HABILIDADES DE PROCESAMIENTO AUDITIVO EN NIÑOS CON TRASTORNO ESPECÍFICO DEL LENGUAJE DE 4 A 4 AÑOS 11 MESES.

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1 Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Fonoaudiología HABILIDADES DE PROCESAMIENTO AUDITIVO EN NIÑOS CON TRASTORNO ESPECÍFICO DEL LENGUAJE DE 4 A 4 AÑOS 11 MESES. TUTOR PRINCIPAL: Mariangela Maggiolo Landaeta. TUTORES ASOCIADOS: Juan Leyton Meléndez. Ximena Hormazábal Reed. INTEGRANTES: Marianela Ampuero Alvarado Claudia Arenas Ampuero Francisca Cesari Collins Magdalena Lange Smith Jessica Nieto Soto ASESOR METODOLOGICO: Ílse López Bravo. Santiago, Chile 2005

2 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. ii "El escuchar es el factor fundamental del lenguaje. Hablamos para ser escuchados. El hablar efectivo sólo se logra cuando es seguido de un escuchar efectivo. El escuchar valida el hablar. Es el escuchar, no el hablar, lo que confiere sentido a lo que decimos. Por lo tanto, el escuchar es lo que dirige todo el proceso de la comunicación." Rafael Echeverría

3 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. iii DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS Después de meses de largo y arduo trabajo hemos alcanzado uno de los logros más importantes de nuestra carrera universitaria. Nunca olvidaremos los días de colapso en que padres, novios, amigos y familiares varios, sufrieron las consecuencias de nuestro estado de ánimo diferente producto de las extensas jornadas. Todos aquellos viernes, que evaluábamos a pesar de la lluvia y el frío intenso y envolvente, fielmente asistimos a realizar nuestra labor pero los niños no. Siempre recordaremos aquella esquina de encuentros, que también unió nuestros corazones, dejando una huella imborrable en nuestras mentes, y que esperamos que no se disuelva con el paso del tiempo. Los amenos momentos que vivimos juntas. El matrimonio de cinco permaneció sólido durante esos meses bueno casi siempre. Dirigimos nuestros sinceros agradecimientos a nuestra querida tutora la profe Maggiolo, además del profe Leyton y la profe Xime. Y por supuesto a ustedes, padres queridos que nos apoyaron incondicionalmente y aportaron los tan necesarios recursos para llevar adelante nuestros proyectos y sueños. Muchas Gracias!!!

4 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. iv TABLA DE CONTENIDOS INTRODUCCIÓN. 1 MARCO TEÓRICO... 3 HIPÓTESIS.. 17 OBJETIVOS 18 MATERIALES Y MÉTODO 19 Tipo de Estudio.. 19 Variables Grupo en estudio Procedimientos metodológicos 21 RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS Nº 1 Protocolo de Evaluación Nº 2 Presentación de la PEHPA Nº 3 Protocolo de la PEHPA

5 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. v RESUMEN Los niños con Trastorno específico del lenguaje (TEL) constituyen un grupo heterogéneo, que presentan un conjunto de alteraciones que afectan las distintas dimensiones lingüísticas, tanto en la recepción como en la expresión. Se han realizado numerosos estudios acerca de la presencia de factores asociados que contribuirían a la presencia de este trastorno, entre ellos estaría un posible déficit en el procesamiento auditivo central (PAC). Diversos estudios confirman esto, y sugieren que los niños con TEL presentarían un descenso en las habilidades de procesamiento auditivo en relación a los niños con desarrollo normal del lenguaje. Por ello, el propósito de este trabajo es estudiar el desempeño de niños con y sin TEL en determinadas habilidades de procesamiento auditivo: reconocimiento de patrones auditivos, reconocimiento de aspectos temporales, reconocimiento frente a señales degradadas y reconocimiento frente a señales competitivas. Para ello se comparó el rendimiento de un grupo de niños preescolares entre 4 años y 4 años 11 meses con TEL y un grupo control de niños entre 4 años y 4 años 11 meses con desarrollo normal del lenguaje con la Prueba de evaluación de las habilidades auditivas (PEHPA), la cual mide las habilidades anteriormente mencionadas y fue elaborada especialmente para fines de esta investigación. Los resultados de esta prueba arrojaron diferencias significativas en relación a los rendimientos de ambos grupos, teniendo un mejor desempeño los niños sin TEL. Estas diferencias están dadas fundamentalmente por la habilidad de reconocimiento de patrones auditivos (frecuencia) y el reconocimiento de los aspectos temporales (orden temporal).

6 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. vi ABSTRACT Children with Specific Language Impairment (SLI) constitute a heterogenous group, that display a set of alterations that affect different linguistic dimensions, in the reception as in the expression. Numerous studies have been made about the presence of associated factors that would contribute to the presence of this impairment, among them would be a possible deficit in the central auditory processing (CAP). Diverse studies confirm this, and suggest that children with SLI would display a reduction in the abilities of auditory processing in relation to children with normal linguistic development. For that reason, the intention of this work is to study the performance of children with and without SLI in certain abilities of auditory processing: auditory pattern recognition, temporal aspects of audition recognition, auditory recognition with degraded signals and auditory recognition with competing acoustic signals. For this purpose, the performance of a group of prescholastic children between 4 years and 4 years 11 months with SLI was compared with the performance of a control group of children between 4 years 11 months with normal linguistic development with the Test of evaluation of the auditory abilities (PEHPA), which measures the abilities mentioned previously and was elaborated specially for the purpose of this investigation. The results of this test showed significant differences in the performance of both groups, children without SLI having a better performance. These differences deal fundamentally with the ability of auditory pattern recognition (frequency) and temporal aspects of audition recognition (temporal order).

