LDL reduction Statin Intensity Therapy HIGH MOD LOW Rosuvastatin Atorvastatin Simvastatin Pravastatin mg Fluvastatin 2014 Draft

75 Edad años Valoración FR - Colesterol LDL > 70 En f CV LDL> 190 No Sí Sí TRATAMIENTO INTENSIVO D M 40-75a RV > 7.5 % No No Sí Sí RV > 7.5 % No No tto. Farmacológico Sí No TRATAMIENTO MODERADO

76 Diabetes y enf. Vascular Metaanálisis de 102 estudios. prospectivos x2 Lancet 2010;375:

77 Statins and risk of incident diabetes: meta-analysis of randomised statin trials OR 1.09 ( ) Lancet 2010;375:

78 Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials 13 statin trials with participants, 4278 developed diabetes during a mean of 4 years. Statin therapy was associated with a 9% increased risk for incident diabetes (odds ratio [OR] 1 09; 95% CI ), NNH 255 (95% CI ) for 4 years resulted in one extra case of diabetes, but would avoid 5.4 CHD events Interpretation Statin therapy is associated with a slightly increased risk of development of diabetes, but the risk is low both in absolute terms and when compared with the reduction in coronary events. BENEFICIO 5 : 1 Clinical practice in patients with moderate or high cardiovascular risk or existing cardiovascular disease should not change.

79 Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials Lancet 2010;375:

80 Risk of Incident Diabetes With Intensive-Dose Compared With Moderate-Dose Statin Therapy A Meta-analysis NUEVA DIABETES NUEVOS EVENTOS CARDIOVASCULARES 2/1000 NNH 498 BENEFICIO 3 : 1 6.5/1000 NNT 155 JAMA. 2011;305(24):

81 GRACIAS POR SU ATENCIÓN

82 Original Article Long-Term Effects of Intensive Glucose Lowering on Cardiovascular Outcomes The ACCORD Study Group N Engl J Med Volume 364(9): March 3, 2011

83 Study Overview In the ACCORD trial, a mean of 3.7 years of intensive glucose lowering increased mortality and reduced nonfatal myocardial infarctions after 5 years of follow-up. The therapy cannot be recommended for high-risk patients with advanced type 2 diabetes.

84 Kaplan Meier Curves for the Primary Outcome and Death from Any Cause. The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2011;364:

85 Gracias por su atención

86 Tratamiento antiplaquetario en la prevención de eventos CV en pacientes de alto riesgo Antithrombotic Trialists' Collaboration - BMJ 2002;324:71

87 POPADAD: aspirin and antioxidants in diabetes & asymptomatic peripheral arterial disease BMJ 2008;337:a1840 doi: /bmj.a1840

88 Diabéticos en ECC de AAS en P Primaria ECC. Año Nº DM (%) Dosis AAS Tº seguimiento Significación en VP Significación en alguna V BMD (2%) 500 mg/24h 5,6 NO PHS (2%) 325 mg/48h 5 NO IAM TPT (1%) 75 mg/24h 6,7 NO HOT (8%) 75 mg/24h 3,8 NO PPP (22%) 100 mg/24h 3,7 NO WHS (3%) 100 mg/48h 10,1 NO Ictus AAA (3%) 100 mg/24h 8,2 NO

89 ECC de AAS en P Primaria en Diabéticos ECC. Año Nº DM (%) Dosis AAS JPAD (100%) mg/24h Tº seguimiento Significación en VP 4,4 NO Significación en alguna V VP en > 65 a Muerte CV POPADAD (100%) 100 mg/24h 6,7 NO NO 3711 (100%) ETDRS (*) % ECV previa 325mg/12h 5 NO IAM (*) Prevención primaria?

90 Los metanálisis no demuestran que AAS provoque reducciones significativas de eventos cv en prevención primaria en DM Autor Eventos CV IAM Ictus Muerte CV Muerte ATT ,88 (0,67-1,15) 0,88 (0,67-1,15) 0,81 (0,51-1,30) - - De Berardis ,90 (0,81-1,00) 0,86 (0,61-1,21 0,83 (0,72-1,23) 0,94 (0,72-1,23) 0,93 (0,82-1,05) Zhang ,92 (0,83-1,02) 0,85 (0,65-1,11) 0,83 (0,63-1,10) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06) Pignone ,91 (0,79-1,05) 0,90 (0,71-1,13) - - Younis ,90 (0,78-1,05) 0,95 (0,76-1,18) 0,75 (0,55-1,02) - 0,96 (0,78-1,18) Stavrakis ,89 (0,70-1,13) 0,83 (0,40-1,72) 0,70 (0,44-1,11) 0,99 (0,62-1,60) 0,99 (0,82-1,20) Simpson ,06 (0,75-1,51) 0,98 (0,71-1,35) 0,98 (0,63-1,53) 1,01 (0,85-1,19) Butalia ,91 (0,82-1,00) 0,85 (0,66-1,10) 0,84 (0,64-1,11) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06)

