NORMA PARA LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE LOS CENTROS DE RECUPERACIÓN DE ADICCIONES O DEPENDENCIA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

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1 2012 NORMA PARA LA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE LOS CENTROS DE RECUPERACIÓN DE ADICCIONES O DEPENDENCIA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS DIRECCIÓN NACIONAL DE NORMATIZACIÓN DEL MSP (Primera edición) 03 /07/2012

2 CONTENIDO I.PRESENTACIÓN 3 II. INTRODUCCIÓN 4 III. ANTECEDENTES IV. MARCO LEGAL 6 1. OBJETIVO 9 2. ALCANCE DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS DISPOSICIONES GENERALES BIBLIOGRAFÍA 28 2

3 I. PRESENTACIÓN El Ministerio de Salud Pública del Ecuador avanza en su Transformación Sectorial para el beneficio de la población ecuatoriana, a través de la construcción del Sistema Nacional de Salud (SNS), que permita garantizar el acceso universal de salud a los servicios públicos, estructurados en la red pública y con atenciones de salud de calidad, con calidez, seguridad, eficiencia y sin costo para los usuarios. La reforma y reestructuración institucional se enmarca en la Reforma Democrática del Estado, proceso que tiene por objetivo: mejorar la eficiencia, transparencia y calidad de los servicios, con una tipología de gestión de ALTA desconcentración y BAJA descentralización. El Ministerio de Salud Pública en su calidad de Rector del Sistema Nacional de Salud, responsable de formular las políticas nacionales, normar, controlar y regular todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector, para aplicar la Constitución de la República, el Plan del Buen Vivir, y materializar las políticas de salud, impulsa procesos de profundas transformaciones institucionales, que le permitan cumplir con los compromisos señalados en los preceptos constitucionales de garantizar el derecho a la salud con calidad para toda la población ecuatoriana. Calidad que se evidencia al desarrollar y validar, instrumentos de regulación y control normativos: normas, guías clínicas, protocolos y otros instrumentos técnicos para que sean manejados por el personal de salud de la Red Integral de Salud (RPIS). El consumo de sustancias psicoactivas constituye en el perfil epidemiológico del país, un problema importante, tanto para el control sanitario como para la prevención, tratamiento y rehabilitación. Sin embargo, la apertura de establecimientos de atención a estos pacientes en las diferentes provincias, muchos de ellos, sin cumplir con requisitos mínimos de calidad (Licenciamiento), y que vulneran los derechos humanos, han determinado que el Ministerio de Salud Pública, tome acciones urgentes de control y sanciones, a fin de precautelar la salud de estos usuarios, y se defina técnicamente la regulación y control, a través de las Normas Técnicas para el Licenciamiento y Calificación de los Centros de Recuperación (NTLCC), y de las Normas de Referencia y Contrareferencia de los Centros de Recuperación para Tratamiento a Personas con Adicciones o Dependencias a Sustancias Psicoactivas (éste último consta en el Reglamento correspondiente como Guía de Diagnóstico y Derivación-GDD), que ayuden al personal de salud y usuarios en la gestión técnica-administrativa de los servicios de salud mental. Con la elaboración y difusión de los contenidos del presente documento normativo, se aspira fortalecer la atención integral de salud de los grupos vulnerables, que asisten a los Centros de Recuperación Integral de Adicciones a Sustancias Psicoactivas.. Mcs.Carina Vance Mafla MINISTRA DE SALUD PÚBLICA 3

