Delta Dental of California Programa Fresno Healthy Kids

Transcripción

1 Delta Dental of California Programa Fresno Healthy Kids Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información 1º de Noviembre de 2006 al 31 de Octubre de 2007

2 Divulgación de Información Este Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información constituye únicamente un resumen de las políticas de Dental Plan y la cobertura de la iniciativa para la salud infantil (Children's Health Initiative) administrada por California Health Collaborative (CHC), el Programa Healthy Kids, Programa Fresno Health Kids (FHK). El contrato de CHC con Delta Dental of California y los requerimientos establecidos en el Código de Regulaciones de California, Título 10, Capítulo 5.8, deben consultarse para determinar los términos y las condiciones exactas de la cobertura. Puede ver estas regulaciones en Internet en Además, el programa Fresno Healthy Kids solicita a Dental Plan el cumplimiento de todas las disposiciones de la Ley Knox-Keene para el Plan del Servicio de Atención Sanitaria de 1975, y sus enmiendas (Código de Salud y Seguridad de California, Sección 1340, y siguientes) y todas las regulaciones de la ley (Código de Regulaciones, Título 28). Cualquier disposición establecida como un beneficio del programa, ya sea por la Ley o sus regulaciones será vinculante para el Plan Dental, incluso si no está incluido en el manual de Constancia de Cobertura o en el contrato del Plan Dental. Elegibilidad e Inscripción La información sobre elegibilidad, inscripción, desvinculación, fecha de inicio de la cobertura, transferencia a otro plan dental, recalificación anual, pagos de primas y la Ley Federal de Transferibilidad y Responsabilidad de Seguro de Salud de 1996 (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, HIPAA) pueden obtenerse del California Health Collaborative. Si tiene preguntas sobre estos temas por favor contacte al CHC en la siguiente dirección o número de teléfono gratuito: California Health Collaborative Children s Health Initiative Healthy Kids Program 1625 E. Shaw Ave. # 155 Fresno, CA (559) Las personas con discapacidad auditiva deben comunicarse con el Servicio de Retransmisión de California al 711(TDD/TTY). Puede obtener información adicional sobre California Health Collaborative Children s Health Initiative Programa Healthy Kids (Fresno Healthy Kids) en o en Delta Dental en la página Web de los Programas del Gobierno Estatal de California en

3 INDICE Programa Fresno Healthy Kids Introducción... 3 Uso de este manual... 3 Bienvenido! Acerca del Plan Dental... 3 Servicio al Cliente... 3 Servicios multilingües... 4 Tarjeta de identificación para socios... 4 Dirección y número de teléfono de Delta Dental... 5 Definiciones... 7 Derechos y Responsabilidades del Socio... 9 Como acceder a la asistencia Acceso en persona Acceso para discapacitados auditivos Acceso para personas con problemas de vista La Ley de 1990 para Estadounidenses con Discapacidades Reclamaciones de acceso a personas con discapacidades Utilización del Plan Dental Localización de los servicios Selección de un proveedor de asistencia odontológica primaria Como concertar una cita Cambio de proveedor Continuidad de asistencia para socios nuevos Servicios con autorización previa Pase a especialistas Revisión de utilización Obtención de asistencia urgente Obtención de servicios de emergencia Qué hacer cuando no está seguro si tiene una emergencia Asistencia de seguimiento Copagos Obligaciones del socio Tabla del Plan de Beneficios y Cobertura Odontológica Beneficios Diagnóstico y beneficios preventivos Restauración dental Cirugía bucal Endodoncia Periodontología Corona y puente fijo Prótesis removibles Otros Beneficios Beneficios de ortodoncia Coordinación de servicios Servicios a los Niños de California (California Children s Services, CCS) Servicios excluidos Proceso de reclamación y apelación Reclamación DELTA DENTAL OF CALIFORNIA i

4 Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información y Manual del Socio Revisión Médica Independiente Revisión Médica Independiente para denegación de terapias experimentales/ exploratorias Revisión por parte del Departamento de Atención Administrada de la Salud Información general Coordinación de Beneficios Proceso de recobro de terceros y responsabilidades del socio No-duplicación de beneficios para compensaciones de trabajadores Limitaciones de otra cobertura Pago a proveedores Provisiones de reembolso Si usted recibe una factura Participación pública Notificación de cambios en el plan Prácticas de privacidad Donación de órganos y tejidos ii DELTA DENTAL OF CALIFORNIA

5 Programa Fresno Healthy Kids Introducción Uso de este manual Este manual, denominado Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información, o "EOC, contiene información detallada sobre los beneficios del Programa Fresno Healthy Kids, como acceder a ellos y sobre los derechos y las responsabilidades de los socios del Programa Fresno Healthy Kids. Por favor lea este manual detenidamente y consérvelo a mano para futuras consultas. A lo largo de este manual, usted, su y socio refieren el niño o los niños inscriptos en el programa Fresno Healthy Kids. Nosotros, a nosotros y nuestro siempre se refiere a Delta Dental of California (Delta Dental). Su proveedor se refiere al dentista certificado, responsable de brindarle los servicios odontológicos. Bienvenido! Acerca del Plan Dental Bienvenido a Delta Dental Programa Fresno Healthy Kids. Nuestro objetivo es ofrecerle atención odontológica de alta calidad y ayudarle a mantener una buena salud dental. Lo exhortamos a no esperar a tener un problema para consultar a su dentista - visite a su dentista regularmente. Cuando selecciona un dentista de la red, de la lista de dentistas participantes, usted puede recibir cualquier servicio de atención cubierto que sea necesario, ya sea preventivo o correctivo, en ese lugar. El Programa Fresno Healthy Kids brinda cobertura de atención sanitaria a niños en familias que no tienen acceso a una cobertura accesible para dependientes de una relación laboral. Delta Dental se enorgullece de formar parte del plan dental del Programa Fresno Healthy Kids. Servicio al Cliente Su incorporación a Delta Dental Programa Fresno Healthy Kids (DD-FHK) comienza por el Servicio al Cliente. Este departamento puede responder cualquier pregunta sobre el acceso a la asistencia dental y puede ayudarle a: Seleccionar un dentista de la red, Cambiar a otro dentista de la red, Programar citas con su dentista, Obtener material educativo sobre la salud dental e información sobre ferias de salud y clases de educación de salud Recibir asistencia e información sobre todos los servicios de su plan dental, Obtener servicios de traducción e intérprete, y Ofrecer asistencia en la presentación de reclamaciones. Un representante está disponible telefónicamente de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 5:00 p.m. Usted puede contactar al departamento de Servicio al Cliente llamando al número gratuito (877) Si usted es discapacitado auditivo, puede comunicarse con el número gratuito TDD/TTY (800) DELTA DENTAL OF CALIFORNIA 3

