INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS

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1 INSTRUCCIONES POSTOPERATORIAS SERVICIO DE DR. JUAN JOSÉ RUFILANCHAS SÁNCHEZ DR. ALBERTO FORTEZA GIL DR. JORGE CENTENO RODRÍGUEZ DR. SAIB BUKDACH

2 INFORMACIÓN GENERAL Después del alta su actividad física debe incrementarse de manera progresiva. Se encontrará débil aproximadamente durante un mes, por la propia intervención, y porque tendrá cierta anemia, debida a que sus glóbulos rojos fueron parcialmente traumatizados durante la cirugía por la máquina de circulación extracorpórea. Hemos intentado transfundirle lo mínimo posible, o no transfundirle en absoluto, aún a costa de que Ud., esté relativamente anémico durante 4 a 6 semanas. Sin embargo, la anemia referida va a influir en un restablecimiento un poco más lento de lo esperable y en una cierta sensación de decaimiento. Generalmente, no incluimos en el tratamiento hierro, porque el organismo conserva sus reservas de hierro, pero en ciertas ocasiones es necesario prescribirlo. Durante este mes deberá limitarse a aquellas actividades físicas que pueda hacer confortablemente. Es decir, las que no le produzcan cansancio, ahogo, palpitaciones o dolor. Pero el ejercicio que genere fatiga o ahogo a los 15 días de la intervención, será fácilmente superado al mes, por lo que debe ir probando su dintel de tolerancia poco a poco. El ejercicio más aconsejable, al principio, es caminar, siendo más conveniente realizar varios paseos cortos al día que uno solo, prolongado. Si hace frío o no se encuentra confortable, pasee en su casa. A partir del mes vaya forzando su actividad física, siempre que se encuentre confortable. A las 4 ó 6 semanas de la intervención (salvo que su corazón estuviera muy dañado previamente), debe poder hacer las mismas actividades que las personas de su edad, aunque todavía debe evitar los ejercicios violentos. 2

3 No debe conducir en 6 semanas. Puede reanudar su vida sexual cuando su tolerancia al ejercicio sea aceptable. Si su recuperación progresa normalmente, puede volver a trabajar a las 4-8 semanas de la intervención. Debe contactar con nosotros si tiene: 1) Aumento brusco de peso. Durante el primer mes, debe pesarse todos los días y anotarlo. 2) Fiebre. 3) Aumento del dolor de esternón. 4) Más fatiga o ahogo. 5) Palpitaciones muy rápidas. 6) Heces negras (salvo que tome hierro). 7) Hemorragias o hematomas. 8) Cualquier síntoma inesperado o que no entienda. 3

4 DIETA CORONARIOS: Si Ud. ha sido intervenido de las arterias coronarias, debe seguir una dieta pobre en colesterol. Le suministraremos un ejemplo de dieta de ese tipo. Si a pesar de realizar adecuadamente la dieta, su nivel de colesterol o triglicéridos en sangre siguen elevados, precisará el consejo de su cardiólogo o médico general o de un experto en dietética o endocrinólogo. Es muy probable que necesite también tratamiento con algún fármaco que reduzca los niveles de colesterol. No es preciso que mantenga una dieta sin sal, si su tensión es normal. VALVULARES: En caso de que haya sido intervenido de una o más válvulas del corazón, no es preciso seguir una dieta baja en colesterol. Puede Ud., tomar cualquier tipo de alimentos. Si al salir del Hospital, le hemos recomendado dieta sin sal, es muy posible que en los meses sucesivos su cardiólogo le devuelva a una dieta normal en sal. Todo ello depende de lo deteriorado que estuviera el músculo del corazón antes de la cirugía. Si además del problema valvular Ud. tiene elevados el colesterol o los triglicéridos debe continuar con la dieta sin grasas y tal vez medicación. Las prótesis mecánicas hacen ruido, como consecuencia de la apertura y el cierre de los discos. La intensidad de este ruido es muy variable entre pacientes y no depende del modelo de prótesis implantada. Varía en relación a las propiedades del tejido para absorber las ondas sonoras. Si es muy intenso, no se agobie, se acostumbrara a él. 4

