SR PIP Sistema de implante

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1 T É C N I C A Q U I R Ú R G I C A SR PIP Sistema de implante

2 Sistema de implante SR PIP T É C N I C A Q U I R Ú R G I C A C O N T E N I D O Introducción Lógica del diseño 1 Diseño de la prótesis 2 Valoración preoperatoria 3 Procedimiento quirúrgico: Abordaje dorsal 1. Incisión longitudinal dorsal 4 2. Exposición de la cápsula 4 3. Exposición de la articulación 4 4. Resección de la falange proximal 5 5. Resección volar y de la falange media 5 6. Preparación de la prueba proximal 5 7. Colocación de la prueba proximal 6 8. Preparación de la falange media 6 9. Colocación de la prueba de la falange media Reducción de la prueba Extracción de la prueba y preparación del implante Cierre Cierre alternativo Cuidados postoperatorios: Abordaje dorsal 8 Procedimiento quirúrgico: Abordaje palmar 1. Abordaje palmar e incisión 9 2. Exposición de la cápsula 9 3. Resecciones de la superficie Colocación de la prueba Cierre Cuidados postoperatorios: Abordaje palmar 11 Seguimiento 12

3 Lógica del diseño El SR PIP está sujeto a incapacidad secundaria a artrosis traumática (AT) y osteoartrosis.los síntomas incluyen dolor, debilidad, arco de movilidad reducido y deformidad. La incapacidad de un dedo suele afectar a los dedos adyacentes, particularmente los del lado cubital de la mano. En estos casos, el vientre de los músculos comunes profundos de los dedos medio, anular y meñique puede restringir el movimiento de todos los demás si uno de ellos está afecto (efecto cuádriga). Las alternativas quirúrgicas para el tratamiento de la deformidad articular interfalángica proximal severa son la artrodesis, la artroplastia y la amputación. La preservación de la movilidad favorece la artroplastia cuando esta es posible. Las técnicas artroplásticas incluyen interposición fibrosa 1, avance de la placa palmar 2,3 ; bisagras metálicas o metaloplásticas 4,5,6 ; o dispositivos de bisagra de plástico polimérico de una pieza. A menudo, debido a la longitud de los componentes articulares, la inserción de estas prótesis precisa resecar la articulación más allá de las uniones de los ligamentos colaterales. 7,8,9,10,11,12 El diseño de esta prótesis se basó en las siguientes premisas: > Una distribución mayor de fuerzas fisiológicas puede reducir la contribución mecánica a la osteolisis y a la subsidencia en la interfaz de la prótesis ósea. En los Estados Unidos, la prótesis digital SR TM PIP es un dispositivo para uso humano con indicación de uso en artroplastia de la articulación PIP cuando: > se debe revisar una o varias prótesis PIP falladas; o > el paciente prevé que someterá las manos a situaciones de carga que excluyen el uso de un implante alternativo en la articulación PIP osteoartrítica o postraumática artrítica dolorosa. La artroplastia de sustitución de la articulación interfalángica proximal tiene por objeto reemplazar las superficies articulares de la cabeza de la falange proximal y la base de la falange media de los dedos. Si bien la estabilidad lateral es una función compleja de la morfología en chevron de los cóndilos articulares, de las bandas laterales del aparato extensor y de otros tejidos blandos, la principal restricción depende mayormente de los ligamentos colaterales. Las prótesis han sido diseñadas para reducir al máximo la extirpación ósea y por tanto preservar, en la medida de lo posible, las uniones ligamentosas. > Una prótesis digital semirrestringida puede ofrecer una mayor articulación fisiológica que una prótesis restringida. > Una configuración anatómica centrada correctamente puede restaurar los momentos del tendón respecto a la articulación. > La extirpación ósea mínima y la preservación de los ligamentos colaterales pueden lograr una articulación más estable, especialmente ante fuerzas laterales impuestas. 10,13,14,15,16 > La preservación de la cápsula puede permitir el desvío de algunas fuerzas transversales y pares de fuerza axiales desde la interfaz del endosteo de la prótesis hacia las corticales laterales a través de los ligamentos colaterales. 1