6 Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información y Manual del Socio Queremos que comprenda su programa dental y sus beneficios, los servicios que usted puede obtener, los servicios que no están cubiertos y cualquier limitación sobre los servicios cubiertos. Le haremos llegar boletines y actualizaciones de tiempo en tiempo, las cuales le brindarán información sobre dentistas, clases de educación sanitaria, información sobre el programa, el proceso de reclamo y la disponibilidad de servicios de traducción. También le asistiremos con información sobre servicios no odontológicos tales como transporte, en caso de tener dificultades para llegar a sus citas. Esta es su Constancia de Cobertura / Formulario de Divulgación de Información y su Manual de Asociado. Es únicamente un resumen de Delta Dental Programa Fresno Healthy Kids. Los términos y condiciones exactas de su cobertura se encuentran en su contrato de Delta Dental Programa Fresno Healthy Kids. A su solicitud le haremos llegar una copia del contrato. Este manual le ayudará a comprender cómo funciona el programa y cómo obtener la asistencia odontológica. Por favor lea este manual cuidadosa- y completamente antes de comunicarse con un dentista de la red para coordinar su primera consulta. Las personas con necesidades de atención especial deben consultar la sección COMO ACCEDER A LA ASISTENCIA para ubicar a un dentista que cumpla con estos requisitos. Mantenga el manual en un lugar accesible para poder consultarlo nuevamente. Servicios multilingües Si usted o su representante prefieren hablar en cualquier otro idioma que no sea inglés, comuníquese con nosotros al teléfono gratuito (877) (TDD/TTY para discapacitados auditivos (800) para hablar con un representante de Servicio al Socio de Delta Dental. Nuestro personal del Servicio al Socio puede ayudarle a encontrar un proveedor de asistencia sanitaria que hable su idioma o que habitualmente cuenta con un intérprete. No necesita usar miembros de la familia o amigos como intérpretes. Si no puede localizar a un proveedor de servicios de asistencia sanitaria que cumpla con sus necesidades idiomáticas, puede solicitar la asistencia de un intérprete sin cargo para la discusión de información médica. El manual EOC, así como otro material informativo, están disponibles en español. Para solicitar material traducido, comuníquese al número gratuito (877) (TDD/TTY para discapacitados auditivos al teléfono (800) ). Tarjeta de identificación para socios A todos los socios de Delta Dental - Programa Fresno Healthy Kids se les entrega una tarjeta de identificación para socios. Esta tarjeta contiene información importante con relación a sus beneficios odontológicos. Si no ha recibido o si ha extraviado su tarjeta de identificación, por favor comuníquese con nosotros al teléfono (877) (TDD/TTY para discapacitados auditivos al teléfono (800) ) y le haremos llegar una nueva tarjeta. Por favor muestre su tarjeta de identificación Delta Dental Programa Fresno Healthy Kids a su proveedor cuando reciba asistencia odontológica. Únicamente el socio está autorizado a obtener servicios odontológicos utilizando su tarjeta de identificación de socio. Si la tarjeta es utilizada por o para otro individuo que no sea el socio, el o ella deberán abonar por los servicios recibidos. Además, si usted 4 DELTA DENTAL OF CALIFORNIA

7 Programa Fresno Healthy Kids permite a otra persona utilizar su tarjeta de identificación, es posible que Delta Dental no pueda mantenerlo dentro de nuestro plan. DELTA DENTAL OF CALIFORNIA 5

8 Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información y Manual del Socio Dirección y número de teléfono de Delta Dental Delta Dental - Fresno Healthy Kids Program P.O. Box Sacramento, California (877) Por reclamos, elegibilidad y preguntas sobre beneficios, sírvase llamar al Departamento de Servicios al Cliente de Delta Dental en forma gratuita al número que se indica arriba. Los representantes de Servicios al Cliente están disponibles de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 5 p.m. para contestar sus preguntas en varios idiomas. 6 DELTA DENTAL OF CALIFORNIA