5 MEDICACIÓN Las medicinas que se le han prescrito son las adecuadas en el momento del alta. Pero como su situación va a mejorar progresivamente en los meses próximos, debe estar en contacto con su cardiólogo para que modifique el tratamiento según los cambios que se produzcan. Si se le ha indicado Inacid, y le aparece ardor o dolor de estómago, suspenda este medicamento de inmediato y llame a la consulta. Si toma SINTROM o ALDOCUMAR, no deje de leer detenidamente las instrucciones que le entregamos sobre estos medicamentos. Mientras persistan molestias en las heridas quirúrgicas, puede tomar TERMALGÍN CODEÍNA, 1 ó 2 comprimidos, hasta tres veces al día. Este medicamento produce generalmente estreñimiento, lo que puede combatir con cualquiera de los procedimientos conocidos (enemas, supositorios de glicerina, EMULlQUEN, AGAROL, o DUPHALAC. Si toma Codeisan, puede llegar a necesitar laxantes, debido a que también ocasiona estreñimiento. 5

6 OTROS CUIDADOS Si aparece fiebre mantenida, dolor o ahogo, debe consultar con su cardiólogo o con nosotros. Al mes de la intervención es frecuente la aparición de fiebre y dolor en el tórax, que generalmente se produce por inflamación del pericardio. Hable con su cardiólogo o con nosotros, para excluir otras causas y tratarle en consecuencia. Cierto grado de dolor torácico persiste durante unas semanas, mientras consolida el esternón. A veces este dolor reaparece esporádicamente con los cambios del tiempo, como con cualquier otro callo óseo y no tiene mayor importancia. Algunos pacientes notan esta molestia, debida a la apertura del esternón, en los hombros, la nuca o la espalda. Si en su caso se ha utilizado la arteria mamaria interna, es muy posible que tenga adormecido o insensible la zona izquierda, derecha o ambas de la cicatriz del pecho. Lo mismo ocurre en la pierna. Si se extrajo la vena safena, lleve la media ortopédica durante 4 a 6 semanas, porque es posible que se le hinche la pierna operada. Puede quitársela al acostarse. Al volver a su lugar de residencia, póngase en contacto con su cardiólogo y médico de cabecera y consúltele si aparecen molestias no esperadas. Si no puede contactarle, no dude en llamarnos. CUIDADOS DE LA CICATRIZ. Su herida no necesita ningún cuidado especial después del alta. Puede ducharse o bañarse sin temor. Es conveniente que no tome el sol en la cicatriz durante un 6

7 año. Las células de la cicatriz, en el primer año, adquieren una pigmentación oscura y permanente con el sol. Si desea broncearse, proteja la zona de la cicatriz con un filtro solar potente (factor 30). Aplique una capa de esta crema siempre que exponga la cicatriz al sol, y conviene renovarla cada 2 ó 3 horas. (Esta precaución es conveniente, tan sólo el primer año). Para llegar al corazón la incisión debe hacerse en la línea media del tórax y esta incisión corta perpendicularmente las líneas de fuerza de la piel. Como consecuencia y cualquiera que sea la técnica empleada en el cierre de la piel, un paciente de cada cinco presenta una cicatriz exuberante, que denominados queloide o cicatriz hipertrófica. Si entre las 3-8 semanas de la intervención, Ud., observa que la cicatriz se ensancha y crece, es conveniente que acuda a consulta para impedir que la inflamación progrese y mejorar su aspecto estético, o acuda a un cirujano plástico para que la trate. 7