4 Diseño de la prótesis La prótesis tiene dos componentes, uno proximal y otro distal. Hay cinco medidas que se suministran con los componentes metálicos de prueba y una instrumentación completa. Esta última incluye punzones, raspas, calibradores, insertadores y extractores. Componente de la falange proximal (componente proximal) El componente proximal es una pieza metálica de una aleación de CoCR que presenta una configuración anatómica bicondilar plana y simétrica para la superficie articular. El material situado detrás de la superficie convexa delgada ha sido retirado excepto en la unión con el vástago a fin de ofrecer el máximo soporte óseo al dispositivo. El vástago ha sido diseñado para adaptarse a los contornos internos de la cavidad intramedular. Esto se ha conseguido a partir de las secciones sagital y coronal aserradas de especimenes anatómicos fijos. Los tamaños se basan en valores antropológicos. tamaño Dimensiones (mm) Componente de la falange media (componente distal) El componente distal está fabricado con polietileno de peso molecular ultra-alto (UHMWPe) y titanio. Se ha aplicado un respaldo metálico al componente de UHMWPe. La superficie articular es coherente con la superficie del componente proximal. El vástago integral presenta una sección transversal compatible con la cavidad intramedular de la falange media. Esto se ha conseguido a partir de las secciones sagital y coronal aserradas de especimenes anatómicos fijos. Los tamaños se basan en valores antropológicos. tamaño Dimensiones (mm) En los Estados Unidos, la prótesis digital SR PIP es un dispositivo para uso humano con indicación de uso en artroplastia cuando: > se debe revisar una o varias prótesis PIP falladas; o > el paciente prevé que someterá las manos a situaciones de carga que excluyen el uso de un implante alternativo en la articulación PIP osteoartrítica o postraumática artrítica dolorosa. La artroplastia de sustitución de la articulación interfalángica proximal tiene por objeto reemplazar las superficies articulares de la cabeza de la falange proximal y la base de la falange media de los dedos. Si bien la estabilidad lateral es una función compleja de la morfología en chevron de los cóndilos articulares, de las bandas laterales del aparato extensor y de otros tejidos blandos, la principal restricción depende mayormente de los ligamentos colaterales. Las prótesis han sido diseñadas para reducir al máximo la extirpación ósea y por tanto preservar, en la medida de lo posible, las uniones ligamentosas. 2 Técnica quirúrgica para el sistema de implante SR PIP

5 Valoración preoperatoria y anatomía El examen radiológico deberá incluir una proyección PA de la mano cuidadosamente situada y una verdadera lateral aislada de los dedos implicados (FIGURA A). Esto permite una valoración detallada del estado de la articulación. Resulta útil clasificar el grado de deformidad de la articulación en la osteoartritis y la artritis postraumática como: I. Estrechamiento del espacio articular de hasta el 50%; II. Estrechamiento y erosiones superiores al 50%; III. IV. Pérdida de masa ósea, erosiones y espolones hipertróficos; Los arriba enumerados, además de subluxación, angulación y deformidad aumentada. Se debe prestar especial atención al borde dorsal,la altura de la base y el estado de la cavidad intramedular de la falange media,ya que las alteraciones de estos puede influir en el equilibrio y estabilidad de la articulación. FIGURA A Asimismo,es importante valorar el estado de los tejidos blandos que rodean la articulación y,especialmente,en la última condición.se valorarán la idoneidad de la piel y de la grasa subcutánea, los componentes del mecanismo extensor, los tendones flexores, la placa palmar y los ligamentos colaterales. La movilidad postoperatoria de la articulación dependerá de las propiedades de deslizamiento de estos elementos. El tamaño de la prótesis a utilizar puede determinarse superponiendo la plantilla de medición SR PIP, que tiene un aumento parallax del 3%, a la radiografía. La determinación final del tamaño de la prótesis depende del ajuste de la prueba durante la operación. Precaución: Esta artroplastia puede estar contraindicada si no hay suficiente masa ósea, el espacio intramedular es inadecuado, hay compromiso evidente con los tejidos blandos, infección crónica o problemas similares. Si la artroplastia falla, puede que sea necesario aplicar artrodesis, artroplastia fibrosa o desarticulación. Prueba del dispositivo En mayo de 1996 se inició un programa de pruebas mecánicas de los dispositivos consistente en dos partes:una prueba de fatiga y otra de desgaste utilizando un protocolo similar al empleado anteriormente con los componentes MCP. Los detalles de este protocolo están disponibles. Las pruebas de estabilidad en modelo cadavérico se describen en: Uchiyama et al. Kinematics of the Proximal Interphalangeal Joint of the Finger After Surface Replacement. (Cinemática de la articulación interfalángica proximal tras sustitución superficial). 3

