SOBREDIAGNÓSTICO EN CÁNCER MERCÈ MARZO

Transcripción

1 SOBREDIAGNÓSTICO EN CÁNCER MERCÈ MARZO

2 Qué es el sobrediagnóstico de cáncer? El diagnóstico de un cáncer que nunca causaría síntomas en la vida de la persona (no es un error diagnóstico pero es un diagnóstico irrelevante). El sobrediagnóstico de cáncer es consecuencia de la no progresión tumoral y de la mortalidad competitiva debido a otras causas (el paciente morirá a consecuencia de otra enfermedad antes de que el cáncer haya causado síntomas).

3 Cribados, detección precoz y sobrediagnóstico En pacientes asintomáticos el objetivo del cribado es detectar la enfermedad en fase preclínica,.. alterar su historia natural y reducir la mortalidad. En pacientes sintomáticos que consultan., las pruebas diagnósticas nos orientan a un diagnóstico de la enfermedad pero pueden conducir a sobrediagnóstico de cáncer

4 Cribados, detección precoz y sobrediagnóstico En 1971, Archie Cochrane y Walter Holland afirmaban:..... existe una diferencia ética entre la práctica clínica diaria y el cribado. Si un paciente le pide ayuda a un médico, el médico lo hará lo mejor que pueda. Él no es responsable de las imperfecciones en el conocimiento médico. Sin embargo, si el médico inicia el cribado en una persona aparentemente sana, se encuentra en una situación muy diferente. Él debería, en nuestra opinión, tener pruebas concluyentes de que el cribado puede alterar la historia natural de la enfermedad en una proporción significativa de los cribados

5 Diagnóstico irrelevante? En el momento del diagnóstico del cáncer no sabemos si estamos ante un cáncer que se beneficiará del tratamiento o un cáncer sobrediagnóstico El cáncer sobrediagnóstico, convierte a una persona en principio sana en enferma (etiqueta) En general, cuando se diagnostica un cáncer se aplica un tratamiento que no ayuda en el cáncer sobrediagnóstico, pues el diagnóstico era irrelevante (sobretratamiento) Las pruebas diagnósticas y los tratamiento potencialmente pueden causar daños

6 Consecuencias del cribado: ECA - Disminución riesgo de mortalidad por cáncer, en comparación con no hacer cribado. - Falsos positivos que generan preocupación y ansiedad a las personas afectadas, así como realizar pruebas adicionales - Sobrediagnóstico de cánceres que no hubieran dado ninguna clínica en el transcurso de la vida de una persona - Falsos negativos que pueden dar una falsa sensación de seguridad - Daños que puedan causar las pruebas diagnósticas y los tratamientos - La persona lleva la etiqueta de cáncer el resto de su vida

7 El sobrediagnóstico: Incidentalomas - Hallazgos encontrados independientemente del proceso clínico para el que está indicada la prueba - Más pruebas imagen - Mejor calidad imagen - Imágenes transversales - Envejecimiento población Órgano específicos - Nódulos tiroideos - Nódulos pulmonares - Nódulos suprarrenales - Lesiones hepáticas - Lesiones anexiales (Kai Ti Hsu for The Washington Post) - Al igual que los rayos X, las exploraciones por PET y por TC utilizan radiación ionizante, que puede dañar el ADN y causar cáncer. La RM y las ECOS o, no usan radiación

8 Modelos de progresión de los tumores heterogeneos From: Welch HG, et al. Overdiagnosis in Cancer J Natl Cancer Inst Published by Oxford University Press El cáncer, en base a la biología del tumor, puede tener una progresión variable Abarca desde cánceres agresivos y altamente agresivos a cánceres indolentes que tienden a crecer de forma lenta

9 Cribados poblacionales Detección precoz Envejecimiento de la población Imágenes de mayor resolución Incidencia Sobrediagnóstico? Reservorio silente Próstata Mama Pulmón Tiroides Melanoma Riñón CIN/CCU Etc

10 Reservorio cáncer próstata

11 Incidencia/mortalidad cáncer de mama Incidencia Mortalidad Mortalidad disminuye por? - Programas de cribado poblacional - Mejora de los servicios sanitarios - Nuevos tratamientos

12 Cáncer de riñón Cáncer de tiroides Melanoma Para evaluar la detección precoz/cribado la supervivencia siempre es engañosa - Estadio en el momento del diagnóstico - Década de los 80, actualmente - Sistema sanitario: Europa vs EEUU - Sintomatología vs tecnología

13 Pero... Cuál es la relevancia de cada uno de los cánceres sobrediagnosticados? Cribados

14 Ejemplo: Cáncer de mama Antes de la introducción de la mamografía de cribado, los CDIS de la mama rara vez se diagnosticaban. Las estimaciones de sobrediagnóstico en el cribado del cáncer de mama varían desde un 15 a un 50% según diversos estudios 3 categorías de CDIS: bajo (I), intermedio (II) o alto (III) de riesgo de progresión Dado que no es posible saber la diferencia entre los cambios celulares y canceres peligrosos e inofensivos, todos ellos son tratados. Es posible que los nuevos conocimientos de la genómica finalmente nos permitan predecir con mayor precisión el comportamiento del tumor a nivel individual.

15 Cáncer de tiroides Observed vs Expected Changes in Incidence of Thyroid Cancer in 12 Countries La mayoría de los casos diagnosticados son cánceres papilares (<1cm) de buen pronóstico y bajo grado de malignidad.