8 PARA PACIENTES CON PRÓTESIS CARDIACAS O ANTICOAGULADOS 8

9 MEDICADOS CON SINTROM O ALDOCUMAR INSTRUCCIONES PARA EL MANEJO DE LA MEDICACIÓN ANTICOAGULANTE Si a usted le han sustituido una o más válvulas cardíacas por prótesis valvulares, tiene estenosis mitral o padece de un trastorno del ritmo cardíaco que se llama fibrilación auricular, presenta un cierto riesgo de padecer embolias. Para prevenirlas, es necesario ENLENTECER UN POCO la velocidad de coagulación de la sangre, PERO NO TANTO como para que puedan producirse hemorragias o hematomas. El bloqueo parcial de la coagulación se logra con medicación anticoagulante (SINTROM o ALDOCUMAR). MODO DE ACCIÓN La medicación anticoagulante por vía oral (SINTROM o ALDOCUMAR), tiene por objeto retardar o hacer más lento el mecanismo normal de la coagulación de la sangre. Actúa en el hígado bloqueando la acción de la vitamina K, y su eficacia y control se determinan por medio de un análisis de sangre en el que se mide el Tiempo de Protrombina. Este análisis se realiza en un laboratorio. La vitamina K se ingiere principalmente con las verduras y se produce también en el intestino por la flora bacteriana. No tome ninguna medicina que contenga vitamina K. Si toma un producto con vitaminas, compruebe que no contiene vitamina K. 9

10 CONTROL POR EL LABORATORIO Para realizar este análisis no es necesario estar en ayunas. La prueba de la protrombina consiste en comparar el tiempo que tarda en coagularse una muestra de sangre de un paciente que toma anticoagulantes, con la muestra de sangre de una persona cuya coagulación sea normal (control). Los laboratorios utilizan formas diferentes para informarnos de los resultados de esta prueba. Existen también reactivos de diversa potencia en el mercado, lo que implica que los resultados de un laboratorio no sean necesariamente comparables con los de otro. La confusión que estas circunstancias han creado entre los médicos, ha llevado a una normalización internacional, que se denomina INR (International Normalized Ratio, o Cociente Internacional Normalizado). Ud. debe procurar encontrar un laboratorio que suministre el resultado de la prueba en términos de INR, porque será la única manera de que su médico conozca si está bien anticoagulado. Como no todos los laboratorios suministran todavía este dato, le indicamos cuales son los valores normales de Protrombina, y los valores adecuados de anticoagulación: Tiempo de Protrombina de una persona con coagulación normal (control): alrededor de 12 segundos. El tiempo de Protrombina de un paciente adecuadamente anticoagulado: está aproximadamente entre 18 y 24 segundos. Menos de 18 segundos significa poca anticoagulación. Más de 24 segundos significa demasiada anticoagulación (peligro de hemorragias). 10

11 ACTIVIDAD DE PROTROMBINA: se deriva el Tiempo de Protrombina, y se calcula sobre una curva que es diferente para reactivos diferentes, y para el método empleado. Si el análisis se informa como Actividad de Protrombina, se expresa en porcentajes y en general, se considera que un paciente está adecuadamente anticoagulado si su Actividad de Protrombina está entre 25 y 35%, Por debajo de 25% significa demasiado anticoagulado; por encima de 35% significa poco anticoagulado. Pero la actividad de protrombina depende mucho del reactivo utilizado por el laboratorio, por lo que es mejor el INR. I.N.R.: significa International Normalized Ratio o Cociente Internacional Normalizado. Es la manera más exacta de informar del nivel de anticoagulación de una persona. INR entre 2,5 y 3,5 significa un nivel de anticoagulación adecuado. Menos de 2 significa poco anticoagulado; más de 4 demasiado anticoagulado. En estos dos últimos casos su dosis de Sintrom o Aldocumar será probablemente revisada. 11

12 Durante su estancia en el Hospital, se le ha realizado un análisis de Protrombina periódico, hasta encontrar la dosis de Sintrom adecuada para Ud. Sin embargo, se precisarán cambios en la dosis, a medida que Ud., mejore. Por tanto, debe repetirse el Tiempo de Protrombina al menos una vez a la semana durante el primer mes, una vez cada dos semanas otro mes y, si permanece estable, puede entonces pasar a un análisis mensual. Los análisis no deben espaciarse más de un mes, porque la Protrombina puede variar, entre otros factores con el tipo de alimentación, el peso, la ingesta de otras medicinas, el estado de su hígado, etc. Además conviene asegurar que Ud., permanece en los niveles de anticoagulación adecuados. INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS Antibióticos: normalmente una fuente importante de producción de vitamina K es la flora bacteriana intestinal. Los antibióticos pueden producir cambios en esta flora bacteriana disminuyendo la producción, lo que conduciría a un desequilibrio entre los niveles del medicamento y los de vitamina K, potenciándose entonces el efecto anticoagulante del Sintrom. Por lo tanto, si por algún motivo se le prescriben antibióticos durante varios días, repita el análisis cada 4 ó 5 días mientras los precise. Interacciones varias: Hay muchos medicamentos que también interfieren con la anticoagulación, ya sea aumentándola o disminuyéndola. Los fármacos más importantes que aumentan el efecto anticoagulante y que deberá evitar, o en caso necesario tomar con mucha precaución son: los esteroides anabolizantes, el alcohol en grandes cantidades, el alopurinol, los antibióticos, la indometacina, la quinidina, la aspirina y las sulfamidas. 12

13 Y los fármacos que disminuyen el efecto anticoagulante son: la vitamina K, la rifampicina, los anticonceptivos orales y los barbitúricos. Si se le indica la toma de alguno de estos medicamentos, deberá informar a su médico para que reajuste la dosis de anticoagulación, según sea necesario. NO TOME NUNCA aspirina o derivados, antiinflamatorios (Butazolidina, etc.) o similares sin consultar con su médico. Si necesita analgésicos podrá tomar: Paracetamol (Gelocatil o Termalgín), Deprancol y sólo ocasionalmente Nolotil. Si necesita antiinflamatorios puede tomar: Ibuprofeno (Neobufren), Diclofenac (Voltarén), pero recuerde, debe comentarlo con su médico. Si Ud. precisa antibióticos, los siguientes interfieren poco con el Sintrom: la Ampicilina, la Penicilina, la Amoxicilina y la Eritromicina. Los inductores del sueño como Valium, Dormodor, Lexatín, Rohypnol, Tranxilium, no producen cambios significativos en la Protrombina. En cualquier caso, es conveniente hacerse un control a los 3 ó 4 días de estar tomando cualquier medicación de forma continuada, para comprobar si ha alterado su protrombina. En algunos laboratorios de coagulación, se recomienda a los pacientes que no tomen vegetales de hoja verde, por su alto contenido en vitamina K. Sin embargo, Ud. sólo debe evitar aquellos vegetales que tienen un contenido en vitamina K muy alto: coles de Bruselas, brócoli, col, nabos, grelos, espinacas, coliflor y aguacate. Si a Ud. le gusta mucho alguno de estos vegetales, puede tomarlos con la precaución de tomar aproximadamente la misma cantidad todos los días. El contenido en vitamina K de esos vegetales se reflejará en el lnr cuando Ud. se realice el análisis, y por lo tanto su dosis de Sintrom tendrá en 13

14 consideración la cantidad de vitamina K que Ud. ingiere. Sólo sería peligroso que tomara Ud. grandes cantidades de estos vegetales de vez en cuando, porque eso sí que interferiría con su anticoagulación, que sería irregular. Es posible que le prohíban la ingesta de alcohol. Sin embargo, la ingesta moderada de alcohol (uno o dos vasos de vino al día, o equivalente en otras bebidas) no interferirá con su anticoagulación. FACTORES QUE INFLUYEN AUMENTANDO LA ANTICOAGULACIÓN (El INR aumenta por encima de 3,5 el porcentaje de protrombina disminuye por debajo de 20%). Factores endógenos Hepatitis Déficit de vitamina K Tumores Malignos Enfermedades del colágeno Enfermedades hepáticas Insuficiencia cardíaca Desnutrición Diarrea Esteatorrea (Heces grasientas) Fiebre alta Ictericia 14

15 Factores exógenos Alcohol Cimetidina Indometacina Acetaminofén Clofibrato inhibidores de la mao Alopurinol Dextrano Isoniazida Acido amino salicílico Dextro tirosina Propafenona Acido acetilsalicílico (Aspirina) Disulfiram Pirazolona Acido etacrinico Fármacos hepatotóxicos Quenodiol Acido nalidixico Fenilbutazona Quinina Acido mefenamico Fenitoína Quimotripsina Amiodarona Fenoprofen Ranitidina Anestésicos Fluoroquinolonas Salicilatos Antibióticos Glucagón Sulfinpirazona Clorpropamida Ibuprofén Sulfonamidas Fármacos que además aumentan el riesgo hemorrágico por una acción inhibitoria sobre las plaquetas y/o, además, su acción local gástrica: Heparina Ticlopidina, Plavix, Iscover Aspirina y derivados 15

16 Los antiinflamatorios no esteroides como: Indometacina, Naproxén, Ibuprofén, tienen escasa acción, pero pueden aumentar el riesgo hemorrágico por su acción inhibitoria sobre las plaquetas y su toxicidad gástrica. Otros: Deficiencias en la dieta Clima muy cálido prolongado Análisis de protrombina incorrecto. FACTORES QUE DISMINUYEN LA ANTICOAGULACIÓN (El I.N.R. desciende por debajo de 2 y el porcentaje de protrombina sube por encima de 35-40%). Factores endógenos: Edemas Hiperlipidemia Embarazo Hipotiroidismo 16

17 Factores exógenos: Alcohol Clordiacepóxido Meprobamato Antiácidos Diuréticos Paraldehído Anticonceptivos Esteroides Primidona Aminoglutetimida Etclorvinol Rifampicina Antihistamínicos Glutemida Sucralfato Barbitúricos Griseofulvina Vitamina C Carbamazepina Haloperidol Vitamina K Colestiramina Hidrato de cloral Otros: Dieta con alto contenido en Vitamina K Análisis de protrombina incorrecto. Con algunos fármacos se ha descrito tanto aumento como disminución de la anticoagulación. Cuando sea imprescindible utilizar algún medicamento por más de tres días es necesario repetir el análisis de protrombina más frecuentemente (cada, 3 ó 4 días, por ejemplo), hasta ver la acción que el fármaco tiene sobre la anticoagulación. Ud. Debe recordar que estas listas sirven exclusivamente como referencia. Otros factores y medicamentos pueden también alterar la respuesta a los anticoagulantes. 17

18 RANGOS DE ANTICOAGULACIÓN RECOMENDADOS (INR)* -PACIENTES CON PRÓTESIS MECÁNICA, MITRAL O MITRAL Y AORTICA: Sintrom según pauta de hematología para un INR de PACIENTES CON PRÓTESIS MECÁNICA, AÓRTICA: Sintrom según pauta de hematología para un INR de los tres primeros meses tras la cirugía, posteriormente para un INR de PACIENTES CON PRÓTESIS BIOLÓGICA, MITRAL O MITRAL Y AÓRTICA: Sintrom según pauta de hematología para un INR de los tres primeros meses tras la cirugía. Posteriormente valorar AAS mg al día o Sintrom para un INR de PACIENTES CON PRÓTESIS BIOLÓGICA, AÓRTICA: Sintrom según pauta de hematología para un INR de los tres primeros meses tras la cirugía. Posteriormente valorar AAS mg al día o Sintrom para un INR de PACIENTES CON REPARACIÓN VALVULAR MITRAL: Sintrom según pauta de hematología para un INR de 2 a 3 los dos primeros meses tras la cirugía. -FA DE NUEVA APARICIÓN EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA: Revertida a ritmo sinusal: Mantener Sintrom para un INR de 2-3 durante 4 semanas. No revertida: Mantener Sintrom para un INR de 2-3 durante 4 semanas. En este caso se debe valorar la duración de la anticoagulación, cardioversión, etc. *Basadas en las recomendaciones sobre terapia antitrombótica del ACC/AHA Practice Guidelines: Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease (Guías para el manejo de los pacientes con enfermedad valvular de la asociación americana del corazón y del colegio americano de cardiología). ACC/AHA TASK FORCE REPORT. Bonow et al. JACC Vol 32 No.5. November 1, 1998; Basadas en las recomendaciones de la American Heart Association/American Collage of cardiology foundation guide to warfarin therapy. Circulation. 2003; 107: 1692 Basadas en las recomendaciones del American Collage of Chest Physicians guidelines. Chest 2001; 119: 3S-21S. 18

19 ESTILO DE VIDA No debe realizar ejercicios y deportes violentos que puedan producir traumatismos, para evitar hematomas o hemorragias. Puede viajar sin mayores problemas. Si va a estar ausente más de 2 semanas, hágase un análisis un día antes de la partida, para comprobar que sigue en los niveles de anticoagulación adecuados. Si está fuera más de 2 ó 3 semanas realícese el análisis en su nueva residencia cuando corresponda, a ser posible en un hospital o laboratorio grande. Debe Ud., evitar las inyecciones intramusculares. En caso necesario se colocaran en el tercio medio de la cara EXTERNA del muslo, para que se pueda hacer compresión durante 5 a 10 minutos después de la inyección. No inyectarse NUNCA en la nalga (glúteos). Si le aparecen hematomas en la piel, sin traumatismo previo, realícese un análisis, aunque no le corresponda y consulte con su médico o con nosotros. Si se pone a sangrar con facilidad por las encías o en la orina, también debe repetirse la protrombina y consultar. 19

20 INSTRUCCIONES PARA LAS EXTRACCIONES ODONTOLÓGICAS (DENTALES) l. Si precisa una extracción o manipulación dental y está recibiendo tratamiento anticoagulante por vía oral (Sintrom) debe avisar a su estomatólogo y enseñarle además esta nota. Un día antes de la extracción o exploración, hágase un control de Actividad de Protrombina: a) Si está Ud., poco anticoagulado, es decir, si la actividad de protrombina está por encima del 35% o el INR es menor de 2 mantenga la dosis diaria que venía tomando y aproveche para extraerse la pieza. A partir del día siguiente de la extracción, la dosis de Sintrom debe ser reajustada para que esté Ud. en los niveles de anticoagulación adecuados. b) Si está Ud., en niveles de anticoagulación apropiados (entre 20% y 35% o INR entre 2, 5 Y 3,5) NO tome la dosis del día anterior a la extracción, es decir, como si hubiera olvidado esa dosis. Reanude la dosis de Sintrom el mismo día de la extracción. c) Si está Ud., demasiado anticoagulado -actividad menor del 20% o INR superior a 4, hay que demorar la extracción hasta que esté Ud., en el caso a) o b). 2. Si a pesar de las precauciones anteriores tiene Ud., tendencia a sangrar después de la extracción, se puede cohibir con un punto de sutura, o haciendo 20

21 compresión con un algodón durante varios minutos, o con hemostáticos locales como Surgicel, Trombina tópica, Espongostán, etc. 3. Ud. Puede recibir anestesia local con tal de que no contenga vasoconstrictor (adrenalina o noradrenalina). Puede extraerse más de una pieza en una sesión. 4. Después de la extracción o exploración, y si Ud., toma anticoagulante (Sintrom), sólo puede tomar los siguientes analgésicos: Paracetamol (Gelocatil o Termalgín), Deprancol y ocasionalmente Nolotil. Si necesita antiinflamatorios, puede tomar: Ibuprofeno (Neobufren), Diclofenac (Voltarén). 5. No olvide hacer la profilaxis de endocarditis. 21

22 Día O: Día de Cirugía. RECOMENDACIONES EN CASO DE CIRUGÍA MAYOR Día -3 (tres días antes de la cirugía): Sintrom o Aldocumar: Tomar la mitad de su dosis correspondiente. Día -2 (dos días antes de la cirugía): No tomar Sintrom. Ingresar en el hospital. Realizar Tiempo de Protrombina al ingreso. Si I.N.R. > 2 no iniciar Heparina. Si I.N.R. < 2 iniciar Heparina sódica UI (unos 200 miligramos) en 500 cc de suero glucosado a pasar a 21 mililitros hora (500 cc en 24 horas). Realizar T O de cefalina a las 4 horas de iniciada la Heparina y ajustar el goteo para obtener un tiempo de cefalina doble del control aproximadamente. Día -1 (un dia antes de la cirugía): No tomar Sintrom o Aldocumar. Tiempo de cefalina y Tiempo de Protrombina. Si I.N.R. > 2 no iniciar Heparina. Probablemente la cirugía deberá posponerse, o es posible que deban corregirle la coagulación el dia de la cirugía, con plasma. Si I.N.R. < 2 seguir con Heparina, ajustando el goteo de acuerdo al Tiempo de cefalina. Día O: (día de la Cirugía). Profilaxis de endocarditis. Tiempo de Protrombina y Tiempo de cefalina. Si I.N.R. > 1,5, suspender la intervención o corregir la coagulación con plasma. 22

23 Si I.N.R. < 1,5, realizar la intervención. Suspender la infusión de Heparina 4 horas antes de la cirugía. Idealmente reanudar la Heparina a las dosis previas, a las 6 horas de la intervención.* * Día +1 (El dia después de la intervención): Tiempo de cefalina y Tiempo de Protrombina diarios. Ajustar Heparina. Día +2 (Dos días después de la intervención): Comenzar con Sintrom a su dosis habitual, por la noche. Ajustar Heparina. Día +3 (Tres días después de la intervención): Su dosis habitual de Sintrom. Ajustar Heparina si procede. Si I.N.R. > 2 suspender Heparina. Sintrom su dosis habitual. Si I.N.R. < 2 Sintrom dosis habitual y seguir con Heparina. Día +4 (Cuatro días después de la intervención) y siguientes:* Tiempo de cefalina (si sigue con Heparina) y Tiempo de Protrombina. Si I.N.R. > 2, ajustar Sintrom y suspender Heparina. Si I.N.R. < 2, Sintrom a dosis habitual. * Habitualmente puede suspenderse la Heparina el 4º o 5º días después de la cirugía. ** En ocasiones es necesario retrasar el inicio de la heparina en cirugías muy sangrantes o si persiste drenaje por los "redones" o por los tubos de drenaje. 23

24 PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA (Sólo para pacientes con problemas en las válvulas cardíacas, o para los portadores de prótesis cardíacas)* Los procesos infecciosos de cualquier tipo (cutáneos, respiratorios, de vías urinarias, etc) que padezca, deberán ser tratados precoz y enérgicamente con los antibióticos adecuados. En caso de intervenciones EN LOS DIENTES, BOCA, OÍDOS, NARIZ, GARGANTA O EXPLORACIONES ESOFÁGICAS para prevenir la ENDOCARDITIS BACTERIANA, precisa antibióticos ya que en el interior de la orofaringe existen normalmente gérmenes (bacterias), que durante la extracción o exploración pueden entrar en contacto con la sangre e ir a alojarse en el corazón, produciendo una infección (Endocarditis Bacteriana). Para prevenir que esto ocurra deberá tomar una hora antes de la intervención (como dosis única): Amoxacilina 2 gramos. (Clamoxyl x 1 gramo, tomar 2 comprimidos) Si es alérgico a la penicilina: Clindamicina (Dalacin 600 mg) (Dalacin 300 mg 2 comprimidos) Si no puede tomar medicación por vía oral Ampicilina 2 gramos intramusculares o intravenosos, dentro de los 30 minutos antes de la intervención. Y si es alérgico a la penicilina: Clindamicina 600 mg intravenosos dentro de los 30 minutos antes del procedimiento. 24

25 En caso de exploraciones u operaciones abdominales, ginecológicas o urológicas, deberá seguir la prescripción de su médico tratante. Nosotros recomendamos como mínimo: 2 gramos de Ampicilina Intramuscular o intravenosa + Gentamicina 1.5 mg/kg (no más de 120 mg) dentro de los 30 minutos o al comenzar el procedimiento. Recibirá una dosis extra 6 horas después de Ampicilina 1 gramo intramuscular/intravenosa o Amoxacilina 1 gramo por boca (vía oral) Si es alérgico a la penicilina: Vancomicina 1 gramo intravenoso (a pasar lentamente en 1 hora) + Gentamicina 1.5 mg/kg (no más de 120 mg), completar las infusiones 30 minutos antes de iniciar el procedimiento. NOTA: Si toma anticoagulantes, las inyecciones intramusculares deben ponerse SIEMPRE en el tercio medio de la cara externa del muslo. *Basadas en las recomendaciones sobre profilaxis de endocarditis del ACC/AHA Practice Guidelines: Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease (Guías para el manejo de los pacientes con enfermedad valvular de la asociación americana del corazón y del colegio americano de cardiología). ACC/AHA TASK FORCE REPORT. Bonow et al. JACC Vol 32 No.5. Noviembre 1, 1998; ^ En el 2008 se han publicado unas nuevas Guías Sobre Prevención De Endocarditis en Enfermedad Valvular: ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis (J Am Coll Cardiol, 2008; 52: , doi: /j.jacc (Published online 28 July 2008)), pero hasta que no exista mayor evidencia científica sobre la utilización de las mismas, nosotros continuamos recomendando las pautas aquí señaladas, a menos que exista contraindicación para ello. 25

26 DENOMINACIÓN DE ALGUNOS PRODUCTOS COMERCIALES Amoxicilina: Clamoxyl, Ardine, Augmentine. Eritromicina: Pantomicina Vancomicina: Diatracin Ampicilina: Britapen, Maxicilina, Ampicilina Llorente CUIDADOS DE LAS PRÓTESIS VALVULARES 1. Siga bajo vigilancia cardiológica. 2. Si toma Sintrom o Aldocumar, lea detenidamente las instrucciones al respecto en este mismo folleto. 3. Si tiene un flemón o infección dental contacte ese mismo día con su dentista, cardiólogo o cirujano y comience inmediatamente con los antibióticos que le recomienden. 4. Ante cualquier fiebre inexplicada, de más de tres días de duración contacte con su cardiólogo o cirujano. 26

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28 PACIENTES CORONARIOS 28

29 RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES INTERVENIDOS DE CORONARIAS La cirugía coronaria (injertos o by-pass) es una cirugía paliativa. Esto significa que la cirugía NO cura la enfermedad (placas u obstrucciones en las arterias coronarias producidas por una enfermedad que se llama arterioesclerosis. Ver más adelante). La cirugía consiste en saltar esas obstrucciones, poniendo un injerto de vena o arteria directamente desde la aorta hasta la arteria enferma más allá de la lesión. Usted se preguntará porqué no abrimos las arterias coronarias sobre la obstrucción, luego quitamos la placa y volvemos a suturar la arteria. Hay dos razones al menos: 1. Las arterias coronarias tienen un diámetro menor de 2 mm., y con ese tamaño tan pequeño volverlas a coser crearía una estenosis en la zona suturada 2. Al resecar la placa obstructiva, quedaría en la pared interior de la arteria una herida, una zona irregular y anfractuosa y en esa zona se depositarían inmediatamente plaquetas y otros elementos de la sangre que conducirían a la trombosis u obstrucción de la arteria enferma. Por lo tanto, nos vemos obligados a abrir las coronarias en una zona sana (para evitar la trombosis) y a conectar a esa apertura la vena safena o la arteria mamaria. De esa manera la incisión de la coronaria queda abierta y no se estenosa. El flujo de la sangre viene desde la aorta por el injerto y llega a la coronaria, rellenándola más allá de la obstrucción. 29

30 Esquema que representa un injerto de vena safena a la coronaria derecha y un injerto de arteria mamaria interna a la arteria coronaria descendente anterior. Insistimos en estas precisiones para que Ud., comprenda que la cirugía no cura la arterioesclerosis, sino que resuelve las obstrucciones que produce la enfermedad. Por consiguiente, a pesar de la cirugía, Ud., sigue siendo un paciente que debe cuidarse y que debe intentar que su enfermedad no progrese o lo haga muy lentamente. La arterioesclerosis es una enfermedad que aparece generalmente con la edad y que se desarrolla precozmente en algunas personas, dependiendo de una serie de factores precipitantes que llamamos factores de riesgo. Y son factores de riesgo algunos hábitos, características biológicas, costumbres o factores externos que predisponen a una enfermedad, como: 30

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