4 II. INTRODUCCIÓN Dar respuesta a los problemas de salud de la población del país, es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública, en coordinación con los demás actores del Sistema Nacional de Salud. La salud mental y la enfermedad mental por diferentes causas, como el alcoholismo y la dependencia a las sustancias psicoactivas, constituyen para este Portafolio, el compromiso para resolver la problemática existente. El garantizar los derechos humanos, en el tema de la salud, en grupos prioritarios: niños, niñas, adolescentes, adultos y adultos mayores, entre otros, con equidad e incluyente, es fundamental y está considerado en la Constitución de la República, en el Plan de Desarrollo y en el Plan del Buen Vivir Las personas con trastorno mental por diferentes causas y patologías, poseen iguales derechos que los demás ciudadanos y estos derechos relacionados con sus necesidades específicas, entre los cuales, se encuentran: atención y tratamiento, rehabilitación, laboral, psicosocial y apoyo a la integración social, familiar, comunitario, es responsabilidad de todos los sectores que hacemos salud en el país. La salud mental representa un bien colectivo e individual, que contribuye al desarrollo humano y social, que genera capital social, cultural y económico, y que hace posible el reconocimiento, la garantía, el ejercicio y la restitución de los derechos. El respeto a los derechos conlleva a la construcción de una sociedad más equitativa e incluyente, que garantice por igual las condiciones para una existencia digna, la participación social, el uso de servicios y bienes institucionales de calidad, y el acceso a los medios de producción y desarrollo. El garantizar los derechos humanos, es garantizar condiciones adecuadas para la salud mental. El no hacerlo genera vulnerabilidad y exclusión social, que facilitan el terreno para que surjan problemas de salud mental o condiciones de vida que van en contra de los derechos. En el país, el derecho a la salud mental es un derecho poco atendido. Las diferentes instituciones que deberían brindar acciones positivas en la atención, no han desarrollado estrategias favorables para la solución de estos problemas como el alcoholismo y la dependencia a otras sustancias psicoactivas. No hay estudios o líneas de base para profundizar la realidad en el tema. En el primer nivel de atención de la red del MSP, no se cuenta con centros de salud mental comunitarios; en el segundo nivel no se dispone de unidades de salud mental; en el 4

5 tercer nivel de atención a nivel nacional se cuenta con un sólo hospital especializado; por tanto, no existen centros de recuperación públicos; no se cuenta con un sistema de información en salud mental, no se dispone de la normativa técnica como modelo de atención, gestión, guías clínicas, entre otros. No hay un análisis para la dotación técnica del talento humano como psicólogos, psiquiatras, terapéuticos, entre otros, para los diferentes niveles de atención. Sin embargo, actualmente el Ministerio de Salud Pública, sensible a la realidad sobre el tema, ha definido líneas de acción para avanzar en procesos técnicos para fortalecer el proyecto de Salud Mental y la regulación y control de los Centros de Atención de alcoholismo y dependencia a sustancias psicoactivas. Según algunos datos del Consejo Nacional de Control de Sustancias Estupefacientes (CONSEP), a través del Plan de prevención de drogas ( ), el 56% (178) de centros para tratamiento de pacientes dependientes a sustancias psicoactivas operan sin permiso de funcionamiento y apenas el 39% (122) cuentan con dichos permisos; el Estado cuenta con cinco centros especializados de tratamiento ambulatorio; hay falta de centros de rehabilitación de adicciones frente al acelerado crecimiento en el consumo de drogas en el país, en el que se observa que personas requieren de tratamiento a consumo de alcohol, marihuana, cocaína y/o pasta base; los centros existentes tienen capacidad para atender a solicitudes: la atención a esta población no supera el 50%. Por tanto, se hace necesario fortalecer el programa de salud mental, estandarizar los enfoques para la atención de personas con adicciones, desarrollar un trabajo coordinado con las diferentes instituciones del sistema de salud, desarrollar un plan de prevención integral y control de drogas, contar con una red interinstitucional para la atención y disponer de instrumentos normativos. La Norma para la Referencia y Contrarreferencia de los Centros de Recuperación de adicciones o dependencia a sustancias psicoactivas, establece el marco regulatorio para el funcionamiento, vigilancia y control de los Centros de Recuperación para tratamiento a personas con adicciones de dependencia a sustancias psicoactivas en el Sistema Nacional de Salud del país, y fortalecer acciones para la salud mental. 5