7 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 1 INTRODUCCIÓN El Trastorno específico del lenguaje (TEL) corresponde a un conjunto de alteraciones que afecta las distintas dimensiones lingüísticas, tanto en la recepción como en la expresión. Se han realizado numerosos estudios sobre los factores asociados que contribuyen a la presencia de este trastorno, encontrándose una amplia diversidad de ellos. Sin embargo, no ha sido posible determinar una causa precisa que lo explique. Actualmente existe consenso en que uno de los factores asociados al TEL que tiene gran implicancia es el procesamiento auditivo central (PAC). Se entiende por procesamiento auditivo la capacidad del sistema nervioso central, de procesar, analizar, interpretar y usar la información sonora que recibe, es decir, es lo que nuestro cerebro hace con lo que los oídos escuchan. El PAC implica una serie de habilidades como: localización y lateralización del sonido, discriminación auditiva, reconocimiento de patrones auditivos y de aspectos temporales de la audición (resolución, enmascaramiento, integración y orden temporal) y habilidades auditivas con señales competitivas y degradadas. Se postula que el PAC es esencial para la integración de la información auditiva, su construcción y transformación en representaciones auditivas correctas, coherentes y con significado. Por lo tanto, es importante para la percepción del habla y la comprensión del lenguaje. Las habilidades contempladas en el PAC son también necesarias para el aprendizaje simbólico lingüístico, permiten analizar, interpretar y utilizar la información auditiva eficientemente. Algunas de ellas se ven disminuidas en niños que presentan TEL, por lo que muchos estudios a nivel mundial se han dedicado a investigar cómo un déficit en el procesamiento auditivo central puede estar relacionado con la presencia de este trastorno. Entre ellas, las que dicen relación con el reconocimiento de patrones auditivos y aspectos temporales de la audición.

8 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 2 En nuestro país, sin embargo, este tema aún no ha sido profusamente estudiado, limitándose la investigación a tan solo unos pocos trabajos. Es por eso que resulta interesante plantear como propósito último de esta investigación, aportar nuevos elementos que permitan describir mejor las habilidades de PAC en un grupo de niños con TEL. Lo anterior permitirá disponer de otros recursos para una mejor comprensión del cuadro y así implementar estrategias de intervención eficiente en estos niños.

9 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 3 MARCO TEÓRICO El Trastorno específico del lenguaje (TEL) corresponde a un conjunto de alteraciones que afectan a las distintas dimensiones lingüísticas, tanto en la recepción como en la expresión. En general el TEL alude a un déficit en el desarrollo del lenguaje con características variadas que no pueden atribuirse a dificultades sensoriales, neurológicas detectables ni a daños orgánicos, trastornos psicológicos o deprivación sociocultural (1 y 2). Una definición más amplia de este trastorno es la planteada por la ASHA (3). Esta entidad define este cuadro como la Adquisición anormal, comprensión o expresión del lenguaje hablado o escrito. El problema puede implicar a todos, uno o algunos de los componentes, fonológico, morfológico, semántico, sintáctico y pragmático del sistema lingüístico. Los individuos con trastornos del lenguaje tienen frecuentemente problemas de procesamiento del lenguaje o de abstracción de la información significativa para almacenamiento y recuperación por la memoria a corto o largo plazo. Es importante destacar de esta definición, la alusión que se hace a los procesos cognitivos involucrados en la comprensión y expresión del lenguaje, en sus distintas modalidades, tanto oral como escrito, así como a algunas deficiencias de procesamiento. Ello porque incorpora en el concepto aspectos que no aparecen con frecuencia en las definiciones tradicionales. En la actualidad el diagnóstico del TEL se efectúa por exclusión. Esto implica considerar una serie de criterios clínicos que los niños deben cumplir para plantear la existencia de este cuadro. Stark y Tallal (1981) plantean los siguientes criterios (4): a) Nivel auditivo normal de 25 db en la banda de frecuencias de 250 a 6000 Hz y de 25 db en el reconocimiento de palabras familiares. b) Estado emocional y conductual normal, por lo que se excluyen los casos que presenten problemas conductuales severos o problemas especiales de ajuste familiar o escolar. c) CI no verbal superior a 85. d) Estado neurológico sin signos de alteración, por ejemplo, trauma cerebral, epilepsia u otros indicadores de trastorno neurológico. e) Destrezas motoras del habla normales

10 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 4 f) Nivel lector normal, en caso que el niño haya iniciado el aprendizaje formal de la lectura. Estos criterios son importantes de determinar al efectuar el diagnóstico de TEL en un niño, para establecer que la alteración del lenguaje que presenta no corresponda a un trastorno asociado del lenguaje. Los niños con TEL presentan dificultad en la producción y comprensión del lenguaje hablado, conservando un desempeño relativamente bueno en la resolución de problemas no verbales. Generalmente, su coeficiente intelectual está dentro de límites normales, pero los puntajes en el CI verbal están significativamente disminuidos (5). Las alteraciones de lenguaje en estos niños se observan en distintos niveles, por ejemplo, en el nivel fonológico, se puede observar una alteración en la representación de las palabras (6 y 7), persistiendo un sistema fonológico inestable con procesos de simplificación, que no corresponden a su edad cronológica. En cuanto al aspecto morfológico, es posible encontrar una sintaxis simple, un retraso o déficit en el uso de lexemas y de grafemas, por ejemplo, género y número, dificultades en la formulación de oraciones, que pueden ir desde torpeza sintáctica hasta agramatismo. Esto último se evidencia con omisiones de palabras funcionales, dificultades en conjugaciones verbales y alteración en el orden de los componentes de la oración (1, 2, 7 y 8). En relación con el nivel léxico-semántico, los niños con TEL presentarían dificultades en la recuperación y el acceso al léxico, pobres representaciones semánticas, vocabulario limitado y mayor lentitud en el reconocimiento de palabras, poniéndose de manifiesto esto último en tareas de decisión léxica. (2, 7 y 8). Los niños con TEL presentan también, habilidades reducidas para aprender palabras de modo incidental (sin referencias o guías de los adultos) a partir de contextos orales. Si se establece la distinción entre una vía rápida de aprendizaje de palabras, a través de la cual se adquiere el vocabulario como consecuencia de la interacción del niño con su medio natural, y otra vía de aprendizaje lento, que requiere bastante más esfuerzo al no bastar la simple interacción natural, los niños con TEL estarían utilizando esta segunda vía de aprendizaje (7). Además se postula que los niños con TEL presentan una capacidad de procesamiento limitada cuando se les presentan estímulos verbales y no verbales con rapidez. Esto indica que