9 Programa Fresno Healthy Kids Definiciones Algunas palabras que encontrará en este manual tienen un significado específico. Estas definiciones harán que su programa dental sea más comprensible. Año de cobertura Período de doce (12) que comienza el 1º de noviembre de cada año a la hora 12:01 a.m. Asistencia de emergencia Una emergencia es una condición dental, incluyendo dolor intenso, la cual se manifiesta con síntomas agudos de severidad tal que la ausencia de asistencia médica inmediata puede resultar en alguna de las siguientes situaciones: Poner en serio peligro la salud dental del socio, o Provocar un serio deterioro de las funciones dentales del socio, o Provocar una seria disfunción de cualquier órgano o parte del cuerpo del socio. Asistencia urgente Asistencia odontológica necesaria para prevenir el serio deterioro de la salud del socio como resultado de una enfermedad imprevista o de una lesión para la cual el tratamiento no puede ser pospuesto. Autorización - Algunos servicios requieren la aprobación previa de Delta Dental o de su dentista de asistencia primaria antes de ser realizados, para ser considerados servicios cubiertos. Beneficio opcional Un beneficio odontológico que usted selecciona para ser incorporado. Por ejemplo, cuando un empaste corregiría el diente pero en su lugar usted opta por una corona completa. Beneficios (Servicios Cubiertos) Servicios y suministros odontológicos a los cuales puede acceder un socio conforme a los términos de este acuerdo. Un servicio no es un beneficio, incluso si está descrito como servicio cubierto o beneficio en este manual, si no es médicamente necesario o si no es brindado por un proveedor de Delta Dental debidamente autorizado. Condición crítica Una condición médica que implica el comienzo repentino de síntomas debido a una enfermedad, una lesión u otro problema médico que requiere atención médica inmediata y que tiene una duración limitada. Condición crónica severa Una condición médica debida a una enfermedad, una dolencia u otro problema médico o trastorno de salud de naturaleza seria y que persiste sin sanción total o empeora a lo largo de un período de tiempo prolongado o requiere la continuación del tratamiento para mantener la remisión o evitar el agravamiento. Copago Es una tasa que el proveedor del Plan puede cobrar directamente a un socio por un beneficio cubierto en particular en el momento de prestar el servicio. Directorio de proveedores - El directorio de todos los proveedores contratados por Delta Dental para proveer servicios a sus socios. DELTA DENTAL OF CALIFORNIA 7

10 Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información y Manual del Socio Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información (EOC) Este manual es el documento combinado de constancia de cobertura y divulgación de información que describe su cobertura y beneficios. Exclusión Cualquier tratamiento odontológico o servicio para el cual el programa no ofrece cobertura. Fecha de efectividad fecha en la cual comienza la elegibilidad Limitaciones Descripción de una cantidad o tipo de servicios autorizados como beneficio dentro del programa, si son médicamente apropiados. Médicamente necesario Aquellos tratamientos o suministros odontológicos que son (a) provistos de acuerdo con las normas reconocidas de prácticas profesionales; (b) determinadas por el médico tratante de acuerdo a la afección odontológica; y (c) provistos con el tipo, los suministros y el nivel más apropiado de servicio, considerando los riesgos potenciales, los beneficios y las alternativas. Número de Programa el número que identifica el programa Fresno Healthy Kids. El número de su programa es FR60. Plan Dental Delta Dental of California (Delta Dental). Programa - Programa Fresno Healthy Kids Proveedor cesado: Un dentista o instalación odontológica que anteriormente estaba contratada para proveer servicios a socios pero que ya no proporciona servicios a los socios a través de Delta Dental. Proveedor no-participante Un dentista o instalación odontológica que no cuenta con un contrato para proveer servicios a los socios de Delta Dental. Proveedor participante Un dentista o instalación odontológica con licencia para ofrecer servicios cubiertos, que cuenta con un contrato vigente con Delta Dental para proveer servicios a sus socios al momento en que se proporciona el servicio. Reclamación Una expresión escrita u oral de insatisfacción con relación al plan y/o al proveedor, incluyendo aspectos de la calidad de la atención. Debe incluir además una queja, una disputa, solicitud de reconsideración o apelación realizada por un socio o representante de un socio. En los casos que el plan no pueda distinguir entre una reclamación y una consulta, será considerada una reclamación. Servicio experimental o de investigación Cualquier tratamiento, terapia, procedimiento, droga o uso de droga, instalación o uso de instalación, equipo o uso de equipo, dispositivo o uso de dispositivo o suministros, que no son reconocidos dentro de las normas profesionales dentales aceptadas generalmente, o cuya seguridad y eficacia no haya sido determinada para el uso en el tratamiento de una condición dental en particular para la cual ha sido recomendada o indicada. 8 DELTA DENTAL OF CALIFORNIA

11 Programa Fresno Healthy Kids Servicio no cubierto Un procedimiento o servicio odontológico por el cual usted optó, incluso sabiendo que no es un beneficio cubierto. Socio Una persona matriculada en Delta Dental Programa Fresno Healthy Kids que recibe asistencia odontológica de un proveedor del plan. Solicitante refiere a una persona mayor de 18 años, padre natural o adoptivo, custodio legal o familiar a cargo, padre adoptivo, o padrastro o madrastra con quien reside el niño, que presenta la solicitud de cobertura para el programa en nombre del niño. Solicitante también corresponde a una persona de 18 años que solicita la cobertura del programa para sí mismo. Tarjeta de identificación del socio La tarjeta de identificación entregada por Delta Dental a los socios, que incluye un número de socio, información sobre asistencia odontológica primaria y números telefónicos importantes. Derechos y Responsabilidades del Socio Como socio de Fresno Healthy Kids usted tiene derecho a: Ser tratado con respeto y dignidad. Seleccionar a su proveedor de atención primaria de nuestro Directorio de Proveedores. Obtener citas dentro de un período de tiempo razonable. Participar en discusiones y decisiones abiertas sobre sus necesidades de asistencia odontológica, incluyendo las opciones de tratamientos apropiados o médicamente necesarios para su afección, independientemente del costo del tratamiento o de si está cubierto por el plan. Mantener la confidencialidad de sus registros dentales. Esto quiere decir que no compartiremos información sobre su atención dental sin su consentimiento por escrito o salvo que sea autorizado por la ley. Expresar a Delta Dental sus inquietudes sobre Delta Dental o sobre los servicios odontológicos que recibió. Recibir información sobre Delta Dental, nuestros servicios y sobre nuestros proveedores. Hacer sugerencias sobre sus derechos y responsabilidades. Ver sus registros dentales. Obtener servicios de proveedores fuera de nuestra red en caso de una emergencia. Solicitar un intérprete sin costo para usted. Utilizar intérpretes que no sean miembros de su familia o amigos. Recibir material para socios traducido a su idioma. Presentar una queja si sus necesidades lingüísticas no son satisfechas. Sus responsabilidades son: Proporcionar información correcta a sus proveedores y a Delta Dental. Comprender su(s) problema(s) dentales y participar con su proveedor en el desarrollo de los objetivos del tratamiento, tanto como sea posible. DELTA DENTAL OF CALIFORNIA 9