6 Técnica quirúrgica para el sistema de implante SR PIP 1 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: ABORDAJE DORSAL Incisión longitudinal dorsal El procedimiento para un solo dedo puede realizarse con un torniquete axilar bajo anestesia general, bloqueo de Bier, bloqueo axilar o bloqueo metacarpiano y un torniquete de dedo. Es obligatorio tomar toda precaución para evitar una presión excesiva del torniquete. Para intervenir en varios dedos es mejor usar un bloqueo axilar o anestesia general. FIGURA 1 La articulación PIP puede abordarse por vía dorsal, lateral o palmar, si bien en la mayoría de casos se prefiere la incisión dorsal longitudinal porque permite una mejor exposición y mayor facilidad de inserción de las prótesis. Para facilitar la exposición al máximo se puede realizar una incisión central en la banda central, diseccionarse del borde dorsal de la falange media y reflejarse cada lado con su banda lateral. Sin embargo, la reparación de la banda central es más difícil debido a la resección ósea y a la fragilidad del tendón. Por estas razones se prefiere la siguiente técnica. Sobre el dorso de la articulación PIP se efectúa una incisión recta o curva a fin de exponer el aparato extensor (FIGURA 1). FIGURA 2 Incisiones paralelas a cada lado de la banda central 2 Exposición de la cápsula La banda central se aísla proximalmente respecto al borde dorsal de la falange media de uno a dos centímetros, se secciona transversalmente y luego se refleja distalmente. Esto permite la exposición necesaria para efectuar la resección de las superficies articulares de la cabeza de la falange proximal y la base de la falange media (FIGURA 2). Se efectúa una incisión alterna para reflejar cada uno de los lados del aparato extensor a través de una incisión divisora en la línea media. Esto precisa reparar la inserción de la banda central en el momento de cerrar (véase la pág. 9, PASO 13). FIGURA 3 #64 Beaver Blade Ligamento colateral 3 Exposición de la articulación Tras la exposición se flexiona parcialmente la articulación y se seccionan parcialmente las uniones proximales de los ligamentos colaterales con una cuchilla 64 para exponer mejor la superficie articular de la cabeza de la falange proximal (FIGURA 3). Banda lateral 4 Técnica quirúrgica para el sistema de implante SR PIP Banda central reflejada

7 4 Resección de la falange proximal A continuación, se utiliza una sierra motorizada pequeña (como la MicroAire ) para retirar de 2 a 3 mm distales de la falange proximal. Se protegerán los ligamentos colaterales tanto como sea posible (FIGURA 4). FIGURA 4 5 Resección volar y de la falange media El primer corte, vertical, sirve para retirar la superficie articular distal (FIGURA 5). Se realiza un segundo corte, oblicuo, para retirar las protuberancias volares de los cóndilos articulares de la falange proximal. En tercer lugar, con la inserción de la banda central separada distalmente, se retira entonces una porción delgada de la superficie articular de la base de la falange media. FIGURA 5 Corte 1 Corte 2 Corte 3 6 Preparación de la prueba proximal La cavidad intramedular se abre con un punzón pequeño (FIGURA 6A). Quizá sea necesaria una fresa motorizada para abrir la entrada a la cavidad medular (FIGURA 6B). A continuación se ensancha el orificio con escariadores para corregir los contornos intramedulares y lograr el ajuste correcto del componente de prueba (FIGURA 6C). FIGURA 6A FIGURA 6B FIGURA 6C 5