6 III. ANTECEDENTES El Ministerio de Salud Pública como autoridad sanitaria nacional, responsable de formular las políticas nacionales, normar, controlar y regular todas las actividades relacionadas con la salud, y en el nuevo marco constitucional, y con el protagonismo que tiene la salud en la agenda gubernamental del actual gobierno, plasmado en el Plan Nacional de Desarrollo, que garantiza el acceso a la atención integral y oportuna, propendiendo a ser eficiente, equitativa y de calidad, promoviendo la universalización de la salud, en forma concertada y articulando esfuerzos entre el sector público, privado y otros sectores sociales, priorizando los servicios y necesidades de la población, reconociendo que el desarrollo no solo es tarea del Estado, sino adicionalmente de la acción de la sociedad civil en su conjunto. El alcoholismo y el consumo de otras sustancias psicoactivas en el país viene constituyendo un problema de salud pública, tanto en lo concerniente a la debilidad de organización y funcionamiento de servicios de salud mental, así como en el control sanitario, y en la prevención, tratamiento y rehabilitación, lo que hace que de una manera urgente, se proceda con el cumplimiento del nuevo Reglamento para la Regulación de los Centros de recuperación para tratamiento a personas con adicciones de dependencias a sustancias psicoactivas., para lo cual, se hace necesario desarrollar e implementar instrumentos técnicos que permitan ofrecer una mejor calidad de atención a las personas afectadas por problemas derivados del consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas. Los instrumentos técnicos como el Modelo de Atención Integral de Salud, las normas técnicas en su especificidad, las guías clínicas, los protocolos y otros instrumentos, son necesarios para mejorar la calidad de la atención de las personas, en los diferentes servicios de los niveles de atención del Ministerio de Salud Pública y de otras instituciones de la Red Pública Integral de Salud (RPIS). Estos instrumentos permiten estandarizar los criterios para la atención en el Sistema Nacional de Salud. La presente norma ha sido desarrollada por un equipo técnico liderado por la Dirección Nacional de Normatización y con el aporte de varios funcionarios de la Dirección Nacional de Discapacidades, Rehabilitación y Cuidado Especial en Salud, basados en la Metodología para la elaboración de normas; revisado por las autoridades pertinentes y validado por profesionales técnicos en el tema. 6

7 IV. MARCO LEGAL El marco legal que respalda la presente norma técnica se detalla a continuación: 1. CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR: Art El Estado garantizará a toda persona que sufra de enfermedades catastróficas o de alta complejidad, el derecho a la atención especializada y gratuita en todos los niveles, de manera oportuna y preferencial. Art A las ministras y ministros de Estado, además de las atribuciones establecidas en la ley, les corresponde: 1) ejercer la rectoría de las políticas públicas del área a su cargo y expedir los acuerdos y resoluciones administrativas que requiera su gestión. Art El Sistema Nacional de Salud comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles, y proporcionará la participación ciudadana y el control social. Art El Estado ejercerá la Rectoría del Sistema de Salud, a través de la autoridad sanitaria nacional, y que será responsable de formular las políticas nacionales, normar, controlar y regular todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de las entidades del sector. Art Las adicciones son un problema de salud pública. Al Estado le corresponde desarrollar programas coordinados de información, prevención y control del consumo de alcohol, tabaco y sustancias estupefacientes y psicotrópicas; así como ofrecer tratamiento y rehabilitación a los consumidores ocasionales, habituales y problemáticos. En ningún momento, se permitirá su criminalización, ni se vulnerarán sus derechos constitucionales. 2. EL PACTO INTERAMERICANO DE DERECHOS ECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES.- Establece que los Estados reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. 3. LEY ORGÁNICA DE SALUD: 7

