Valoración de la Disfunción Eréctil mediante ecografía Doppler-Duplex.

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1 VALORACIÓN DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL MEDIANTE ECOGRAFÍA DOPPLER-DUPLEX 617 monográfico radiología en urología 2 Valoración de la Disfunción Eréctil mediante ecografía Doppler-Duplex. Arch. Esp. Urol., 54, 6 ( ), 2001 PABLO DE LA TORRE HOLGUERA, DIANA HERNÁNDEZ JOVER, JORDI MARTÍ MALET Y JUAN IGNACIO OCHOTECO GARCÍA. Servicio de Radiodiagnóstico. Fundació Puigvert. Barcelona. España. Resumen.- La impotencia o disfunción eréctil (DE), que se define como la incapacidad en el varón para iniciar o sostener la erección en calidad y tiempo suficiente para una relación sexual satisfactoria de ambos miembros de la pareja, es una condición benigna con gran impacto para el bienestar en el varón. Estudios estadísticos demuestran una alta prevalencia dependiente de la edad en la población sana y de diversas condiciones entre la población enferma. Etiquetar la organicidad o no, y, en su caso, la causa de la disfunción eréctil obliga a someter al paciente a un no despreciable número de tests diagnósticos. Dado que la mayoría de los casos de impotencia orgánica son de causa vascular se necesita un procedimiento diagnóstico capaz de discriminar los pacientes vasculares (causa de la mayoria de DE) y entre estos los arteriogénicos de los afectos de insuficiencia del complejo sistema venocorporooclusivo. Se evalua el estudio ecodoppler peneano, con una revisión previa de la anatomía, perfusión, inervación y fisiología de la erección. Se describe la técnica y los Correspondencia P. de la Torre Holguera Servicio de Radiodiagnóstico Fundación Puigvert C/ Cartagena Barcelona. España. cambios de la morfologia espectral de las arterias intracavernosas tras erección fármacoinducida, así como sus modificaciones y valores de normalidad. Palabras clave: Disfunción eréctil. Impotencia. Eco- Doppler. Summary.- OBJECTIVE: To evaluate the penile echo Doppler study and review the anatomy, perfusion, innervation and physiology of erection. METHODS: The technique, spectral morphological changes of the cavernous arteries after drug-induced erection, modifications and normal values are described. RESULTS/CONCLUSION: Impotence or erectile dysfunction, which is defined as the inability of the male to achieve or sustain an erection sufficient for successful sexual intercourse, is a benign condition with an important impact on the wellbeing of the patient. Statistical studies have shown a high age-dependent prevalence in healthy subjects and an association with different conditions in patients. To establish whether impotence is organic or not and to identify its underlying cause require submitting the patient to not a few diagnostic tests. Since most of the cases of organic impotence are of vascular origin, it is necessary to utilize a diagnostic method that can identify patients with an underlying vascular disorder (the most common cause) and distinguish those with arteriogenic impotence from those with insufficiency of the complex corporeal veno-occlusive system. Keywords: Erectile dysfunction. Impotence. Echo Doppler.