8 FIGURA 7 7 Colocación de la prueba proximal Se introduce una prueba proximal y se reduce con el impactador de plástico (FIGURA 7). A menudo es necesario efectuar ajustes con la raspa y la fresa para lograr una alineación coherente. Se comprueban la alineación y la posición bajo el intensificador de imágenes. 8 Preparación de la prueba de la falange media La cavidad intramedular de la falange media se prepara del mismo modo que la de la falange proximal. La banda central puede separarse con una pinza mosquito o una sutura durante el raspado (FIGURA 8). Se extrae el componente de prueba proximal para ofrecer acceso a la raspa. FIGURA 8 9 Colocación de la prueba de la falange media A continuación se introduce la prótesis de prueba distal y se reduce con el impactador de plástico. Luego se vuelve a introducir la prótesis de prueba proximal y se reduce la articulación a modo de comprobación. Puede que sea necesario corregir hasta que la base del componente articular quede alineada con respecto al borde cortical de la base de la falange media (FIGURA 9). FIGURA 9 10 Reducción de la prueba Con ambas prótesis de prueba insertadas, el dedo debe flexionarse pasivamente con facilidad y presentar un juego lateral o laxitud mínimos en la distracción. La flexión debe permitir que el dedo se aproxime a la zona normal de contacto en la superficie tenar de la palma. El dedo debe extenderse por completo aplicando tensión proximal en la banda central. Se vuelven a comprobar la posición y la alineación bajo el intensificador de imágenes (FIGURA 10). FIGURA 10 6 Técnica quirúrgica para el sistema de implante SR PIP

9 FIGURA 11A 11 Extracción de la prueba y preparación del implante El extractor se usa para quitar los componentes prostéticos de prueba en las fases de ajuste (FIGURA 11A). Primero se irrigan los canales óseos con solución salina refrigerada y luego con una solución profiláctica de neomicina al 0,5%. A continuación se aspiran las cavidades intramedulares con una cánula succionadora de punta fina. Luego se inyecta cemento de polimetilmetacrilato (PMMA) a través de un Intracath #14 acortado en las cavidades medulares con una jeringuilla pequeña (FIGURA 11B). Se asientan los componentes y se comprueba su posición con el intensificador de imágenes. Se vuelve a refrigerar el dedo con una irrigación de solución salina mientras se solidifica el cemento. El torniquete se puede soltar cuando el cemento comienza a solidificarse. FIGURA 11B 12 Cierre El aparato extensor queda reparado una vez se ha solidificado el cemento. En esta zona el aparato extensor es frágil, por lo que debe evitarse estrangularlo o desgarrarlo con un exceso de material de sutura. La longitud de la banda central reflejada debe corregirse para equilibrar los ángulos de las articulaciones PIP y DIP. FIGURA 12A Fila doble de suturas no absorbibles de calibre 4.0 Se aplica una ristra densa de suturas 4.0 o 5.0 no absorbibles en la porción adyacente del aparato extensor a ambos lados para no afectar negativamente a la movilidad de las bandas laterales. La reparación del aparato extensor mediante múltiples suturas finas permite una instauración más temprana del movimiento con menor riesgo de desarrollarse un déficit de extensión (FIGURA 12A). La piel se cierra con sutura no absorbible (FIGURA 12B) y se aplica un vendaje reforzado con férula con el dedo extendido. FIGURA 12B 7