16 Incidencia de cáncer diferenciado de tiroides en España Galofré JC. Incidencia de cáncer de tiroides: el descubrimiento del iceberg oculto. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017;64(6):

17 JAMA. 2017;317(13): La incidencia global aumenta un 3% anual La incidencia y la mortalidad del cáncer papilar en estadio avanzado aumenta Estos hallazgos son consistentes con un verdadero aumento en la incidencia de cáncer de tiroides.

18 Aspectos a tener en cuenta - Es difícil mejorar la salud de las personas que ya están sanas - A veces es fácil empeorar la salud de las personas sanas - Cuando se pone en peligro a un gran número de personas sanas, es muy importante que los beneficios esten avalados por una calidad de la evidencia alta y el balance beneficio riesgo sea muy favorable

19 Causas / intereses en perpetuar el sobrediagnóstico Discrepancias en la evaluación e interpretación de las evidencias Las decisiones de los servicios sanitarios Cultura médica de los la población y de los profesionales Medicina defensiva Interés comerciales y económico en nuevas tecnologías, medicamentos, oncología personalizada

20 Revisiones sistemátiques cáncer de mama Font: Raichand S, Dunn AG, Ong M-S, Bourgeois FT, Coiera E, Mandl KD. Conclusions in systematic reviews of mammography for breast cancer screening and associations with review design and author characteristics. Syst Rev. 2017;6(1):105

21 Discrepancias en la evaluación e interpretación de las evidencias

22 El Consejo recomendó que no se introdujeran nuevos programas de cribado sistemático mediante mamografía y que para los actuales se señalara un límite de tiempo. Además, se estipuló que la calidad de todas las mamografías se debía evaluar y que era necesario proporcionar una información clara y equilibrada a las mujeres sobre los beneficios y los daños del cribado

23 Los pacientes sobrestiman los beneficios y subestiman los daños JAMA Intern Med. 2015;175(2): La mayoría de los participantes sobreestimó el beneficio de intervención y subestimó el daño. Los médicos deben analizar información precisa y equilibrada sobre los beneficios de intervención y el daño con los pacientes, brindando la oportunidad de desarrollar expectativas realistas y tomar decisiones informadas.

24 Pero también los médicos sobrestiman los beneficios y subestiman los daños Los médicos rara vez tienen expectativas precisas de los beneficios y riesgos, con inexactitudes en ambas direcciones. Sin embargo, a menudo subestiman en lugar de sobreestimar los riesgos y sobreestiman en lugar de subestimar los beneficios. Las percepciones imprecisas sobre los beneficios y el daño de las intervenciones probablemente den como resultado opciones de manejo clínico por debajo del óptimo.

25 Articulación de intereses Algunos autores sitúan la mamografía de cribado como ejemplo de investigación extremadamente polarizada y con fuertes intereses profesionales, piensan que los científicos también pueden tomar decisiones en base a intereses falsos y hechos alternativos.

26 Mejorar la información a los pacientes de los pros y contras La información que reciben las personas cuando se les invita a asistir para el cribado es insuficiente, unilateral y errónea. Las cartas de invitación se centran sobre los beneficios de la detección, pero no describen la cantidad de personas sanas que experimentan sobrediagnóstico y sobretratamiento. Promover las decisiones compartidas informadas es mucho más difícil que potenciar el cribado Las Herramientas de Ayuda para la Toma de Decisiones son útiles para pacientes y médicos, pero se necesita más investigación

27 Systematic Review La terminología diferente dada para la misma condición influye en las preferencias de manejo y los resultados psicológicos en un patrón consistente en estos estudios. Cambiar la terminología puede ser una estrategia para reducir las preferencias del paciente por respuestas de manejo agresivas a condiciones de bajo riesgo Terminology Treatment options No. (%) Total Surgery Partial Surgery Active surveillance Papillary thyroid cancer (n=550) 108 (20) 142 (26) 300 (55) Papillary lesions (n=550) 58 (11) 72 (13) 420 (76) Abnormal cells (n=550) 60 (11) 87 (16) 403 (73)

28

29 Evitar el sobretratamiento: Vigilancia activa Modalidad de tratamiento (o más bien, no tratamiento) aceptada por las guías clínicas de práctica clínica La vigilancia activa no reduce los efectos adversos de sobrediagnóstico. Sigue siendo importante evitar el sobrediagnóstico del cáncer de próstata tanto como sea posible.

30 Recomendaciones más restrictivas Dejar de hacer cribados puede ser una opción razonable y prudente para muchas personas. Personalizar el cribado

31 Formación

32 Superviviente de cáncer o víctima del sobrediagnóstico? Equivocarse en la toma de decisiones es humano. Pero equivocarte por seguir consignas o protocolos...?. No tenemos la bola de cristal que nos permita saber hacia donde irá este debate. Imagináis en el futuro una "asociación de víctimas del sobrediagnóstico"? A parte de las consideraciones puramente científicas, entramos de lleno en el terreno de la ética. Y eso lo complica todo mucho más. Es la vida lo que está en juego. Y no solo el concepto de vida opuesto al de muerte, sino el del día a día de las personas: su trabajo, su familia, sus ilusiones, sus proyectos...una decisión nuestra lo echa todo por tierra. Aunque lo hagamos convencidos de que les estamos "salvando la vida" Antoni C C

33 «El mundo no será destruido por quienes hacen el mal, sino por aquellos que observan sin hacer nada.» Albert Einstein