Latinoamericana Órgano Oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología

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1 ISSN Gastroenterología Latinoamericana Órgano Oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología Clasificaciones en Gastroenterología Editorial Manejo actualizado de la obesidad en el siglo XXI. Artículo Original Espectro clínico de la hepatotoxicidad por nitrofurantoína en serie clínica de 12 pacientes. Artículo de Revisión Infección por VIH, hígado y tracto biliar. Evaluación de las complicaciones en los pacientes infectados. Casos Clínicos Metástasis gastroduodenales de melanoma maligno a propósito de un caso. Poliposis adenomatosa familiar: presentación de un caso y revisión de la literatura. Guías Clínicas Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Obesidad. Imágenes en Gastroenterología Imagen del mes. Clasificaciones en Gastroenterología Colitis ulcerosa: índices de compromiso endoscópico. Medicina Basada en Evidencia en Gastroenterología Pioglitazona, vitamina E o placebo para el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica. El efecto de Baclofeno en pacientes con reflujo gastroesofágico - un estudio prospectivo randomizado. Cartas al Editor Instrucciones para los autores Editor en Jefe: Arnoldo Riquelme / Co-Editores: Juan Carlos Weitz, Roque Sáenz, Pablo Cortés, Rodrigo Quera Editores Honorarios: Pedro Llorens, Kyoichi Nakamura Vol 23 - Nº 3 Julio-Septiembre 2012 pp

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3 Órgano Oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología Vol 23 - Nº 3 - Julio-Septiembre 2012 pp Gastroenterología Latinoamericana ISSN Publicación oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología La revista Gastroenterología Latinoamericana es el órgano oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología, la Asociación Chilena de Hepatología y de la Asociación Chilena de Endoscopia Digestiva. En ella se publican trabajos originales, revisiones de temas de actualidad, casos clínicos de interés en la práctica de la especialidad, documentos emitidos por la Sociedad Chilena de Gastroenterología así como por sus Asociaciones. Además, constituye el silabus de nuestras dos actividades cientíicas anuales: el Curso de Avances y nuestro Congreso de la especialidad. La revista Gastroenterología Latinoamericana está incluida en la base de datos de: LILACS - BIREME Gastroenterología Latinoamericana (ISSN ) es publicada en forma trimestral por Editorial Iku Ltda. por mandato de la Sociedad Chilena de Gastroenterología. Oicina comercial: El Trovador 4280 oicina 909, Las Condes, Santiago, Chile. Fono: (2) Fax: (2) schgastro@schge.cl Página web: Prohibida su reproducción total o parcial con ines comerciales sin autorización escrita del Editor.

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5 Órgano Oicial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología Editor Arnoldo Riquelme, MD, MMedEd Pontiicia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Co-editores Juan Carlos Weitz, MD Instituto de Diagnóstico Gastroenterológico Integramédica, Santiago, Chile. Roque Sáenz, MD Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. Pablo Cortés, MD Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. Rodrigo Quera, MD Clínica Las Condes, Santiago, Chile. Comité Editorial Manuel Álvarez, MD Pontiicia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Marco Arrese, MD Pontiicia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Zoltan Berger, MD, PhD Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile. Alejandro Soza, MD Pontiicia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Sandra Hirsch, MD, MSc Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile. Clínica Santa María, Santiago, Chile. Patricio Ibáñez, MD Pontiicia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Alex Navarro, MD Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. Rodrigo Zapata, MD Hospital del Salvador, Universidad de Chile Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. Eduardo Fassio, MD Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas. Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. Norberto Chávez, MD Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad. Fundación Clínica Médica Sur, Ciudad de México DF, México. Félix Lluis, MD, PhD Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España. Santiago Muñoz, MD, FACP, FACG Liver Transplant Program. Temple University School of Medicine, Filadelia, EE.UU. Álvaro Piazze, MD Unidad Docente Asistencial, Centro Hepato-bilio-pancreático, Hospital Militar. Montevideo, Uruguay. Jorge Rakela, MD, MACP Mayo Clinic College of Medicine Mayo Clinic Arizona, Scottsdale, EE.UU. Miquel Sans, MD, PhD Servicio de Gastroenterología Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona, España. Hugo Vargas, MD, FACP, AGAF, FACG Mayo Clinic College of Medicine Mayo Clinic Arizona, Phoenix, EE.UU. Editores Honorarios Pedro Llorens, MD Universidad de Chile. Clínica Tabancura, Santiago, Chile. Kyoichi Nakamura, MD Tokyo Medical and Dental School of Medicine, Tokio, Japón. Centralización de información y correspondencia nacional: Diana Silva Traducción, gestión editorial y correspondencia internacional: Ximena Toro Producción: María Cristina Illanes H. mcristina@editorialiku.cl

6 SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGÍA DIRECTORIO (Julio 2012 Julio 2014) Presidente Vicepresidente Past-presidente Secretaria General Tesorera Directores : Rodrigo Zapata Larraín : Marco Arrese Jiménez : Ricardo Santander Duch : Solange Agar Farné : Claudia Deilippi Guerra : Francisco Alliende González Edmundo Aravena Torres Javier Brahm Barril Jorge Contreras Basulto Pablo Cortés González Abdón Guerra Farías María Isabel Jirón Vargas Leyla Nazal Ortíz Jaime Pinto Devia Arnoldo Riquelme Pérez Juan Carlos Weitz Vattuone ASOCIACIÓN CHILENA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA Presidente Vicepresidente Past-presidente Directores : Pablo Cortés González : María Ester Bufadel Godoy : Raúl Araya Jofré : Germán Errázuriz Fernández René Estay Gutiérrez Jaquelina Gobelet Ranzato Robinson González Donoso Eduardo Maiza Rodríguez Roberto Nazal Sabaj Sergio Rubel Cohen Fredy Squella Boerr ASOCIACIÓN CHILENA DE HEPATOLOGÍA Presidente Vicepresidente Past-presidente Directores : Jorge Contreras Basulto : Francisco Fuster Saldías : Alejandro Soza Ried : Juan Pablo Arancibia Poch Carlos Benítez Gajardo Gustavo Bresky Ruiz Fernando Gómez Letelier Leyla Nazal Ortíz Loreto Ovalle Andrade Rosa María Pérez Ayuso