8 Art.6.- numeral 24: corresponde a la autoridad sanitaria nacional, la regulación, vigilancia, control y autorización para el funcionamiento de los establecimientos y servicios de salud públicos y privados, con o sin fines de lucro; Art.38.- Declárese como problema de salud pública al consumo de tabaco y al consumo excesivo de bebidas alcohólicas, así como al consumo de sustancias estupefacientes y psicotrópicas, fuera del ámbito terapéutico. Art Los establecimientos sujetos a control sanitario para su funcionamiento deberán contar con el permiso otorgado por la autoridad sanitaria nacional, el mismo que tendrá vigencia de un año calendario. Art La autoridad sanitaria nacional regulará, licenciará y controlará el funcionamiento de los servicios de salud públicos y privados, con y sin fines de lucro, autónomos, comunitarios y de las empresas privadas de salud y medicina prepagada y otorgará su permiso de funcionamiento. 4. LEY ORGÁNICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: Art. 2.- Finalidad y constitución del Sistema Nacional de Salud.- El Sistema Nacional de Salud (SNS), tiene por finalidad mejorar el nivel de salud y vida de la población ecuatoriana, y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud. Estará constituido por las entidades públicas, privadas, autónomas y comunitarias del sector salud, que se articulan funcionalmente sobre la base de principios, políticas, objetivos y normas comunes. Art. 4.- numerales 1, 2, 5 y 6: Principios.- El Sistema Nacional de Salud, se regirá por los principios de equidad, calidad, pluralidad y solidaridad. 5. REGLAMENTO PARA LA REGULACIÓN DE LOS CENTROS DE RECUPERACIÓN PARA TRATAMIENTO A PERSONAS CON ADICCIONES O DEPENDENCIA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: Art. 1.- Objetivo.- El presente Reglamento tiene por objeto establecer, las normas para la calificación, autorización, regulación, funcionamiento y control de los Centros de Recuperación (CR), para personas con problemas de adicción a sustancias psicoactivas. Art. 2.- Ámbito.- Los Centro de Recuperación exclusivamente podrán realizar actividades destinadas al diagnóstico y tratamiento de personas afectadas por adicción a sustancias psicoactivas, de acuerdo a la normativa expedida por el Ministerio de Salud Pública. Art. 3.- En todo Centro de Recuperación, en que sea necesario el internamiento transitorio o prolongado para el tratamiento y rehabilitación de los pacientes, el Ministerio de Salud Pública, por medio de la autoridad competente a nivel provincial 8

9 o distrital, aprobará los procedimientos, y programas terapéuticos, que deben adecuarse a lo establecido en Protocolos de Diagnóstico, Derivación, las Normas Técnicas para el Licenciamiento y a la normativa establecida por el Ministerio de Salud. Esto, se hará con la finalidad de evitar la vulneración, disminución, menoscabo o anulación de los derechos y garantías constitucionales, y garantizar una atención de calidad. Art. 4.- Clases.- Los Centros de Recuperación podrán ofrecer servicios en las siguientes categorías: a) Centros de desintoxicación o pre-comunidad b) Comunidad Terapéutica c) Centros de Recuperación Integral 6. MODELO DE ATENCIÓN DE SALUD: En el Modelo de Atención Integral de Salud, el componente de la salud mental está considerado en los aspectos relacionados con la promoción y se enfatiza la importancia de intervenir en las condiciones de esta dimensión de la salud. 9

10 1. OBJETIVO GENERAL.- Disponer del marco normativo para el funcionamiento, vigilancia y control de la referencia y contrarreferencia de la salud mental y de los Centros de Recuperación para tratamiento a personas con adicciones de dependencias a sustancias psicoactivas en el Sistema Nacional de Salud del Ecuador OBJETIVOS ESPECÍFICOS Implementar la presente norma técnica, a fin de garantizar la continuidad de la atención de salud integral a los pacientes con problemas de dependencia de drogas en los centros de recuperación Determinar los procedimientos de referencia y contrarreferencia en la red de servicios del Ministerio de Salud Pública Determinar los procedimientos de referencia y contrarreferencia en el resto de la Red Pública Integral de Salud y en las instituciones de salud del sector privado. 2. ALCANCE: Esta norma rige para el Sector Salud del Ecuador y es aplicable para el funcionamiento, vigilancia y control de la Referencia y Contrarreferencia de pacientes con problemas de dependencia o adicción a sustancias psicoactivas. 3. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS CONCEPTOS BÁSICOS: Accesibilidad: Es la oportunidad de acceso a un sistema de diagnóstico y tratamiento de salud determinado por el número, tipo y suficiencia de los servicios ofertados acorde a las necesidades de los usuarios, según su ubicación geográfica, condiciones socio-culturales y económicas, sin que existan barreras geográficas, financieras, culturales y organizacionales. Auto referencia: Se da cuando un paciente consulta directamente a un nivel de mayor complejidad (nivel II o III ), sin haber sido referido desde el primer nivel de atención. Este proceso se acepta cuando se trata de una emergencia. Centros de Recuperación Integral: Son aquellos que ofrecen los servicios tanto de un Centro de Desintoxicación o Pre-comunidad como de uno de Comunidad Terapéutica. Dura de 6 (seis) a 24 (veinte y cuatro) meses. 10

