U Cátedra Medicina I

Transcripción

1 U Cátedra Medicina I SEMIOLOGIA de ABDOMEN APARATO DIGESTIVO HISTORIA CLINICA Prof. Dr. Junzo Nakamura SEMIOLOGIA de ABDOMEN INTEROGATORIO Antecedentes de la Enfermedad Actual Antecedentes Personales: Fisiológicos Tóxicos Patológicos Quirúrgicos Antecedentes Heredo-Familiar 1

2 SEMIOLOGIA de ABDOMEN INTERROGATORIO Como criterio general, es la parte muy importante de la HISTORIA CLINICA. En las enfermedades digestivas, el interrogatorio orienta y diagnostica más de 80% de las patologías; que se confirma o descarta acompañado de un examen físico y de los exámenes complementarios. SEMIOLOGIA de ABDOMEN EXAMEN FISICO Examen General Examen Abdominal: Inspección Auscultación Percusión Palpación: superficial profunda Tacto Rectal 2

3 SEMIOLOGIA de ABDOMEN Antes del examen abdominal se cita el examen general por la importancia de las enfermedades sistémicas que repercuten en el aparato digestivo y las manifestaciones extra digestivas de las patologías digestivas. Se cita todo los pasos del examen físico pero en el abdomen asume mayor trascendencia la palpación, la técnica más difícil de dominar. SEMIOLOGIA de ABDOMEN POSICION del PACIENTE La elección es el decúbito dorsal sobre una camilla firme y no muy ancha a fin de evitar las alteraciones de la conformación abdominal y poder ser examinado de ambos lados, el ambiente bien caldeada para poder estar descubierto en su totalidad, tapando los genitales por razones de pudor. 3

4 SEMIOLOGIA de ABDOMEN POSICIÓN del MEDICO El medico debe colocar del lado derecho del paciente de pie o sentado de acuerdo a la altura del lecho. En invierno o en ambiente frío las manos debe calentar en las estufas o friccionando, para evitar las contracturas involuntarias e instintiva del paciente. Recordar las distintas maniobras para vencer las contracturas instintivas del abdomen. SEMIOLOGIA de ABDOMEN Sistematización semiológica Regionalización en cuatro cuadrantes trazando una línea vertical y otra línea horizontal que pasen por el ombligo. Hemiabdomen superior, inferior, derecha e izquierda. Cuadrantes. 4

5 SEMIOLOGIA de ABDOMEN Regionalización de abdomen La topografía se delimita por dos líneas imaginarias verticales y horizontales que pasan por el reborde costal y las espinas ilíacas anterosuperiores. Las verticales pasan por la mitad de los arcos crurales. SEMIOLOGIA de ABDOMEN El esquema anterior en la práctica se visualiza de la siguiente manera: 5

6 SEMIOLOGIA de ABDOMEN DEBE RECORDAR la PROYECCION VIS- CERAL de las DISTINTAS REGIONES Hipocondrio - Epigastrio - Hipocondrio Derecho Izquierdo Fco. Derecho - Mesogastrio - Fco. Izquierdo Fsa I. Derecha - Hipogastrio - Fsa I. Izquierda. SEMIOLOGIA de ABDOMEN INSPECCION El abdomen normal tiene la forma aproximada de un cilindro aplanado, puede ser PLANO, GLOBOSO o EXCAVADO. Debe observar la simetría, cambio de coloración, implantación pilosa, abobedamiento localizado o generalizado, cicatrices, el ombligo, la circulación colateral, los movimientos respiratorios, las regiones herniarias y los latidos. 6

7 SEMIOLOGIA de ABDOMEN PALPACION El procedimiento más importante de la semiología abdominal, asimismo es la técnica mas difícil de dominar, requiere dedicación, sistematización y práctica continua, el abdomen es una caja de sorpresas, por la frecuencia que se cometen errores diagnósticos por una semiotecnia deficiente o apresurada, y la cirugía o la necropsia se encargan de poner en evidencia a nuestro errores. SEMIOLOGIA de ABDOMEN PALPACION La palpación se realiza en forma sistematizada con una mano o bimanual, primero en forma superficial y luego palpación profunda. Temperatura, sensibilidad, tensión, deformaciones, órganos, tumores etc.. Es importante recordar los organos presentes en cada región topográfica, es regla común la región de dolor dejar para ultima instancia. 7

8 SEMIOLOGIA de ABDOMEN PALPACION No debemos olvidar las maniobras palpatorias digitales para trayecto inguinal, tacto rectal y vaginal, a veces combinado como abdomino-vaginal o pelviano y abdomino-rectal y la maniobra de Yodice y Sanmartino que localiza en un abdomen agudo la región de dolor mayor. Además en la palpación bimanual, ambas manos puede ser activas, o una activa y otra pasiva, por último el signo de Témpano en la Ascitis. SEMIOLOGIA de ABDOMEN PERCUSION Con la maniobra habitual se debe delimitar las zonas de matidés y tinpanismo normales. Anormales son timpanismo generalizado, que se detecta en los ILEO neumoperitoneo y meteorismo; matidés en presencia de líquido en la cavidad abdominal Ej.. la ASCITIS. La retención vesical puede simular la ascitis por la matides del abdomen inferior. 8

9 SEMIOLOGIA de ABDOMEN AUSCULTACION Nos importa fundamentalmente para obtener 2 signos: Ruidos hidroaereos o borborismo normales, aumentados o ausentes Ej. íleo mecánico o paralítico. Presencia de soplos que puede indicar obstrucciones parciales de los vasos sanguíneos (renales) o la presencia de ANEURISMAS de la aorta no poco frecuente en la porción abdominal e ilíaca. MOTIVOS de CONSULTA mas frecuentes Dolor Abdominal Nauseas Vómitos Diarrea Ardor, Acidez epigástrica, Pirosis Distensión Abdominal Disfagia Odinofagia 9

10 MOTIVOS de CONSULTA mas frecuentes Constipación Esteatorrea Ictericia Pesadez posprandial Intolerancia a determinados alimentos Cefalea Hematoquezia Enterorragia MOTIVOS de CONSULTAS mas frecuentes Hematemesis Melena Mucorrea Incontinencia de materia fecal Proctorragia Prurito anal Anorexia Perdida de peso 10

11 MOTIVOS de CONSULTAS mas frecuentes No vamos a describir cada uno de los signos y síntomas, pero vale la pena aclarar sobre el DOLOR El dolor visceral es en general difuso y cuando se precisa debe pensar en el origen parietal, todos los organos que compones de tubos y conductos provocan dolor de tipo cólico, los órganos macizos parenquimatosos producen los dolores continuos con excepciones. El interrogatorio debe ser minucioso precisando, el inicio, carácter, intensidad, evolución, síntomas y MOTIVOS de CONSULTAS mas frecuentes signos que acompañan, la relación con la ingesta etc. Las náuseas y los vómitos son síntomas y signos de enfermedades generales y digestivos, debe aclarar el contenido, frecuencia y el momento en relación a la ingesta.la diarrea en frecuencia, contenido (muchas veces solicitamos al paciente que traiga en un frasco la materia fecal), en casos de hemorragia alta o baja, exceso en grasa como la esteatorrea, la mucorrea y el horarios, las diarreas matutinas son sugestivas de S.I.I. 11

12 MOTIVOS de CONSULTAS mas frecuentes Las diarreas nocturnas son sugestivas de origen orgánico, además los síntomas y signos que acompañan. La disfagia merece especial atención, por si solo puede hablar de un síndrome mínimo esofágico, cuando se presenta en forma progresiva siempre es de origen orgánico. La hematoquezia es la pérdida de sangre roja en la defecación, puede ser enterorragia o proctorragia. La hematemesis y melena son signos de hemorragia digestiva alta. La ictericia: coloración amarilla de la mucosa y/o de la piel por aumento de la bilirrubina en la sangre, debe diferenciar de las pseudo ictericias; clasificamos: pre hepáticas, hepáticas y pos hepáticas ( la rúbinica la flavínica y verdínica ), la prehepática origina en la hemólisis; la pos hepática en todas las causas de la obstrucción del conducto biliar hasta la desembocadura del colédoco en la papila duodenal y la hepática a nivel de hepatocitos, falla en su conjugación o en la excreción al conducto biliar atravéz de los canalículos 12

13 La constipación es un síntoma de variada enfermedad, mas de 80% son de causas funcionales; de las causas generales mencionamos como ejemplo el decúbito prolongado, el hipotiroidismo, la deshidratación, la hipokalemia etc., de las causas digestivas merece citar por la frecuencia el síndrome de intestino irritable y la constipación funcional idiopática; la causa orgánica son menos frecuentes pero importantes por su morbilidad y mortalidad como la mayoría de las etiología de ILEO mecánico y las sub oclusiones. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Síndrome Clínicos Digestivo: Activos Pasivos Síndrome Clínicos Generales: Activos Pasivos EXAMENES COMPLEMENTARIOS 13

14 La IMPRESIÓN DIAGNOSTICA se refiere: una vez terminado de confeccionar la historia clínica, debe elaborar un diagnóstico orientador para confirmar o descartar con los exámenes complementarios, esto no significa una obligación de realizar los pedidos, que los médicos jóvenes se sienten presionados para su seguridad. Muchos diagnósticos clínicos no necesitan de esta instancia. El error en este paso nos lleva a camino incorrecto para el diagnóstico definitivo. Es una sana costumbre elaborar diagnósticos en los SINDROMES y luego determinar los activos si es él o los problemas en cuestión, o los pasivos que son los trastorno de base. Además como se plantea al comienzo determinar las enfermedades sistémicas que puede ser la causa del trastorno digestivo, y los dividimos en activos y pasivos. 14

15 SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO DISFAGIA Es la manifestación mas frecuente señalado por el paciente como trastorno de deglución y pasaje de líquido sólido en todo el trayecto del esófago hasta el cardias, puede ser agudo, esporádico o progresivo acompañado de otros síntomas, orgánicos o funcionales. En la mayoría de los casos merecen estudios complementarios. Síndrome mínimo esofágico SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO DISPEPSIA Trastorno digestivo que se refiere en el abdomen superior con molestias, dolor, distensión, pirosis etc.. Dispepsia que acompañan a patologías orgánicas y dispepsias ulcerosas y la no ulcerosas, son funcionales y el denominador común es la ausencia de las anomalías en los exámenes complementarios, junto con el S.I.I la causa más frecuente de la consulta. 15

16 SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO ACIDO - SENSITIVO ULCEROSO GASTRODUODENAL Enfermedad que caracteriza por acidez, ardor, pirosis epigastralgia, en otras épocas se describía dolor ulceroso gástrico y duodenal, actualmente con los medios diagnósticos mas objetivos y el conocimiento de la patogenesis del bacilo Helicobacter Pylori han cambiado en Gastropatía aguda la mayoría relacionada con la ingesta de AINE, Gastritis crónica y Ulceras con H:P: SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME PILORICO PSEUDO PILORICO Clásicamente se describió por la obstrucción del píloro o a nivel del marco duodenal, con distención gástrica, dolor, nauseas y vómitos tardíos alimentarios hasta de los días anteriores, deben recordar las patologías orgánicas y también las funcionales. 16

17 SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO HEMORRAGIA DIGESTIVA Manifestaciones Clínicas ALTA BAJA Evaluación del Estado Hemodinámico y su Compensación Diagnostico Etiológico Tratamiento SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO La hemorragia digestiva presenta de distintas maneras, la hematemesis y melena en HDA, la enterorragia y proctorragia en HDB, pero hay excepciones en las que la HDA puede presentar como enterorragia en casos de transito acelerado o sangrado masivo; la HDB en forma de melena en casos de intestino delgado o transito lento y el sangrado oculto con el paciente anémico. 17

18 SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO Topográficamente se divide en ALTAS y BA- JAS desde el ángulo de Treiz, de éste hasta la válvula ileocecal es el segmento mas difícil de diagnosticar, por suerte ocupa no mas de 5 % de las causas. En todos los pacientes debemos evaluar: estado hemodinámico y las enferme dades concomitantes, luego diagnóstico topográfico, la etiología y el tratamiento. SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO DIARREA: AGUDA CRONICA MALABSORCION : Manifestaciones Clínicas Etiología mas frecuentes 18

19 SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO Las diarreas se dividen en agudas y crónicas por su duración, en la práctica 3 semanas es el límite, sin que haya una regla estricta, recordar la fisiopatogenia de esta: secretoria, osmótica, motora y mixtas, la mayoría son mixtas, y debe recordar las etiologías. La malabsorción es un síndrome: manifiesta con diarrea crónica (esteatorrea), pérdida de peso y poco o múltiples síntomas y signos carenciales de nutrientes y vitaminas, recordar las causas mas frecuentes. SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO CONSTIPACION Síntoma de MÚLTIPLE Etiología ORGANICAS FUNCIONALES 19

20 SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO La constipación es un síntoma por lo que en la anamnesis debemos ser muy minucioso en la mayoría de los casos son funcionales, como la falta de la ingesta de líquidos, las fibras, sedentarismo, SII constipado; debe poner atención en los síntomas y signos de ALARMA que son: la edad, comienzo reciente, antecedente de cáncer familiar, la hematoquezia, perdida de peso etc.. Descartar el origen orgánico. SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO SINDROME de INTESTINO IRRITABLE DIARREICOS CONSTIPADOS MIXTOS 20

21 SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO S.I.I. Es una enfermedad funcional, recurrente, crónica que caracteriza por dolor abdominal, distensión y trastorno de catarsis, constipado, diarreico y mixto. Consulta frecuente, predomina en sexo femenino. Décadas atrás llamada Colon Irritable, actualmente se denomina SII, abarca de la boca al ano, esófago irritable, estómago irritable etc.. Los estudios complementarios no revelan anomalías SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO Exámenes Complementarios Laboratorios: generales y especiales Radiología simple, contrastada e intervencionista. Ecografía, ecodoppler e intervencionista. Tomografía Axial Computada e intervencionista Resonancia Magnética, Colangio y Angio RM Centellografía con distintos radioisópotos Endoscopía: Fibroscopio, Videoendoscopio, esófagastroduodenal, colonoscopía y la Terapéutica. ENDOCAPSULA 21

22 SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO HIGADO: glándula de múltiples funciones ubicado en el HD, se palpa en general en caso de Hepatomegalia, a veces en posición ptósica, es asiento de innumerable patologías, si recordamos la formación del sistema venoso portal, es el verdadero filtro de la sangre proveniente de los intestinos; sufre patología infecciosa, tóxicas, oncológicas etc.. La dificultad en la circulación portal determina la Hipertensión Portal y como consecuencia el Síndrome Ascítico-edematoso SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO PANCREAS: órgano retroperitoneal ubicado la cabeza en el marco duodenal, retro gástrico, silencioso en su expresión, inaccesible en la palpación, presenta como patologías importantes la Pancreatitis Aguda y Crónica. el Cáncer de Páncreas, silencioso hasta el estado avanzado, además muchas patologías pancreáticas comparten con la enfermedad biliar por su desembocadura común anatómica, la papila. 22

23 SEMIOLOGIA del APARATO DIGESTIVO Los estudios complementarios de estas Glándulas se basa en imagenología y endoscopía retrógrada colangio-pancreática con o sin papilotomia endoscópica. Laboratorio de Amilasa y Lipasa; insulinay glucagón para Páncreas; el Perfil Hepático con bilirrubina, la FAL, AST y ALT, colesterol, albúmina, tiempo de protrombina, gamagt, 5nucleotidasa, tipificación viral, anticuerpo de enfermedades autoinmune. No debe olvidar la TAC y ColangioRM. 23