10 13 Cierre alternativo Se efectúan dos orificios con taladro en la cortical dorsal de la base de la falange media. Antes de cementar el componente se hace pasar una sutura no absorbible de calibre 3.0 o 4.0 (FIGURA 13A). Entonces se extiende el dedo y se hace pasar la sutura a través del aspecto engrosado de la banda central (FIGURA 13B). En extensión completa, la sutura se anuda con tensión mínima. FIGURA 13A 14 Cuidados postoperatorios: Abordaje dorsal Tras la intervención se mantiene la articulación PIP en extensión neutral de uno a siete días en función del estado en que se encuentren los tejidos blandos. La articulación DIP puede flexionarse independientemente tan pronto como el paciente sea capaz de ello. De este modo se facilita la excursión de las bandas laterales a fin de evitar adherencias. Si se ha preservado correctamente la integridad del aparato extensor en su reconstrucción, la movilidad temprana de la articulación PIP ayuda a reducir las adherencias del aparato extensor y ampliar la excursión de la articulación. Si el dedo está hinchado, puede ser útil aplicar venda elástica para reducir el edema durante los períodos de descanso. Es recomendable aplicar el ferulaje y los ejercicios bajo la supervisión de un fisioterapeuta de la mano o rehabilitador. Los ejercicios de la articulación DIP pueden iniciarse inmediatamente siempre y cuando la articulación PIP esté restringida adecuadamente. Los ejercicios de la articulación se inician gradualmente entre el segundo y el séptimo día después de la intervención. Una férula dinámica suele ser útil en las fases iniciales de la rehabilitación (FIGURA 14). De este modo se impide la hiperextensión de la articulación PIP con un bloqueo de extensión estático, aunque se proporciona un cabestrillo elástico para ayudar a que el dedo regrese a su posición neutral tras la flexión. Se puede retirar la férula dinámica una vez se ha logrado la extensión, aunque deberá utilizarse una férula estática nocturna protectora durante algunas semanas. FIGURA 13B Se realizarán períodos de ejercicio de 5 a 10 minutos unas 5-6 veces, aumentándose la frecuencia gradualmente según la tolerancia del paciente. Se recomienda retornar la articulación a posición neutral después de cada flexión. Si el déficit de extensión aumenta, una férula estática de extensión aplicada durante 2-4 semanas puede ayudar al mecanismo de la banda central a recuperar su función. Rara vez se indica el movimiento pasivo, y se desaconseja hasta que no hayan transcurrido 6 semanas tras la intervención. FIGURA 14 Idealmente se pretende un rango de entre 0 y 90, pero si se obtiene un arco de movilidad estable e indoloro de 60, se puede considerar el resultado como satisfactorio. 8 Técnica quirúrgica para el sistema de implante SR PIP

11 Técnica quirúrgica para el sistema de implante SR PIP PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:ABORDAJE PALMAR FIGURA 1 1 Abordaje palmar e incisión En ciertas ocasiones, como ante la postura hiperextendida del dedo (deformidad en cuello de cisne), se puede elegir el abordaje palmar. La piel se incisiona en zig-zag (incisión de Brunner) (FIGURA 1). FIGURA 2A 2 Exposición de la cápsula Primero se expone la vaina del tendón flexor (FIGURA 2A). El tendón flexor, junto con la placa palmar, se puede liberar del aspecto distal de la falange proximal, de modo que queden los ligamentos accesorio y colateral y la base de la falange media a un lado, a fin de reflejarlo lateralmente (FIGURA 2B). Alternativamente se libera parcialmente la vaina del tendón flexor que presenta las poleas C 1,A 3 y C 2 a nivel PIP para permitir la retracción lateral de los tendones flexores. Entonces se libera la placa palmar del borde volar de la falange media y se separa. A 4 C 2 A 3 C 1 A 2 FIGURA 2B Ligamento colateral Placa palmar Ligamento colateral accesorio 9

12 3 Resecciones de la superficie Las superficies articulares se quitan en orden inverso desde el abordaje dorsal. Los cóndilos de la falange proximal se quitan con un corte de 45º, y el aspecto dorsal restante de la superficie articular con un corte vertical. También se quita la base de la falange media con un corte vertical. Esto se realiza con cuidado para preservar la inserción del tendón central dorsal (FIGURAS 3A y 3B). FIGURA 3A Corte 1 FIGURA 3B Corte 3 Corte 2 4 Colocación de las pruebas La preparación de las cavidades intramedulares se efectúa de forma similar que en la técnica dorsal (FIGURA 4A). La hiperextensión de la falange media facilita la introducción de los escariadores. Se insertan los componentes de prueba y se comprueba la movilidad del mismo modo que se describe en la sección previa sobre el abordaje dorsal. Una vez efectuada la reducción de prueba se practican pequeños orificios taladrados en la base de la falange media y en el aspecto distal de la falange proximal a fin de facilitar la reparación del complejo formado por placa palmar y vaina del tendón (FIGURA 4B). FIGURA 4A FIGURA 4B 10 Técnica quirúrgica para el sistema de implante SR PIP