11 Centro de Desintoxicación o Pre-comunidad: Son aquellos que realizan tratamientos de desintoxicación en régimen de internamiento, cuando las condiciones bio-psico-sociales y familiares del paciente lo requieren. Los tratamientos que brindan estos centros pueden durar hasta 28 días. Comunidad Terapéutica: Son centros que ofrecen tratamiento integral en régimen de internamiento para la deshabituación, recuperación y reinserción a través de terapia farmacológica, psicológica y social. Trata a personas con un cuadro de dependencia de cualquier substancia psicoactiva, que presentan problemas de apoyo familiar y dificultades en su responsabilidad laboral. Se promueve la participación activa de los integrantes por un tiempo determinado, estructurada y con límites precisos, y tienen como objetivo principal el cambio global a un estilo de vida saludable. El tratamiento en éstos, dura de 6 (seis) hasta 24 meses. Centros de Recuperación Integral: Son aquellos que ofrecen los servicios tanto de un Centro de Desintoxicación o Pre-comunidad como de uno de Comunidad Terapéutica. Dura de 6 (seis) a 24 (veinte y cuatro) meses. Contrareferencia: Es el proceso inverso, es decir, la devolución del paciente desde el nivel superior de complejidad a uno de menor complejidad que lo envió, con la debida información en el formulario correspondiente. Cuarto nivel de atención: Este nivel concentra la experimentación clínica pre-registro o de procedimientos, cuya evidencia no es suficiente para poder instaurarlos en una población, pero que han demostrado buenos resultados casuísticamente o por estudios de de menor complejidad. Estos establecimientos sólo serán autorizados en los subsistemas públicos de la Red Pública Integral de Salud (RPIS). Estrategia Terapéutica en Salud Mental: Son las estructuras y actividades profesionales y no profesionales, que clasifican de forma simultánea y consecutiva a los tratamientos en salud mental, sea en forma general o especializada, incluyendo actividades de ayuda mutua y autoayuda. Interconsulta: Es la solicitud de la opinión de otro profesional del mismo establecimiento sobre patologías y tratamientos conjuntos. Esta no es una referencia y en este caso, se utiliza el formulario de interconsulta de la historia clínica. Internación Transitoria: Es aquella que puede darse en forma inmediata en emergencia o crisis para casos de intoxicación aguda, descompensación psíquica y otras complicaciones. Esta dura hasta 28 (veinte y ocho) días, y corresponde al período necesario para la desintoxicación. 11

12 Internación Prolongada o Residencial: Es aquella que requiere un período de tiempo prolongado de permanencia, comprendido entre 6 (seis) y 24 (veinte y cuatro) meses. Corresponde a las Comunidades Terapéuticas y Centros de Recuperación Integral. Modelo de Atención Integral de Salud, Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS- FCI): Es el conjunto de políticas, estrategias, lineamientos y herramientas que al complementarse, organiza el Sistema Nacional de Salud, para responder a las necesidades de salud de las personas, las familias y la comunidad en el Ecuador, permitiendo la integralidad de los 3 niveles de atención en la red de salud. Nivel de Atención: Conjunto de establecimientos de salud organizados bajo un marco jurídico, legal y normativo; con niveles de complejidad necesaria para resolver con eficacia y eficiencia las necesidades sentidas de salud de la población Norma: Es el patrón establecido para planificar, ejecutar y producir servicios. Estas serán emitidas por la autoridad del Ministerio de Salud Pública y comprende: estructura organizacional, estatutos y requerimientos técnicos, legales y administrativos de funcionamiento, reglamento interno simplificado, plan de emergencia y desastres, reglamento de los comités técnicos según la complejidad de la unidad. Plan estratégico y operativo, manual de normas epidemiológicas, administrativas, financieras y de recursos humanos para las entidades públicas. Primer nivel de atención: Las Unidades de este nivel son las más cercanas a la población, facilita y coordina el flujo del paciente dentro del Sistema, garantiza una referencia y contrareferencia adecuada, asegura la continuidad e integralidad de la atención. Promueve acciones de Salud Pública de acuerdo a normas emitidas por la autoridad sanitaria nacional. Es ambulatorio y resuelve problemas de salud de corta estancia. Es la puerta de entrada obligatoria al Sistema Nacional de Salud. Red: Conjunto articulado de unidades prestadoras de servicios de salud de diferente complejidad, ubicadas en un espacio geográfico determinado, que tienen una capacidad resolutiva acorde a las necesidades de la población de esa jurisdicción. apoyadas, por normas, reglamentos, sistemas de información y recursos Red Pública Integral de Salud (RPIS): Es el conjunto de instituciones, conformadas por: el Ministerio de Salud Pública (MSP), Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y Seguro Social Campesino, Fuerzas Armadas y Policía Nacional, como lo dispone el artículo de la Constitución. A esta red deben articularse las Unidades de Atención de Salud de la Dirección de Rehabilitación Social. Referencia: Es el proceso estructurado de envío de un paciente con información por escrito, desde un nivel del sistema de salud a otro superior en capacidad resolutiva. 1 ART 360 de la constitución: 12