2 618 P. DE LA TORRE HOLGUERA, D. HERNÁNDEZ JOVER, J. MARTÍ MALET Y COLS. 1. INTRODUCCIÓN Hormonas La impotencia o disfunción erectil (DE) es una condición "benigna" con gran impacto en el bienestar del varón. Epidemiología Datos de 1985 desde el National Center for Health Statistics estimaban que 10,000,000 de varones en USA consultaron por impotencia lo que generó un gasto para el sistema de salud de 200,000,000 dólares USA. A las numerosas encuestas sobre prevalencia se les pueden plantear objeciones estadísticas, pero se estima que en la población sana occidental están afectos de algún grado de impotencia el 8% de varones de hasta 55 a., el 25 % hasta 65 a., el 55 hasta 75 a., llegando a 75% a los 80 años. Aunque la edad-dependencia es un hecho estadísticamente evidente, es aceptado hoy que la impotencia es, en realidad, más una consecuencia del deterioro sistémico que la edad conlleva (Paraaging Phenomena) que de la edad per se. Slag determinó la potencia sexual de 1180 varones en tratamiento por distintas causas y detectó un 34% de impotencia, lo que multiplica por cinco los valores presumidos para la población media sana de los mismos márgenes de edad. Enfermedad vascular La relación de impotencia con enfermedad vascular está bien documentada en la literatura.(tabla I) Visto de otro modo, los factores predisponentes a enfermedad cardiovascular son también, y en similar medida, de riesgo para la disfunción eréctil. La Tabla II ilustra la presencia de condiciones de riesgo presentes en 440 pacientes impotentes: Los andrógenos, cuya influencia en el desarrollo y maduración del tracto urogenital masculino y en los caracters sexuales secundarios, en la libido y en la conducta sexual están bien establecidos no parecen tener un papel preponderante en el mecanismo directo de la erección, puesto que la terapia sustitutoria no genera una respuesta convincente. Fármacos Se han invocado muchos, entre ellos, la Digoxina, el Clorofibrato, antihipertensivos... Es un tema en viva revisión actual ya que a los datos hasta ahora existentes se les atribuye falta de rigor estadístico. El diagnóstico de disfunción sexual por drogas debe ser reproducible, con demostrada dosisdependencia, y desaparecer o mejorar con la supresión farmacológica. Enfermedad TABLA I Algún grado de impotencia Infarto de Miocardio 30% Cx de Bypass Coronario 50% AVC 50% Enfermedad vascular periférica 50% HTA 8-10% Diabetes La impotencia es también una constante en la diabetes, que supera ampliamente el 50% de afectados entre quienes la padecen, llegándose al 82 % entre los afectos de Diabetes I y al 95% entre los afectos de diabetes hipertensiva. Se ha invocado un mecanismo mixto, puesto que la reducción de la relajación del músculo liso peneano es a expensas tanto de afectación neuronal como de mediadores endoteliales. TABLA II HTA, tabaco 64% Diabetes 34% Hiperlipidemia 34%

3 VALORACIÓN DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL MEDIANTE ECOGRAFÍA DOPPLER-DUPLEX 619 Estilo de vida Relacionado con los "paraging phenomena". Incluye el tabaco, efectos acumulativos del alcohol, obesidad, grado de satisfacción laboral, afectiva, social... Psicología TABLA III 322 moderadamente impotentes25% 210 mínimamente impotentes 17% 125 completamente impotentes 10% Se ha constatado aumento estadístico de DF, entre poblaciones de de perfil tendente a estados depresivos, malhumorados, etc. Parece existir un efecto contrario entre individuos "dominantes", enteniendo dominancia como una característica básica de la personalidad definida como permanente disposición a jugar un papel predominante o de cierto control en la interacción con otros. La encuesta mejor valorada es el Massachusetts Male Aging Study (MMAS) que incluye 1709 sujetos de años, (1290 válidos para el estudio de impotencia), de 11 ciudades, practicada entre : Más de la mitad, 657 / 1290 manifestaban algún grado de impotencia, con una prevalencia del 52%. (Tablas III y IV). Según el MMAS la impotencia no difiere entre fumadores y no fumadores, considerando el tabaco como variable independiente. Sin embargo el riesgo aumenta espectacularmente si va asociado a enfermedad cardiovascular en tratamiento. 