13 5 Cierre En el momento de cerrar, la placa palmar debe unirse con suturas no absorbibles del calibre 3.0 a través de pequeños orificios taladrados en el borde palmar de la base de la falange media con el fin de impedir el desarrollo de una deformidad por hiperextensión. Se pueden usar suturas adicionales para reaproximar el aspecto lateral de las poleas anulares al ligamento colateral accesorio y hueso con el fin de impedir el encurvamiento de los tendones (FIGURA 5A). Se realiza la confirmación radiológica definitiva de la alineación y la posición (FIGURAS 5B y 5C). Se cierra la piel de forma convencional y se aplica una férula en el dedo en flexión leve. Se puede intervenir en varios dedos bajo el mismo procedimiento teniendo en cuenta las restricciones temporales impuestas por el torniquete. FIGURA 5A Sutura de la placa palmar con la base de la falange media Sutura del ligamento colateral accesorio con la placa palmar Sutura de la extensión proximal de la placa palmar con la falange proximal FIGURA 5B FIGURA 5C 6 Cuidados postoperatorios: Abordaje palmar Si la integridad de la inserción del extensor dorsal es satisfactoria, se puede mantener el dedo en una flexión de 15º -20º durante los primeros dos o tres días. El primer día postoperatorio se inician con precaución ejercicios de movilidad con flexión aislada de la articulación DIP. La flexión de la articulación PIP se inicia lentamente, aunque con retorno a la extensión completa durante cada ciclo. Si no se puede conseguir la extensión tras cada flexión se aplica una férula dinámica para ejercitar la extensión durante los períodos de ejercicio. Durante los períodos de descanso y nocturnos se usa una férula de extensión estática durante el tiempo que se necesario con el fin de obtener una extensión satisfactoria persistente. Se recomienda que un fisioterapeuta o rehabilitador supervise el proceso para ofrecer consejo y animar al paciente. Es importante la elevación durante los períodos diurnos y nocturnos para controlar la hinchazón y evitar agarrotamientos postoperatorios. También es útil aplicar vendajes elásticos, especialmente durante la noche, a fin de controlar posibles edemas. Asimismo puede ayudar el vendaje (buddy taping) del dedo implicado con uno de los dedos adyacentes. El dedo presentará una cierta hinchazón durante varias semanas después de la intervención, y puede mantenerse algo agrandado a nivel articular durante varios meses. Las suturas cutáneas se quitan una vez ha terminado el proceso de curación, generalmente al cabo de 12 a 18 días. 11

14 Seguimiento Exámenes El seguimiento debe incluir valoraciones del rango de movilidad, fuerza de agarre, fuerza de pinzamiento, alineación y respuesta subjetiva. En los intervalos de seguimiento se realizarán exámenes radiológicos para asegurar la coherencia y la alineación articular. Se registrarán la alineación digital, la alineación intramedular de las prótesis, la idoneidad de la capa de cemento, así como cualquier evidencia de aflojamiento o subsidencia. Complicaciones Algunas de las complicaciones pueden ser la ruptura de la herida debido a una hinchazón excesiva o a una infección. La subluxación o dislocación pueden deberse a la mala alineación de los componentes, a un déficit de masa ósea o de tejidos blandos o a un traumatismo que haya pasado desapercibido durante el período postoperatorio. Los pacientes con una deformidad en Boutonnière o una deformidad en cuello de cisne presentan una mayor probabilidad de experimentar estos efectos salvo que se haya llevado a cabo la reparación adecuada de tejidos blandos. El aflojamiento de los componentes, la fractura del polietileno o deformidad por flujo frío son posibles, aunque no probables. Puede haber cierta pérdida de movilidad debido a la subsidencia o formación ósea heterotópica a lo largo del tiempo. Rescate En el caso de fallo del ligamento colateral o de la banda central puede ser necesario un proceso de reconstrucción secundario. Las artroplastias falladas pueden tratarse mediante artrodesis, artroplastia fibrosa o con implantes de silicona o mediante la desarticulación. 12 Técnica quirúrgica para el sistema de implante SR PIP

