Capítulo 105 Reimplantaciones de las extremidades superiores Amitava Gupta, MD, FRCS

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1 Capítulo 105 Reimplantaciones de las extremidades superiores Amitava Gupta, MD, FRCS I. Historia A. Extremidad: La primera reimplantación de una extremidad con éxito fue llevada a cabo en Boston en 1962 por Malt y McKhann, que reimplantaron el brazo a un chico de 12 años. B. Antebrazo: En 1963 Chen publicó la reimplantación exitosa del antebrazo distal. C. Pulgar: Komatsu y Tamai publicaron la primera reimplantación satisfactoria del pulgar en II. Indicaciones y contraindicaciones A. Indicaciones absolutas (Tabla 1) 1. Amputación del pulgar a cualquier nivel. 2. Amputación de múltiples dedos. 3. Amputación al nivel de la palma. 4. Amputaciones al nivel de la muñeca y del antebrazo y todas las situadas por debajo del codo. 5. Cualquier amputación en un niño. B. Indicaciones relativas (Tabla 1) 1. Amputación de un solo dedo distal a la inserción del flexor común superficial. 2. Lesiones por arrancamiento por anillos. 3. Amputaciones a nivel o por encima del codo. C. Contraindicaciones absolutas (Tabla 1) 1. Grandes destrozos en las partes amputadas. El Dr. Gupta o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías de SBI; es miembro de la oficina de oradores o ha hecho presentaciones pagadas por cuenta de SBI y Synthes; sirve como consultor pagado o como empleado para SBI; tiene acciones o opciones sobre acciones de SBI; ha recibido apoyo institucional para la investigaión de SBI y Synthes; ha recibido apoyo (tales como equipos o servicios), honorarios comerciales u otra financiación no relacionada con la investigación (por ejemplo, un viaje) de SBI. 2. Amputaciones en pacientes con otras lesiones o enfermedades graves. 3. Amputaciones en pacientes con patología vascular avanzada. 4. Amputaciones con un período prolongado de isquemia caliente (más de seis horas en partes con gran contenido muscular). D. Contraindicaciones relativas (Tabla 1) 1. Amputación de dedos extremos (especialmente si son proximales a la inserción del flexor común superficial). 2. Amputaciones a múltiples niveles. 3. Lesiones por arrancamiento. 4. Amputaciones en pacientes con otras lesiones letales. 5. Período de isquemia caliente prolongado (más de 12 horas en partes con escaso o nulo contenido muscular). III. Reimplantaciones en niños A. Resultados funcionales: En caso de que se consiga la reimplantación (Tablas 1 y 2) con éxito, los resultados funcionales son mejores en niños que en adultos. Las razones son que los niños tienen: 1. Mayor capacidad de regeneración nerviosa. 2. Mayor elasticidad de los tendones. 3. Consolidación de los huesos más rápida. 4. Más capacidad de recuperar la movilidad articular. B. Las reimplantaciones en los niños son técnicamente más difíciles que en los adultos, dado el menor tamaño de las estructuras vasculonerviosas. C. Las tasas de supervivencia de la reimplantación en niños son del 60% al 70%. Son más bajas que en los adultos debido a que en éstos los criterios de selección para la reimplantación son más estrictos, mientras que en los niños se reintenta la reimplantación en todo tipo de amputaciones American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

2 Sección Tabla 1 Guía para las reimplantaciones distales Indicación absoluta Indicación relativa Contraindicación Pulgar a cualquier nivel Amputación de un solo dedo distal a la inserción del flexor común superficial Amputación de un solo dedo no central Múltiples dedos Amputación de grado 3 de Urbaniak (arrancamiento completo) Partes amputadas muy destrozadas Amputación de cualquier dedo en niños Amputación distal a la articulación interfalángica distal Paciente con enfermedad asociada grave Amputación de un solo dedo central distal a la inserción del flexor común superficial Tiempo de isquemia caliente prolongado Reproducida con la debida autorización de Sabapathy SR, Venkatramani H, Bharathi RR, Bhardwaj P: Replantation surgery. J Hand Surg 2011;36(6): Tabla 2 Directrices que se siguen en las reimplantaciones proximales Nivel de amputación Brazo tercio proximal o medio Brazo tercio distal o antebrazo proximal Antebrazo medio a muñeca Retraso hasta el ingreso 3 horas Directrices técnicas Desbridar; fijar los huesos; reparar arteria, vena y nervio, y soltar la pinza arterial (secuencia regular) 3-4 horas Desbridar; fijar los huesos; reparar la arteria en primer lugar; soltar la pinza arterial para reperfundir durante 5 a 10 minutos; pinzar de nuevo la arteria; reparar otras estructuras; y soltar sólo la pinza arterial al principio (la venosa al cabo de 5 minutos) 4-5 horas Colocar una derivación arterial provisional a la llegada del paciente, y luego