13 Referencia inversa: Se da cuando un nivel de mayor complejidad, envía a un paciente a un nivel de menor complejidad, con la debida información, sin que este paciente haya pasado primero por el nivel inferior. Generalmente, ocurre después de una autoreferencia. Segundo nivel de atención: Este nivel de atención comprende todas las acciones y servicios de atención ambulatoria especializada y aquellas, que requieran hospitalización básica y general. Constituye el escalón de referencia inmediata del Primer Nivel de Atención. Se desarrollan nuevas modalidades de atención no basadas exclusivamente en la cama hospitalaria, tales como la cirugía ambulatoria, centro clínico quirúrgico ambulatorio (modalidad Hospital del Día) Sustancia psicoactiva: Todas aquellas que introducidas en el organismo son capaces de alterar o modificar una o varias funciones psíquicas, pudiendo inducir a las personas que las toman a repetir su auto administración por el placer que generan. Tercer nivel de atención: Son los establecimientos que prestan servicios ambulatorios y hospitalarios de especialidad y especializados. Los centros hospitalarios son de referencia del segundo nivel, resuelven los problemas de salud de alta complejidad; tienen recursos de tecnología de punta, cuidados intensivos, intervención quirúrgica de especialidad; realizan trasplantes, cuentan con subespecialidades reconocidas por la ley. Transferencia: Se considera al proceso estructurado de envío de un paciente con información por escrito y transporte físico de un establecimiento a otro del mismo nivel de atención, por falta de disponibilidad de camas o servicios. Tratamiento Ambulatorio: Es aquel que permite la atención a personas que no requieren internación. Puede ser brindado por los tres tipos de centros: a) Centros de desintoxicación o pre-comunidad b) Comunidad Terapéutica c) Centros de Recuperación Integral Visita domiciliaria: Es verificar en el domicilio del paciente que ha recibido al alta (egreso), sus condiciones clínicas y de cumplimiento (o acompañamiento) de la prescripción terapéutica. 13

14 4. DISPOSICIONES GENERALES FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y LA SALUD MENTAL El proceso para la referencia y contrarreferencia de los Servicios de Salud Mental en el Sistema Nacional de Salud, se presenta en el siguiente gráfico 14