7 Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 3: Contenido/Contents Editorial 127 Manejo actualizado de la obesidad en el siglo XXI Current management of obesity in the XXI century Dr. Arnoldo Riquelme P. Artículo Original/Original Article 129 Espectro clínico de la hepatotoxicidad por nitrofurantoína en serie clínica de 12 pacientes Clinical spectrum of nitrofurantoin hepatotoxicity in a series of 12 patients Drs. Jimena Bermúdez V., Magdalena Brahm S., Jaime Poniachik T., Jorge Contreras B., José Miguel Valera M., Gladys Smok S. y Javier Brahm B. Artículo de Revisión/Review Article 134 Infección por VIH, hígado y tracto biliar. Evaluación de las complicaciones en los pacientes infectados HIV infection, liver and biliary tract. Evaluation of complications in infected patients Drs. Javier Tinoco C., Alberto Fica C., Carolina Heredia P. e Ismael Correa L. Casos Clínicos/Clinical Cases 140 Metástasis gastroduodenales de melanoma maligno a propósito de un caso Gastroduodenal metastasis of malignant melanoma. Case study Drs. Marcela Sáenz F., Guillermo Pérez N., Richard Jerez E. y Constanza Sáenz M. 148 Poliposis adenomatosa familiar: presentación de un caso y revisión de la literatura Familial adenomatous polyposis: case report and literature review. Drs. Javier Sandoval J., Luis Chiroque B., Roberto Shimabukuru M., Germán Cabrera R. y Aldo Luyo R. Guías Clínicas/Clinical Guidelines 154 Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Obesidad WGO Practice Guideline. Obesity Drs. Lisbeth Mathus-Vliegen, James Toouli, Michael Fried, Aamir Ghafoor Khan, James Garisch, Richard Hunt, Suleiman Fedail, Davor Štimac, Ton Lemair, Justus Krabshuis, Pedro Kaufmann, Eve Roberts y Gabriele Riccardi. Imágenes en Gastroenterología/Images in Gastroenterology 165 Imagen del mes Image of the month Drs. Adolfo Parra-Blanco, Blanca Norero M. y Eri Sujima M. 125

8 Contenido/Contents Clasificaciones en Gastroenterología/Classifications in Gastroenterology 167 Colitis ulcerosa: índices de compromiso endoscópico Ulcerative colitis: endoscopic index of severity Dr. Alex Navarro R. Medicina Basada en Evidencia en Gastroenterología/ Evidence-based medicine in Gastroenterology Análisis crítico de artículos randomizados: 170 Pioglitazona, vitamina E o placebo para el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis Drs. Juan Pablo Arab V., Carolina Ramírez C., Camila Arriagada E., Matías Callejas C. y Marco Arrese J. 173 El efecto de Baclofeno en pacientes con relujo gastroesofágico - un estudio prospectivo randomizado Randomised clinical trial: the effect of Baclofen in patients with gastro-oesophageal relux - a randomised prospective study Drs. Hugo Monrroy B., Danisa Ivanovic-Zuvic S., Sebastián Sanhueza Z., Gonzalo Latorre S. y Daniel Cisternas C. 177 Cartas al Editor/Letter to Editor 178 Instrucciones para los autores/instructions to authors 126

9 Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 3: Editorial Manejo actualizado de la obesidad en el siglo XXI Current management of obesity in the XXI century En este número de la revista debemos destacar la colaboración de la Dra. Jimena Bermúdez y colaboradores, con un artículo original titulado: Espectro clínico de la hepatotoxicidad por nitrofurantoína en serie clínica de 12 pacientes. En este artículo, los autores demuestran que la nitrofurantoína puede provocar una grave enfermedad hepática aguda, requiriendo incluso trasplante hepático. Además, puede producir hepatitis crónica y cirrosis. Por último, un alto porcentaje de los pacientes presentaron marcadores de autoinmunidad y buena respuesta a la terapia inmunosupresora habitual, sugiriendo la inducción del daño hepático por mecanismos inmunológicos. En la sección Artículos de Revisión, contamos con una interesante colaboración del Dr. Javier Tinoco y colaboradores titulado Infección por virus de inmunodeiciencia humana (VIH), hígado y tracto biliar. Evaluación de las complicaciones en los pacientes infectados. La sección Casos Clínicos incluye el artículo: Metástasis gastroduodenales de melanoma maligno a propósito de un caso. De la Dra. Marcela Sáenz y colaboradores; y un interesante caso recibido desde Perú, referente al diagnóstico y manejo de la poliposis adenomatosa familiar, del autor Javier Sandoval y colaboradores. Esperamos que año a año, se incrementen las colaboraciones latinoamericanas, ya que enriquecen nuestra revista que pretende ser una forma de divulgación de conocimiento cientíico relacionado a la gastroenterología, más allá de las fronteras de nuestro país. En la misma línea, continuamos con la divulgación de las Guías Prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología, que en este número tratan sobre el diagnóstico y manejo de la obesidad, enfermedad de alta prevalencia y que involucra a varios profesionales de la salud y especialidades médicas, como la gastroenterología y la cirugía digestiva, con la incorporación de la cirugía bariátrica en el tratamiento de pacientes obesos mórbidos. En este artículo se trata en profundidad el manejo dietético, ejercicio físico y cambios en el estilo de vida, que deben ser conocidos por todos los médicos y en particular por los gastroenterólogos ya que se calcula que para el 2015, habrán millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones serán obesos. El manejo farmacológico se restringe al uso de Orlistat, un inhibidor de la lipasa, que bloquea la digestión y absorción de grasas hasta un tercio de la cantidad ingerida, provocando así un déicit energético de aproximadamente 300 kcal/día. La Imagen del Mes corresponde a un interesante caso endoscópico del Dr. Adolfo Parra. La sección: Clasiicaciones en Gastroenterología incluye los índices de compromiso endoscópico que se aplican a los pacientes con colitis ulcerosa. Esta clasiicación es de vital importancia para uniformar los criterios utilizados por colonoscopistas en una enfermedad de creciente incidencia en nuestro país. Este artículo cuenta con imágenes que ayudan a categorizar el grado de compromiso observado en la colonoscopia y fue escrito por el Dr. Alex Navarro. Finalmente, en la ya tradicional sección de Medicina basada en la evidencia en Gastroenterología, contamos con 2 análisis críticos: El primero analiza la utilidad del tratamiento con pioglitazona, vitamina E o placebo de la esteatohepatitis no alcohólica. El Dr. Juan Pablo Arab y colaboradores establecen la utilidad de la vitamina E a 2 años plazo, con beneicio de su uso en outcomes secundarios como la valoración histológica de balonamiento, esteatosis e inlamación. Sin embargo, el estudio no demostró un efecto sobre la ibrosis hepática, una característica histológica predictora de progresión de la enfermedad, por lo que los resultados no son concluyentes respecto al efecto a largo plazo en outcomes de mayor importancia como son: la evolución a ibrosis, el tiempo libre de trasplante o la sobrevida a largo plazo. El segundo artículo trata sobre el efecto de baclofeno en pacientes con relujo gastroesofágico, un estudio prospectivo randomizado, analizado por el Dr. Hugo Monrroy y colaboradores, quienes plantean que el intento de una nueva terapia para enfermedad por relujo gastroesofágico (ERGE) se podría justiicar como una alternativa para aquellos pacientes que presenten una falla en el manejo de los síntomas con el tratamiento convencional, basado en bloqueadores de la bomba de protones. Sin embargo, la población estudiada no corresponde a este subgrupo de pacientes. En pacientes con ERGE, el uso de baclofeno durante 2 semanas, comparado con placebo, no demostró diferencias signiicativas en cuanto a score de síntomas, parámetros de relujo en ph-metría y manometría. 127