11 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 5 el tiempo que requieren estos niños para procesar la información sensorial es superior a la que necesitan los niños con habilidades de lenguaje normales, desapareciendo las diferencias cuando el estímulo se presenta más despacio. Por lo tanto, el enlentecimiento del ritmo del habla mejora la comprensión del lenguaje para los niños con TEL (7). La alteración en el aspecto pragmático dependerá del grado de severidad del trastorno. Se postulan dificultades para mantener el tópico, producción de oraciones no contingentes, referencia pronominal inadecuada, problemas para introducir nueva información, evitación al contacto ocular y en algunos casos rechazo a las relaciones interpersonales (1,2). Tras numerosas investigaciones se sabe actualmente que el TEL corresponde a un conglomerado de subcategorías o subgrupos de manifestaciones, lo que implica que éste sea un trastorno muy heterogéneo, y por esto su abordaje etiológico es muy complejo. Se han planteado distintas hipótesis al respecto, pero sin precisar aún alguna causa que lo explique en su totalidad o que desencadene esta patología. Una de estas hipótesis considera los aspectos genéticos. En estudios de Tallal y colaboradores (9), sobre agregación familiar del TEL muestran que entre un 28 y 63% de los niños con TEL tienen por lo menos un miembro de la familia con este desorden. Investigaciones elaboradas por Barlett (10 y 11), advirtieron el vínculo genético en la presencia del TEL, localizando al gen 13q21 como el con mayor susceptibilidad para originar la patología, sin embargo, su origen genético no se ha comprobado con certeza. Otra hipótesis plantea que la dificultad de los niños con TEL en la morfología gramatical es debido al retraso o dificultad en adquirir un mecanismo específico lingüístico. Rice, Wexler y Redmond (12), sugieren que los niños con TEL tienen dificultad en adquirir la regla gramatical que plantea que los verbos se deben marcar para el tiempo y el número ("él camina ", ellos caminan"). Otro aspecto importante a considerar son los factores asociados a este trastorno, que aparecen frecuentemente deficitarios en estos niños. Uno de estos factores es la memoria a corto plazo. Se plantea que los niños con TEL presentan deficiencia en la memoria a corto plazo para los sonidos del discurso (13). En varios estudios se ha demostrado que la memoria a corto plazo tiene un alto correlato con la adquisición de vocabulario y la producción del habla (14).

12 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 6 Por ello se plantea que una función primaria de la memoria a corto plazo es facilitar el aprendizaje del idioma materno y de nuevos idiomas. Por otro lado se señala que estos niños tendrían un déficit en el procesamiento escrito y/o cambio rápido de la información auditiva, así como en recordar el orden temporal de este tipo de información. Tallal ha encontrado que algunos niños con TEL presentan dificultad para dar cuenta del orden de dos sonidos cuando estos sonidos son de breve duración y presentados rápidamente (15). Leonard y colaboradores (16) sugieren que este déficit puede ser la base de dificultades en percibir las formas gramaticales, que son generalmente breves en la duración y por ende menos perceptibles auditivamente. Estas dificultades obedecerían a desórdenes en el procesamiento auditivo central. Aunque no existe un consenso absoluto entre TEL y PAC, varios estudios demuestran que el TEL se acompaña de desórdenes en el procesamiento auditivo central (PAC); dificultades en la atención auditiva y la memoria serial (secuencial o de corto plazo). Tallal y colaboradores (6), concluyeron que los niños con TEL poseen como característica importante un severo déficit en el orden superior del procesamiento auditivo, especialmente en la integración temporal rápida de las señales y en la memoria secuencial. El PAC o percepción auditiva es descrito por Katz, Stecker y Henderson (17) como lo que hacemos con lo que escuchamos, en otras palabras, es lo que el cerebro hace con las señales acústicas recibidas a través del oído. El cerebro procesa estas señales en términos de las características físicas del sonido, intensidad, frecuencia y características temporales, las que son percibidas como volumen, tono y duración respectivamente. Estos complejos procesos implican identificar, interpretar y organizar la información auditiva sensorial recibida (18), involucrando por lo tanto mecanismos cognitivos y neuropsicológicos como la memoria y la atención. Según la ASHA (19) el PAC es definido como mecanismos y procesos del sistema nervioso responsables de los siguientes fenómenos comportamentales : Localización y lateralización del sonido: habilidad para determinar el lugar de donde proviene la señal acústica en relación a la posición del oyente en el espacio y habilidad para determinar si el sonido proviene de derecha o izquierda, respectivamente.