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16 El Sistema Operativo de atención de la Red de Servicios del MSP, está conformado por los tres niveles de Atención: a) Primer Nivel de Atención conformado por los Puestos de salud y los centros de salud tipos A, B y C. b) Segundo Nivel de Atención, conformado por hospitales básicos y hospitales generales. c) Tercer Nivel de Atención conformado por los hospitales especializados y los hospitales de especialidades. En los tres niveles de atención, se operacionaliza la provisión de servicios de salud, con el conjunto de prestaciones establecidos por el Modelo de Atención Integral de Salud, que se otorgarán en la red de unidades operativas del MSP El Sistema operativo de atención de la Red Pública Integral de Salud (RPIS) y de las instituciones de salud del sector privado, está conformado por los tres niveles de Atención de cada una de las instituciones que lo conforman, además del MSP: Instituto Ecuatoriano de la Seguridad Social (IESS), Fuerzas Armadas (FF.AA.), Policía.y sector privado. a) Primer Nivel de Atención: conformado por los Puestos de salud, consultorios generales y los centros de salud tipos A, B y C. b) Segundo Nivel de Atención: conformado por los consultorios de especialidades clínicoquirúrgicos, centros de especialidades, centros clínico-quirúrgicos ambulatorios (Hospitales del Día), hospitales básicos y hospitales generales. c) Tercer Nivel de Atención: conformado por los centros especializados, los hospitales especializados y los hospitales de especialidades. d) Cuarto Nivel de atención: conformado por los centros de experimentación pre-registros clínicos y los centros de alta subespecialidad. En los tres niveles de atención se operacionaliza la provisión de servicios de salud, con el conjunto de prestaciones establecidos por el Modelo de Atención Integral de Salud, para lo cual, los servicios de salud se organizan y desarrollan los componentes de gestión y atención para dar respuesta a las necesidades de salud de la población ecuatoriana, con la participación de los diferentes actores que conforman el Sistema Nacional de Salud (red pública y privada). Sin embargo, se prevé la creación del cuarto nivel de atención para la incorporación de innovaciones científicas y tecnológicas según la realidad nacional La atención de salud mental en los tres niveles de atención, se operacionaliza de la siguiente manera: en el Primer Nivel, se ofrecerá la atención en los Centros de Salud, tipo B y Centros de Salud tipo C, a través de los Centros de Atención Psicosocial (CAPS) La atención de salud mental en el Segundo Nivel de Atención, se ofrecerá en los Hospitales Generales, a través de la Unidad de Salud Mental (USM) que podrá contar con un centro de desintoxicación de acuerdo a las necesidades y al perfil epidemiológico. La atención de salud mental en el Tercer Nivel de Atención, se ofrecerá en el Hospital Especializado, a través del servicio de Psiquiatría que cuenta además con el Centro de Recuperación Integral (CRI).

17 El proceso para la referencia y contrarreferencia de los Servicios de Salud Mental en el Sistema Nacional de Salud se desarrolla de la siguiente manera: 1. La referencia o traslado del usuario desde una unidad de menor complejidad, que al no tener la capacidad resolutiva lo envía a otra de mayor complejidad para que se resuelva la atención en un proceso continuo, integrado e integral. En casos de emergencia y/o de acuerdo a la valoración clínica del paciente se puede determinar el traslado directo al tercer nivel de atención y a la unidad de máxima complejidad. 2. Contrareferencia o sea el retorno del usuario desde la unidad de mayor complejidad a la de menor complejidad, cuando las condiciones del caso han sido atendidas y es necesario que, bajo las instrucciones de la primera unidad, la segunda unidad continúe el tratamiento, acorde a su capacidad resolutiva. 3. Transferencia o traslado de un usuario de una unidad a otra de la misma capacidad resolutiva por razones circunstanciales de no disponibilidad de recursos o servicios. Cuando estos procesos de traslado se dan de una institución a otra (pública-pública o pública-privada) es necesario hacerlo a través de un convenio inter-institucional que determine los requisitos, formas y otras condiciones de atención y pago. 17

18 4.2 PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD MENTAL EN LA RED DE SERVICIOS DE SALUD El procedimiento para la atención integral de salud mental se presenta en el siguiente flujograma : USUARIO O PACIENTE QUE PRESENTE UN PROBLEMA DE SALUD MENTAL ASOCIADO A ADICCIONES O DEPENDENCIA A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Y ACUDE AL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN SALUD ANAMNÉSIS Y EXÁMEN FÍSICO SI POSIBILIDAD DE SOLICITAR EXAMENES COMPLEMENTARIOS DIAGNOSTICOS PARA RESOLVER EL PROBLEMA Y DAR TRATAMIENTO ADECUADO EN NIVEL DE ATENCION DE LOS CENTROS DE SALUD B ó C NO SOLICITUD DE EXAMENES Y TRATAMIENTO EVOLUCIÓN FAVORABLE NO REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN ENFASE AGUDA SI PACIENTE RECUPERADO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HAY CAPACIDAD PARA RESOLVER EL PROBLEMA NO SI CENTRO DE DESINTOXICACIÓN TRATAMIENTO ESPECÍFICO COMUNIDAD TERAPÉUTICA SI EVOLUCIÓN FAVORABLE SI NO TRATAMIENTO ESPECÍFICO REFERENCIA A TERCER NIVEL DE ATENCIÓN HOSPITAL DE ESPECIALIDAD CENTRO DE RECUPERACION INTEGRAL NO EVOLUCIÓN FAVORABLE SI INTEGRACION SOCIAL RECAIDA FUENTE: Acuerdo Ministerial No Topología para Homologar los establecimientos de salud por niveles de atención del sistema Nacional de salud ELABORACION: Equipo Técnico de la DNN Fecha:

19 DESCRIPCION DEL FLUJOGRAMA 1.- Usuario o paciente que presente un problema de salud mental asociado a adicciones o dependencia a sustancias psicoactivas y acude al primer nivel de atención en salud 2.- Se realiza la primera consulta: Anamnesis y examen físico. 3.- Se ve la posibilidad de solicitar exámenes complementarios diagnósticos para resolver el problema y dar tratamiento adecuado en nivel de atención de los centros de salud b ó c 4.- Si la respuesta es NO se refiere directamente al 2 nivel de atención en la Red Pública. 5.- Si la respuesta es SI se solicita exámenes y se da tratamiento. 6.- Paciente con evolución favorable es un paciente recuperado. 7.- Paciente con evolución desfavorable se lo refiere al 2 nivel de atención de la red pública. 8.- En el 2 nivel de atención se trata al paciente agudo Se realiza un diagnóstico diferencial y si se ve la posibilidad de resolución del problema se trata al paciente en esta unidad de salud, terminando con una integración social Si no se puede dar tratamiento en esta unidad de salud se podrá referir a una un Centro de Desintoxicación o una Comunidad Terapéutica particular que cumpla con el modelo licenciado y que tenga convenio con el MSP, o se referirá a un Centro de Recuperación Integral de la red de salud Pública Si la evolución es favorable se llegara a una integración social Si se presenta la posibilidad de no poder tratar al paciente en el 2 nivel de atención se dará un diagnóstico diferencial y se referirá a un 3 nivel de atención que es el Hospital Especializado en el caso de pacientes duales o a Centros de Recuperación Integral en el caso de pacientes solo con dependencias El paciente recibe tratamiento específico en el Hospital Especializado o en Centro de Recuperación Integral y se dará una integración social Si la evolución no es favorable en el caso de paciente dual se queda en tratamiento en hospital especializado y en el caso de recaída del paciente dependiente se queda en Centro de Recuperación Integral de la red de salud Pública, o podría ser referido a un 19

20 Centro de Desintoxicación o Comunidad terapéutica particular que cumpla con el modelo licenciado y que tenga convenio con el MSP Si el paciente se encuentra integrado a la sociedad y presenta una recaída tiene la oportunidad de acudir a un Centro de Desintoxicación o a un Comunidad Terapéutica particulares de convenio o al 1ª o 2ª nivel de atención o a su vez a un Centro de Recuperación Integral de la red Pública de salud quienes lo incluirán en el sistema de salud. NOTA: Al momento no se cuenta con implementación de los servicios en el 2 Nivel de atención en la Red Pública de salud del MSP, por lo que los pacientes que se captan en el 1 Nivel son referidos directamente al 3 Nivel (Hospital Especializado) donde se tiene un Centro de Desintoxicación y si su evolución es favorable se los integra a la sociedad o son tratados particularmente en Centros de Desintoxicación o Comunidades Terapéuticas particulares que no tiene licenciamiento ni convenio con el MSP. Por este motivo se implementará la norma de atención, la referencia y Contrareferencia en el Sistema Nacional de Salud aplicando al fortalecimiento de los servicios públicos y readecuación de los servicios privados con la finalidad de brindar una atención de calidad donde se respeten los derechos humanos de este tipo de pacientes EL MANEJO DE LAS ADICCIONES A SUSTANCIAS PSICOACTIVAS Y LOS CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Las normas de referencia y contrarreferencia para personas con adicción a sustancias psicoactivas debe contemplar: a. Modalidades de referencia y Contrareferencia. b. Criterios para determinar las formas de atención: ambulatoria, internación transitoria o prolongada. c. Criterios para evaluación integral inicial y periódica en la red de servicios de salud o en el circuito de la red de centros de recuperación. Para el caso de niños, niñas y adolescentes, personas con discapacidad y adultos mayores, se deberán tomar las previsiones técnicas y administrativas que salvaguarden sus especiales requerimientos. Modalidades de Referencia y Contrarreferencia (servicios ambulatorios y de internación): El primer nivel es la puerta de entrada. Desde este nivel se derivan las personas que no han podido tener una solución adecuada a su demanda, a los niveles superiores 20