12 Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información y Manual del Socio Siempre presentar su tarjeta de identificación de socio cuando solicite servicios. Realizar consultas sobre cualquier condición dental y asegurarse de que las explicaciones e instrucciones son comprensibles. Solicitar y cumplir las citas odontológicas. Cuando una cita debe ser cancelada, usted debe informar a su proveedor con por lo menos 24 horas de anticipación. Colaborar con Delta Dental en el mantenimiento de registros médicos correctos y actualizados, indicando oportunamente información con relación a cambios de domicilio, situación familiar y otras coberturas de asistencia médica. Notificar a Delta Dental tan pronto como sea posible, si un proveedor le factura de modo inapropiado o si tiene alguna queja. Tratar a todo el personal de Delta Dental y a los proveedores con respecto y cortesía. 10 DELTA DENTAL OF CALIFORNIA

13 Programa Fresno Healthy Kids Como acceder a la asistencia Acceso en persona Delta Dental ha realizado todos los esfuerzos para asegurar que tanto nuestras oficinas como las oficinas e instalaciones de los proveedores de Delta Dental sean accesibles para discapacitados. Si usted no puede ubicar a un proveedor accesible, por favor comuníquese con nosotros al teléfono sin cargo (877) y le ayudaremos a encontrar a un proveedor alternativo. Acceso para discapacitados auditivos Los discapacitados auditivos pueden contactarnos a través de nuestro número TDD/TTY (800) , de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 5:00 p.m. Entre las 5:00 p.m. y las 7:00 a.m. y durante los fines de semana, por favor comuníquese con el Servicio de Retransmisión de California TDD/TTY al 711 para obtener la ayuda que necesita. Acceso para personas con problemas de vista Esta Constancia de cobertura (EOC) y otro material importante sobre el plan estará disponible en impresiones grandes, formatos agrandados para computadora y cintas de audio para personas con problemas de vista. Por formatos alternativos o por asistencia directa mediante lectura el EOC y otros materiales, por favor comuníquese con nosotros al (877) La Ley de 1990 para Estadounidenses con Discapacidades Delta Dental cumple con la Ley de 1990 para Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act of 1990, ADA). Esta ley prohíbe la discriminación basada en discapacidades. La ley protege a los socios con discapacidades de la discriminación referente a los servicios del programa. Además, la sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 (Rehabilitation Act of 1973) establece que ninguna persona calificada discapacitada puede ser excluida de la participación en cualquier programa o actividad que reciba o se beneficie de fondos de asistencia financiera federal en base a su discapacidad, ni le pueden ser negados los beneficios o discriminarle en otra forma en tal programa o actividad. Reclamaciones de acceso a personas con discapacidades Si usted entiende que el plan o sus proveedores no han cumplido en dar respuesta a sus necesidades de acceso para discapacitados, usted puede presentar una reclamación a Delta Dental comunicándose al (877) Si su reclamación de acceso para discapacitados continúa sin solución, puede comunicarse con: Department of Managed Health Care (888) HMO-2219 Las personas con discapacidades auditivas deben comunicarse con el TDD del departamento al (877) DELTA DENTAL OF CALIFORNIA 11

14 Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información y Manual del Socio Utilización del Plan Dental Recuerde que puede mantener bajos sus gastos odontológicos aplicando lo siguiente: Utilizar únicamente los dentistas participantes de Delta Dental - Programa Fresno Healthy Kids, Visitar a sus dentista regularmente para controles, Seguir las instrucciones de su dentista sobre el cepillado y limpieza regular con hilo dental, y Hacerse un tratamiento antes de tener un problema mayor. Localización de los servicios POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER DÓNDE Y DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ASISTENCIA ODONTOLÓGICA. Como socio de este programa se le ha enviado una tarjeta de identificación, este manual y un directorio de proveedores participantes. Consulte el directorio y busque el nombre de un proveedor participante en su área. El directorio también le ofrece información sobre las instalaciones de las oficinas, incluyendo accesos para sillas de ruedas y los idiomas que se hablan en las mismas. Usted puede optar por cualquier dentista indicado en el directorio. Si necesita asistencia para ubicar a un dentista en su área, o si requiere asistencia especial de salud y necesita ayuda para encontrar a un dentista que mejor cumpla con sus necesidades (por ejemplo, acceso para silla de ruedas o servicio de traducción) contacte al departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al número de teléfono gratuito (877) Busque el nombre de un dentista o un grupo de dentistas en su área entre los proveedores participantes de su Directorio de Proveedores. Si necesita servicios mientras se encuentra de viaje, puede comunicarse con cualquier dentista en el Directorio de Proveedores o comunicarse con el departamento de Atención al Cliente de Delta Dental. Selección de un proveedor de asistencia odontológica primaria Usted puede seleccionar cualquier proveedor participante para su asistencia odontológica primaria. Debe concurrir a un proveedor participante, porque únicamente los servicios de los proveedores participantes están cubiertos por Delta Dental. Si usted concurre a un dentista que no es un proveedor participante (dentistas que no tienen contrato con Delta Dental), usted deberá pagar el costo total del tratamiento, salvo en el caso de una emergencia. Nuestra red también incluye clínicas de escuelas de odontología. Estudiantes de odontología o instructores no certificados por el estado de California pueden brindar servicios en clínicas de escuelas de odontología. 12 DELTA DENTAL OF CALIFORNIA