13 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 7 Discriminación auditiva: habilidad para decir cuando dos o más sonidos son similares o diferentes. Reconocimiento de patrones auditivos: habilidad para reconocer patrones de duración, frecuencia, intensidad y timbre. Reconocimiento de aspectos temporales de la audición: o Resolución temporal: habilidad para detectar los intervalos de silencio entre sonidos. o o o Integración temporal: habilidad para unir la información auditiva con el procesamiento temporal del lenguaje. Enmascaramiento temporal: se refiere a cómo los sonidos son enmascarados por otro sonido en relación al tiempo, lo que depende de las características del sonido a ser enmascarado y del enmascarador, al igual que los milisegundos de diferencia entre el enmascarador y el sonido a ser enmascarado. Orden temporal: habilidad para reconocer la secuencia de sonidos presentados. Reconocimiento auditivo frente a señales competitivas: habilidades para discriminar un sonido cuando interfieren otras señales acústicas competitivas como el habla o el ruido. Reconocimiento auditivo frente a señales degradadas: habilidad para percibir la totalidad de una palabra cuando falta parte de la información verbal. Estos mecanismos y procesos dependen de múltiples factores, como la indemnidad y la maduración del sistema nervioso y del sistema auditivo, además de la adecuada estimulación e interacción con el medio socioafectivo que rodea al individuo. Cualquier alteración en estos factores puede ocasionar déficit en el procesamiento auditivo central (DPAC). La ASHA (19) también ha definido DPAC, como cualquier déficit en las etapas de procesamiento sensorial que comúnmente tiene impacto en la audición, en la comprensión del lenguaje hablado y el aprendizaje. The National Joint Comitee on Learning Disabilities (20) entiende el DPAC como una dificultad en la habilidad de atender, discriminar, reconocer o comprender las informaciones presentadas auditivamente, a un individuo con audición e inteligencia normal.

14 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 8 La etiología del DPAC es variada, puede ser de origen hereditario, traumático y/o asociada a enfermedades en el período pre, peri y post natal, retraso en el desarrollo, deprivación sociocultural, otitis a repetición, hipoacusia, entre otras. También se ha observado una incidencia mayor del DPAC en hombres que en mujeres (4:1) y en zurdos más que en diestros. (17). Los DPAC se observan durante el desarrollo, como alteraciones en la adquisición del lenguaje, aprendizaje (lecto-escritura), atención, concentración e interacción con el medio; disminución en la capacidad para seguir instrucciones verbales, ecolalia, repetición frecuente de las partículas qué? y ah? durante las conversaciones; problemas en la discriminación del habla especialmente en entornos ruidosos, habla poco clara, dificultades en la memorización de nombres y lugares, déficits en la repetición de secuencias de palabras y números, entre otras. (21) Dentro de los DPAC se pueden describir los siguientes tipos (22): a) Déficit primarios (input): Déficit de decodificación auditiva: dificultad para discriminar diferencias acústicas mínimas del habla con una discriminación auditiva pobre y un bajo desempeño en el cierre auditivo. Las manifestaciones de este déficit se verán reflejadas a nivel del lenguaje en la sintaxis, semántica y en la adquisición de un segundo idioma. Se plantea que la disfunción se encuentra en el hemisferio izquierdo. Déficit de integración: deficiencia en habilidades que requieran comunicación inter-sensorial o inter-hemisféricas, lo que se traducirá en una inhabilidad para sintetizar la información en un todo significativo. Se piensa que la lesión se encuentra a nivel de cuerpo calloso o en otras fibras que comunican a los dos hemisferios. Déficit de prosodia: se manifiestan dificultades para identificar, comprender y/o utilizar las características suprasegmentales de un enunciado, así como rescatar y emitir palabras que expresen emociones o pensamientos, entender enunciados afectivo-emocionales como entender sarcasmos, chistes o expresiones ambiguas. Estos déficits se expresan en un habla monótona y con ausencia de marcadores de

15 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 9 énfasis. La alteración se sitúa a nivel del hemisferio derecho, requerido para la discriminación de parámetros acústicos como frecuencia y duración. b) Déficit secundarios (procesamiento): Déficit de organización de salida: dificultades para organizar, secuenciar, planear o evocar respuestas adecuadas, así como dificultades en el planeamiento motor. Las manifestaciones en el lenguaje están relacionadas con el lenguaje expresivo, articulación y sintaxis. La disfunción se encuentra en la comunicación intrahemisférica temporo-frontal. Déficit de asociación: se caracteriza por la incapacidad para aplicar las reglas del lenguaje a la información auditiva de entrada. Las habilidades del lenguaje receptivo son pobres, incluyéndose dificultades sintácticas, especialmente en mensajes lingüísticamente complejos, y dificultades semánticas. Se cree que la disfunción se encuentra a nivel de la corteza de asociación auditiva. El diagnóstico de DPAC se realiza a través de pruebas audiológicas. Éstas pueden ser comportamentales o electrofisiológicas. Las pruebas comportamentales corresponden a test monocóticos, dicóticos, habla filtrada, SSW, integración biaural, pruebas de procesamiento temporal, entre otras. Uno de los procedimientos electrofisiológicos utilizados comúnmente para evaluar el procesamiento auditivo central corresponde a los potenciales evocados de tronco cerebral. (19, 21) En los test monocóticos se encuentran las pruebas que contemplan habla bajo ruido enmascarante (habla en el ruido) o mensajes competitivos (identificación de oraciones sintéticas) y pruebas que utilizan señales de habla degradada (habla filtrada, habla comprimida). En las pruebas de habla bajo ruido se utiliza ruido blanco como sonido enmascarante. Para poder identificar el habla enmascarada el sujeto debe usar claves monoaurales como la diferencia en el espectro frecuencial. La tarea de identificación de oraciones sintéticas utiliza habla como señal objetivo y como señal competitiva. En este caso las claves que debe utilizar el oyente son diferencias en la frecuencia fundamental de los hablantes, la prosodia, acento y la intensidad (23).

16 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 10 Para ambas pruebas se pierde información del hablante objetivo, por lo tanto el sujeto debe cerrar la información, lo que se denomina cierre auditivo (24) Las pruebas de escucha dicótica pueden utilizar distintos tipos de estímulos (dígitos, palabras, oraciones, sonidos ambientales, entre otros). Se han descrito dos tareas en estas pruebas: separación biaural e integración biaural (25). En la separación biaural el sujeto debe repetir solo los estímulos de un oído (atención selectiva). Para esto se utilizan oraciones competitivas y la identificación de oraciones sintéticas con mensaje contralateral competitivo. En la integración biaural la persona debe repetir los estímulos presentados en ambos oídos (atención dividida) (25). Las pruebas dicóticas pueden ser aplicadas con fonos o parlantes, utilizando en éstos últimos una sala anecoica, para evitar problemas de reflexión del sonido. La prueba de habla filtrada es una tarea monoaural. Se utilizan 25 monosílabos filtrados a través de un pasa bajo, con una frecuencia de corte de 500 Hz. El paciente debe repetir los estímulos. La prueba SSW está constituida por 40 ítemes donde cada uno presenta dos palabras espondaicas (formadas por dos palabras monosilábicas, por ejemplo cowboy ) parcialmente superpuestas. Corresponde a una tarea dicótica donde ambos oídos reciben una estimulación doble de diferentes palabras simultáneamente. La persona debe repetirlos en el mismo orden en que fueron escuchados. La versión en español incluye la presentación simultánea de dos combinaciones de dos palabras bisilábicas, parcialmente sobrepuestas en el tiempo. La tarea del paciente es repetir el set completo de las cuatro palabras en el mismo orden de presentación. La prueba consta de 40 ítemes (26). La habilidad de integración biaural se refiere a aquellas pruebas donde la información que reciben ambos oídos debe interactuar. Son tareas de integración biaural la prueba de diferencias en el nivel de enmascaramiento para tonos y habla en el ruido (MLD), los que se pueden utilizar en la evaluación del PAC (27). Sin embargo, en la clínica no se utilizan frecuentemente para la evaluación.

17 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 11 Masquellier (28) postula que la integración biaural permite la localización y lateralización del sonido y se relaciona además con la detección de señales en el ruido y con la fusión biaural. Existen distintas pruebas para evaluar el procesamiento temporal. Una de éstas es la secuencia de patrones de altura - Pitch Pattern Sequence -. En esta prueba el sujeto debe señalar una secuencia de tres estímulos según su altura (frecuencia) y al orden de presentación. Una prueba similar a la anterior es la secuencia de patrones de duración duration pattern sequence ésta utiliza diferencias de duración entre los estímulos (23) De acuerdo a lo señalado, es factible pensar que los niños con TEL podrían presentar DPAC. Es así como diversas investigaciones recientes apuntan a este déficit, como un posible factor asociado al TEL. Es por eso que provoca interés y curiosidad, en la comunidad científica y profesionales relacionados con el ámbito de los trastornos de la comunicación, conocer las implicancias que pudiera tener el DPAC sobre los déficits del lenguaje de este tipo. En este sentido Tallal ha realizado importantes estudios dirigidos a investigar el rol que juega el PAC en el TEL y los resultados obtenidos han demostrado su estrecha interrelación. En uno de estos estudios, realizado por Tallal y Piercy (29), se evaluó la tarea de repetición auditiva de Tallal en niños con TEL y niños controles. La prueba utilizada alude a la habilidad de resolución temporal. Ésta se realizó mediante la escucha de 2 tonos complejos diferentes, separados por intervalos interestímulos (ISI). Los resultados de esta tarea, concluyeron que los niños con TEL presentaban mayor dificultad que los niños sin TEL únicamente cuando el ISI era inferior a 150 ms. Los niños sin trastorno del lenguaje rindieron adecuadamente hasta ISI de 75 ms. En otro estudio (6), realizado con el propósito de promover y aumentar los conocimientos sobre los mecanismos neurológicos que subyacen a un desarrollo normal o anormal del lenguaje, se comparó a 2 grupos de niños (niños con TEL y grupo control). Para esto se utilizó una batería con variables de distinta naturaleza: sensoriales, perceptuales, motoras, de neurodesarrollo, lenguaje y demográficas. Los resultados obtenidos demostraron que el grupo de niños con TEL tenían dificultades en producir o percibir información en una sucesión rápida o en forma simultánea, tanto con información verbal, como no verbal.

18 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 12 Estos resultados son consistentes con otras investigaciones que demuestran que niños con problemas de lenguaje tienen dificultades significativas en la habilidad de percibir y producir sucesivamente estímulos rápidos verbales y no verbales. Merzenich (30) postula que el procesamiento anormal permanecerá con el niño toda la vida y se correlacionará fuertemente con dificultades en la lecto-escritura y el habla, y por lo tanto con el aprendizaje (aproximadamente en un 40% de los niños), si no son sometidos a tratamiento. Con un tratamiento intensivo es posible lograr una mejoría significativa en la discriminación del habla y en la comprensión del lenguaje. En un estudio más reciente se ha demostrado que los niños con déficit en el procesamiento de señales rápidas presentaban un déficit significativo en el lenguaje expresivo, estos déficits tempranos en el procesamiento auditivo de señales rápidas, predicen problemas del lenguaje posteriores (31). Es así como los niños que presentaban un procesamiento más rápido demostraban un desarrollo normal del lenguaje, por el contrario los niños que presentaban un enlentecimiento en el procesamiento de las señales rápidas demostraban un déficit en el lenguaje expresivo. Esto indicaría que las mediciones de las habilidades de procesamiento auditivo de señales rápidas podrían ser usadas para identificar a niños en alto riesgo de presentar alteraciones del lenguaje. Este estudio proporciona evidencia de que el déficit en el procesamiento temporal puede utilizarse como un marcador conductual de alteraciones del aprendizaje y lenguaje y podría ser de particular utilidad en la identificación temprana de los niños con alteraciones del aprendizaje y lenguaje. Aunque este estudio presenta ciertas limitaciones a nivel de muestra, los resultados se correlacionan con los de otras investigaciones. Bishop y colaboradores (32) buscaban evidencias que determinaran al DPAC como causa necesaria o suficiente de las deficiencias del lenguaje. Es por eso, que realizaron un estudio en el que se comparó a un grupo de niños con TEL con un grupo control. Con este fin, se evaluaron habilidades de procesamiento auditivo tales como: detección de un tono enmascarado, detección de la frecuencia modulada y discriminación de señales temporales. Además el desempeño de estas tareas auditivas se correlacionó con la tarea de repetición auditiva de Tallal. Los autores propusieron que los niños con TEL presentan problemas en percibir estímulos auditivos rápidos y que esto afecta su percepción del habla. Los resultados del estudio demostraron que los niños con TEL actuaban correctamente cuando la secuencia de tonos, que debían discriminar, era separada por un intervalo