91 Metanálisis de AAS en P primaria en DM: No eficacia demostrada Autor Eventos CV IAM Ictus Muerte CV Muerte ATT ,88 (0,67-1,15) 0,88 (0,67-1,15) 0,81 (0,51-1,30) - - De Berardis ,90 (0,81-1,00) 0,86 (0,61-1,21 0,83 (0,72-1,23) 0,94 (0,72-1,23) 0,93 (0,82-1,05) Zhang ,92 (0,83-1,02) 0,85 (0,65-1,11) 0,83 (0,63-1,10) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06) Pignone ,91 (0,79-1,05) 0,90 (0,71-1,13) - - Younis ,90 (0,78-1,05) 0,95 (0,76-1,18) 0,75 (0,55-1,02) - 0,96 (0,78-1,18) Stavrakis ,89 (0,70-1,13) 0,83 (0,40-1,72) 0,70 (0,44-1,11) 0,99 (0,62-1,60) 0,99 (0,82-1,20) Simpson ,06 (0,75-1,51) 0,98 (0,71-1,35) 0,98 (0,63-1,53) 1,01 (0,85-1,19) Butalia ,91 (0,82-1,00) 0,85 (0,66-1,10) 0,84 (0,64-1,11) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06)

92 Antiagregantes en prevención primaria 1. El AAS reduce el riesgo relativo de tener ECV de forma significativa, pero en individuos sin muy alto riesgo (como son los de prevención primaria) este efecto es fácilmente contrarrestado por el exceso de hemorragias. 2. NO ESTÁ JUSTIFICADO EL USO RUTINARIO DE ANTIAGREGANTES EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ECV. 3. SE PUEDE CONSIDERAR EN INDIVIDUOS DE MUY ALTO RIESGO CV (PERO NO EN DIABÉTICOS) SIN RIESGO ALTO DE SANGRADOS, EN UNA DECISIÓN COMPARTIDA CON EL PACIENTE.

93

94 3711 DM1/2 con retinopatía 325 mg AAS /12 horas? RECOMENDACIÓN: bajas dosis de AAS para la prevención en adultos con DM sin enfermedad CV

95 Aspirina en bajas dosis en prevención primaria en pacientes con DM 2. PPP trial. Probabilidad de permanecer sin presentar muerte cv, IAM o ictus AAS, no DM No AAS, no DM AAS, DM No AAS, DM Diabetes Care 2003; 26:

96 Aspirina en bajas dosis en prevención primaria en pacientes con DM 2. PPP trial. Diabetes Care 2003; 26:

97 Aspirina en bajas dosis en prevención primaria en pacientes con DM y EAP asintomática. POPADAD trial pacientes (DM1 ó DM2) 40 años (media 60) ITB 0.99 Sin enfermedad cardiovascular 6.7 años de seguimiento AAS 100 mg/día y/o antioxidante frente a placebo BMJ 2008;337:a1840, doi: /bmj.a1840

98 Aspirina en bajas dosis en prevención primaria en pacientes con DM y EAP asintomática. POPADAD trial. BMJ 2008;337:a1840, doi: /bmj.a1840

99 Aspirina en bajas dosis en prevención primaria en pacientes con DM y EAP asintomática. POPADAD trial. HR: 0,98; p:0,86 HR: 1,23; p:0,36 BMJ 2008;337:a1840, doi: /bmj.a1840

100 Aspirina en bajas dosis en prevención primaria en pacientes con DM y EAP asintomática. POPADAD trial. Mortalidad total BMJ 2008;337:a1840, doi: /bmj.a1840

101 Aspirina en bajas dosis en prevención primaria en pacientes con DM 2. JPAD trial pacientes DM años (media 65) Sin enfermedad cardiovascular 4.37 años de seguimiento AAS 81 ó 100 mg/día frente a placebo JAMA 2008; 300:

102 Aspirina en bajas dosis en prevención primaria en pacientes con DM 2. JPAD trial. JAMA 2008; 300:

105 Cuzick J. Annals of Oncology 2014