Este artículo describe el protocolo clínico de las apneas del

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1 8 Guía para su tratamiento clínico El odontólogo y las apneas del sueño Por Migliori Federico Levrini Luca* Este artículo describe el protocolo clínico de las apneas del sueño, tema de importancia capital para los odontólogos que son los únicos que pueden tratarlas con los dispositivos que aquí se mencionan. Paralelamente, el investigador Jesús García Urbano ha publicado Orthoapnea. Roncopatía y apnea obstructiva (Ed. Ripano), que ofrece una introducción a los trastornos del sueño, casos clínicos y una explicación paso a paso de cómo funcionan sus dispositivos, con los que afirma haber alcanzado un índice de éxito del 95%. Figura 1. Eventos respiratorios relativos al grado de colapsamiento. * Profesor en la Universidad de Estudios de Insubria, Escuela de Especialización en Ortognatodoncia de Varese (Italia). Contacto: LucaLevrini@uninsubria.it. El Síndrome de las Apneas Obstructivas del Sueño (OSAS, por sus siglas en inglés) se caracteriza por episodios de obstrucción de las vías respiratorias superiores durante el sueño, que provocan la reducción (hipopnea) o cese (apnea) del flujo aéreo (fig. 1). Este síndrome es frecuente en personas de entre 40 y 65 años, con valores de prevalencia de 4% en varones y 2% en mujeres. Para ser definidos como tales, los episodios de apnea deben durar por lo menos 10 segundos, llevar a una disminución del flujo aéreo de > 90% y estar asociados con una desaturación de oxígeno entre el 2 y el 4%. El OSAS se clasifica según la cantidad de episodios de apnea-hipopnea obstructiva por hora de sueño (Apnea- Hypopnea Index, AHI); se considera como leve un AHI de valores entre entre 5 y 15, moderado entre 16 y 30, grave si es superior a 30. Además, las apneas pueden ser distinguidas genéricamente en dos tipos, esenciales para su diferenciación en la fase diagnóstica: Centrales: episodios respiratorios caracterizados por el cese del flujo nasobucal y de los movimientos tóracoabdominales, asociados con la desaparición de las variaciones de la presión endoesofágica, donde la causa es la interrupción de la estimulación nerviosa de los músculos respiratorios. Cuadro 1. Escala de somnoliencia de Epworth. Obstructivos periféricos: episodios respiratorios caracterizados por el cese completo (apneas) o reducción (hipopneas) del flujo nasobucal con persistencia de los movimientos toracoabdominales, donde la causa es un Figura 2. Trazado polisomnográfico. impedimento mecánico obstructivo del flujo nasobucal. Caso clínico sobre apnea

2 9 Esta distinción es fundamental ya que el ámbito del tratamiento odontológico comprende únicamente las apneas obstructivas periféricas. En los individuos con OSAS, el sueño resulta fragmentado e interrumpido, sin que el paciente tenga conciencia alguna de los despertares, con lo cual tiene la sensación de haber dormido serenamente toda la noche; de este modo, la apnea no permite alcanzar el sueño profundo restaurador y el paciente termina teniendo somnoliencia diurna. La calidad inferior del sueño unida a la somnoliencia diurna genera alteraciones del rendimiento, disminución de la concentración, irritabilidad, falta de líbido y pérdida de la memoria. Todos estos factores influyen profundamente en la calidad de vida del paciente y pueden evolucionar a cuadros clínicos más graves caracterizados por la aparición de patologías como la hipertensión arterial sistémica, la cardiopatía isquémica, el infarto, la hipertensión pulmonar y las arritmias cardiacas. Por este motivo es importante intervenir terapéuticamente para curar la enfermedad y prevenir la evolución natural. El ronquido representa uno de los síntomas principales y el motivo por el cual los pacientes afectados por esta patología van a un especialista del sueño. El síntoma ronquido intenso como manifestación ruidosa simple y aislada durante el sueño sin vinculación con otra sintomatología clínica (por ejemplo apneas) constituye un problema social para el individuo, pero en sí mismo no conlleva ninguna relevancia clínica. Sin embargo, el