10 Editorial MANEJO ACTUALIZADO DE LA OBESIDAD EN EL SIGLO XXI - A. Riquelme P. Esperamos que la revista Gastroenterología Latinoamericana siga siendo un puente de información para los gastroenterólogos de Chile y Latinoamérica. Estamos seguros que el siguiente número cerrará exitosamente el año 2012, ya que su publicación coincide con el Congreso Chileno de Gastroenterología que este año recibe al V Simposio Internacional de Helicobacter pylori con 20 invitados internacionales que sin lugar a dudas, enriquecerán nuestra tradicional actividad societaria de in de año. Dr. Arnoldo Riquelme P. Editor Revista Gastroenterología Latinoamericana 128 Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 3:

11 Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 3: Artículo Original Espectro clínico de la hepatotoxicidad por nitrofurantoína en serie clínica de 12 pacientes Jimena Bermúdez V. 1,a, Magdalena Brahm S. 1,b, Jaime Poniachik T. 1, Jorge Contreras B. 1,c, José Miguel Valera M. 1,d, Gladys Smok S. 2 y Javier Brahm B. 1,3 Clinical spectrum of nitrofurantoin hepatotoxicity in a series of 12 patients Nitrofurantoin, commonly used for prolonged periods, can produce different patterns of liver damage. Patients: 12 women, mean age 55 years (range 17-72), with recurrent urinary infections, treated with nitrofurantoin for long periods of time (2 months to 15 years), who presented with secondary liver disease. Results: 7 had acute hepatitis (3 fulminant), 3 chronic hepatitis, and 2 cirrhosis. All acute cases had consistent liver biopsies, and 2 were treated with steroids and azathioprine for 2 and 7 months, with liver tests normalization. Two fulminant cases were transplanted (submassive hepatic necrosis on explanted livers) and 1 was successfully treated with steroids and mycofenolate. The 3 cases of chronic hepatitis also had conirmatory biopsies and 1 received steroids and azathioprine, with full recovery. The other 2 responded to the drug withdrawal and the 2 cirrhotic patients had only symptomatic treatment. All patients were negative for hepatitis virus, 7 (58%) had positive anti-nuclear and/or anti-smooth muscle antibodies and 4 (33%) had elevated IgG levels. Conclusions: Nitrofurantoin may cause severe acute liver disease, even requiring liver transplantation. Nitrofurantoin can also cause chronic liver disease, have markers of autoimmunity and respond to immunosuppressive therapy. These data conirmed that nitrofurantoin can induce liver diseases, probably due to immunological mechanisms. Key words: Nitrofurantoin, hepatotoxicity, autoimmunity, liver transplantation. 1 Sección de Gastroenterología. 2 Departamento de Anatomía Patológica Hospital Clínico Universidad de Chile. 3 Departamento de Gastroenterología Clínica las Condes, Santiago, Chile. a Becada de Gastroenterología Universidad de Valparaíso, Hospital FACH, Santiago. b Escuela de Medicina, Universidad de Chile. c Clínica Alemana, Hospital Padre Hurtado y Universidad del Desarrollo, Santiago. d Hospital San Juan de Dios de La Serena y Universidad Católica del Norte. Introducción La incidencia y prevalencia de la hepatotoxicidad por fármacos no es clara, estimándose entre 1/600 a 1/3.500 de todos los ingresos hospitalarios, entre 3 y 5% de los ingresos por ictericia y 10% de las hepatitis agudas ictéricas 1. Un estudio recientemente realizado en EE.UU., mostró que más del 50% de los casos de insuiciencia hepática aguda grave son secundarios a medicamentos (incluido el paracetamol), lo que demuestra la trascendencia que tienen los fármacos como productores de toxicidad hepática 2. Excluyendo al paracetamol, las drogas más comúnmente relacionadas con hepatitis agudas son los antiinlamatorios no esteroidales, los antibióticos y la amiodarona 3-5. La nitrofurantoína (NF) es un compuesto sintético derivado del furano, introducido en la farmacopea en los años 50. Desde entonces, su uso es habitual como antiséptico en el tratamiento y la proilaxis de infecciones del tracto urinario. Su toxicidad y efectos colaterales son variados y desde 1961, numerosas publicaciones han demostrado su efecto hepatotóxico 6. Aunque poco frecuentes, estos casos presentan grados variables de severidad, llegando incluso a casos de hepatitis aguda severa y fulminante (asociados a una alta mortalidad), ocasionalmente a granulomatosis hepática, y a hepatitis crónica y cirrosis hepática 7-9. En Chile sólo encontramos la publicación de un caso en 1976, que incluía una revisión de la escasa literatura disponible 10. El objetivo de este trabajo es comunicar nuestra experiencia de casos de hepatotoxicidad por NF y describir sus distintas formas de presentación clínica. Pacientes y Método Evaluación de los antecedentes clínicos de 12 pacientes mujeres, atendidas en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile y Clínica las Condes entre los años 1998 y 2008, que presentaron diferentes manifestaciones de toxicidad hepática, todas usuarias en forma crónica de NF, por cuadros recurrentes de infecciones del tracto urinario. Se analizaron los antecedentes consignados en la icha clínica y sus respectivas biopsias hepáticas en 10 casos. Recibido: 26 de marzo de 2012 Aceptado: 26 de julio de 2012 Correspondencia a: Dr. Javier Brahm Sección de Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de Chile Santos Dumont 999, Independencia, Santiago, Chile. Fono: (56-2) Fax (56-2) jbrahm@ redclinicauchile.cl 129