15 Programa Fresno Healthy Kids Como concertar una cita Una vez que haya seleccionado al proveedor participante, comuníquese con la oficina del dentista para coordinar una cita. Informe a su dentista que usted está cubierto por Delta Dental - Fresno Healthy Kids y solicite al dentista que le confirme que él o ella son proveedores participantes de Delta Dental - Programa Fresno Healthy Kids. Asegúrese de dar al dentista la siguiente información durante su primera cita: 1. El número de programa (en su tarjeta de identificación) FR60; 2. El número de identificación de cliente socio; 3. La fecha de nacimiento del socio; y 4. Cualquier otra cobertura dental que disponga. Cambio de proveedor Usted puede optar por cualquier proveedor participante en cualquier momento. Si desea cambiar de dentista, simplemente consulte en el Directorio de Proveedores los dentistas en su área y llámelo para coordinar una cita. El departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental está a su disposición para asistirle en la selección de un nuevo dentista. Continuidad de asistencia para socios nuevos Un socio nuevo tiene derecho al beneficio calificado de finalización de asistencia con su proveedor no participante para ciertas condiciones dentales específicas. Por favor comuníquese con el plan al 1- (877) ) para verificar si es elegible para este beneficio. Usted puede solicitar una copia de la Política de Continuidad de Atención del plan. Debe presentar una solicitud específica para continuar bajo la asistencia de su actual proveedor. No estamos obligados a continuar su asistencia con ese proveedor si usted no es elegible según nuestra política o si no podemos llegar a un acuerdo con su proveedor sobre los términos relacionados con su atención de acuerdo con la ley de California. Esta política no es aplicable a los nuevos socios de un contrato de suscripción individual. Continuidad de atención en caso de cancelación del proveedor. Los socios actuales tienen el derecho al beneficio de finalización de asistencia con su proveedor cancelado para ciertas condiciones dentales específicas. Por favor comuníquese con el plan al 1- (877) para verificar si es elegible para este beneficio. Usted puede solicitar una copia de la Política de Continuidad de Atención del plan. Debe presentar una solicitud específica para continuar bajo la asistencia de su proveedor cancelado. No estamos obligados a continuar su asistencia con ese proveedor si usted no es elegible según nuestra política o si no podemos llegar a un acuerdo con su proveedor cancelado sobre los términos relacionados con su atención de acuerdo con la ley de California. Servicios con autorización previa Su proveedor participante coordinará la asistencia para sus necesidades odontológicas y, en caso de ser necesario, ordenará servicios especializados para usted. En algunos casos, Delta Dental debe autorizar los servicios especializados antes de que usted DELTA DENTAL OF CALIFORNIA 13

16 Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información y Manual del Socio pueda hacer uso de ellos. Su dentista de asistencia primaria obtendrá las referencias y autorizaciones necesarias para usted. Algunos servicios especializados, tales como atención de emergencia, no requieren autorización antes de ser utilizados. Si usted ve a un especialista o recibe servicios especializados antes de recibir la autorización requerida, usted será responsable por el pago de los costos del tratamiento. Si Delta Dental rechaza una solicitud de servicios especializados, Delta Dental le hará llegar una carta explicando los motivos para el rechazo y como proceder para apelar la decisión si no está de acuerdo con la denegación. Pase a especialistas Su proveedor participante puede referirlo a otro dentista para consulta o tratamiento especializado. Conjuntamente con usted, su dentista seleccionará a un dentista especializado, quién le brindará los servicios. En el caso de que no haya ningún proveedor participante disponible para realizar el servicio requerido, usted o su proveedor pueden contactar al departamento de Atención al Cliente de Delta Dental a través del número de teléfono gratuito (877) para solicitar asistencia en para la ubicación de un especialista. Obtención de una segunda opinión En algunas oportunidades usted puede tener consultas sobre su afección o el plan de tratamiento recomendado por su dentista de asistencia primaria. Es posible que desee obtener una segunda opinión. Usted puede solicitar una segunda opinión por cualquier motivo, incluyendo los siguientes: Usted cuestiona el sentido o la necesidad de un procedimiento recomendado; Tiene preguntas sobre un diagnóstico o un plan de tratamiento para una condición crónica o una condición que pudiera causar la pérdida de la vida, de un miembro, de una función corporal o provocar una discapacidad considerable. El consejo de su proveedor no es claro, o es complejo y confuso. Su proveedor no puede realizar el diagnóstico de la afección o el diagnóstico es dudoso debido a resultados contradictorios de pruebas. El plan de tratamiento en progreso no ha mejorado la condición dental dentro de un período razonable de tiempo. Usted ha intentado seguir el plan de tratamiento o ha consultado con su proveedor inicial con relación a sus inquietudes sobre el diagnóstico o el plan de tratamiento. Si usted desea una segunda opinión por cualquier motivo, usted puede contactar a cualquier dentista de la red para coordinar un examen sin costo para usted. Si necesita asistencia para ubicar a otro dentista de la red, puede contactar al departamento de Atención al Cliente de Delta Dental al (877) Un representante telefónico del Servicio al Cliente tomará su solicitud de una segunda opinión y lo asistirá en la selección de otro dentista. Si su solicitud de una segunda opinión se genera en una situación de emergencia, el representante del servicio al cliente encaminará la información inmediatamente hacia un analista de relación con el cliente para su procesamiento. 14 DELTA DENTAL OF CALIFORNIA