19 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 13 interestímulo superior a 300 ms, pero su funcionamiento era deficitario cuando el intervalo era más corto. El mismo patrón de resultados se obtuvo cuando se les solicitaba indicar si dos tonos en una secuencia eran iguales o diferentes. Con respecto a la prueba de tonos enmascarados, los niños con TEL tenían un umbral más alto que los niños control, siendo esta diferencia no significativa. Los hallazgos encontrados en este estudio concuerdan con otros citados anteriormente, sobre la deficiencia de los niños con TEL en el análisis temporal de señales. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas, ya que también se encontró que había niños controles que presentaban déficit en las tareas auditivas, pues hay variación individual sustancial en el funcionamiento de los niños en tareas de procesamiento temporal, esto se relaciona con el déficit en la prueba auditiva utilizada. Además se pudo distinguir a niños con TEL que no presentaron déficit en las pruebas auditivas, lo que según los autores, se atribuye a la heterogeneidad del cuadro, existiendo una gran variación individual. Esto no invalida la teoría de la implicancia del DPAC en el TEL, ya que parece razonable discutir que este último es una condición compleja, con diversas manifestaciones. Los autores sugirieron una explicación alternativa, una asociación débil pero estadísticamente significativa entre el TEL y el déficit en el procesamiento auditivo, si éste déficit es una variable de moderación (33), es decir, que no es necesaria ni suficiente para causar el TEL, pero que ejerce un efecto sobre el desarrollo del lenguaje solamente en los niños que tienen riesgo genético. Esto podría explicar por qué algunos niños demostraron déficit auditivo pero desarrollo normal del lenguaje, asumiendo importancia el déficit de procesamiento auditivo, solamente en riesgo genético. Estudios actuales que han utilizado potenciales evocados, han demostrado alteraciones a nivel de la vía auditiva en niños con TEL, que afectan su procesamiento auditivo. Se ha evidenciado una duración prolongada de la onda V, que representa el procesamiento a nivel del colículo inferior. Además se ha encontrado una relación anormal entre la decodificación a nivel de tronco cerebral y el procesamiento cortical. Estos hallazgos sustentan las dificultades que presentan los niños con TEL con el procesamiento auditivo central. Sin embargo, esto no ocurre en todos estos niños, sino que sólo en un grupo, lo que puede tener relación con la heterogeneidad de los trastornos del lenguaje (34)

20 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 14 A diferencia de lo que ocurre en el resto del mundo, en nuestro país, el PAC y su relación con TEL se limita a unos pocos estudios. Uno de estos, es la investigación realizada en la Universidad de Valparaíso (35), que ha entregado aportes iniciales acerca del tema. En esta investigación, se creó una pauta de cotejo con el fin de estudiar las habilidades auditivas propuestas por la ASHA, desempeño auditivo con señales acústicas rivales, lateralización y localización del sonido, discriminación auditiva, reconocimiento de patrones auditivos, aspectos temporales de la audición y desempeño auditivo con señales degradadas, en niños entre 5 y 5.11 años con TEL moderado. El desempeño auditivo con señales acústicas rivales se estudió mediante el reconocimiento de un sonido (ruido de maracas) dentro de un ambiente sonoro. Los ruidos de fondo se caracterizaban por ser un sonido semejante a situaciones cotidianas y reales. Se aplicaron 5 estímulos, 3 de ellos corresponden a maracas y 2 a un silbato. La habilidad de lateralización y localización del sonido se evaluó utilizando un instrumento musical (claves de madera) como fuente sonora, con el fin de ubicarlo en el espacio (arriba, derecha, izquierda, atrás y adelante). La discriminación auditiva consistió en discriminar sonidos onomatopéyicos pertenecientes al campo semántico de los niños. La tarea implicaba discriminar si dos sonidos presentados eran iguales o distintos. En el reconocimiento de patrones auditivos se buscó conocer si el niño identificaba los patrones de frecuencia, intensidad y duración, presentándole duplas de sonidos que se diferenciaban en cada parámetro estudiado. El niño debía tratar de explicar en que se diferenciaban éstos sonidos. Los aspectos temporales de la audición, estudió la capacidad del niño para secuenciar sonidos e integrarlos dentro de palabras y combinaciones con sentido. Los estímulos utilizados fueron cadenas tonales, onomatopeyas y vocales. El niño debía repetir los sonidos en el mismo orden.