15 Referencias 1. Carroll RE, Taber TH. Digital Arthroplasty of the Proximal Interphalangeal Joint. Journal of Bone and Joint Surgery [AM], 36: , Ostgaard SE, Weilby A. Resection Arthroplasty of the Proximal Interphalangeal Joint. Journal of Hand Surgery [BR], 18: , Eaton RG, Malerich MM. Volar Plate Arthroplasty of the Proximal Interphalangeal Joint: A Review of Ten Year s Experience. Journal of Hand Surgery [AM], 5: , Brannon EW, Klein G. Experiences with a Finger-Joint Prosthesis. Journal of Bone and Joint Surgery [AM], 41: , Flatt AE. Restoration of Rheumatoid Finger-Joint Function: Interim Report on Trial of Prosthetic Replacement. Journal of Bone and Joint Surgery [AM], 43: , Condamine JL, Benoit JY, Comtet JJ, Aubriot JH. Proposed Digital Arthroplasty Critical Study of the Preliminary Results. Ann Chir Main, 7: , Sibly TF, Unsworth A. Fixation of a Surface Replacement Endoprosthesis of the Metacarpophalangeal Joint. Proc Inst Mech Eng, 205: , Flatt AE, Ellison MR. Restoration of Rheumatoid Finger-Joint Function: A Follow-Up Note After Fourteen Years of Experience With a Metallic-Hinge Prosthesis. Journal of Bone and Joint Surgery [AM], 54: , Beevers DJ, Seedham BB. Metacarpophalangeal Joint Prosthesis: A Review of Past and Current Designs. Proc Inst Mech Eng, 207: , Linscheid RL,Dobyns JH.Total Joint Arthroplasty.The Hand Mayo Clinic Proc,54: , Beckenbaugh RD. New Concepts in Arthroplasty of the Hand and Wrist. Arch Surgery, 112: , Steffee AD, Beckenbaugh RD, Linscheid RL, Dobyns JH. The Development, Technique and Early Clinical Results of Total Joint Replacement for the Metacarpophalangeal Joint of the Fingers. Orthopedics, 4: , Chao Ey, Opgrande JD, Axmear FE. Three-Dimensional Force Analysis of Finger Joints in Selected Isometric Hand Functions. Journal Biomech, 9: , An KN, Chao EY, Linscheid RL, Cooney WP III. Functional Forces in Normal and Abnormal Fingers. Orthop Trans, 2: , Tamai K, Ryu J, An KN, Linsheid RL, Cooney WP III, Chao EY. Three-Dimensional Geometric Analysis of the Metacarpophalangeal Joint. Journal of Hand Surgery [AM], 13: , Linscheid RL, Chao EY. Biomechanical Assessment of Finger Function in Prosthetic Joint Design. Orthop Clin North America, 4: , Linscheid RL, Murray PM, Vidal MA, Beckenbaugh RD, Development of a Surface Replacement For Proximal Interphalangeal Joints.The Journal of Hand Surgery [AM],vol 22A,No 2: ,marzo de Intracath es una marca comercial de Becton Dickinson. MicroAire es una marca comercial registrada de MicroAire Surgical Instruments. 13

16 Small Bone Innovations, Inc. Atención al cliente de SBi: (800) South Pennsylvania Ave. Morrisville, PA Fax (866) SBi-0002 Asistencia técnica: (866) SBi-TIPS Small Bone Innovations International ZA Les Bruyères - BP Péronnas, Francia Tel: +33 (0) Fax: +33 (0) info-intl@totalsmallbone.con PRECAUCIÓN: La legislación federal (Estados Unidos de América) limita la venta, distribución y uso de este dispositivo por orden de un médico. MKT 10810S Rev. A Copyright 2009, Small Bone Innovations, Inc.