17 Programa Fresno Healthy Kids Delta Dental también podrá solicitar una segunda opinión antes de la autorización del tratamiento cuando sea necesario hacer una determinación del beneficio. Ambos, usted y el dentista tratante, serán notificados si una segunda opinión es necesaria y apropiada. Cuando Delta Dental solicita una segunda opinión, el programa se hará cargo de los gastos. Revisión de utilización La meta del Programa de Gestión de Utilización de Delta Dental (UM) es asegurar que los servicios odontológicos provistos sean los necesarios y adecuados, que los servicios sean provistos en un lugar adecuado, que sean oportunos y dentro del espectro de beneficios del Programa Delta Dental - Fresno Healthy Kids. El sistema de revisión de utilización de Delta Dental (UR) incluye un sistema de proceso automático de información, empleados que utilizan este sistema, y políticas y procedimientos que rigen el uso del mismo. El sistema UR de Delta Dental identifica a los proveedores con patrones de tratamientos inusuales que requieren acciones correctivas. Los patrones de tratamientos son acumulados a través de la información de reclamaciones y confrontaciones presentadas por los proveedores, estudios enfocados, revisiones de instalaciones odontológicas, revisiones de gráficas dentales y llamadas de socios y reclamaciones. Luego la información es analizada para determinar si algún proveedor tiene un patrón de tratamiento inusual. De ser necesario, las acciones correctivas pueden incluir la educación del proveedor, sanciones o incluso la cancelación del proveedor como integrante de nuestra red. Los socios pueden obtener información relacionada con el programa UM/UR de Delta Dental contactando al departamento de Atención al Cliente al (877) Obtención de asistencia urgente Los servicios de asistencia urgente son aquellos servicios necesarios para prevenir el serio deterioro de su salud como resultado de una enfermedad imprevista o de una lesión cuyo tratamiento no puede ser pospuesto. Delta Dental cubre servicios de asistencia de urgencia cada vez que usted se encuentre fuera de nuestra área de servicio, o durante las noches o los fines de semana dentro de nuestra área de servicio. Para estar cubierto por Delta Dental, el servicio de asistencia de urgencia debe ser necesario porque la enfermedad o lesión se hará más seria, si espera una consulta regular con su médico. En su primera visita, hable con su dentista de asistencia primaria sobre lo que el o ella desean que usted haga cuando la oficina está cerrada o usted considera que necesita asistencia de urgencia. Obtención de servicios de emergencia Una emergencia es una condición dental, incluyendo dolor intenso, la cual se manifiesta con síntomas agudos de severidad tal que la ausencia de asistencia médica inmediata puede resultar en alguna de las siguientes situaciones: Poner en serio peligro la salud dental del socio, o Provocar un serio deterioro de las funciones dentales del socio, o Provocar una seria disfunción de cualquier órgano o parte del cuerpo del socio. Los servicios de asistencia odontológica de emergencia están disponibles las veinticuatro (24) horas del día, tanto dentro como fuera de nuestra área de servicio. Si DELTA DENTAL OF CALIFORNIA 15

18 Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información y Manual del Socio usted tiene una emergencia odontológica, usted debe comunicarse con su dentista habitual o cualquier otro dentista de la red. Si necesita asistencia adicional, comuníquese con del Departamento de Atención al Cliente de Delta Dental a través del número de teléfono gratuito (877) Los discapacitados auditivos pueden contactar al Departamento de Atención al Cliente a través de nuestro número TDD/TTY (800) Si usted se encuentra fuera de California, puede obtener servicios de emergencia odontológica de cualquier dentista certificado sin aprobación previa de Delta Dental. Todos los servicios de emergencia brindados por dentistas fuera del estado se pagan a tasas aceptables para Delta Dental por tratamientos de emergencia. Por información sobre pagos y beneficios, el dentista tratante debe comunicarse al (800) Qué hacer cuando no está seguro si tiene una emergencia Si no está seguro si tiene una emergencia o requiere atención de urgencia, usted puede contactar a su proveedor participante o al departamento de Atención al Cliente de Delta Dental al número de teléfono gratuito (877) Servicios no cubiertos Delta Dental no cubre servicios odontológicos recibidos en instalaciones de emergencia o urgencia por condiciones que no son emergencias o urgencias en el caso de que usted razonablemente debería haber sabido que no se trataba de situaciones de emergencia o urgencia. Usted será responsable por todos los gastos relacionados con estos servicios. Asistencia de seguimiento Luego de recibir cualquier servicio de asistencia de emergencia o urgencia, deberá comunicarse con su proveedor participante por cualquier asistencia de seguimiento que sea necesaria. Si usted no tiene un proveedor habitual participante, podrá seleccionar uno del Directorio de Proveedores de Delta Dental. Si necesita ayuda para seleccionar un proveedor, comuníquese con el departamento de Atención al Cliente de Delta Dental al número de teléfono gratuito (877) Copagos Se le solicitará el pago de un monto menor de dinero por algunos servicios. Esto se denomina copago. Usted es responsable por el pago del copago al proveedor dental en el momento de la obtención de los servicios. No se exigen copagos por los servicios preventivos o de diagnóstico detallados en la sección "Beneficios" de este EOC. No existen copagos anuales máximos que deba realizar dentro de su programa Fresno Healthy Kids, correspondientes a beneficios dentales. No se cobran deducibles por beneficios dentales. Obligaciones del socio Además de los copagos por servicios seleccionados, usted debe pagar por cualquier servicio odontológico no cubierto u opcional por cuya realización usted haya optado. Con frecuencia existen varias opciones o métodos diferentes que un dentista puede implementar para tratar afecciones dentales. Este programa ha sido diseñado para cubrir tratamientos dentales utilizando la opción más rentable de acuerdo con la buena 16 DELTA DENTAL OF CALIFORNIA

19 Programa Fresno Healthy Kids práctica profesional. Sus beneficios odontológicos cubiertos están limitados al nivel de beneficio para la alternativa apropiada menos costosa. Si usted opta por una alternativa más costosa u opcional, usted será responsable por todos los costos que excedan al beneficio dental cubierto. También será responsable económicamente por los servicios que requieran un pase o una autorización previa, en el caso de que estos servicios realizados antes de la recepción del pase o de la autorización necesarias, incluso si estos servicios fueron necesarios. Usted también puede ser responsabilizado por los servicios recibidos que no sean beneficios cubiertos según el detalle en este EOC y por servicios recibidos que excedan los límites especificados en este EOC. Falta o incumplimiento de las citas Su dentista puede cobrar una tasa de $5.00 si usted no concurre o cancela una cita con menos de 24 horas de antelación. Esta tasa será dispensada si no le fue posible cancelar su cita dentro de un margen razonable. En el caso de que Delta Dental no cubra los servicios prestados por un proveedor participante, usted no será responsable ante el proveedor por ninguna deuda de Delta Dental. En el caso de que Delta Dental no cumpla el pago a un proveedor noparticipante, usted puede ser responsabilizado por los costos de los servicios prestados por el proveedor no-participante. DELTA DENTAL OF CALIFORNIA 17