2. ANATOMÍA El pene se compone de tres cuerpos eréctiles rodeados de tejido conectivo. Los 2 cuerpos cavernosos, laterodorsales, están rodeados por la túnica albugínea, que no recubre el cuerpo esponjoso. Están separados entre sí por una banda de colágeno con fenestraciones que permiten cierta permeabilidad vascular entre uno y otro lado. La piel es fina, en íntimo contacto con las estructuras internas y carente de tejido adiposo. Entre la piel y los cuerpos eréctiles se halla la fascia interna (de Buck) que separa la vena dorsal profunda de la superficial, y envuelve a los tres cuerpos eréctiles. Todo el contenido está igualmente envuelto por la Dartos o fascia externa. (Fig. 1) El parénquima del cuerpo cavernoso es una red esonjosa vascularizada de trabéculas compuestas por músculo liso, colágeno, y matriz extracelular. Los espacios cavernosos, lacunae, están delineados por endotelio denudado. El músculo liso de tales trabéculas es capaz de cambios importantes en el tono, y cuando se relaja inicia la dilatación de los espacios cavernosos con el subsiguiente llenado de sangre. Un importante mediador de este inicio es el sistema nervioso autónomo: Inervación A. Parasimpática: Fibras colinérgicas desde las divisiones anteriores de S3 - S4 dan ramas intrapélvicas para formar los nervios cavernosos. B Simpática: Fibras desde D11 - L2 que cruzan el Por edad TABLA IV Mínima Moderada Completa Prevalencia gral. 40 a. 16,5 17,4 4,9 38,9 70 a ,1

4 620 P. DE LA TORRE HOLGUERA, D. HERNÁNDEZ JOVER, J. MARTÍ MALET Y COLS. 2 FISIOLOGÍA DE LA ERECCIÓN Fig. 1: Diagrama de la sección peneana media que muestra los tres cuerpos eréctiles, las dos arterias cavernosas (Derecha e Izquierda) que surcan la zona central del espesor de los dos cuerpos cavernosos rellenos de entramado sinusoidal, envueltos por la túnica albugínea, que a su vez separa el compartimento cavernoso del esponjoso y dorsal. La fascia de Buck separa las venas dorsales superficial y profunda. retroperitoneo hasta el plexo presacro, anterioinferior a la bifurcación aórtica y vía plexo hipogástrico contribuyen también a la formación de los nervios cavernosos. La inervación somática contribuye a la sensibilidad cutánea y poco a la erección. Perfusión Aporte arterial: La arteria pudenda interna, generalmente desde el tronco isquiopudendo de la ilíaca interna da la arteria peneana que atraviesa el diafragma urogenital, y en el periné se divide en rama bulbar, uretral, dorsal y cavernosa. La arteria cavernosa, una para cada lado, atraviesa centralmente el cuerpo cavernoso de base a punta y da dos tipos de ramas: 1. Unas aportan sangre al músculo liso y a las fibras neurales de las trabéculas cavernosas. 2. Otras se dividen en arterias helicinas que penetran y llenan el sinusoide Existen comunicaciones entre ambos espacios cavernosos e incluso entre el compartimento cavernoso y dorsal.(fig. 2) El drenaje venoso es a expensas de las venas emisarias que van a la vena dorsal profunda que drena al plexo periprostático de Santorini. Cuando el pene está flácido el músculo liso cavernoso está contraído, básicamente bajo modulación del tono simpático. El flujo peneano es mínimo, con simples propósitos nutritivos, 8 ml / min / 100g. La activación nerviosa parasimpática asociada a la liberación de vasorelajantes endógenos disparan la relajación sinusoidal. Sucede un rápido aumento del flujo sanguíneo con la subsiguiente ingurgitación de los espacios sinusoidales que conducen a rigidez peneana. Los factores involucrados en este proceso son básicamente 4: Inervación neuronal intacta. Aporte arterial adecuado. Apropiada respuesta de la musculatura lisa corpórea (Elasticidad). Mecanismo venoso intacto. El flujo sanguíneo debe aumentar 5-10 veces. El mecanismo de cierre venocorporooclusivo no es debido a ningún estímulo sobre las venas que contribuya a cerrarlas, sino directamente secundario a la compresión de los sinusoides llenos ejercen sobre las venas emisarias contra la túnica albugínea. Al margen de la contribución neurológica los factores quimiolocales asociados en la respuesta eréctil son: Fig. 2: Diagrama que representa la circulación peneana a expensas de la arteria pudenda que se ramifica en bulbar, esponjosa, cavernosa y dorsal, respectivamente para cada lado.

5 VALORACIÓN DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL MEDIANTE ECOGRAFÍA DOPPLER-DUPLEX 621 a. Prostaglandinas: La fracción E 1 promueve la relajación sinusoidal, a expensas de aumentar el camp intracelular. b. PIV (Péptido intestinal vasoactivo): Potente vasodilatador implicado como posible neurotransmisor asociado a la erección. Se ha documentado su presencia en el cuerpo cavernoso y su disminución en la DE, aunque su inyección intracavernosa no ha dado resultado. c. FRDE (Factor relajante derivado del endotelio). Podría ser el Oxido Nítrico o una sustancia químicamente parecida. d. Endotelina. Potente vasoconstrictor, con efecto negativo y cuyo papel en la tumescencia está por determinar. 4. EVALUCIÓN ECOGRÁFICA DE LA IMPOTENCIA Conforme a la hipótesis de que la inyección intracavernosa de un agente vasodilatador es capaz de poner en marcha el mecanismo de la erección, baypassando la barrera psicológica y neurohormonal, el proceso de aporte arterial y la competencia venocorporoclusiva (VCO) deberían estar intactos si el paciente desarrolla en estas condiciones una erección completa. Caso de no producirse, esta situación no discrimina por sí sola si el poblema radica en el compartimento arterial o en el venoso. La ecografía doppler duplex, que permite evaluar el flujo, los cambios de calibre de la arteria intracavernosa y el comportamiento espectral en el complejo sístole/ diástole permite teóricamente clarificar este extremo.se trata básicamente de evaluar la morfología espectral de las arterias intracavernosas, que pasan de baja, en reposo, a alta resistencia, en erección. (Fig. 3) Técnica No se requiere preparación especial. Sí una sala de exploración confortable, poco iluminada, que preserve la sensación de intimidad del paciente, evitando que la dinámica asistencial transmita ansiedad o sensación de "prisas", lo que induciría una descarga adrenérgica, inhibidora de la erección. En ningún caso éste es el momento de explicar al paciente las complicaciones de la técnica. En caso de requerirse consentimiento informado éste debe haberse obtenido con antelación. Fig. 3: Análisis espectral de la arteria cavernosa en reposo (gráfico superior), con morfología caraterística de baja resistencia, con sístole de velocidad moderada y diástole media, claramente positiva, opuesta al patrón de alta resistencia del gráfico inferior con sístole picuda y diástole inexistente o negativa. El paciente se halla en decúbito supino con el pene reposando sobre el abdomen, y la cara ventral expuesta. Son adecuadas sondas de alta frecuencia, entre 7 y 10 Mhz, lineales, que permitan secciones longitudinales y axiales. Lo mejor es obtener registros desde secciones parasagitales oblicuas que obvien el cuerpo esponjoso y permitan ver en profundidad los vasos del compartimento dorsal. Es mandatorio iniciar con una evaluación de la ecoestructura general del tejido cavernoso y esponjoso, así como de las cubiertas, descartando patología fibrosante-esclerosante tipo enfermedad de Peyronie. Medir el diámetro de las arterias cavernosas en condiciones basales es muy difícil, los cursores no discriminan calibres tan pequeños, aunque se ha establecido que la compliance arterial está preservada si el cambio de calibre pre y post fármaco es > 75%. Se inyecta un agente vasodilatador con aguja de 27.5 G, en la misma dirección con la que se obtiene el registro ecográfico, evitando incidir en el compartimento esponjoso y/o dorsal mg de PGE 1 parece ofrecer el mejor resultado comparado con otros fármacos o combinaciones, obteniéndose además un mecanismo de acción más fisiológico y, en nuestra experiencia, menor probabi-