12 Artículo Original HEPATOTOXICIDAD POR NITROFURANTOÍNA - J. Bermúdez V. et al. Diagnóstico n Edad (años) Hepatitis aguda Tabla 1. Hepatotoxicidad por nitrofurantoína (n = 12) Exposición (meses) Auto anticuerpos IgG Laboratorio* Tratamiento Evolución BILI GOT GPT Clásica AML (+) N SF, PDN Favorable ANA(+), AML(+) 6, SF, PDN, AZA Favorable Colestásica (-) N 5, SF Favorable 42 6 (-) N 32, SF Favorable Fulminante ANA(+), AML(+) SF, UDCA, PDN, AZA, MMF 61 2 ANA (+) N SF, UDCA, PDN, AZA, TX FA Favorable Favorable (-) N SF, TX Fallece Hepatitis crónica AML(+),LKM1(+) 6, SF, UDCA, PDN, AZA Favorable (-) N 16, SF Favorable (-) N 6, SF Favorable Cirrosis hepática AML(+) N 0, SF, UDCA, PDN, AZA ANA(+), AML(+) 3, SF, UDCA, PDN, AZA Favorable Espera TX N: normal, :elevada, SF: suspensión del fármaco, TX: trasplante hepático, UDCA; ácido ursodeoxicólico, PDN: prednisona, AZA: azatioprina, MMF: micofenolato mofetil. *Alteraciones máximas de pruebas de laboratorio. AML: Anticuerpo antimúsculo liso, ANA: Anticuerpo antinuclear, LKM1: Anticuerpo antihígado-riñón (tipo 1). Resultados La edad promedio de las pacientes fue de 55 años, con un rango años y el tiempo de uso promedio de NF al momento del diagnóstico de su enfermedad hepática fue de 31 meses (rango de 2 meses a 15 años). En todas las pacientes fueron descartadas otras causas de daño hepático agudo y crónico (hepatitis virales, antecedente de exposición a otros hepatotóxicos, patologías autoinmunes hepáticas previas, hemocromatosis y/o hemosiderosis y enfermedad de Wilson, entre otras) y se realizó biopsia hepática en 10 de ellas, siendo todas analizadas por un mismo patólogo (GS). Las formas de presentación fueron variadas, tanto en sus manifestaciones clínicas, como en sus hallazgos histológicos. Siete casos se presentaron como hepatitis aguda (2 colestásicas y 3 fulminantes), 3 como hepatitis crónica y 2 como cirrosis hepática (Tabla 1). Todas las pacientes con hepatitis agudas tenían biopsia hepática compatible, y 2 de éstas fueron tratadas con corticoides y azatioprina por 2 y 7 meses respectivamente, con normalización de las pruebas de laboratorio. De las 3 pacientes con hepatitis fulminante, 2 fueron trasplantadas (Figuras 1 y 2) y 1 se trató con corticoides y micofenolato (hepatitis crónica en la biopsia realizada posteriormente), con buena respuesta. Los 3 casos con hepatitis crónica tenían conirmación histológica (Figuras 3 y 4), y una de ellas fue tratada con corticoides y azatioprina, con excelente evolución. Las otras pacientes respondieron favorablemente sólo a la suspensión del fármaco. Los 2 casos con cirrosis hepática solamente han recibido tratamiento sintomático, una de ellas en espera de trasplante. Todas las pacientes eran negativas para los virus de hepatitis A, B, y C, y 7 (58%) tenían anticuerpos antinucleares y/o antimúsculo liso positivos y 4 (33%) elevación signiicativa de IgG sérica. Dos de las pacientes con hepatitis fulminante fueron trasplantadas, una de las cuales falleció de complicaciones no relacionadas (Tabla 1). Discusión Por ser el hígado el principal órgano responsable del metabolismo de diversas sustancias ajenas al organismo (incluyendo los fármacos), está expuesto a múltiples fenómenos de toxicidad. Hasta la fecha, más de medicamentos han sido relacionados 130 Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 3:

13 HEPATOTOXICIDAD POR NITROFURANTOÍNA - J. Bermúdez V. et al. Artículo Original Figura 1. Hepatitis fulminante por nitrofurantoína. Necrosis panlobulillar, proliferación ductal e infiltrado inflamatorio y macrofágico. HE 40x. Figura 2. Hepatitis fulminante por nitrofurantoína. Necrosis multilobulillar, proliferación ductular e infiltrado inflamatorio. HE 40x. Figura 3. Hepatitis crónica por nitrofurantoína. Hepatitis de interfase. HE 40x. Figura 4. Hepatitis crónica por nitrofurantoína. Necrosis confluente perivenular. HE 40x. con diversas formas de hepatotoxicidad, la mayoría de las cuales son impredecibles o de tipo idiosincrático, las que se producen habitualmente por un mecanismo inmunológico 1-5. La NF es un fármaco ampliamente utilizado, siendo sus efectos adversos bien conocidos, los que ocurren en aproximadamente el 10% de los pacientes. Lo más frecuente es que se afecte el tracto gastrointestinal, pero puede provocar efectos serios sobre el hígado, aunque con una relativa baja incidencia 8,11. En la literatura se han reportado diversos casos de hepatotoxicidad a la NF, tanto aguda como crónica, siendo el estudio con mayor número de casos (52 pacientes) uno realizado en Holanda y publicado en el año 1988, que estimó su incidencia en 1: El espectro clínico e histológico del daño hepático es bastante diverso, desde hepatitis aguda, granulomatosis, hepatitis crónica y cirrosis, hasta necrosis severa 1,7, Como se conirma en esta serie de casos, 7 de las 12 pacientes se presentaron como una enfermedad aguda, y de éstas, 3 como hepatitis fulminante, requiriendo en 2 casos trasplante hepático. En otros 3 casos la enfermedad se manifestó como hepatitis crónica y 2 pacientes se presentaron como cirrosis hepática. A pesar de que en la literatura se plantea que el tiempo de exposición al fármaco se relaciona con el tipo de manifestación clínica e histológica de la lesión 8-11, en nuestra serie el tiempo de exposición fue variado (2 a 180 meses), sin relación clara con la manifestación histológica. Por otra parte, la posibilidad de daño hepático parecería ser claramente superior en pacientes mujeres y de mayor edad, no evidenciable en nuestros casos 12. El manejo de estas pacientes fue diverso. Algunos Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 3:

14 Artículo Original HEPATOTOXICIDAD POR NITROFURANTOÍNA - J. Bermúdez V. et al. casos respondieron adecuadamente sólo al retiro de la droga, otros se trataron con corticoides e inmunosupresores por períodos variables de tiempo y otras debieron incluso ser sometidas a un trasplante hepático. En cuanto a la mortalidad, las pacientes presentaron una evolución favorable, y sólo una paciente falleció, por causas no atribuibles al compromiso hepático. Respecto al mecanismo del daño hepático inducido por NF, este no es conocido, planteándose una reacción de tipo idiosincrásica mediada inmunológicamente. Su relación con la presencia de autoanticuerpos, ha hecho plantear precisamente mecanismos de autoinmunidad 11,12. En nuestros casos, el 58% tenían anticuerpos antinucleares y/o antimúsculo liso positivos y en 33% IgG elevada. Lo anterior, sumado a la buena respuesta con el uso de corticoides e inmunosupresores, permite suponer que el proceso isiopatológico en la producción del daño, pudiera efectivamente ser explicado por fenómenos inmunológicos. Para las pacientes con hepatitis aguda, es más clara la relación causal directa con la NF, respondiendo la mayoría de ellas a la suspensión del fármaco y otras a terapia inmunosupresora por corto plazo. En los casos de hepatitis crónica, no es fácil diferenciar una hepatitis autoinmune inducida por drogas, de una hepatitis autoinmune concomitante, siendo de utilidad para estos ines los estudios de predisposición genética. Actualmente, es bien conocida la relación entre el complejo mayor de histocompatibilidad, principalmente algunos alelos HLA I y II, diferentes y especíicos en las distintas poblaciones estudiadas y la posibilidad de desarrollar una hepatitis autoinmune, no realizados en este estudio 14. La mayoría de nuestras pacientes con hepatitis crónica respondieron a la exclusiva suspensión de la NF, lo cual supone una relación causal, pero transitoria con el fármaco y no una hepatitis autoinmune de base. En suma, al igual que en la literatura revisada, en esta serie de casos hemos observado que la NF puede producir diversos tipos de daños sobre el hígado, tanto agudos como crónicos. A pesar que esta hepatotoxicidad tiene una baja incidencia, este daño puede ser severo, provocando incluso la muerte del paciente o la necesidad de trasplante de hígado. Por lo anterior, se sugiere utilizar esta droga con precaución y en el caso de tratamientos prolongados, monitorizar la función hepática en forma seriada 15. Resumen La nitrofurantoína, comúnmente utilizada por períodos prolongados, puede producir daño hepático, con diferentes formas de presentación y evolución. Pacientes: 12 mujeres, edad promedio 55 años (rango 17 a 72), con infecciones urinarias recurrentes, usuarias de nitrofurantoína por períodos prolongados (2 meses a 15 años), que presentaron daño hepático asociado a la droga. Resultados: 7 casos de hepatitis aguda (3 fulminantes), 3 casos de hepatitis crónica y 2 casos de cirrosis. Todos los casos de hepatitis agudas tenían biopsia hepática compatible y 2 fueron tratadas con corticoides y azatioprina por 2 y 7 meses, con normalización de los exámenes. De las 3 pacientes con hepatitis fulminante, 2 fueron trasplantadas (necrosis submasiva en el hígado explantado) y 1 fue tratada con corticoides y micofenolato, con buena respuesta. Los 3 casos de hepatitis crónica tenían conirmación histológica y 1 se trató con corticoides y azatioprina, con excelente evolución. Las otras pacientes respondieron favorablemente sólo a la suspensión del fármaco. Los 2 casos con cirrosis han recibido tratamiento sintomático. Todas las pacientes fueron negativas para los virus hepatitis, 7/12 (58%) tenían anticuerpos antinucleares y/o antimúsculo liso positivos y 4/12 (33%) IgG elevada. Conclusión: La nitrofurantoína puede provocar una severa enfermedad hepática aguda, requiriendo incluso trasplante hepático. Además, puede producir hepatitis crónica y cirrosis, tener marcadores de autoinmunidad y buena respuesta a la terapia inmunosupresora habitual. Lo anterior conirma su capacidad de inducir un daño hepático, probablemente por mecanismos inmunológicos. Palabras clave: Nitrofurantoína, hepatotoxicidad, autoinmunidad, trasplante hepático. Referencias 1.- García-Cortés M, Andrade RJ, Lucena MI, González-Grande R, Camargo R, Fernández-Bonilla E, et al. Hepatotoxicity due to commonly-used drugs. Gastroenterol Hepatol 2005; 28: Galan M, Potts J, Silverman A, Gordon S. The burden of acute nonfulminant drug-induced hepatitis in a United States tertiary referral center. J Clin Gastroenterol 2005; 39: Moreno R. Hepatotoxicidad por fármacos. Rev Esp Reumatol 2002; 1: S60-S Contreras J, Poniachik J, Planzer M, Lazarte R, Smok G, Oksenberg D, et al. Daño hepático por fármacos: características clínicas e histológicas en 33 casos. Rev Med Chile 2003; 131: Navarro VJ, Senior JR. Drug-related hepatotoxicity. N Eng J Med 2006; 354: Ernaelsteen D, Williams R. Jaundice due to nitrofurantoin. Gastroenterology 1961; 41: Thiim M, Friedman LS. Hepatotoxicity 132 Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 3:

15 HEPATOTOXICIDAD POR NITROFURANTOÍNA - J. Bermúdez V. et al. Artículo Original of antibiotics and antifungals. Clin Liver Dis 2003; 7: Stricker BH, Blok AP, Claas FH, Van Parys GE, Desmet VJ. Hepatic injury associated with the use of nitrofurans: A clinicopathological study of 52 reported cases. Hepatology 1988; 8: Bjornsson E, Talwalkar J, Treeprasertuk S, Kamath PS, Takahashi N, Sanderson S, et al. Drug-induced autoimmune hepatitis: clinical characteristics and prognosis. Hepatology 2010; 51: González M, Donoso S, Reyes H. Hepatitis por nitrofurantoína. Rev Med Chile 1976; 104: Peedikayil MC, Dahhan TI, Al Ashgar HI. Nitrofurantoin-induced fulminant hepatitis mimicking autoimmune hepatitis. Ann Pharmacother 2006; 40: Amit G, Cohen P, Ackerman Z. Nitrofurantoin-induced chronic active hepatitis. Isr Med Assoc J 2002; 4: Spiggel PJ, Agger WA. Nitrofurantoininduced granulamotous hepatitis. Urology 1981; 18: Czaja AJ, Doherty DG, Donaldson PT. Genetic bases of autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci 2002; 47: Cetti RJ, Venns S, Woodhouse CR. The risks of long-term nitrofuratoin prophylaxis in patients with recurrent urinary tract infections: A recent medicolegal case. BJU International 2009; 103: Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 3:

16 Artículo de Revisión Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 3: Infección por VIH, hígado y tracto biliar. Evaluación de las complicaciones en los pacientes infectados Javier Tinoco C. a, Alberto Fica C. 1, Carolina Heredia P. 2 e Ismael Correa L. 2 1 Servicio de Infectología, Hospital Militar, Santiago de Chile. 2 Unidad de Gastroenterología, Universidad de los Andes, Santiago de Chile. a Becado de Medicina Interna, Universidad de los Andes, Santiago de Chile. Recibido: 01 de diciembre de 2011 Aceptado: 07 de agosto de 2012 HIV infection, liver and biliary tract. Evaluation of complications in infected patients Liver and biliary tract disease in patients with HIV infection is common and is related to immunosuppression, therapy and coinfection with hepatitis B and/or C virus. In this way, we can observe the development of opportunistic infections or malignancies related or not to HIV, viral hepatitis, drug toxicity, multifactorial hepatic steatosis and cirrhosis. We review each one of these complications and major clinical elements for diagnosis. Finally, an algorithm for the study of the complications of the liver and biliary tract in these patients is proposed. Key words: HIV infection, hepatobiliary complications, evaluation. Correspondencia a: Javier Tinoco Cahuana Loreley 1542 Casa F, La Reina, Santiago de Chile. Código Postal: Tel.: (56 2) jftinoco@ gmail.com Introducción La mortalidad en infección por virus de la inmunodeiciencia humana (VIH) previo a la introducción de la terapia antiretroviral (TAR) estaba relacionada principalmente a infecciones oportunistas (IO) y neoplasias relacionadas a inmunosupresión. En la era de la TAR, la enfermedad hepática es la causa más importante de ingresos hospitalarios y mortalidad 1 por hepatitis, falla hepática aguda (FHA), IO, neoplasias, esteatosis, ibrosis/cirrosis o hipertensión portal no cirrótica 2. La TAR ha logrado una disminución en la morbimortalidad en pacientes con VIH 3, pero sólo en países que han logrado una amplia distribución de la terapia. Las complicaciones que afectan al hígado y vía biliar siguen siendo frecuentes y no sólo están relacionadas con la inmunosupresión, sino también al tratamiento recibido y la co-infección por virus B (VHB) y/o C (VHC). Compromiso hepático por infecciones oportunistas La hepatomegalia en pacientes con VIH es frecuente. Esto sugiere principalmente hepatitis virales o Mycobacterium tuberculosis (TBC) 4, pero existen otras etiologías infecciosas. La infección por Mycobacterium avium-complex (MAC) aumenta con la deiciencia grave de linfocitos T-CD4 (< 50 células/mm 3 ) en forma de primoinfección. Los síntomas predominantes son iebre, sudoración nocturna, baja de peso, dolor abdominal o diarrea, y en el examen físico se puede encontrar poliadenopatías y esplenomegalia. El compromiso pulmonar, a diferencia de la TBC, es menos frecuente. El diagnóstico se puede realizar por aislamiento de MAC en cultivos de sangre o ganglios, y luego estudios fenotípicos para su identiicación. Su terapia especíica es la combinación de claritromicina y etambutol, y la proilaxis con azitromicina o claritromicina está indicada con linfocitos T-CD4 < 50 células/mm 3. La histoplasmosis (Hystoplasma capsulatum) es la enfermedad por hongos más frecuente en pacientes con VIH e inmunosupresión grave. Se produce por reinfección o reactivación, y sigue siendo una importante causa de morbi-mortalidad en áreas endémicas. Los síntomas predominantes son iebre, sudoración, baja de peso y tos. El compromiso pulmonar es lo más frecuente y la radiografía de tórax muestra iniltrados focales o intersticiales con adenopatías hiliares o mediastínicas. Sus pruebas diagnósticas incluyen cultivos (sangre, secreción bronquial o médula ósea), detección de antígenos o serología. En casos leves, el tratamiento es itraconazol, pero en casos de enfermedad diseminada, falla respiratoria grave o compromiso del sistema nervioso central, la terapia con anfotericina B, es lo recomendado. La sintomatología en ambas infecciones es muy similar a la TBC. Sin embargo, existen alteraciones 134

