UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA JULIO JULIO JOSE FELIPE MARQUEZ DELGADO BARQUISIMETO,

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO POSTGRADO EN CIRUGÍA GENERAL MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA JULIO JULIO Trabajo presentado para optar al grado de Especialista Por: JOSE FELIPE MARQUEZ DELGADO Barquisimeto,

3 MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA JULIO JULIO Por: JOSE FELIPE MARQUEZ DELGADO Dr. Manuel Guerrero Tutor Barquisimeto,

4 MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA JULIO JULIO Por: JOSE FELIPE MARQUEZ DELGADO Trabajo de grado aprobado Dr. Manuel Guerrero Tutor Jurado Jurado Barquisimeto, de del

5 DEDICATORIA A Dios, por enseñarme el camino. A mis padres por ser mis guías en todo momento A mi esposa, Thais, mi felicidad A mis sobrinos, por ser más que una razón. A mis hermanos y cuñados, por su apoyo incondicional A mis familiares, especialmente a mis tíos Alfonso y Magally A mis amigos, en especial a Haydn, por mostrarnos lo valioso de la vida 5

6 AGRADECIMIENTOS A mi tutor Dr. Manuel Guerrero, más que un guía en la elaboración de este trabajo, un valioso profesional que está en mi más alta estima. A mis profesores de post-grado, por compartir sus experiencias y conocimientos y enseñarme no solo el incalculable valor de la destreza quirúrgica sino la compleja vida del medio hospitalario. A mis compañeros Residentes, gracias. Sigan luchando y buscando la excelencia. Al personal que labora en el Servicio de Cirugía del HCUAMP, por su ayuda y comprensión, Gracias. 6

7 INDICE DEDICATORIA.. AGRADECIMIENTO. INDICE CUADROS. RESUMEN... INTRODUCCION... CAPITULO I EL PROBLEMA... Planteamiento del Problema... Objetivos... Generales... Específicos... DE Pág. v vi ix xiii II III IV V VI VII MARCO TEORICO... Antecedentes de la Investigación... Bases Teóricas... MARCO METODOLOGICO... Tipo de Investigación... Población... Muestra... Procedimiento... Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos... RESULTADOS... DISCUSIÓN... CONCLUSIONES... RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS... ANEXOS... A. Currículo Vitae del Autor... B. Ficha de Recolección de Datos... C. Indicadores pronósticos de severidad... Criterios de Ranson... Sistema de clasificación de severidad APACHE II.. Índice de severidad tomográfica D. Clasificación tomográfica de la inflamación 8 pancreática... E. Algoritmo propuesto como pauta para el manejo de la pancreatitis aguda en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda

8 INDICE DE CUADROS Cuadro Pág. 1 Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según el Grupo de Edad y Sexo. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según Estudio Diagnóstico de Imágenes. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según el Momento de Realización del Estudio Diagnóstico de Imágenes. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según Clasificación Tomográfica. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según Indicadores Pronóstico de Severidad. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según Terapia Antibiótica. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio

9 7 Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según antibiótico usado. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según Soporte Nutricional. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según Duración de Dieta Absoluta. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según Indicación de Tratamiento Quirúrgico. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según Momento Quirúrgico. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según Intervención Practicada. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según Complicaciones. Departamento de Cirugía. Hospital Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según Letalidad. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio

10 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO POSTGRADO EN CIRUGÍA GENERAL MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA JULIO JULIO Autor: José Felipe Márquez Tutor: Manuel Guerrero RESUMEN Desde una enfermedad leve hasta falla multiorgánica y sepsis, la pancreatitis aguda es un desorden que tiene numerosas causas, una patogénesis oscura, pocas terapias efectivas y un desenlace frecuentemente impredecible. El manejo de esta patología no siempre es llevado a cabo de una manera correcta por tal motivo se diseñó un estudio del tipo descriptivo transversal; donde 61 pacientes que ingresaron con pancreatitis aguda al Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en Barquisimeto entre julio 2001-julio 2003 fueron evaluados. Objetivo: Evaluar el manejo de la pancreatitis aguda en el HCUAMP Resultados: De 61 pacientes que conformaron la muestra, el 67 % pertenecieron al sexo femenino; sólo a 6 pacientes en las primeras 48 horas se les categorizó en pancreatitis leve o severa. La ecosonografía se realizó en un 79 % de los pacientes y la TAC en un 64 %. La mayoría se encontró en los grados A B y C de la clasificación tomográfica de Balthazar. El APACHE II fue el indicador pronóstico de severidad más usado, aunque en forma deficiente. El 90 % de los pacientes (85 % con PA leve) recibió terapia antibiótica, con mayor frecuencia asociando metronidazol y cefoperazonasulbactam o ciprofloxacina. Solo el 57 % de los pacientes con PA severa recibió soporte nutricional además de permanecer un tiempo prolongado en dieta absoluta. Las indicaciones quirúrgicas más frecuentes fueron falta de respuesta al soporte vital avanzado e hipertensión abdominal. La técnica quirúrgica más usada fue la necrosectomía con abdomen abierto y relaparotomías planeadas en 71 % de los casos. El pseudoquiste pancreático se observó en 40 % de los pacientes con PA severa. La mortalidad por pancreatitis aguda fue del 8 %, y por la forma severa 25 %. Conclusiones: la pancreatitis aguda no está siendo manejada adecuadamente el HCUAMP, comenzando por la falta de categorización de los pacientes al ingreso que retarda la implementación de la terapia acorde con la severidad de la pancreatitis. Palabras clave: Pancretitis aguda leve, pancreatitis aguda severa, manejo 11

11 INTRODUCCIÓN La pancreatitis aguda es una enfermedad capaz de producir una variación clínica amplia que causa desde un leve malestar abdominal hasta la postración apocalíptica. El proceso inflamatorio puede permanecer localizado en el páncreas, diseminarse a tejido locales o eventualmente envolver órganos y sistemas remotos. Esta variabilidad en su presentación y curso clínico ha plagado el estudio y el manejo de la pancreatitis aguda desde su descripción clínica original. A comienzos del siglo XX Moynihan describió la pancreatitis aguda como la más terrible de todas las calamidades que pueden ocurrir en relación con las vísceras abdominales. Lo repentino de su inicio, la agonía ilimitable que la acompaña y la gran mortalidad hacen que sea la más formidable de las catástrofes (Steimberg, 1994). Estableció la práctica de una intervención quirúrgica inmediata para remover los productos tóxicos que se acumulaban en la cavidad peritoneal; esta modalidad terapéutica fue adoptada por la mayoría de los centros hospitalarios y así permaneció como el tratamiento estándar durante por lo menos 20 años. En 1940 la mortalidad de la pancreatitis aguda tratada quirúrgicamente fue mucho mayor que la tratada médicamente, desde entonces se adoptó un manejo más conservador fundamentado en descompresión nasogástrica, líquidos intravenosos, analgésicos opiáceos y atropina. A pesar de los avances de la medicina, la terapia de sostén sigue siendo el tratamiento más moderno que se puede ofrecer a un paciente con pancreatitis aguda, lo cual refleja indudablemente la falta de entendimiento de esta condición patológica y la carencia para encontrar un tratamiento específico e ideal. La disminución de la mortalidad en los últimos años se debe a un importante avance en el manejo del cuidado crítico que ha permitido que la mortalidad de la falla orgánica que se puede presentar en la fase temprana de la enfermedad haya disminuido. Desdichadamente, el entendimiento en la patofisiología de la pancreatitis aguda ha sido muy lento debido a la inaccesibilidad del tejido pancreático y la falta de un 12