6 622 P. DE LA TORRE HOLGUERA, D. HERNÁNDEZ JOVER, J. MARTÍ MALET Y COLS. lidad de priapismo. Es adecuado iniciar con 10 mg y redosificar con 10 mg más si la respuesta no es suficiente. El priapismo fármacoinducido se define como erección dolorosa 1 a 3 h. post-inyección. El priapismo persistente (4-6 h.) puede inducir necrosis esquémica y fibrosis cavernosa. Pacientes proclives a priapismo son los que padecen impotencia neurogénica, anemia de células falciformes o tratamiento con heparina. El tratamiento consiste en aspirar aproximadamente 20 ml. de sangre desde el cuerpo cavernoso, para romper el círculo eréctil. Si falla se administra un agente vasoconstrictor (p.ej. fenilefrina ClH, mg/ml). Se toman los diámetros post-inyección de la arteria intracavernosa y se evaluan las medidas espectrales cada 5 min. entre los 0 y 25 min. El punto óptimo de exploración es en la base del pene, justo después de la bifurcación caverno-dorsal donde el ángulo de exploración es más adecuado. El análisis espectral de VPS y VTD demuestra que en la erección normal se pasa de una gráfica de baja a una de alta resistencia. 3º/ Diástole negativa, porque el cuerpo cavernoso presenta una Presión superiora la diastólica sistémica, con lo que la sangre refluye durante la diástole hasta que vuelve a ser empujada positivamente en el siguiente latido sistólico. 4º/ Ensanchamiento de la honda y descenso de la velocidad en sístole, expresión de la alta resistencia en ambos tiempos del ciclo cardíaco (Figs. 4, 5 y 6). Impotencia arteriogénica El parámetro más fiable, según la mayoría de investigadores, es la velocidad sistólica máxima (VSM). (Fig. 7) (Tabla V). Un estudio en voluntarios sanos demuestra que la media de VSM está entre cm/seg. Teniendo en cuenta valores entre varias series, y los resultados de la cavernosografía y angiografía pudenda (a falta de un verdadero test gold standard) se obtiene que 25 cm/seg. o menos es indicativo de aporte arterial insuficiente para permitir erecciones clínicamente buenas o aceptables. En el paciente normal se evaluan cuatro tiempos 1º/ Expresión de sístole y diástole en un lecho de baja Resistencia (R). 2º/ Presión intracavernosa de igual presión que la diástole sistémica que, subsiguientemente, no se representa. Fig. 4: Esquema representativo de las variaciones en los picos de velocidad sistolica (fucsia) y telediastólica (verde) en las diversas fases del ciclo eréctil en un paciente sano. Fig. 5: Buena representación en color de la arteria cavernosa tras erección farmacoinducida. Ramificaciones helicinas de primer y segundo orden.

7 VALORACIÓN DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL MEDIANTE ECOGRAFÍA DOPPLER-DUPLEX 623 Fig. 7: Insuficiencia vascular de origen arterial expresado por este espectro tardus parvus con insuficiente velocidad de pico sistólico (parvus) y aumento de la aceleración (tardus). La sensibilidad y seguridad de arteriogenicidad puede aumentar si se contemplan otros parámetros, como la aceleración = VSM-VTD/Tiempo de sístole, cuyo valor normal es < 400 cm / s 2. Fig. 6: Espectro de arteria cavernosa normal con alta velocidad de pico sistólico y fuerte inversión de la diástole. En nuestra experiencia, 30 cm/seg. es un valor de corte con 83% de sensibilidad para etiquetar estenosis significativa evaluada hasta más allá de los 20 min. post-inyección. Como el flujo es no sólo dependiente de la velocidad sino del área de sección, debería también incluirse la compliance arterial (N= Æ diferencial >75%). Discrepancias de VSm entre ambos lados > 10 cm/seg. indican patología arterial local. El flujo revertido segmentario puede expresar llenado retrógrado de un segmento ocluido a través de una arteria perforante, aunque