20 Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información y Manual del Socio Tabla del Plan de Beneficios y Cobertura Odontológica ESTA TABLA HA SIDO DISEÑADA CON LA INTENCIÓN DE AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y ES SOLAMENTE UN RESUMEN. PARA UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y LAS LIMITACIONES, DEBE CONSULTAR LA SECCIÓN DE DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS. BENEFICIOS* SERVICIOS COSTO PARA EL SOCIO (COPAGO) Diagnóstico y asistencia preventiva Odontología restauradora (empaste) Cirugía bucal Exámenes bucales iniciales y periódicos, Consultas, incluyendo consultas con especialistas, Tratamiento tópico de fluoruro, Instrucción odontológica preventiva y sobre higiene bucal, Chequeo radiológico (rayos-x), Servicios de profilaxis (limpiezas), Tratamientos dentales selladores Amalgamas, compuestos de resina, acrílico, sintético o restauraciones plásticas para el tratamiento de caries. Micro restauraciones de empastes de resina no-cosméticos Sustitución de una restauración Uso de pernos e incremento de los mismos conjuntamente con una restauración. Bases y empastes calmantes Extracciones, incluyendo extracciones quirúrgicas, Extracción de piezas dentales impactadas, Biopsias de tejidos bucales, Alveolectomías Extirpación de quistes y neoplasmas. Tratamiento de paladar hendido (torus palatinus). Tratamiento de torus mandibularis. Frenectomía Incisión y drenaje de abscesos Servicios post-operatorios, incluyendo análisis, retiro de suturas y tratamiento de complicaciones Recuperación de raíz (procedimiento separado) Sin costo Sin costo Sin costo, excepto $5.00 de copago por la extracción de una pieza dental o hueso impactados $5.00 de copago por la recuperación de raíz Endodoncia Recubrimiento pulpar directo. Pulpotomía y pulpotomía vital. Apexificación con hidróxido de calcio. Extracción de raíz Tratamiento de conducto, incluyendo cultivo de conducto Reiteración de tratamiento de conducto previamente tratado. Apicectomía, pruebas de vitalidad. Sin costo, excepto $5.00 de copago por cada conducto por tratamiento de conducto $5.00 de copago por raíz por una apicectomía. 18 DELTA DENTAL OF CALIFORNIA

21 Programa Fresno Healthy Kids BENEFICIOS* SERVICIOS COSTO PARA EL SOCIO (COPAGO) Periodontología Tratamientos de emergencia, incluyendo abscesos periodontales y periodontitis aguda. Escalamiento periodontal y aplanamiento de raíz, y raspado subgingival. Gingivectomía. Cirugía ósea o muco-gingival. Sin costo, excepto $5.00 de copago por cuadrante por cirugía ósea o muco-gingival. Corona y puente fijo Coronas, incluyendo aquellas realizadas en acrílico, acrílico con metal, porcelana, porcelana con metal, todo metal, incrustación o corona tres cuartos de oro y acero inoxidable. Clavijas y pernos implantados relacionados. Puentes fijos, moldeados, de porcelana cocida y metal o plástico procesado a oro. Recementación de coronas, puentes, incrustaciones y dentaduras parciales. Postes y muñones, incluyendo la retención de postes bajo las coronas. Reparación o sustitución de coronas, empalmes o pónticos Sin copago, excepto: $5.00 copago para coronas de porcelana, coronas de fusión metal-porcelana, coronas totalmente de metal e incrustaciones o coronas 3/4 de oro. $5.00 copago por póntico. El copago por cualquier metal noble utilizado en cualquier corona o puente corresponde al costo total actual del metal precioso utilizado. Prótesis removibles Dentaduras, maxilar completo, mandibular completo, superior parcial, inferior parcial, dientes, broches y placas miorelajantes. Revestimiento o rebasado en consultorio o laboratorio. Reparación de dentadura postiza. Ajuste de dentadura postiza. Acondicionamiento de tejido Duplicación de dentadura postiza. Mantenedores de espacio Aparatos fijos. Sin copago, excepto: $5.00 de copago por una dentadura maxilar o mandibular completa $5.00 copago por dentadura parcial de acrílico superior o inferior con broches. $5.00 copago por dentadura parcial superior o inferior con barra lingual o palatal de aleación de cromo-cobalto, broches y asientos de acrílico. $5.00 copago por dentadura extraíble parcial unilateral $5.00 copago por realineación de dentadura superior, inferior o parcial cuando se realiza por un laboratorio $5.00 copago por duplicación de dentadura postiza DELTA DENTAL OF CALIFORNIA 19

22 Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información y Manual del Socio BENEFICIOS* SERVICIOS COSTO PARA EL SOCIO (COPAGO) Otros Beneficios Anestésicos locales. Calmantes orales cuando son entregados en un consultorio dental por un practicante que actúa dentro del campo de acción de la certificación. Óxido nítrico cuando es suministrado en un consultorio dental por un practicante que actúa dentro del campo de acción de la certificación. Tratamiento de emergencia, tratamiento paliativo. Coordinación de beneficios con el plan de salud del socio en el caso que se la hospitalización o cirugía ambulatoria sean médicamente adecuadas los servicios dentales. Sin costo Servicios de Ortodoncia No es un beneficio cubierto dentro del programa de Fresno Healthy Kids Los servicios proporcionados a socios menores de 19 años a través del Programa Children s Services of California (CCS) cuando la condición cumple con los criterios del programa CCS. No aplicable Deducibles No se cobran deducibles por beneficios cubiertos. Límite máximo de por vida Bajo este plan no corresponden límites máximos por tiempo de vida. * Los beneficios se proporcionan si el plan determina que son médicamente necesarios. 20 DELTA DENTAL OF CALIFORNIA