12 modelo animal de pancreatitis inducido por las 2 condiciones etiológicas más comunes en el ser humano (litiasis y alcohol). En los últimos 20 años se han producido importantes avances que han permitido clarificar algunos aspectos básicos sobre la fisiopatología de la pancreatitis sin embargo a pesar de estos conocimientos la mortalidad ha disminuido poco en los últimos 40 años. La pancreatitis aguda es un cuadro muy frecuente en el medio, produciendo incalculables pérdidas económicas si se tiene en cuenta los gastos hospitalarios y la alta mortalidad de la forma grave de esta entidad que aparece en un gran porcentaje de pacientes en el período de mayor productividad de sus vidas. En vista de la ausencia de trabajos regionales que describan como se lleva a cabo el manejo de la pancreatitis aguda en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda se consideró importante la realización del presente estudio, de tipo descriptivo, en el que se evaluó la conducta que se impartió a los pacientes con ese diagnóstico desde su ingreso y a través de su paso por los diferentes servicios hasta su egreso. 13

13 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema La pancreatitis aguda es una enfermedad que puede variar desde un cuadro leve con remisión espontánea y de pocos días de duración hasta un cuadro grave que amerita cuidados intensivos y en ocasiones intervenciones quirúrgicas múltiples. La diferencia entre estas dos entidades radica en el grado de necrosis pancreática. Para diferenciar la pancreatitis aguda leve de la grave, se utilizan los indicadores de severidad, los más utilizados son los criterios de Ranson y el APACHE II, entre los de valor múltiple, y, la proteína C reactiva, la elastasa PMN, la IL-6 y el tripsinógeno urinario entre los de valor único; además del grado de necrosis pancreática visualizado en la TAC. Estos criterios principalmente nos orientan hacia aquel paciente que deberá manejarse en una unidad de cuidados intensivos (Banks 1994,1997). También, aunque hay ciertas discrepancias, existen indicaciones para aquellos pacientes que deberán ser sometidos a pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (ERCP) y papilotomía endoscópica (Neoptelemos 1988, Fan 1993) o a cirugía. A pesar de los avances de la medicina en las últimas décadas la pancreatitis aguda severa continúa presentando una mortalidad elevada, situada en centros especializados entre 20 y 30% y pudiendo llegar a 50% en los hospitales de menores recursos en países industrializados (Banks 1990, Beger 1988, Rau 1995). En el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, a pesar de tener una morbilidad importante en pancreatitis aguda, no están definidos cuales son los criterios para el manejo de éstos pacientes y en cual de los servicios van a ser hospitalizados, aunque la comisión que trabaja con la medicina pautada, tiene esta 14

14 patología entre sus prioridades. Tampoco se conoce a ciencia cierta el manejo de los métodos diagnósticos y los criterios pronósticos, las indicaciones de tratamiento médico únicamente y cuales son los factores en este hospital que definen se lleve al paciente a un acto quirúrgico. Por las razones expuestas y, como visto está el problema, se llevó a cabo esta investigación que pretende dar un aporte desde el estudio de lo descrito anteriormente para el manejo de la pancreatitis aguda en este hospital. Objetivos General Evaluar el manejo de la pancreatitis aguda en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en el lapso comprendido entre Julio Julio Específicos 1. Determinar la incidencia de Pancreatitis aguda en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda 2. Determinar los tipos específicos de pancreatitis 3. Determinar los métodos usados para complementar el diagnóstico. 4. Determinar los indicadores pronósticos usados. 5. Determinar la conducta terapéutica utilizada en los pacientes con pancreatitis. 6. Determinar las complicaciones de la pancreatitis. 7. Determinar la mortalidad por pancreatitis aguda relacionada con cada tipo específico. 8. Proponer un conjunto de pautas para el manejo de la pancreatitis aguda en el HCUAMP 15