ronquido es un fenómeno que no puede y no debe ser tenido en menos, por cuanto siempre aparece primero y puede representar un epifenómeno de una patología más relevante como es el OSAS. El encuadre clínico del paciente no puede prescindir de un cuestionario preparado para obtener respuestas precisas y claras sobre las características del ronquido, el periodo del inicio, la presencia de familiares, los hábitos suntuarios (fumar y alcohol), los epidosidos de choking (despertar nocturno con sensación de ahogo), intranquilidad motora durante el sueño (en los miembros inferiores en particular), la nicturia o la enuresis, las cefaleas al despertar, el cansancio y la somnoliencia diurnos. Dado que la aparición de somnoliencia diurna es el síntoma que más expresa el grado de gravedad de la componente apnéica durante el sueño, es de fundamental importancia que durante la anamnesis se obtenga la información más precisa posible al respecto. El síntoma de somnoliencia es sin embargo inespecífico, y se lo puede relacionar con diversas patologías o alteraciones (alcohol, fármacos, insomnio, etc.). Las propuestas que se hallan en la bibliografía para medir el nivel de somnoliencia diurna son numerosas; desde hace años, y en base a la experiencia de muchos autores, se sostiene que la aplicación de la escala de somnoliencia de Epworth (Epworth Sleepiness Scale, ESS) es una modalidad simple y confiable para obtener información en este ámbito (Cuadro 1). Esta escala mide la somnoliencia cuantificando la probabilidad del individuo de adormecerse en 8 situaciones específicas, con un puntaje creciente de 0 a 3. Se consiera que un puntaje superior a 10 es índice de somnoliencia patológica (grave superior a 14). Sin embargo, el examen principal para el OSAS es la polisomnografía, una monitorización continua y simultánea de varios parámetros fisiológicos y patofisiológicos durante un periodo de sueño espontáneo. El tipo de examen polisomnográfico y las características de los sensores a utilizar dependen de las características clínicas del paciente y del enfoque diagnóstico. De modo que siempre es necesario estudiar al paciente durante un periodo de sueño nocturno y la duración del examen debe ser de al menos 6 horas (con sueño válido de al menos 4 horas) (fig. 2). Figura 3. CPAP. Figura 4. Aparatos intrabucales. Figura 5. Dispositivo de ortoapnea utilizado (

3 10 Los parámetros a considerar deben ser como mínimo cuatro (ronquido, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y posición corporal); el registro puede ser domiciliario o realizado directamente en el consultorio odontológico. En algunos casos se precisa una polisomnografía nocturna completa en el laboratorio, con once parámetros. El 4% de los pacientes sufre de OSAS, una patología que el odontólogo está capacitado para atender terapéuticamente. Al ser el OSAS una patologia grave es importante también interceptar esta patología introduciendo en la anamnesis una pregunta acerca de la somnoliencia diurna. Cómo se llega a la apnea? Durante el sueño se reduce la actividad del músculo geniogloso y de los músculos faríngeos; al mismo tiempo hay una disminuación fisiológica de la ventilación. Ello genera un aumento del grado de colapsabilidad y por consiguiente a una disminución de la resistencia de las vías aéreas superiores. Estos factores, sumados a la caída posterior de la lengua y al efecto Venturi, pueden provocar un colapso parcial o total de la luz faríngea y la aparición de apnea o hipopnea. Tratamiento de las apneas El tratamiento depende del diagnóstico y la identificación de los objetivos. El tratamiento y las normas higiénicas de comportamiento son un planteamiento preliminar e integrado de esta patología; con seguridad, son importantes la reducción del hábito de fumar y el consumo de alcohol. El humo de cigarrillos inhibe la limpieza mucociliar y el alcohol (sobre todo nocturno), con su efecto miorrelajante, determina un aumento del índice de apnea y agrava el síndrome. Por consiguiente se debe considerar el papel del consumo habitual de alcohol en el desarrollo y el mantenimiento de la obesidad de la mayor parte de los pacientes afectados por OSAS. Por este motivo, también la pérdida de peso desempeña un papel clave en el tratamiento, alcanzando por Inspiración y tecnología Figura 6. Mecanismo de acción de los aparatos intrabucales. A: paciente sin aparato. B: paciente con aparato colocado en la cavidad bucal; se observa el aumento del espacio aéreo detrás de la lengua. C/ Còrsega, Barcelona - Tf fax info@globalimplants.es sí sola a lograr en ciertos casos una reducción del 50% del AHI. Además, se ha señalado que muchos pacientes con OSAS sufren apneas posicionales, esto es, que pueden ser más frecuentes y más intensas en posición supina. En estos pacientes pueden ser de utilidad las medidas para prevenir el sueño en posición supina, como la colocación de pelotas de tenis en los bolsillos de la parte posterior del piyama, en la región interescapular, o de pequeños cojines que obligan al paciente a dormir de costado durante la noche. El tratamiento quirúrgico o roncocirugía se vale de numerosos procedimientos como traqueotomía, tonsilectomía, adenoidectomía, septoplastia, turbinectomía o específicos como la úvulopalatofarinogoplastia (UPPP), úvulopalatoplastia asistida por láser (LAUP), adelantamiento del geniogloso, reducción del volumen mediante radiofrecuencia (RFVR) y reducción de la base de la lengua. Algunos de ellos han logrado una modesta resolución de la patología, sobre todo en los estudios a largo plazo. La cirugía máxilofacial merece un párrafo aparte; de hecho, el adelantamiento bimaxilar es un tratamiento eficaz con porcentajes de éxito entre 95 y 98%. El único límite se halla en que es un tratamiento reservado a pacientes motivados y con particulares características esqueletales y estéticas. El tratamiento de ventilación es todavía hoy el más usado y eficaz para el OSAS, mediante el cual se reduce el índice de apnea-hipopnea (AHI) y

4 11 Fig. 7. Aparato intrabucal preformado. se mejora la saturación mínima de oxígeno durante el sueño. Consiste en la aplicación de una presión positiva continua a nivel de las primeras vías aéreas, habitualmente denominada CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) (fig. 3), para prevenir el colapso parcial o total de la faringe durante el sueño. Pese a que todavía se la reconoce como el mejor tratamiento de esta patología, la escasa colaboración verificada en muchos estudios ha llevado a la American Academy of Sleep Medicine (AASM) a modificar recientemente las pautas de guía a favor de los aparatos intrabucales. estos últimos son idénticos a los individuales. Los aparatos individuales son más estables en la boca que los preformados, pero el uso de ambos arroja resultados terapéuticos similares. Numerosos estudios publicados acerca de la eficacia de los OA indican porcentajes de éxito que van del 76% de casos de OSAS leves al 40% en casos avanzados. Durante mucho tiempo, la falta de homogeneidad de la definición de éxito del tratamiento con OA impidió la comparación correcta de muchos estudios. Un estudio de revisión reciente examinó 89 estudios realizados entre 1982 y 2006, en los cuales se comunicaban resultados del estudio polisomnográfico, con o sin OA. El total de pacientes considerados en esta revisión fue de más de El autor examinó la capacidad de los OA para reducir el ronquido, disminuir la somnoliencia diurna, la comparación con otros tratamientos (CPAP y cirugía) y obviamente el porcentaje de éxito (definido como la capacidad de reducir el AHI a menos de 10 epiosodios/hora) y de respuesta al tratamiento (definida como la capacidad de reducir el AHI inicial en por lo menos el 50%). Del estudio surgió una tasa de éxito del 54% y una tasa de respuesta del 21%. En cambio, el ronquido se redujo en una media de 45%. En lo que respecta a la comparación con otros tratamientos, un OA reduce el AHI inicial en 42%, la CPAP en 75% y una UPPP en 30%; por consiguiente, la utilización de un aparato intrabucal es más eficaz que el procedimiento quirúrgico solo tomado como ejemplo. La somnoliencia diurna casi siempre resultó disminuida; de hecho, en 854 pacientes los valores del índice ESS descendieron de 11.2 a 7.8. El cumplimiento del tratamiento al cabo de 30 meses demostró que entre 56 y 68% de los pacientes utilizaba todavía el OA de forma constante. La evolución y difusión continua de los OA, junto con los óptimos resultados en términos de eficacia reportados en casi la totalidad de los estudios científicos, llevó a la AASM a publicar en 2006 la actualización Tratamiento con aparatos intrabucales El tratamiento con aparatos intrabucales (Oral Appliances - OA) representa la metodología para el tratamiento del OSAS que ha tenido el mayor desarrollo en los últimos años (fig. 4). Existen centenares de aparatos, tantos como para obligar a la FDA a aprobar de modo claro algunos para el tratamiento del OSAS y otros para el ronquido simple. Todos estos aparatos son variaciones con el mismo objetivo terapéutico: mantener el espacio de las vías aéreas posteriores a la lengua adelantando la mandíbula o manteniéndola cerrada (Fig. 6). Su utilización determina un adelantamiento de la lengua, un aumento de la tensión de las paredes de la faringe y la imposibilidad de la mandíbula de hacer una rotación hacia atrás, impidiendo la oclusión parcial o total del flujo respiratorio. Intuitivamente se piensa que un adelantamiento de la mandíbula actúa principalmente a nivel de la región retrolingual, lo que lleva a un aumento de las dimensiones sagitales de la bucofaringe, como indican algunos estudios. Estudios recientes indican que los OA actúan en la región retrolingual o bien en la retropalatina, con efecto predominante sobre la dimensión transversal más que sobre la sagital. Los OA se confeccionan a medida para cada paciente, pero también los hay preformados (fig. 7); la conformación y el mecanismo de acción de Figura 8. Mordida de construcción.

5 12 de las guías para el tratamiento del OSAS con OA. La novedad absoluta que se destaca es la de poder dejar a la elección del paciente y del odontólogo la utilización de los OA o de la CPAP en los casos de OSAS leve o moderada. De hecho, antes de esta actualización la utilización de los OA se aconsejaba solamente para pacientes que no respondían a la CPAP o en quienes el tratamiento con CPAP había fallado. Ahora, la utilización de OA en pacientes con OSAS leve o moderado se considera comparable al de la CPAP. Si bien la CPAP sigue siendo la regla de oro para el tratamiento de las apneas nocturnas y lo más eficaz, esta modificación se debe en parte al mayor cumplimiento que se registra en el tratamiento con OA respecto de la ventilación, sobre todo en pacientes con sintomatología leve. Diversos estudios se centraron en la valoración de los efectos colaterales derivados de la aplicación de un aparato intrabucal, a corto y a largo plazo. En términos generales, los síntomas señalados por los pacientes son menores y de naturaleza transitoria, cuya magnitud no compromete la continuación del tratamiento. Cerca del 90% de los pacientes que usan el Orthoapnea. Roncopatía y apnea obstructiva intrabu- a p a r a t o Autor: cal en Jesús García Urbano f o r m a Edición 2010 constante están Encuadernación de lujo convencidos de Visite: que los beneficios del tratamiento superan en mucho a los efectos colaterales. Queda todavía un porcentaje variable entre 20-50% de los pacientes que interrumpe precozmente el tratamiento y que tienen poco cumplimiento a causa de la poca adaptación al aparato y la aparición de efectos colaterales. Basándonos en resultados de muchos estudios, podemos afirmar que si el OA se confecciona de modo adecuado por un odontólogo con experiencia en este campo, es relativamente cómodo la mayor parte de las veces. Entre los efectos secundarios a corto plazo se encuentra el incremento temporal de la salivación, la aparición de molestias en los dientes, maxilares o articulaciones, la percepción transitoria de una modificación de la oclusión dentaria, efectos que tienden, sin embargo, a mitigarse con el paso del tiempo. Figura 10. Telerradiografía de cráneo con proyección láterolateral y radiografía panorámica. Figura 9. Fotografías intrabucales del paciente. Figura 11. Propulsor mandibular individual utilizado.