podría representar una rama de trazado paralelo a la arteria cavernosa. Se ha descrito aumento del VSM con mala erección, explicable por vasoespasmo, enfermedad de pequeño vaso, DM, o intoxicación nicotínica. Aquí el elemento distintivo sería el calibre diferencial claramente < 40%. Impotencia venogénica Si las venas emisarias no son comprimidas contra la albugínea el flujo venoso persiste y no hay erección. Puede conseguirse tumescencia pero nunca rigidez. Tradicionalmente la impotencia venogénica ha sido evaluada por cavernometría y cavernografía, sin embargo son técnicas invasivas y subóptimas con fines de screening. Teóricamente el doppler duplex sería una técnica de screening válida. Un flujo diástolico persistentemente alto en presencia de VSM normal, expresa que la resistencia TABLA V Valores de referencia PSV < 25 cm/seg. Patológico cm/seg. Borderline > 30 cm/seg. Normal

8 624 P. DE LA TORRE HOLGUERA, D. HERNÁNDEZ JOVER, J. MARTÍ MALET Y COLS. incompetencia del mecanismo VCO. Pero, por un lado, un pequeño grupo de pacientes sanos presentan flujo venoso alto, y por otro, algunos escapes venosos drenan por vias alternativas como las venas crurales, cerca de la base del pene inaccesibles a la exploración por doppler, por lo que este hecho no es de ninguna validez diagnóstica (Fig. 8). Fuentes de error La angustia, el excesivo componente psicológico, el miedo a la inyección intracavernosa o a sus complicaciones, y, en general, cualquier estímulo adrenérgico puede disminuir la relajación sinusoidal y provocar falsos positivos. Respuestas retardadas, después de los 30 min., hacen necesario reinterrogar al paciente sobre sus status eréctil pasado ese tiempo. La inyección accidental en el compartimento dorsal o intraesponjoso no tiene efecto sobre la erección. Está descrita una no despreciable irreproductibilidad del test entre exploradores. Fig. 8: Insuficencia vascular por fallo del mecanismo venocorporooclusivo. La Velocidad de pico sitólico presenta valores normales, en tanto que la velocidad telediastólica se representa ininterrumpidamente positiva (Gráfica superior). Nótese la presencia de alto flujo (Gráfico inferior)en la vena dorsal del pene expresando escape contínuo por esta vía. intrapeneana no es suficiente debido al "escape" continuo por la venas emisarias que no resultan ocluídas, con lo que la presión intracavernosa no es capaz de retrogradar el flujo en diástole, que se sigue representando positivo. Un VTD > 3 cm/seg. a lo largo de toda la exploración sería, en estas condiciones, indicativo de Insificiencia Venocorporoclusiva (IVCO), término más adecuado que insuficiencia venosa porque incluye no sólo la fuga venosa en sí, sino supuestas alteraciones de la compliance sinusoidal, transtornos por inelasticidad de músculo liso, debilidad o laxitud de la albugínea y hasta déficits histoquímicos, del tipo de alteraciones del colágeno, camp, óxido nítrico y otros factores vasoactivos locales. Como el flujo de la vena dorsal profunda puede ser evaluado por doppler, algunos autores han postulado que elevaciones de flujo persistentes en esta vena, accesible por doppler, (> 20 cm/seg.) podrían indicar BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) 1. AKKUS, E.; ALICI, B.; OZKARA, H. y cols.: "Repetition of color Doppler ultrasonography: is it necessary?" Int. J. Impot. Res., 10: 51, BARRA, S.; IACONO, F.: "Echo-Doppler-flowmetric assessment of penile dorsal arteries and their role in the erectile mechanism." Eur. J. Radiol., 25: 67, BLANDER, D.S.; BRODERICK, G.A.; MALKOWICZ, S.B. y cols.: "Retrospective review of flow patterns following retropubic prostatectomy." Int. J. Impot. Res., 11: 309, BERTUCCI, B.; BONIFACIO, V.; ISIDORI, A. y cols.: "The use of dynamic Doppler color ultrasonography of the penis in the study of erectile dysfunction." Radiol. Med. (Torino), 97: 499, CORMIO, L.; BETTOCCHI, C.; RICAPITO, V. y cols.: "Resistance index as a prognostic factor for prolonged erection after penile dynamic colour Doppler ultrasonography." Eur. Urol., 33: 94, **6. CHIOU, R.K.; TAYLOR, R.J.: "The resistance index represents the corporeal pressure and not the cavernous wall resistance." J. Urol., 159: 208, *7. BRODERICK, G.A.: "Evidence based assessment of erectile dysfunction." Int. J. Impot. Res., 10 Suppl 2: S64-73, 1998; discussion S77-9. Review. *8. CHIOU, R.K.; ALBERTS, G.L.; POMEROY, B.D. y cols.: "Study of cavernosal arterial anatomy using color and power Doppler sonography: impact on hemodynamic

9 VALORACIÓN DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL VALORACIÓN MEDIANTE DE LA ECOGRAFÍA... DISFUNCIÓN ERÉCTIL MEDIANTE ECOGRAFÍA DOPPLER-DUPLEX 625 parameter measurement." J. Urol., 162: 358, *9. CHUNG, W.S.; PARK, Y.Y.; KWON, S.W.: "The impact of aging on penile hemodynamics in normal responders to pharmacological injection: a Doppler sonographic study." J. Urol., 157: 2129, DROUPY, S.; HESSEL, A.; BENOIT, G. y cols.: "Assessment of the functional role of accessory pudendal arteries in erection by transrectal color Doppler ultrasound." J. Urol., 162: 1987, *11. FITER GOMEZ, L.: "Value of Doppler ultrasonography in the diagnosis of venogenic erectile dysfunction." Actas Urol. Esp., 21: 83, FURST, G.; MULLER-MATTHEIS, V.; COHNEN, M. y cols.: "Modder venous incompetence in erectile dysfunction: evaluation with color-coded duplex sonography and cavernosometry/-graphy." Eur. Radiol., 9: 35, KACL, G.M.; LEHMANN, K.; DEBATIN, J.F. y cols.: "Clinical value of pelvic and penile magnetic resonance angiography in preoperative evaluation of penile revascularization." Int. J. Impot. Res., 11: 836, *14. KARADENIZ, T.; TOPSAKAL, M.; AYDOGMUS, A. y cols.: "Role of RigiScan in the etiologic differential diagnosis of erectile dysfunction." Urol. Int., 59: 41, KLINGLER, H.C.; KRATZIK, C.; PYCHA, A. y cols.: "Value of power Doppler sonography in the investigation of erectile dysfunction." Eur. Urol., 36: 320, LEHMANN, K.; JOHN, H.; KACL, G. y cols.: "TC variable response to intracavernous prostaglandin E1 testing for erectile dysfunction." Urology, 54: 539, MCMAHON, C.G.; TOUMA, K.: "Predictive value of patient history and correlation of nocturnal penile tumescence, colour duplex Doppler ultrasonography and dynamic cavernosometry and cavernosography in the evaluation of erectile dysfunction." Int. J. Impot. Res., 11: 47, *18. MEYER, J.M.; THIBO, P.: "The correlation among cavernous pressure, penile rigidity and resistance index." J. Urol., 160: 63, *19. MEYER, J.M.; THIBO, P.: "The resistance index represents the corporeal pressure and not the cavernous wall resistance." J. Urol., 157: 830, ROY, C.; SAUSSINE, C.; TUCHMANN, C. y cols.: "Duplex Doppler sonography of the flaccid penis: potential role in the evaluation of impotence." J. Clin. Ultrasound, 28: 290, *21. SARTESCHI, L.M.; MONTORSI, F.; FABRIS, F.M. y cols.: "Cavernous arterial and arteriolar circulation in patients with erectile dysfunction: a power Doppler study." J. Urol., 159: 428, SUSSMAN, H.: "Vascular exploration of erectile dysfunction." Vasc., 24: 143, Review. 23. VIRAG, R.; SUSSMAN, H.: "Exploration of the deep dorsal vein of the penis using pulsed Doppler ultrasonography. Preliminary study." J. Mal. Vasc., 23: 195, *24. WESPES, E.; RAVIV, G.; VANEGAS, J.P. y cols.: "Corporeal veno-occlusive dysfunction: a distal arterial pathology?" J. Urol., 160: 2054, 1998.