15 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación En 1986 el grupo de la Universidad de Ulm publica su experiencia sobre el valor de la TC dinámica para diagnosticar la magnitud de la necrosis pancreática. Balthazar en 1990 describió un índice de severidad tomográfico, basado en una combinación de inflamación peripancreática y grado de necrosis pancreática observada en la TC inicial. London y Neoptolemos concluyeron en la misma fecha que este sistema no ofrece ventajas sobre los sistemas clínico-bioquímicos. Bradley en 1991 y Rau en 1995 sugieren en sus estudios que los pacientes con necrosis estéril inicialmente deberían ser de manejo no operatorio. Neoptolemos en 1988 y más tarde Foitzik en 1994 recomiendan la ERCP los primeros dos a tres días en los pacientes con pancreatitis litiásica severa que presenten falla orgánica y/o evidencia de sepsis biliar, sin embargo Fan en 1993 y el mismo Neoptolemos en 1998 proponen la realización de la esfinterotomía en todos los casos de PA biliar. Mc kay en 1999, Wilson en 1990 y Eland en el 2000 reportan una incidencia a nivel mundial entre 20 y 100 casos por cada habitantes, y una mortalidad global situada entre 3 y 8%. La British Society of Gastroenterology en el 2001 en sus lineamientos para el manejo de la pancreatitis aguda hace notar que la pancreatitis aguda grave requiere hospitalización en un establecimiento que cuente con Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Radiología intervencionista y Endoscopias, incluyendo ERCP. 16

16 Estudios recientes (Abou-Assi, 2002; Windsor, 1998; Kalfarentzos, 1997) concluyen que la alimentación por sonda nasoyeyunal iniciada a las 48 horas de la admisión es más segura que la NPT, bien tolerada y de menor costo. Aunque Hartwig en el 2002 manifiesta que recientemente la prevención de la infección por antibióticos profilácticos ha sido establecida en el manejo de la pancreatitis aguda severa, Bassi y Hoerauf en 1998 y Buchler en el 2000 demostraron en sus estudios un aumento en la incidencia de organismos inusuales o resistentes a drogas, incluyendo hongos. Cuando estos organismos están presentes la mortalidad posterior a necrosectomía puede estar aumentada según Gotzinger (2000). La Asociación Internacional de Pancreatologistas en el 2002 publica los lineamientos a seguir para el manejo quirúrgico de la pancreatitis aguda, donde destaca que la única indicación absoluta para cirugía es la necrosis pancreática infectada. Yang (2002) en su estudio demuestra que la operación tardía es preferible en términos de mejor pronóstico, facilidad técnica y ausencia de trauma severo, al igual que Werner y Uhl en el 2003 quienes sostienen, según sus resultados, que la cirugía debería ser pospuesta hasta 4 semanas después del inicio de los síntomas. En 1983 Vásquez realizó un Análisis sobre el diagnóstico de la pancreatitis aguda, en el Hospital "Antonio María Pineda" en los años , sin embargo no existen estudios anteriores que evalúen el manejo de la pancreatitis aguda en dicho hospital. Bases Teóricas Las definiciones actuales de los diversos cuadros clínicos que comprende la pancreatitis aguda datan del simposio de Atlanta de 1992, donde se realizó un nuevo sistema basado en la clínica. (Bradley III, 1993; Banks, 1994) Pancreatitis Aguda Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con compromiso variable de otros tejidos regionales o de órganos remotos. 17

17 A menudo es de comienzo rápido, se acompaña de dolor en la parte superior del abdomen, y puede asociarse con varios signos clínicos abdominales, que van desde una leve hipersensibilidad abdominal hasta la presencia de franco peritonismo. Se acompaña con frecuencia de vómito, fiebre, taquicardia, leucocitosis e incremento en los niveles sanguíneos o de la orina de las enzimas pancreáticas. Los hallazgos patológicos van desde edema intersticial microscópico y necrosis grasa del parénquima pancreático hasta áreas microscópicas de necrosis y hemorragia pancreática y peripancreática. Estos cambios se presentan en forma progresiva; ocupando el edema intersticial el escalón más temprano y la necrosis microscópica confluente el otro extremo del peldaño. Pancreatitis Aguda Leve Esta asociada con una disfunción mínima de los órganos y se acompaña de recuperación total, y carece de los hallazgos que se describen para la pancreatitis aguda severa. Los pacientes con pancreatitis aguda leve responden a la administración adecuada de líquidos lo cual conlleva a una normalización rápida de los signos clínicos y de los valores de laboratorio. La falla en la mejoría dentro de las 48 a 72 horas después de instaurado el tratamiento debe inclinarnos a investigar la presencia de complicaciones. La Tomografía Axial Dinámica es usualmente normal. Afortunadamente la mayoría de los casos (75%) corresponden a esta categoría. Los hallazgos patológicos predominantes microscópicos e histológicos de la pancreatitis aguda leve es el edema intersticial. Infrecuentemente pueden estar presentes áreas microscópicas de necrosis parenquimatosa. Necrosis grasa peripancreática puede o no estar presente. Pancreatitis Aguda Severa Se asocia con fallas de órganos y/o complicaciones locales como la necrosis, el absceso o el pseudoquiste. Los hallazgos abdominales incluyen, incremento en la sensibilidad abdominal, peritonismo, distensión abdominal, ruidos intestinales hipoactivos o ausentes. Se 18

18 puede palpar una masa epigástrica. En casos raros aparece equimosis en los flancos (signo de Gray Turner) o equimosis periumbilical (signo de Cullen). La pancreatitis aguda severa es mejor caracterizada por tres o más criterios de Ranson o por 8 o más puntos de APACHE II. La falla orgánica se define como shock (presión arterial sistólica menor de 90mmHg), insuficiencia pulmonar (PaO2 menor de 60), falla renal (nivel de creatinina mayor de 2 mg/dl después de rehidratación), o sangrado gastrointestinal (más de 500cc en 24 hrs). Pueden verse también complicaciones sistémicas como la CID (plaquetas menores de ; fibrinógeno menor de 1gr/lt; y productos de degradación del fibrinógeno mayores de 80 mcgr/ml) o alteraciones metabólicas severas (calcio sérico inferior a 7.5 mg/dl). En cuanto a los hallazgos patológicos frecuentemente la pancreatitis aguda severa es la expresión clínica del desarrollo de necrosis pancreática. Infrecuentemente los pacientes con pancreatitis intersticial (edematosa) pueden desarrollar también pancreatitis aguda severa. Colección Aguda de Líquido. La colección de líquido aguda ocurre temprano en el curso de la pancreatitis aguda, se localiza en o cerca al páncreas y siempre carece de pared de granulación o tejido fibroso. Son comunes en los pacientes con pancreatitis aguda severa, presentándose entre el 30 a 50% de los casos. Sin embargo más de la mitad de estas lesiones regresan espontáneamente. La composición precisa de tales colecciones no se conoce. Se considera variable la presencia de bacterias en estas colecciones. La distinción clínica crítica entre una colección liquida aguda y un pseudoquiste o un absceso pancreático es la carencia de una pared definida. Necrosis Pancreática Se considera como la presencia de un área focal o difusa de parénquima pancreático no viable, el cual es típicamente asociado con necrosis grasa peripancreática.. Mientras que la probabilidad de necrosis pancreática aumenta con el incremento en la severidad clínica, la verificación objetiva de sus presencia es necesaria. La TAC 19

19 dinámica es actualmente la prueba de oro estándar para el diagnóstico de necrosis pancreática. El criterio requerido para el diagnóstico tomográfico son zonas marginales focales o difusas que no incrementan el parénquima pancreático y que son mayores de tres centímetros o que comprometen más del 30% del área pancreática. La capacidad global de la TAC dinámico, para demostrar necrosis pancreática parenquimatosa es mayor del 90%, sin embargo no debe considerarse infalible, siendo necesario el empleo de ayudad alternativas como la resonancia magnética, y algunas pruebas bioquímicas que son consideradas como marcadores de necrosis pancreática como la proteína C reactiva, la elastasa de los PMN, el péptido activador del tripsinógeno y la IL-6. Es evidente microscópicamente la presencia de áreas focales o difusas de parénquima pancreático desvitalizado y de necrosis grasa peripancreática. La necrosis grasa puede ser superficial o profunda, en parches o confluente. La presencia de hemorragia en el tejido pancreático o peripancreático es variable desde el punto de vista microscópico; existe una extensa necrosis grasa intersticial. La necrosis raramente involucra toda la glándula. Usualmente es confinada a la periferia y en la parte central de la glándula hay preservación. Pseudoquiste Agudo Es una colección de jugo pancreático encapsulada por una pares fibrosa o por tejido de granulación, formada como consecuencia de pancreatitis aguda, trauma pancreático o pancreatitis crónica. Ocasionalmente puede ser palpable, pero usualmente se identifica por las imágenes diagnosticas (TAC, Resonancia, Ultrasonografía). La clave de distinción con la colección aguda de líquido es la presencia en el pseudoquiste de pared definida. Usualmente el contenido es rico en enzimas pancreáticas y es estéril. Su formación requiere cuatro o más semanas después de la aparición de la pancreatitis aguda. Absceso Pancreático Es una colección intrabdominal circunscrita de pus, usualmente en proximidad al páncreas y que cursa con ningún grado o poco de necrosis pancreática. 20