seguir el orden descrito para la llegada entre 3 y 4 horas. Si hay cualquier retraso durante el procedimiento hay que soltar la pinza arterial durante 5 minutos cada media hora 5-6 horas Intervalo limítrofe para la reimplantación. Hágase sólo si los dedos se mueven libremente de forma pasiva. En caso contrario no se debe practicar reimplantación sino amputación por debajo del codo para ganar longitud a la hora de adaptar una prótesis > 6 horas No reimplantar 4 horas Secuencia regular. Conservar el codo acortando el lado no articular 4-6 horas La artrodesis del codo permite mayor desbridamiento muscular. Reparar primero la arteria tras la fijación del hueso; soltar la pinza arterial para reperfundir durante 5-10 minutos; clampar de nuevo, y reparar el resto de las estructuras; después, soltar sólo la pinza arterial al principio (la venosa al cabo de 5 minutos) 6-7 horas Considerar la colocación de una derivación arterial provisional. Reimplantar sólo si el pulgar se mueve pasivamente y seguir la secuencia descrita para el retraso de 4-6 horas > 7 horas No reimplantar 6 horas Secuencia regular. Comprobar la excisión de los músculos unidos a los tendones de la parte amputada 6-8 horas Desbridar; fijar los huesos; reparar la arteria en primer lugar; soltar la pinza arterial para reperfundir durante 5 a 10 minutos; pinzar de nuevo la arteria, y reparar el resto de las estructuras > 8 horas Reimplantar sólo si el pulgar se mueve pasivamente Reproducida con la debida autorización de Sabapathy SR, Venkatramani H, Bharathi RR, Bhardwaj P: Replantation surgery. J Hand Surg 2011;36(6): Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

3 Capítulo 105: Reimplantaciones de las extremidades superiores D. Uno de los aspectos que preocupan en los niños es mantener el crecimiento epifisario tras la reimplantación IV. Consideraciones en función del nivel de la amputación A. Proximal al codo 1. Pobres resultados funcionales en adultos. 2. Necesita múltiples procedimientos. 3. Escasa recuperación de las funciones motoras y sensitivas de la mano. 4. En la parte distal hay gran cantidad de músculo, por lo que hay riesgo real de mionecrosis e infección posterior así como de alteraciones metabólicas que pueden provocar fallo renal. El período de isquemia debe controlarse cuidadosamente. B. Proximal a la muñeca 1. En la parte distal hay gran cantidad de músculo. Por tanto, es crítico el período de isquemia caliente. Una vez establecido el rigor mortis el miembro no es reimplantable. 2. El desbridamiento extenso y adecuado de la parte distal es fundamental. 3. Es útil el acortamiento de los huesos. 4. Se requiere osteosíntesis estable y rápida. 5. Puede ser necesario establecer una derivación arterial para acortar el tiempo de isquemia. 6. También es útil la refrigeración de la parte amputada. 7. El extremo distal debe perfundirse con sangre venosa o con la solución de almacenamiento en frío de la University of Wisconsin. 8. Tras la reparación ósea se emprende la reconstrucción arterial. 9. Se deja que las venas sangren un rato antes de la anastomosis para eliminar por esa vía el ácido láctico y otros productos catabólicos acumulados. 10. Las anastomosis venosas deben hacerse con rapidez. 11. Se perfunde bicarbonato sódico antes de las anastomosis venosas para aumentar el ph en la parte acidótica. 12. No deben descuidarse las venas satélites, que pueden ser causa de sangrados importantes; deben cauterizarse o ligarse, o bien anastomosarse o repararse. 13. Hay que monitorizar la diuresis y la uremia. 14. Casi siempre se precisa transfusión de sangre. Debe monitorizarse el hematocrito. 15. Es posible que haya que practicar extensas fasciotomías múltiples. 16. Cobertura antibiótica: si hay una gran lesión muscular en la parte reimplantada están indicados una cefalosporina, un aminoglucósido y un fármaco con actividad frente a anaerobios. 17. Los nervios pueden repararse primeramente o dejarse marcados en posiciones extraanatómicas para repararlos o injertarlos más adelante. 18. Dejar las suturas cutáneas sin tensión y con frecuencia utilizar injertos de piel entretejidos. 19. Es esencial la monitorización estrecha del paciente en la unidad de cuidados intensivos. 20. Los vendajes deben cambiarse cada 48 horas bajo anestesia general. C. Antebrazo distal y muñeca 1. Los mejores resultados funcionales de la reimplantación de miembros se consiguen al nivel del antebrazo distal. 2. Además de reparar los nervios principales, como el mediano y el cubital, también hay que hacerlo con la rama dorsal del cubital y con la rama sensitiva superficial del radial y el nervio cutáneo palmar. 3. El acortamiento de los huesos es fundamental para poder practicar las anastomosis vasculares terminoterminales. a. El acortamiento de los huesos en el antebrazo distal es favorable. b. En la muñeca hay menos posibilidades de acortar los huesos. 4. Puede practicarse de entrada artrodesis parcial o completa de la muñeca para permitir aproximar los nervios, vasos y tendones. 5. Orden de la reconstrucción. a. Desbridamiento de tejidos blandos y huesos. b. Osteosíntesis estable. c. Reparación de tendones extensores. d. Anastomosis de una de las arterias para restaurar el flujo. e. Anastomosis venosas. f. Reparación de tendones flexores. g. Anastomosis de la segunda de las arterias. h. Reparación de los nervios. i. Fasciotomía y cierre de la piel (generalmente con un injerto). D. Zona proximal de la palma: La zona proximal de la palma se extiende desde el borde distal de los arcos palmares a las articulaciones carpometacarpianas. A este nivel la reimplantación ofrece buenos resultados American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

4 Sección 1. Acortamiento de los huesos y unión con placas o clavijas. 2. Generalmente sólo se repara el arco arterial superficial. 3. Las arterias del arco arterial profundo, así como las arterias metacarpianas, se ligan para prevenir sangrados. 4. La revascularización a menudo requiere injertos venosos ramificados desde el arco a las arterias digitales comunes. 5. Se anastomosan al menos dos o tres venas dorsales. 6. Se reparan los tendones flexores y extensores y todos los nervios desgarrados (mediano, cubital, rama sensitiva dorsal del cubital y rama sensitiva superficial del radial). E. Zona mediopalmar: La zona mediopalmar corresponde a la comprendida entre las articulaciones metacarpofalángicas y el borde distal de los arcos palmares. 1. La reparación de una única arteria digital común puede restablecer el flujo a los dedos adyacentes. 2. Los metacarpianos pueden acortarse. 3. Uno de los problemas es la malrotación de los metacarpianos. 4. Los músculos intrínsecos deben desbridarse para evitar la infección. 5. Los vasos del arco profundo deben cauterizarse. 6. Orden de la reconstrucción. a. Desbridamiento, escisión de los músculos intrínsecos y cauterización de los vasos profundos. b. Acortamiento de los huesos y reducción abierta con fijación interna de los metacarpianos. c. Reparación de los tendones flexores y extensores. d. Reparación de las venas dorsales (las más que se pueda; las demás se ligan y cauterizan). e. Reparación de las arterias digitales comunes. f. Reparación de los nervios. g. Cierre de la piel. F. Entre las articulaciones metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales. 1. Los resultados de la reimplantación a este nivel son pobres en adultos debido a las adherencias tendinosas. 2. Hay poca opción de acortar los huesos. 3. La malrotación es un problema. 4. También es un problema la contractura en flexión de los dedos en las articulaciones interfalángicas proximales y distales. 5. Se practican las osteosíntesis con el mínimo material implantado posible. 6. Se repara el aparato extensor, incluyendo la cintilla central y las bandas laterales. 7. Se reparan al menos dos o tres venas. 8. Suelen ser necesarias tenolisis y capsulotomía complementarias a los 3-6 meses. G. Entre las articulaciones interfalángicas proximales y las distales: En estas amputaciones, el flexor común superficial de los dedos, la cintilla central del tendón extensor y la articulación interfalángica proximal están intactos. Son de esperar buenas recuperaciones funcionales tras la reimplantación. H. Pulgar 1. El pulgar es el dedo más importante a reimplantar pues provee el 50% de la funcionalidad de la mano. 2. La reimplantación está indicada en todos los niveles. 3. La arteria digital cubital es la de elección para la anastomosis. 4. Puede utilizarse un injerto venoso largo a la arteria digital cubital distal con anastomosis terminolateral a la arteria radial en la tabaquera anatómica o terminoterminal a la arteria principal del pulgar. I. Lesiones por arrancamiento por anillos: Kay, Werntz y Wolff desarrollaron un sistema de clasificación de estas lesiones (Tabla 3), que son muy especiales y tienen un mecanismo predecible. Lo más habitual es que esté afectado un solo dedo y las lesiones son graves. 1. La amputación completa es una contraindicación relativa para la reimplantación. 2. La interrupción del drenaje venoso por sí sola no es contraindicación para la reimplantación; tampoco la alteración combinada arterial y venosa sin amputación es contraindicación para la revascularización. V. Aspectos fundamentales en las reimplantaciones A. Evaluación preoperatoria: Debe incluir: 1. El estado general y la situación de salud y estabilidad del paciente; valoración completa en los casos de politraumatismo. 2. Nivel de la lesión y número de dedos afectados Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons

5 Capítulo 105: Reimplantaciones de las extremidades superiores 3. Mecanismo de la lesión. 4. Lugar donde tuvo lugar el accidente (p. ej., si fue en una granja o fábrica puede necesitarse cobertura antibiótica). 5. Estudio radiológico del miembro en su totalidad. 6. Ocupación del paciente en cuanto que influye sobre sus necesidades funcionales. 7. Expectativas del paciente y la familia. B. Tratamiento preoperatorio 1. La parte amputada debe prepararse antes de llevar al paciente al quirófano. a. La parte amputada debe desbridarse y los vasos deben identificarse y marcarse. b. La parte amputada debe mantenerse refrigerada. 2. Debe aplicarse fijación al hueso del extremo que se va a reimplantar. 3. Puede suturarse un injerto venoso al extremo a reimplantar si es necesario. C. Evaluación intraoperatoria 1. Los vasos deben estar limpios y no estirados ni aplastados. 2. El acortamiento óseo permite resecar los vasos dañados y practicar las anastomosis terminoterminales de arterias, venas y nervios. 3. Hay que usar liberalmente los injertos venosos. 4. Deben evitarse las suturas cutáneas apretadas. D. Cuidados postoperatorios Tabla 3 Clasificación de Kay, Werntz y Wolff de las lesiones por arrancamiento por anillos Tipo de Características lesión I Circulación adecuada II Sólo compromiso arterial III Circulación inadecuada y lesiones en hueso, tendón o nervio IV Despellejamiento completo o amputación 1. El paciente debe mantenerse caliente. 2. La presión arterial y la diuresis deben ser adecuadas. 3. Se monitorizan la temperatura de los dedos, el relleno capilar y la turgencia de los pulpejos. 4. Las sanguijuelas pueden contribuir a mejorar el flujo venoso. Si se usan, hay que administrar un antibiótico para cubrir la eventual infección por Aeromonas, por ejemplo una fluoroquinolona de segunda generación por lo menos (como ciprofloxacina). E. Terapia farmacológica complementaria 1. En las amputaciones limpias sin problemas técnicos. a. Ácido acetilsalicílico: 81 mg/día. b. Dextrano 40: 20 ml/hora. 2. En las lesiones con aplastamiento o si hubo problemas al hacer las anastomosis deben administrarse U/hora de heparina durante 5-7 días. Puntos clave a recordar 1. La reimplantación del pulgar debe intentarse siempre (la arteria cubital es la de elección para la anastomosis). 2. Siempre debe intentarse la reimplantación en niños a cualquier nivel de amputación. 3. La isquemia caliente prolongada (más de seis horas) de partes amputadas con gran contenido muscular es contraindicación absoluta para la reimplantación. Una vez establecido el rigor mortis, el miembro no es reimplantable 4. La isquemia muy prolongada de un dedo es contraindicación absoluta para la reimplantación a menos que se estime inapropiada (más de 12 horas). 5. En las reimplantaciones de las partes proximales de un miembro debe repararse primero la arteria, para permitir eliminar el ácido láctico antes de suturar las venas. 6. Tras reparar la arteria hay que asegurarse de que la perfusión de los vasos es adecuada y practicar transfusión antes de anastomosar las venas. 7. Los mejores resultados funcionales de la reimplantación de miembros se consiguen al nivel del antebrazo distal. 8. Cabe esperar resultados buenos o moderados de la reimplantación inmediatamente distal al tendón del flexor común superficial de los dedos en la articulación interfalángica distal. 9. En las amputaciones limpias sin problemas técnicos se administran ácido acetilsalicílico (81 mg/día) y dextrano 40 (20 ml/hora); en las lesiones con aplastamiento o si hubo problemas al hacer las anastomosis deben administrarse U/hora de heparina durante cinco a siete días. 10. Los resultados de las reimplantaciones en la zona II de los tendones flexores son pobres American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review

6 Sección Bibliografía Abzug JM, Kozin SH: Pediatric replantation. J Hand Surg Am 2014;39(1): Askari M, Fisher C, Weniger FG, Bidic S, Lee WP: Anticoagulation therapy in microsurgery: A review. J Hand Surg Am 2006;31(5): Kay S, Werntz J, Wolff TW: Ring avulsion injuries: Classification and prognosis. J Hand Surg Am 1989;14(2 pt 1): Ozer K, Kramer W, Gillani S, Williams A, Smith W: Replantation versus revision of amputated fingers in patients air-transported to a level 1 trauma center. J Hand Surg Am 2010;35(6): Pederson WC: Replantation. Plast Reconstr Surg 2001;107(3): Rawles RB, Deal DN: Treatment of the complete ring avulsion injury. J Hand Surg Am 2013;38(9): Sabapathy SR, Venkatramani H, Bharathi RR, Bhardwaj P: Replantation surgery. J Hand Surg Am 2011;36(6): Aaos Comprehensive Orthopaedic Review American Academy Of Orthopaedic Surgeons