21 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 15 En la tarea de desempeño auditivo con señales degradadas se estudió la capacidad del niño para reconstruir palabras cuando se ha perdido parte de ella. El menor debía integrar el estímulo verbal incompleto y reproducir el lexema adecuado. Los resultados obtenidos indican que las habilidades más descendidas fueron el procesamiento de aspectos temporales de la audición y reconocimiento de patrones auditivos. La habilidad de reconocimiento de patrones auditivos resultó ser la más deficitaria. El déficit en los aspectos temporales de la audición se reflejó en la dificultad de los niños con TEL para seguir distintos tipos de secuencias rítmicas, fonemáticas y sintácticas, entre otras, sin embargo el rendimiento mejoraba cuando la tarea consistía en repetir secuencias de onomatopeyas. Probablemente este desempeño obedece a la motivación de los niños por recordar las secuencias onomatopéyicas. Este resultado es consistente con los estudios que existen a nivel mundial, que postulan que los niños con TEL presentan dificultades en las habilidades de procesamiento auditivo central, específicamente con las secuencias temporales rápidas. Dentro de la prueba de reconocimiento de patrones auditivos, intensidad y duración obtuvieron los porcentajes más bajos, en comparación con la frecuencia. Los autores postulan como posible explicación a este resultado, que la diferenciación de estos patrones de sonido (Intensidad y duración), es efectuada solo por algunos órganos ubicados en el SNC: el complejo olivar superior que se encarga de la localización en relación al tiempo y la intensidad, el colículo inferior, responsable de las diferencias interaurales de tiempo, intensidad y de ambas y el cuerpo geniculado medial encargado de la resolución temporal. En cambio, la frecuencia tiene un análisis más preciso, ya que se origina en el oído interno, actuando la membrana basilar como un analizador mecánico de frecuencias, repartiéndolas de forma topográfica (tonotopía). Como consecuencia de la onda de presión sonora, la membrana de Reissner y Basilar se mueven de forma ondulatoria desde la base hasta el ápice de la cóclea, de manera que el aumento de amplitud es gradualmente creciente hasta un determinado punto dependiente de la frecuencia del sonido, a partir del cual dicha amplitud disminuye. Entonces, se realiza un análisis primario de la onda sonora consiguiendo que cada frecuencia realice el máximo desplazamiento en un punto concreto. Este análisis frecuencial se hará más preciso a medida que se asciende en la vía auditiva, estando a cargo de las distintas estaciones: los núcleos cocleares dorsal, posteroventral y anteroventral, el complejo Olivar superior, el cuerpo geniculado medial y la corteza.

22 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 16 Por otra parte, estos hallazgos tienen relación con la especialización hemisférica del cerebro humano en cuanto al procesamiento auditivo. Los sonidos del habla son preferentemente procesados por el hemisferio izquierdo, mientras que el hemisferio derecho se encarga de procesar especialmente el material tonal. Estos hechos se explican por diferencias funcionales en ambos hemisferios. El procesamiento del habla requiere una resolución temporal adecuada para procesar los cambios rápidos de energía de los formantes. En cambio, para el procesamiento tonal es necesaria una adecuada resolución frecuencial. Por lo tanto, el hemisferio izquierdo se especializa en el procesamiento temporal de las señales, mientras que el hemisferio derecho en el procesamiento espectral. Según Zatorre, las diferencias entre la resolución temporal y espectral obedecen a diferencias anatómicas entre los hemisferios, en relación a asimetrías de mielinización y espacio de las columnas corticales. (54) El resto de las habilidades evaluadas registraron un buen rendimiento en general. El ítem de desempeño auditivo con señales acústicas rivales se sitúa entre los de mejor desempeño, al igual que el apartado de lateralización y localización del sonido y discriminación auditiva. Este trabajo si bien es un aporte para entender qué sucede en los niños con TEL de nuestro país, no es suficiente para determinar lo que ocurre verdaderamente en nuestra realidad. Por ello, el presente estudio tiene por propósito aumentar los conocimientos sobre las habilidades de PAC en niños con TEL y compararlas con las habilidades en niños de similares características con desarrollo normal de lenguaje. Así se podrá obtener mayor evidencia para orientar mejor la evaluación y terapia en niños con TEL, considerando al DPAC como un factor de gran importancia que se asocia a la presencia del cuadro. Finalmente, esta investigación pretende ser un aporte importante para la Fonoaudiología, entregando una base de conocimientos útiles para el planteamiento de nuevas estrategias de evaluación y tratamiento para el TEL en un futuro próximo.

23 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 17 HIPÓTESIS Los niños con TEL tienen descendidas las habilidades de reconocimiento de patrones auditivos, aspectos temporales de audición, reconocimiento auditivo frente a señales degradadas y reconocimiento auditivo frente a señales competitivas en relación al grupo de niños con desarrollo normal del lenguaje.

24 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 18 OBJETIVOS Objetivo General Caracterizar y comparar las habilidades de reconocimiento de patrones auditivos, reconocimiento aspectos temporales de la audición, reconocimiento auditivo frente a señales degradadas y reconocimiento auditivo frente a señales competitivas, en un grupo de niños con TEL y niños sin TEL entre 4 años y 4 años 11 meses. Objetivos Específicos Determinar y comparar el desempeño en las habilidades de reconocimiento de patrones auditivos de frecuencia, intensidad, duración y timbre, en el grupo de niños entre 4 años y 4 años 11 meses con TEL y sin TEL. Determinar y comparar el desempeño en las habilidades de reconocimiento de aspectos temporales de la audición en: enmascaramiento y orden temporal, en el grupo de niños entre 4 años y 4 años 11 meses con TEL y sin TEL. Determinar y comparar el desempeño en las habilidades de reconocimiento auditivo frente a señales degradadas en tareas de habla filtrada, en el grupo de niños con TEL y sin TEL entre 4 años y 4 años 11 meses. Determinar y comparar el desempeño en las habilidades de reconocimiento auditivo frente a señales competitivas en el grupo de niños con TEL y sin TEL entre 4 años y 4 años 11 meses.