20 La presentación clínica es variable. La expresión más común es la infección. El absceso pancreático agudo se verá a menudo después de la cuarta semana. El absceso pancreático o peripancréatico se diferencia de la necrosis infectada por la presencia de pus y de por lo menos un cultivo positivo para la presencia de bacterias u hongos, ante la presencia de poca o ausente necrosis pancreática. Otra Terminología como Flegmón, Pseudoquiste infectado, Pancreatitis Hemorrágica y Pancreatitis aguda persistente quedaron eliminados. Entre los procesos patológicos que se asocian a pancreatitis se destacan: Obstrucción del conducto pancreático. Litiasis biliar de los ductos pancreáticos o de la ampolla de Vater, cuerpos extraños, parásitos, páncreas divisum, coledococele, divertículos duodenales periampulares, estenosis o espasmos del esfínter de Oddi. Toxinas. Etanol alcohol metílico, veneno de escorpión, insecticidas orgánicos fosforados. Drogas como Azatioprina, 6 mercapto-purina, ácido valproico, estrógenos, tetraciclina, metronidazol, nitrofurantoina, furosemida, sulfas, metildopa, antagonistas H2, didanosina, erictromicina, salicilatos, etc. Traumas. Quirúrgicos, accidentales, colangiopancrea-tografía endoscopica. Alteraciones metabólicas. Hiperlipidemia, hipercalcemia (posiblemente) Infecciones. Por parásitos (áscaris), virus (parotiditis, rubeola, hepatitis, adenovirus, coxsackie, ect.), bacterias (micoplasma, campilobater yeyuni, micoplasma tuberculosis, M. Avium intracellulare, legionella, etc). Isquemia: hipoperfusión (shok hipovolémico), embolias arterioscleróticas, vasculitis. Cerca del 80% de todas las causas se pueden atribuir a cálculos biliares o a consumo de alcohol. Todas las causas producen un patrón semejante de enfermedad aunque la gravedad y las complicaciones de cada una de ellas pueden ser diferentes. A pesar de más de 100 años de esfuerzo de investigación extenso, no han podido caracterizarse aún del todo los mecanismos celulares que participan en la patogenia de la enfermedad. 21

21 Un concepto central de la patogenia de la AP señala que la exposición a un factor causal, como alcohol o cálculos biliares, inicia una cascada de sucesos patológicos que dan por resultados la enfermedad. Estos sucesos se pueden clasificar en etapas temprana y tardía. La primera parece abarcar primordialmente a la célula acinar. La activación del tripsinógeno en su interior parece desempeñar una función de importancia crítica durante la fase temprana (Raraty, 2000). Esto conlleva a la autodigestión del páncreas con la generación y liberación de mediadores inflamatorios por la célula acinar y la subsecuente respuesta inflamatoria local y sistémica, la cual, si es marcada, puede desarrollar el sindrome de disfunción multiorgánica y la muerte (Wilson, 1998; Bathia, 2000). La pancreatitis aguda grave presenta en su evolución 2 períodos: el primero es el de compromiso sistémico, el proceso inflamatorio glandular activa la síntesis y liberación de sustancias proinflamatorias tales como citoquinas, complemento, leucotrienos, prostaglandinas, etc., responsables del cuadro séptico no infeccioso (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, SIRS -Systemic Inflammatory Response Syndrome-). Si estos mecanismos inflamatorios sistémicos se desequilibran excesivamente y las medidas de sostén implementadas en la unidad de terapia intensiva no pueden compensar al paciente, éste puede fallecer en el transcurso de los primeros días antes que se pueda constatar una necrosis pancreática mediante la TC dinámica, constituyendo un cuadro fulminante (Beger 1986). Si el paciente sobrevive a esta primera etapa como ocurre en la mayoría de los casos gracias a los actuales conocimientos y recursos tecnológicos, evoluciona a la segunda etapa que es la de las complicaciones locales, es decir, las lesiones pancreáticas y peripancreáticas. Este período se refiere a la necrosis pancreática: el tipo de necrosis (glandular y/o peripancreática), la extensión de la misma, la infección de la necrosis y los abscesos (Foitzik 1994, Corbelle 1994). La infección secundaria lleva a sepsis persistente, síndrome de falla multiorgánica y produce la mayoría de las muertes en etapa tardía (Mc Kay, 1999; Johnson, 2001). 22