17 INFECCIÓN POR VIH, HÍGADO Y TRACTO BILIAR - J. Tinoco C. et al. Artículo de Revisión en los exámenes que permiten sospechar infección por alguna de ellas. En MAC, anemia en forma predominante y fosfatasas alcalinas (FA) elevadas 5, mientras que en histoplasmosis se observa con frecuencia niveles anormales de transaminasas (TA) y pancitopenia. La TBC sigue siendo una causa importante de compromiso hepático 6 y es más frecuente que MAC en países en vías de desarrollo, por lo que aún requiere alto índice de sospecha. Otras etiologías infecciosas de compromiso hepático son Bartonella henselae en forma de nódulos únicos o múltiples de sinusoides dilatados (peliosis hepática), Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Microsporidium spp., Candida spp., Cryptococcus neoformans y Leishmaniasis. En todos los casos el diagnóstico puede ser apoyado por imágenes y/o biopsia hepática. Compromiso hepático neoplásico El hígado puede estar comprometido por neoplasias que deinen el síndrome de inmunodeiciencia adquirida (SIDA), como linfoma no Hodgkin o sarcoma de Kaposi, pero también por aquellas que afectan a pacientes sin VIH, principalmente metástasis; éstas son el tipo de lesión más frecuentemente encontrada 7. La incidencia de neoplasias no relacionadas con VIH, ha aumentado en comparación a los inmunosuprimidos por otras causas como receptores de trasplante de órgano sólido o médula ósea, con mayor frecuencia de cáncer anal, vulvar, pulmonar, testicular, piel, linfoma de Hodgkin y hepatocarcinoma. La alta prevalencia de infección crónica por VHB y/o VHC en pacientes con VIH explica la mayor incidencia de hepatocarcinoma. El seguimiento con imágenes en pacientes asintomáticos no se recomienda de rutina y se reserva frente a pacientes con algún síntoma o signo físico, o alteración de pruebas hepáticas. En cambio, el tamizaje y seguimiento con imágenes y -fetoproteína se debe realizar siempre en pacientes co-infectados con VHB y/o VHC. Compromiso hepático viral La causa más común de enfermedad hepática en los pacientes con VIH es la hepatitis crónica por VHB y/o VHC 8. La prevalencia de infección por VHC y VHB es aproximadamente 30 y 10%, respectivamente. Ambos comparten rutas comunes de transmisión con el VIH, siendo las más importantes el uso de drogas endovenosas en VHC y la vía sexual en VHB. La infección crónica por VHB y/o VHC es habitualmente asintomática u oligosintomática y puede progresar hasta cirrosis, presentándose con complicaciones como ascitis o peritonitis bacteriana espontánea 9. La búsqueda de infección por VHB y VHC es obligatoria al momento del diagnóstico de VIH. Se describe mayor riesgo de síndrome de reconstitución inmune (SRI) y hepato-toxicidad al iniciarse la TAR en pacientes co-infectados 10. Además, la coinfección impacta negativamente en la historia natural de las hepatitis crónicas con peor pronóstico y menor tasa de respuesta al tratamiento. Esto signiica una evolución más rápida a enfermedad hepática terminal 11,12 y mayor riesgo de hepatocarcinoma. El tratamiento conjunto con VHB ha sido bien establecido 13. Sin criterios de inicio de TAR el tratamiento podría incluir drogas exclusivas contra VHB como adefovir, entecavir, telbivudina o -interferón pegilado, sin embargo, existe el riesgo de desarrollo de resistencia cruzada. Por este motivo, si existe indicación de inicio de tratamiento de VHB basado en niveles de carga viral VHB (ADN-VHB), se debe utilizar combinaciones de drogas con actividad dual como tenofovir/emtricitabina o tenofovir/lamivudina más un tercer agente para supresión efectiva de VIH, independiente de la existencia de criterios clínicos o inmunológicos para inicio de TAR (enfermedades indicadoras de SIDA o linfocitos T-CD4 < 350 células/ mm 3 ). En VHB y VHC, el grado de actividad histológica tiene poca correlación con los marcadores bioquímicos. Sin embargo, la infección crónica por VHC en presencia de niveles de TA normales (que no es infrecuente), podría ser un marcador de progresión más lento a cirrosis 14. La TAR en VHC depende del nivel de inmunosupresión, recomendándose su inicio previo a la terapia anti-vhc para lograr una adecuada reconstitución inmunológica. La terapia anti-vhc es similar al tratamiento estándar que se aplica a pacientes sin VIH, con -interferon pegilado/ribavirina. No obstante, los resultados en pacientes co-infectados son inferiores, especialmente con genotipo 1 o si se asocian otros predictores de menor respuesta como raza negra, pobre respuesta temprana o alta carga viral VHC. Por lo tanto, se han probado dosis más altas y períodos más prolongados de tratamiento. La ribavirina puede tener interacciones con drogas de la TAR como zidovudina y didanosina con mayor riesgo de anemia y toxicidad mitocondrial, respectivamente. Nuevos fármacos anti-vhc como inhibidores de proteasa (IP), telaprevir y boceprevir, asociados a la terapia conocida ( -interferon pegilado y ribavirina) podrían mejorar la tasa de respuesta virológica sostenida (RVS) en pacientes co-infectados, sin embargo, su uso con IP de VIH debe ser mayormente explorado por la alta probabilidad de interacciones 15. También se describe la infección por virus delta (VHD) en forma de co-infección con VHB y la infección crónica por virus E (VHE) 16, pero con una menor prevalencia. La infección oculta por VHB (antígeno Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 3:

18 Artículo de Revisión INFECCIÓN POR VIH, HÍGADO Y TRACTO BILIAR - J. Tinoco C. et al. de supericie VHB negativo y ADN-VHB detectable) aún tiene signiicado clínico incierto. Se describe además, la presencia en hígado del VIH, replicándose activamente en linfocitos y monocitos 17 y la relación directa de la trombocitopenia asociada a VIH con el nivel de replicación viral y la progresión a cirrosis 18. Las hepatitis virales agudas se producen principalmente por VHB y virus A (VHA). El VHC es menos frecuente, pero se presenta especialmente en pacientes homosexuales y usuarios de drogas endovenosas. La probabilidad de aclaramiento espontáneo de VHB o VHC es menor en pacientes co-infectados. El tratamiento antiviral en este contexto es discutido y se podría plantear frente a hepatitis aguda grave o fulminante por VHB (< 1% de los casos). Se utiliza lamivudina en estos casos con el in de reducir ADN- VHB, esperando un eventual trasplante o resolución espontánea. En VHB o VHC se debe plantear tratamiento si no hay aclaramiento espontáneo al igual que en pacientes inmunocompetentes. Los pacientes sin inmunidad contra VHB deben ser vacunados, pero se reconoce una menor tasa de seroconversión. Los pacientes susceptibles a VHA también deben ser vacunados, para evitar un daño agudo sobreagregado, especialmente en pacientes con daño hepático crónico establecido. Esta vacuna tiene un alto porcentaje de seroconversión y duración de la respuesta inmune 19. En ambos casos, la seroconversión está asociada al recuento de linfocitos T-CD4. Según el nivel de inmunosupresión se deben considerar también virus de la familia herpes como varicella-zoster (VVZ), herpes simplex (VHS 1 y 2), herpes humano 6 (VHH-6) Citomegalovirus (CMV) o Epstein-Barr (VEB); con tratamiento especíico con aciclovir para los dos primeros y ganciclovir para el tercero y cuarto, y sin terapia reconocida útil para el último. Estas hepatitis pueden ser por infección primaria o reactivación. Compromiso hepático por drogas Los fármacos (TAR, proilaxis o tratamiento de infecciones) pueden producir daño hepático. Medicamentos como nevirapina 20, etravirina, efavirenz, luconazol, cotrimoxazol, azitromicina, aciclovir o drogas anti-tbc son especialmente hepatotóxicos. El riesgo de hepatotoxicidad por TAR aumenta con co-infección por VHB o VHC 21 por SRI (Síndrome de Reconstrucción Inmune) con potencial aparición de FHA 22. La sintomatología es similar al daño hepático agudo de cualquier etiología y la ictericia es un signo de alarma que se asocia a mayor mortalidad 23. Frente a la aparición de ictericia, se debe suspender inmediatamente el medicamento, asimismo frente a compromiso de conciencia o coagulopatía. Se puede producir ictericia por IP como indinavir 24 o atazanavir 25, que inhiben la enzima glucoronyltransferasa con elevación de la bilirrubina indirecta, sin relacionarse con daño hepático. Un cuadro menos frecuente es la toxicidad mitocondrial asociada al uso de inhibidores de transcriptasa reversa de tipo nucleosídicos 26 y nucleotídicos (INTR) como zidovudina, didanosina o estavudina. Se presenta como un cuadro de dolor abdominal, diarrea, náuseas e historia de baja de peso asociada a lipodistroia. Otras manifestaciones son miopatía, neuropatía periférica y pancreatitis. Sus principales características son hepatitis con ácido láctico elevado, pero el diagnóstico de certeza es con biopsia y microscopia electrónica, que demuestra anormalidades mitocondriales. El pronóstico es desfavorable, con alta letalidad pese a la suspensión del fármaco. Otra forma de enfermedad hepática es la hipertensión portal no cirrótica, por el desarrollo de hiperplasia nodular regenerativa secundaria al uso de drogas como didanosina y estavudina 27. La esteatosis hepática es muy frecuente y generalmente multifactorial. Se relaciona a infección por VHC 28, resistencia a la insulina, dislipidemia, consumo de alcohol, infección por VIH no controlada 29 y uso de algunos INTR. Habitualmente la esteatosis es un hallazgo imagenológico en un examen solicitado por otro motivo, y su riesgo es la progresión a ibrosis/ cirrosis 30. El consumo de alcohol es mayor en pacientes con VIH y es un factor de riesgo para progresión de enfermedad hepática, especialmente en pacientes con infección por VHC 31. Además, se ha relacionado con alteración en el metabolismo de algunas drogas de la TAR y menor adherencia a tratamiento, con el riesgo de desarrollo de resistencia. Compromiso de la vía biliar La principal forma de compromiso de vía biliar en pacientes con VIH es la colangiopatía asociada al SIDA. Se caracteriza por múltiples estenosis de la vía biliar que causan obstrucción secundaria a infecciones. El agente más común es Cryptosporidium sp., pero se pueden identiicar otros patógenos como Microsporidium spp., Cystoisospora belli, Cyclospora cayetanensis, MAC, CMV y Giardia lamblia. Sin embargo, en 20 a 40% no se encuentra etiología. Este cuadro se presenta con linfocitos T-CD4 < 100 células/mm 3 y ocurría hasta en un 25% de pacientes en etapa SIDA, antes de la era TAR. Se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho y iebre de inicio insidioso. La ictericia es poco frecuente y se puede presentar con diarrea si es que existe compromiso de intestino delgado. Su forma de presentación la 136 Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 3:

19 INFECCIÓN POR VIH, HÍGADO Y TRACTO BILIAR - J. Tinoco C. et al. Artículo de Revisión diferencia de la colangitis, y aunque la etiología es infecciosa, el tratamiento antimicrobiano no resuelve los síntomas o anormalidades de la vía biliar. El tratamiento es endoscópico con esinterotomía y/o instalación de prótesis según la anormalidad anatómica predominante. La TAR ha demostrado beneicio en infecciones entéricas por Cryptosporidium sp. o Microsporidium spp., pero no en la resolución de la colangiopatía asociada al SIDA. Pueden presentar cuadros similares como son la colecistitis alitiásica, también asociada a infecciones, y colelitiasis sintomática o complicada. Los elementos más importantes para diferenciarla de éstas son la presencia de FA especialmente elevadas 32 e imágenes abdominales con dilatación y/o engrosamiento de la vía biliar. Evaluación de compromiso hepatobiliar en un paciente VIH La evaluación inicial de pacientes con VIH, con compromiso hepatobiliar debe considerar si la enfermedad es intra o extrahepática, y el recuento de linfocitos T-CD4. Ambos elementos ayudarán a plantear los diagnósticos más probables. En patología intrahepática, los síntomas constitucionales (fatiga, anorexia y baja de peso) orientan a hepatitis virales crónicas. Si se presenta iebre alta, la primera posibilidad diagnóstica es una IO, especialmente con linfocitos T-CD4 < 200 células/mm 3. Si el cuadro es agudo puede corresponder a hepatitis por virus de la familia herpes. En patología extrahepática, el dolor es lo más característico. Si hay ictericia la probabilidad de neoplasia es alta, pero con ausencia o presencia leve, las principales alternativas son colangiopatía asociada a SIDA (con linfocitos T-CD4 < 100 células/mm 3 ), o colecistitis alitiásica. El estudio inicial debe incluir imágenes (ecografía, tomografía computada o resonancia magnética) en búsqueda de alteraciones en parénquima hepático, compromiso de vía biliar o patología vesicular, y pruebas hepáticas para determinar un patrón hepatítico o colestásico. Se deben incluir pruebas de función como protrombina o albúmina (habitualmente disminuida por síndrome consuntivo asociado a VIH). Según la sospecha diagnóstica, se podrán solicitar otros exámenes como cultivos, estudios serológicos o de biología molecular. Finalmente, los estudios invasivos se deinen según los hallazgos iniciales y las principales posibilidades diagnósticas. Si las imágenes demuestran patología de vía biliar, una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede realizarse ya sea con ines diagnósticos (toma de cultivos o biopsia) 33 y/o terapéuticos (esinterectomía o instalación de prótesis). Se puede considerar la biopsia hepática por vía percutánea, laparoscópica o transyugular, frente a sospecha de IO, neoplasias o hepatitis agudas, especialmente en el contexto de duda diagnóstica como alteración persistente de las pruebas hepáticas 34 pese al tratamiento, o frente a un estudio inicial negativo o no concluyente. La biopsia es esencial en hepatitis virales crónicas (VHB, VHC) para deinir pronóstico y tratamiento, y cuando se descarta coagulopatía, es habitualmente un procedimiento seguro 35. Los métodos no invasivos de etapiicación de enfermedad hepática como elastografía aún deben ser evaluados en pacientes con VIH. Se resumen las principales complicaciones hepatobiliares en pacientes con VIH (Tabla 1) y se propone un algoritmo como guía para su evaluación (Figura 1). Tabla 1. Principales complicaciones hepáticas y de vía biliar en pacientes con VIH Infecciones Oportunistas: TBC, MAC, Hystoplasma capsulatum, Pneumocystis jirovecii, Bartonella henselae, Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans, Microsporidium spp.., Candida spp., Strongyloides stercolaris, Leishmaniasis. Virales agudas: VHA, VHB, VHC, VHE, VHS 1 y 2, VVZ, VHH-6, CMV, VEB. Virales crónicas: VHA, VHB, VHC, VHD, VHE. Neoplasias Sarcoma de Kaposi - Linfoma Hepatocarcinoma Metástasis Toxicidad a medicamentos (directa o idiosincrática) TAR: Evaluar toxicidad mitocondrial y SRI. Tratamiento o proilaxis infecciones: cotrimoxazol, azitromicina, luconazol, aciclovir, drogas anti-tbc. Esteatosis / Esteatohepatitis Multifactorial: VHC, VIH, TAR, alcohol, dislipidemia, resistencia a la insulina. Hipertensión portal no cirrótica TAR: didanosina, estavudina Fibrosis / Cirrosis Compromiso biliar Colangiopatía asociada a SIDA: Cryptosporidium sp., Microsporidium spp., Cystoisospora belli, Cyclospora cayetanensis, Giardia lamblia, MAC, CMV. Colecistitis alitiásica: Cryptosporidium sp., Cystoisospora belli, Microsporidium spp., CMV. Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 3:

20 Artículo de Revisión INFECCIÓN POR VIH, HÍGADO Y TRACTO BILIAR - J. Tinoco C. et al. Fatiga, anorexia y baja de peso Hepatitis virales crónicas HBsAg, AC anti-corevhb AC anti-vhc Patología intrahepática Fiebre, CD4 < 200 o cuadro clínico agudo Hepatitis virales agudas* Infecciones oportunistas* AC anti-vha, HBsAg, AC anti-vhc Cultivos, serología o biología molecular según sospecha Ictericia Neoplasias* Si lesión focal en 1º imagen: TC trifásico o RM hígado Patología extrahepática Figura 1. Algoritmo de evaluación de complicaciones hepáticas y de vía biliar en pacientes con VIH. Dolor, sin ictericia o leve Colangiopatía asociada a SIDA Colecistitis alitiásica Nota: Evaluación inicial debe incluir imagen abdominal, recuento de linfocitos T-CD4 y pruebas hepáticas. Abreviaturas: HbsAg: antígeno de superficie virus hepatitis B, AC: anticuerpos, TC: tomografía computada, RM: resonancia magnética. *Biopsia ante sospecha de infecciones oportunistas, neoplasias y hepatitis agudas con duda diagnóstica o estudio inicial negativo. CPRE si sospecha colangiopatía asociada a SIDA Conclusiones Las complicaciones hepatobiliares en pacientes con VIH no sólo están relacionadas a inmunosupresión, sino también al tratamiento recibido y a la infección por VHB y/o VHC. El diagnóstico de estas complicaciones tiene como pilares fundamentales la diferenciación del compromiso intra o extrahepático y el grado de inmunosupresión. El estudio inicial debe contemplar pruebas hepáticas, recuento de linfocitos T-CD4 e imágenes, y una vez planteadas las principales posibilidades diagnósticas se pueden realizar estudios más especíicos. Resumen La enfermedad hepática y de la vía biliar en pacientes con infección por VIH es común y se relaciona con la inmunosupresión, el tratamiento y la coinfección por virus B y/o C. De esta forma, podemos observar el desarrollo de infecciones oportunistas, neoplasias relacionadas o no a VIH, hepatitis virales, toxicidad por drogas, esteatosis hepática multifactorial y cirrosis. Revisamos cada una de estas complicaciones y los elementos clínicos más importantes para su diagnóstico. Finalmente, se propone un algoritmo de estudio de las complicaciones hepáticas y de la vía biliar en estos pacientes. Palabras clave: Infección por VIH, complicaciones hepatobiliares, evaluación. Referencias 1.- Weber R, Sabin CA, Friis-Møller N, Reiss P, El-Sadr WM, Kirk O, et al. Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeiciency virus: the DAD study. Arch Intern Med 2006; 166: Cesari M, Schiavini M, Marchetti G, Caramma I, Ortu M, Franzetti F, et al. Noncirrhotic portal hypertension in HIV-infected patients: a case control evaluation and review of the literature. AIDS Patient Care STDS 2010; 24: Mocroft A, Ledergerber B, Katlama C, Kirk O, Reiss P, D Arminio Monforte A, et al. Decline in the AIDS and death rates in the EuroSIDA study: an observational study. Lancet 2003; 362: Terzic D, Brmbolic B, Singer D, Dupanovic B, Korac M, Selemovic D, et al. Liver enlargement associated with opportunistic infections in patients with human immunodeiciency virus infection. J Gastrointestin Liver Dis 2008; 17: Benson CA. Disease due to the Mycobacterium avium complex in patients with AIDS: epidemiology and clinical syndrome. Clin Infect Dis 1994; 18 Suppl 3: S Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 3: