Cáncer de próstata. Dr. Arturo Mendoza Valdés Hospital Médica Sur Asociación Mexicana de Urología Oncológica

Transcripción

1 Cáncer de próstata Dr. Arturo Mendoza Valdés Hospital Médica Sur Asociación Mexicana de Urología Oncológica

2 Qué es la próstata?

3 Para qué sirve la próstata? Producción de líquido prostático Líquido prostático es el vehículo para el transporte y nutrición de los espermatozoides Líquido prostático = semen

4 Qué padecimientos afectan a la próstata? Prostatitis aguda Hiperplasia prostática No obstructiva Obstructiva Cáncer de próstata

5 Cáncer de próstata Por qué es importante? Neoplasia maligna más frecuente en hombres de más de 40 años La mayoría de las veces el diagnóstico se hace en etapas avanzadas Si se detecta oportunamente y se trata adecuadamente, las posibilidades de curación son muy altas

6 Epidemiologia Neoplasia maligna más frecuente en hombres > 40 años En el 2002 EUA 180,000 casos 30,200 muertos México 3000 muertos al año Incremento en países occidentales

7 Mortalidad en diferentes países Norway Schwitzerland Sweden Denmark New Zealand Australia Netherlands Irland Finland USA Austria England Germany Canada France Spain Israel Italy Mexico Greece Russia Japan Mortalidad por 100,000 hombres Landis et al 1998

8 Epidemiologia Posibles causas de su incremento: Mayor expectativa de vida Mejores métodos de detección Ag prostático específico Mayor conciencia entre la población Cambios en hábitos alimentarios Factores ambientales

9 Etiología (Factores de riesgo) Edad Raza Dieta Religión Vasectomía Tabaquismo Diabetes Genética Actividad sexual Clase social Ocupación Agentes infecciosos Estilo de vida Actividad física Medio ambiente Estado marital

10 Genética Cromosoma 1: CAP hereditario Oncogenes en CAP bcl-2, c-myc c-erbb-2, PTI-1 Telomerasa Genes supresores tumorales: prb p53e-cadherina factor ß

11 Prevención Dieta Quimioprevención Medicina alternativa o paralela Ejercicio

12 Relación Entre la Ingesta de Grasa y Mortalidad por Cáncer de Próstata 25 Age-Adjusted Death Rate per 100,000 Population S. Afric a Swed en Norway US Switz Denm ark Australi a Bel gium France Hung ary Austria Net herl ands Can. German y Portu gal UK New Ze aland Pue rto Rico Irel and Finla nd Italy Spa in Vene zuela Czec h Chile Rom ania Isra el Pan ama Bulgaria Pol and Columbia Yugosla via Gre ece Mexi co El Salvador JAPAN Hong Kong Philippines Tai wan Thailand Ceyl on Dietary Fat (grams/day) Carroll KK and Khor HT. Prog Biochem Pharmacol. 1975;10:308.

13 Qué hay de nuevo en cancer de próstata?

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15 Prevención Medicina alternativa Dieta baja en grasas Productos de soya Suplementos nutricionales Micronutrientes Acupuntura Técnicas mente/cuerpo Herbolaria (uña de gato, PC-spes)

16 Agentes hormonales Quimioprevención Inhibidores 5a-reductasa (Finasteride, Dutasteride) Antiandrogenos/ LHRH antagonistas (Flutamida, leuprolide) SERM s (Tamoxifen, raloxifene, toremifene, SERM-3) Fitoestrogenos and Inhibidores de Protein Kinasa Isoflavanoides (Genesteina, silibinina) Inhibidores de angiogénesis (SU-101) Agentes Antiproliferativos o Diferenciadores Análogos Vitamin D Retinoides ( 4-HPR, 9cis- ácido retinoico) Inhibitors de Polyaminas (DFMO) Agentes Anti-inflammatorios Inhibitors COX-2 (Celecoxib, sulindac sulfone) Antioxidantes Vitamin E (SELECT) Selenio (SELECT) Carotenoides (Licopeno)

17 Prostate Cancer Prevention Trial > 18,000 hombres de 55 años o más Estudio de Finasteride vs. placebo 7 años de seguimiento Poder para detectar una reducción de un 25% en la incidencia periódica de cáncer prostático confirmado mediante biopsia

18 Protocolo Para la Prevención de Cáncer Prostático 18,000 hombres TR Normal APE < meses placebo inclusión Aleatorizar Finasteride 5 mg/d Placebo 1 qday Seguimiento: anual TR APE Normal Siete años Final del estudio Biopsia prostática Anormal Biopsia prostática El finasteride disminuye el riesgo de cáncer prostático? La Respuesta:

19 SELECT (Selenium and Vitamin E Chemoprevention Trial) Incidencia de CAP en hombres de edad avanzada 4 grupos (32,000 hombres 7-12 años) 1. Selenio (200 µg/día) 2. Vitamina E (400 mg/día) 3. Selenio (200 µg/día) + vitamina E (400mg/día) 4. Placebo

20 Ejercicio y cáncer de próstata Mejora la sensación de bienestar Disminuye la presión arterial Mejor forma de bajar de peso aunado con dieta Previene padecimientos cardiovasculares Mejora el desempeño sexual Mejora la autoimagen y autoestima Esta de moda Aumenta la expectativa y calidad de vida

21 Cómo se hace el diagnóstico? Cuadro clínico Exploración física Laboratorio Gabinete Biopsia

22 Cuadro clínico Inespecífico Síntomas similares a los de la hiperplasia prostática obstructiva Otros padecimientos pueden dar síntomas parecidos: Estenosis de uretra Urosepsis Prostatitis Cáncer de vejiga Dolores óseos = metástasis

23 Tacto rectal Impreciso Accesible Exploración física Se puede aprender y mejorar Detecta otros problemas (hemorroides o Ca de recto) No cuesta

24 Tacto rectal en 47 pacientes Observador Área Desviación estándar Min Max USTRP Urólogo Residente Senior Residente Junior

25 Laboratorio Fosfatasa alcalina Fosfatasa ácida Fracción prostática de la fosfatasa ácida Antígeno prostático específico

26 Antígeno prostático especifico (APE o PSA) Localizado en la próstata Presente en el carcinoma primario y metastásico No se encuentra en otros tejidos No se encuentra en otras neoplasias Se eleva en la hiperplasia prostática

27 APE en hiperplasia prostática Autor n Niveles de APE (ng/ml) >10.0 Ercole Oesterling Armitage Hudson TODOS

28 Detección de Ca según los niveles de APE y Tacto rectal(tr) en 2,634 pacientes APE TR Positivo TR negativo ng/ml CA / ptes % CA / ptes. % / / > / / / / > / /

29 Diagnostico temprano del cáncer de próstata Antígeno prostático especifico (APE) Valor absoluto Valor de acuerdo a la edad Densidad del APE Velocidad del APE Proporción entre APE libre y total Combinaciones Nuevos marcadores PCA-3 en orina

30 Diagnóstico APE < 4 (2.5) ng/ml: No cancer Si APE 4-10 ng/ml: Densidad Velocidad De acuerdo a la edad APE-L/ APE-T < 20 % APE > 10: Ca protático hasta no mostrar lo contrario

31 Gabinete Diagnóstico temprano y estadificación: Ultrasonido transrectal Estadificación: TAC Gammagrama óseo Resonancia magnética nuclear

32 Volumen Localización Simetría Ultrasonido transrectal: >3cm = invasión capsular o a vesículas seminales d3q2

33 Ultrasonido transrectal Gabinete 77 a 85 % invasión a vesículas seminales TAC Ganglios pélvicos o extensión periprostática RMN % invasión periprostática En combinación con ultrasonido para mejorar precisión de las biopsias

34 Ultrasonido transrectal Extensión extracapsular: sensibilidad 86 % especificidad 94% Detección invasión vesículas seminales: sensibilidad 29 % especificidad 100%

35 Ultrasonido transrectal Rara vez detecta carcinoma en pacientes con tacto rectal y APE normales

36 Indicaciones para ultrasonido transrectal de próstata APE por arriba de 4 ng/ml Incremento de más del 30 % del APE en un año Sospecha al tacto rectal

37 Diagnóstico temprano del cáncer de próstata Biopsia Transperineal Transperineal guiada por ultrasonido Transrectal guiada con el dedo Transrectal guiada por ultrasonido Producto de prostatectomia Retropúbica Transuretral

38 Indice de detección según esquema 80 % 89 % 89 % 91 % 95 % 96 %

39 Conclusiones del Diagnóstico TR y APE en hombres de más de 40 años una vez al año: primer paso Dos veces al año entre los 60 y 75 años o si hay antecedentes de padre o hermanos con Ca de próstata USTRP con biopsia dirigida y al azar cuando APE >4ng/ml o sospecha al tacto rectal Si se confirma el diagnóstico realizar estudios de estadificación

40 Cancer de próstata Pronóstico

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42 Redes Neurales

43 Factores del huésped Edad Comorbilidad Gleason APE Estadio Clínico Factores Tumorales Factores del tratamiento Eficacia Mortalidad Morbilidad

44 Copyright 2002 ANNs in CAP - All rights reserved.

45 Tratamiento Cáncer localizado (confinado a la próstata) Cáncer localmente avanzado Recurrencia Cáncer avanzado Cáncer hormonoresistente

46 Tratamiento para cáncer localizado de próstata Prostatectomía radical Radioterapia: externa, braquiterapia (intersticial) Crioterapia HIFU Vigilancia activa Manipulación hormonal

47 Tratamiento de Ca localizado Variedades de prostatectomia radical Retropúbica Perineal Laparoscópica Laparoscópica asistida con robot

48 Prostatectomia radical Indicaciones Estadios A2, B1,B2 Estadios A1, C? Menores de años Probabilidad de sobrevida > 10 años

49 Desventajas de la prostatectomía radical Impotencia % Incontinencia urinaria 3% Estenosis del cuello 5% Sangrado 10%

50 Argumentos en contra del tratamiento quirurgico Complicaciones Realidad Sangrado 300ml Incontinencia % Impotencia % Estenosis 2 5 % Recurrencia 5 a 50 % Subestadificación 40 a 20 %

51 Recursos para prevenir y tratar las complicaciones de la cirugía Técnica de Walsh Abordaje perineal Autotransfusión Fármacos orales e intracavernosos, bombas de vacío, prótesis peneanas Esfínter artificial, inyecciones de colágena

52 Prostatectomía laparoscópica Curva de aprendizaje: 40 cirugías Muy caro Mínima o ninguna ventaja sobre perineal o retropúbica Ningún beneficio en biología del Ca

53 Prostatectomía laparoscópica asistida con robot Curva de aprendizaje: 150 cirugías Prohibitivamente caro Mínima o ninguna ventaja sobre retropúbica abierta Ningún beneficio en biología del Ca

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55 Radioterapia Variedades de radioterapia Externa Intersticial (braquiterapia) Combinada: externa e intersticial

56 Indicaciones de radioterapia Estadios A2, B1,B2,C (A1?) Mayores de años Probabilidad de sobrevida < 10 años Alto riesgo quirúrgico No aceptan cirugía

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59 Braquiterapia

60 Braquiterapia

61 Literature review of Brachytherapy/CAP 100 Disease-Free Survival Each point is a separate series result Years of followup

62 Desventajas de la radioterapia Impotencia 40 % Incontinencia urinaria 5% Estenosis del cuello 10% Proctitis y cistitis 30% Biopsias positivas 5-70%

63 Radical Prostatectomy versus Radiation Time to Treatment Failure (n = 97)

64 Recomendaciones del especialista Fowler, et al. JAMA 2000;283:

65 Crioterapia Congelación de próstata Experimental Regulares resultados Alta recurrencia y persistencia Complicaciones Poca experiencia en México

66 Vigilancia activa Gleason < 6 APE < 10 Indicada en edad avanzada Difícil de aceptar Controvertida en jóvenes 30 % progresan Etapas más avanzadas es incurable

67 Manipulación hormonal Indicada en edad avanzada No es curativo Tratamiento paliativo Efectos secundarios indeseables

68 Tratamiento actual del Ca de próstata avanzado Definición: Ca de próstata localmente avanzado: Estadio C = T3, T4 N0 M0, pt3a,b,c Ca de próstata avanzado : Estadio D1 = Tx N1-3 M0 Estadio D2 = Tx Nx M1

69 Tratamiento actual del Ca de próstata Historia: 1941 Huggins y Hodges: Ca próstata sensible a testosterona Orquiectomía = monoterpia estándar Dietilestilbestrol Suprarrenalectomía avanzado

70 Tratamiento actual del Ca de próstata Historia: avanzado 1971 Schally: identifica y sintetiza LHRH 1982 Labrie: bloqueo androgénico total (BAT):antiandrógenos + agonistas LHRH 1989 Crawford: BAT mejora sobrevida 1997 Crawford: BAT mejora sobrevida sólo en algunos casos 2000 BAT utilidad controvertida 2004 Docetaxel en CA hormonoresistente 2010: Sipuleucel, abiraterona, enzalutamida, radium 223, cabazitaxel en castración resistente

71 Tratamiento actual del Ca de próstata avanzado Opciones: Bloqueo Androgénico (monoterapia) Bloqueo Androgénico Total (BAT)

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75 Tratamiento actual del Ca de próstata avanzado Agonistas LHRH: Leuprolide (Lucrin, Abbot) Goserelina (Zoladex, ASTRA-Zeneca) Triptorelina (Decapeptyl) Buserelina (Suprefact, Aventis) Nafarelina (Syntex) Antagonistas LHRH: Degarelix (Fermigon)

76 Tratamiento actual del Ca de próstata avanzado Antiandrogenos: Esteroideos No esteroideos

77 Tratamiento actual del Ca de próstata avanzado Antiandrogenos: Esteroideos Ciproterona (Androcur, Schering-Plough) Megestrol (Megace, Mead Johnson)

78 Tratamiento actual del Ca de próstata avanzado Antiandrogenos: No esteroideos Flutamida (Eulexin, Schering-Plough) Bicalutamida (Casodex, ASTRA-Zeneca) Nilutamida (Anandron, Aventis) Ketoconazol (Nizoral, Janssen) Enzalutamida

79 Efectos benéficos del BAT Induce apoptosis Disminuye volumen tumoral Involución de metástasis Mejora dolor y obstrucción (calidad de vida) Prolonga sobrevida

80 Efectos secundarios del bat Secundarios a la castración quirúrgica o farmacológica Secundarios a los antiandrógenos

81 Efectos secundarios de la castración: Impotencia sexual, pérdida de la libido Pérdida de vello facial y masa muscular Osteoporosis con fracturas Aumento de peso Cambios en el estado de ánimo Aumento riesgo CV

82 Efectos secundarios de los antiandrogenos Diarrea Náusea Ginecomastia Bochornos Alteraciones en pruebas de función hepáticas (TGO, TGP, FA, GGTP)

83 Otras indicaciones para el BAT: Cáncer localizado Bloqueo neo-adyuvante (cirugía) Bloqueo neo-adyuvante (radioterapia) Cáncer localmente avanzado Unico tratamiento Adyuvante

84 Nuevas opciones BAT intermitente Quimioterapia temprana + BAT Bifosfonatos (ácido zoledrónico) Denosumab

85 Conclusiones: El tratamiento del Ca de próstata avanzado es paliativo La monoterapia sigue siendo una buena opción terapéutica Los agonistas LHRH son una buena opción en pacientes que no aceptan la orquiectomía

86 Conclusiones: El BAT (orquiectomía o agonistas LHRH + antiandrógenos) mejora la calidad de vida durante más tiempo y en algunos casos puede aumentar el tiempo de sobrevida No hay diferencia entre los agonistas LHRH La diferencia entre los antiandrógenos estriba en los efectos secundarios

87 El gran problema todavía sin solución Qué hacer cuando los pacientes dejan de responder a la castración? Quimioterapia (Docetaxel, Cabazitaxel) Inmunoterapia (Sipuleucel, Prostvac) Nuevos: Abiraterona, enzalutamida, Radium 223 Radioterápia paliativa Clínica del dolor

88 Futuro Medidas preventivas:dieta, fármacos Identificación de factores pronósticos Identificación factores etiológicos Mejorar detección oportuna Mejorar métodos diagnósticos Mejorar terapia actual local y avanzado Mejorar tratamiento hormonoresistentes