25 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 19 MATERIAL Y MÉTODO Tipo de Estudio No experimental Analítico Transversal Identificación de las Variables 1. - Habilidades de procesamiento auditivo central: habilidades innatas que hacen posible la percepción de todos los sonidos (verbales y no verbales). Para efectos de esta investigación se han de incluir algunas de estas habilidades. a) Reconocimiento de patrones auditivos: habilidad para reconocer patrones acústicos de: duración, frecuencia, intensidad y timbre. b) Aspectos Temporales de audición, incluyendo: - Enmascaramiento temporal: se refiere a cómo los sonidos son enmascara-dos por otro sonido en relación al tiempo, lo que depende de las características del sonido a ser enmascarado y del enmascarador, al igual que los milisegundos de diferencia entre el enmascarador y el sonido a ser enmascarado. Es necesario considerar que la tarea utilizada en la Prueba de Evaluacion de las Habilidades de Procesamiento Auditivo (PEHPA) consiste en efectuar la habilidad de cierre auditivo, esta habilidad implica la capacidad de comprender un mensaje cuando se pierde un segmento de éste. Por lo tanto, en la práctica, la prueba PEHPA en el parámetro enmascaramiento temporal, evalúa realmente la habilidad de cierre auditivo. - Orden temporal: habilidad para reconocer la secuencia de sonidos presentados. c) Reconocimiento auditivo frente a señales degradadas: habilidad para percibir la totalidad de una palabra cuando falta parte de la información verbal. d) Rendimiento auditivo frente a señales competitivas: habilidad para enfocarse en un sonido cuando interfieren otras señales acústicas competitivas como el habla o el ruido. 2. Condición de TEL: se refiere a la presencia o ausencia del trastorno.

26 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 20 Operacionalización de las variables 1. Habilidades de procesamiento auditivo central: capacidad del niño para responder correctamente a las tareas de procesamiento auditivo propuestas. 2. Condición de TEL: la presencia de TEL en los niños de la muestra se establecerá gracias al diagnóstico dado por las escuelas de lenguaje de donde provienen y además por las pruebas de selección que se les administrará a cada uno de ellos. Con respecto a esto último se excluirán los casos con bajo rendimiento en la prueba de habilidades cognitivas y con dificultades en el screening auditivo. La ausencia de TEL se establecerá por los resultados obtenidos en las pruebas de selección administradas a los niños. Para pertenecer al grupo de los niños sin TEL cada sujeto deberá tener un puntaje que lo ubique dentro de los rangos normales según lo que estipule cada prueba de lenguaje y de habilidades cognitivas. En el screening auditivo se espera un rango de audición con umbrales que no sobrepasen los 25 db en las frecuencias 500, 1000 y 2000Hz. (4) Sujetos 1. Población: todos los niños entre 4 y 4 años 11 meses de edad con TEL que asisten de forma regular a las escuelas de lenguaje de la Región Metropolitana seleccionadas ingresados en el año 2005 y todos los niños entre 4 y 4 años 11 meses de edad sin TEL que asisten en forma regular a jardines infantiles seleccionados de la Región Metropolitana. 2. Muestra: 20 niños con TEL entre 4 y 4 años 11 meses y 23 niños entre 4 y 4 años 11 meses sin TEL, pertenecientes a los establecimientos seleccionados, de nivel socioeconómico medio-bajo. 3. Unidad de análisis: Cada niño entre 4 y 4 años 11 meses con TEL, que asiste en forma regular a escuelas de lenguaje de la Región Metropolitana seleccionadas, ingresados en el año 2005 y cada niño entre 4 y 4 años 11 meses sin TEL que asiste en forma regular a jardines infantiles de la Región Metropolitana seleccionados.

27 Habilidades de Procesamiento Auditivo en Niños con TEL de 4 a 4 años 11 meses. 21 Procedimientos Metodológicos 1. Revisión de bibliografía disponible sobre el Trastorno Específico de Lenguaje (TEL), Procesamiento Auditivo Central (PAC) y la relación entre ambos. 2. Recopilación de los instrumentos de selección: Esto implica contar con el material de las pruebas tanto en número como en calidad apropiada para la realización de esta investigación. Test Exploratorio de Gramática Española de A. Toronto (STSG). Esta prueba evalúa el desarrollo gramatical en niños de habla hispana entre 3 años y 6 años 11 meses. Los resultados que se obtienen son un barrido de las alteraciones gruesas en la sintaxis del español. Tiene una subprueba comprensiva y una expresiva, cada una consta de 23 ítemes. Cada subprueba evalúa 23 elementos sintácticos, los cuales se presentan en 23 pares de oraciones que varían en el elemento sintáctico evaluado. Las mismas estructuras sintácticas se presentan en ambas subpruebas del test, pero en distinto orden. La modalidad de la subprueba comprensiva es el reconocimiento de láminas (lámina con 4 dibujos), mientras que la expresión se evalúa por repetición de las oraciones que el examinador presenta en forma oral al niño referido a determinados dibujos (lámina con 2 dibujos). Los ítemes están ordenados con un grado de complejidad creciente. El puntaje esperado en la prueba receptiva para el rango de edad de los niños evaluados es igual o superior a 27 puntos y en la prueba expresiva es igual o mayor a 10 puntos (sobre el percentil 10). Test de Procesos Fonológicos de Simplificación (TEPROSIF). Corresponde a un instrumento que evalúa los procesos de simplificación fonológica en niños entre 3 años y 5 años 11 meses. Consta de 36 ítems constituidos cada uno por una palabra. Estas palabras tienen las características de ser de distinta metría (mono, bi, tri y polisílabos) y de diferentes estructuras (dífonos consonánticos y vocálicos, sílabas trabadas, etc). Este test consta de 36 láminas. Cada una de ellas se encuentra dividida en dos mitades, una superior y una inferior. En la superior, se representa la palabra a evaluar y otro objeto que crea un contexto para esa palabra. En la mitad inferior, ambos dibujos están relacionados. La modalidad aplicada por el test es la imitación