ANEXO 6 FORMULARIO PARA EXAMEN CLINICO E INSTRUCTIVO

Transcripción

1 ANEXO 6 FORMULARIO PARA EXAMEN CLINICO E INSTRUCTIVO

2 PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL DEL ENTE REGULADOR DE SERVICIOS SANITARIOS PROVINCIA DE SANTA FE HISTORIA CLINICA 1. Encuesta N 2. Fecha del examen clínico 3. IDENTIFICACION Apellido: Nombres: 4. Sexo: 5. Edad (en años): Domicilio: Calle Número: Localidad: Departamento: Teléfono:

3 PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL DEL ENTE REGULADOR DE SERVICIOS SANITARIOS PROVINCIA DE SANTA FE HISTORIA CLINICA Antecedentes personales de ANAMNESIS a) diabetes (/NS) b) hipertensión arterial (/NS) c) tuvo tumor cutáneo en el pasado () En caso de respuesta afirmativa, indicar: TIPO LOCALIZACION Zona expuesta () Si hubo más de un tumor, registrar en planilla as hoc A e indicar el número de ellas: Dónde y cuándo fue diagnosticado? Localidad: Establecimiento: Año: d) a nivel palmo plantar: e) en pies y/o manos: prurito ardor sudoración enfriamiento entumecimiento/adormecimiento cianosis distal f) claudicación intermitente (): f) tratamiento con licor de Fowler (): en caso positivo, por cuanto tiempo: años meses h) tabaquismo (): en caso positivo: fuma desde hace años magnitud actual del consumo de cigarrillos: menos de 9 cigarrillos por día de 10 a 20 cigarrillos por día más de 20 cigarrillos por día marque con una cruz

4 PROGRAMA DE FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL DEL ENTE REGULADOR DE SERVICIOS SANITARIOS PROVINCIA DE SANTA FE HISTORIA CLINICA EXAMEN CLINICO a) Estrías blancas transversales en uñas (): b) Alteraciones vasculares periféricas: cianosis distal sindrome de Raynaud úlceras distales gangrena a) Hiperqueratosis compatible con origen arsenical: palmar plantar b) Hiperqueratosis por otras causas (): En caso positivo, posible causa: e) Hiperpigmentación (): En caso positivo señalar si es: en áreas expuestas áreas no expuestas a) Tumor cutáneo (): En caso positivo: Impresión clínica Diagnóstico histopatológico N : Localización: Zona expuesta (): g. Comentarios adicionales:

5 Planilla A Pacientes que presentan el antecedente de haber padecido más de un tumor cutáneo. Anotar cada uno de los tumores. 1. Encuesta N Apellido y nombres Diagnóstico histopatológico Nº TIPO LOCALIZACION Zona expuesta () Dónde y cuándo fue diagnosticado? Localidad: Establecimiento: Año:

6 Planilla B Pacientes que presentan el antecedente de haber padecido más de un tumor cutáneo. Anotar cada uno de los tumores. 1. Encuesta N Apellido y nombres Impresión Clínica: Diagnóstico histopatológico Nº Localización: Zona expuesta ()

7 INSTRUCTIVO PARA LA CONFECCION DE LA PLANILLA BASE: a) Hiperqueratosis palmoplantar: Descartar: 1)queratodermias congénitas 2)queratodermias sintomáticas: queratodermia blenorrágica, sarna noruega, sífilis secundaria, tinea pedis, TBC verrucosa, verrugas por HPV, callos, clavos, queradotermia climatérica, queratodermia paraneoplásica, dermatitis de manos y pies, liquen plano, psoriasis, Síndrome de Reiter, Síndrome de Sézary (1) b) Melanodermia: Se entiende por melanodermia arsenical las áreas de hiperpigmentación entremezcladas con pequeñas áreas de hipopigmentación de cara, y espalda (2) c) Tumores cutáneos: Si hubo o hay más de un tumor cutáneo, confeccionar las planillas ad hoc. Bibliografía (1) Fitzpatrik T et al. Dermatología en medicina general. Ed. Panamericana, 4ª Edición, Bs. As., 1997, pág 586. (2) Arsenic (update). U.S. epartament of Health & Human Services, 1998, pág 92.