23 Programa Fresno Healthy Kids Beneficios Esta sección indica los beneficios y servicios dentales a los que usted tiene derecho a través del programa Delta Dental-Fresno Health Kids cuando los servicios sean necesarios para su salud dental, de acuerdo con los estándares reconocidos de práctica, sujetos a las excepciones y limitaciones aquí indicadas y a la sección de Exclusiones de esta Constancia de Cobertura (EOC). Diagnóstico y beneficios preventivos Costo al socio Sin copago Descripción Los beneficios incluyen: Revisiones bucales iniciales y periódicas Consultas, incluyendo la consulta a especialistas Tratamiento tópico de fluor Educación en prevención dental e instrucción en higiene oral Rayos X Servicios de profilaxis (limpieza) Tratamiento de sellante dental Limitaciones Se limitan los rayos X de la siguiente manera: Rayos X de mordida en conjunción con los exámenes periódicos se limitan a una serie de cuatro placas en cualquier período de 6 meses consecutivos Placas de mordida o periféricas autorizadas en base a una emergencia o por episodio Los rayos X de boca completa en conjunción con exámenes periódicos se limitan a una vez cada 24 meses consecutivos Los rayos X de placa panorámica se limitan a una vez cada 24 meses consecutivos Los servicios de profilaxis (limpieza) se limitan a dos en un período de 12 meses. Los selladores dentales se limitan a los primeros y segundos molares permanentes solamente. Restauración dental Costo al socio Sin copago Descripción Las restauraciones incluyen: Amalgama, resina compuesta, acrílico, restauraciones sintéticas o plásticas para el tratamiento de caries Restauraciones de resinas microempastadas que no sean cosméticas Recambio de una restauración Uso de pernos y pernos implantados en conjunción con una restauración DELTA DENTAL OF CALIFORNIA 21

24 Documento Combinado de Constancia de Cobertura y Divulgación de Información y Manual del Socio Bases o empastes sedantes Limitaciones Las restauraciones están limitadas a lo siguiente: Para el tratamiento de caries, si el diente puede ser restaurado con amalgama, resina, acrílico, sintético o restauraciones plásticas; cualquier otra restauración como por ejemplo coronas o jackets se consideran opcionales. Las restauraciones con resina o acrílico en un diente posterior son opcionales El cambio de una restauración está cubierta solo cuando la misma es defectuosa, demostrado por condiciones tales como caries recurrente o fractura, y cuando el cambio de la restauración sea necesaria odontológicamente Cirugía bucal Costo al socio Sin copago, excepto: $5.00 de copago por la extracción de una pieza dental impactada (sin copago por la extracción del tejido blando impactado) $5.00 de copago por la recuperación de raíz Descripción La cirugía bucal incluye: Extracciones, incluyendo extracciones quirúrgicas Extracción de piezas dentales impactadas Biopsia de tejidos bucales Alveolectomías Extirpación de quistes y neoplasmas Tratamiento de protuberancia del paladar Tratamiento de protuberancia mandibular Frenectomía Incisión y drenaje de abscesos Servicios post-operativos, incluyendo exámenes, remoción de suturas y tratamiento de complicaciones. Recuperación de raíces (procedimiento separado) Limitaciones La extracción quirúrgica de piezas dentales impactadas es un beneficio cubierto solamente cuando exista la evidencia de una patología. Endodoncia Costo al socio Sin copago, excepto: $5.00 de copago por tratamiento de conducto $5.00 de copago por apicectomía cuando se realice como un procedimiento aparte Descripción Los beneficios de endodoncia incluyen: Recubrimiento pulpar directo Pulpotomía y pulpotomía vital 22 DELTA DENTAL OF CALIFORNIA

25 Programa Fresno Healthy Kids Apexificación con hidróxido de calcio Amputación radicular Tratamiento de conducto, cultivo de conducto radicular y reiteración limitada de un tratamiento de conducto anterior según se especifica debajo Apicoectomía (cirugía periradicular) Pruebas de vitalidad Limitaciones El tratamiento de conducto, incluyendo cultivo de conducto radicular, se limita de la siguiente manera: La reiteración de tratamiento de conducto es un beneficio cubierto solamente cuando se presentan signos clínicos o radiográficos de formación de abscesos y/o si el paciente experimenta síntomas. No se consideran beneficios cubiertos la remoción o reiteración de tratamiento de puntos plateados, empastes excesivos o insuficientes, empastes incompletos o instrumentos rotos alojados en un canal, cuando no se presente una patología. Periodontología Costo al socio Sin copago, excepto: $5.00 de copago por cuadrante por cirugía ósea o muco-gingival Descripción Los beneficios de periodontología incluyen: Tratamientos de emergencia, incluyendo abscesos periodontales y periodontitis aguda Escalamiento periodontal y aplanamiento de raíz, y raspado subgingival Gingivectomía Cirugía ósea o muco-gingival Limitaciones Escalamiento periodontal y aplanamiento de raíz, y raspado subgingival se limitan a tratamiento de 5 (cinco) cuadrantes en cualquier período de 12 meses consecutivos. Corona y puente fijo Costo al socio Sin copago, excepto: $5.00 copago para coronas de porcelana, coronas de fusión metal-porcelana, coronas totalmente de metal e incrustaciones o coronas 3/4 de oro. $5.00 copago por póntico. El copago por cualquier metal noble utilizado en cualquier corona o puente corresponde al costo total actual del metal precioso utilizado. Descripción Los beneficios por corona o puente incluyen: Coronas, incluyendo aquellas realizadas en acrílico, acrílico con metal, porcelana, porcelana con metal, todo metal, incrustación o corona tres cuartos de oro y acero inoxidable. DELTA DENTAL OF CALIFORNIA 23