22 La probabilidad de necrosis aumenta con la gravedad clínica. El patrón de referencia para el diagnóstico de necrosis es la TC dinámica con contraste (Block, 1986; Nuutinen, 1988; Bradley, 1989) o bien la inspección directa en la laparotomía. El uso de la TC dinámica ha permitido a su vez estratificar la severidad de la pancreatitis (Anexo D) (Balthazar, 1990). En 1986 el grupo de la Universidad de Ulm publica su experiencia sobre el valor de la TC dinámica para diagnosticar la magnitud de la necrosis pancreática. Cuando la falta de refuerzo glandular en la TC dinámica compromete menos del 30% de la glándula, el estudio pierde fidelidad y se ha observado falta de correlación entre las imágenes y los hallazgos intraoperatorios. (Beger, 1986) La incapacidad de identificar correctamente con el examen clínico del ingreso la forma evolutiva que tendrá la pancreatitis aguda, derivó en el desarrollo de indicadores pronósticos de valor múltiple (Ranson, Glasgow (Imrie, 1978), APACHE II) y de valor único (proteína C reactiva). Entre los criterios pronósticos de valor múltiple se encuentran: Criterios de Ranson. (Anexo C) (Ranson, 1974) Sólo es eficaz a las 48 horas de la admisión cuando categoriza correctamente alrededor del 80% de los pacientes en leve y severa. Puntuación APACHE II (Anexo C) El APACHE II (Acute Physiology and Chromic Health Evaluation). Puede ser generado al momento de la admisión y posteriormente con intervalos diarios. Una puntuación de APACHE II al momento del ingreso menor de 8 puntos predice un ataque leve de pancreatitis, mientras, puntuaciones mayores que esta reflejan generalmente un ataque severo. La exactitud del APACHE II al ingreso en algunos reportes ha estado en el orden del 85% (Larvin, 1989). Este resultado sugiere que la medición del APACHE II es válida para proveer una guía temprana para la severidad de pancreatitis aguda. Después de 48 horas, parece que la exactitud del APACHE II y Ranson son aproximadamente iguales (80%) (Banks 1997). Desafortunadamente su relativa complejidad limita su uso clínico. Entre los criterios pronósticos de valor único se encuentran: 23

23 Proteína C reactiva: se eleva significativamente más en las formas graves que en las leves. Esta diferencia es notable a partir de las 48 horas en las cuales una concentración mayor de 120 mg/l tiene una precisión de predecir formas graves en un 79% a un 86%. El pico se observa entre el tercer y cuarto día: los valores superiores a 200 mg/l indican una forma grave con un 90% de precisión; se correlaciona con el desarrollo de fallas orgánicas (fundamentalmente respiratoria) pero no con necrosis necesariamente (Wilson 1989). PMN elastasa: muestra concentraciones más elevadas en las formas graves que en las leves desde el primer día de instalados los síntomas; tiene una precisión del 84% cuando el valor de referencia tomado es mayor a 120 µg/l. IL-6: mediador precoz de la respuesta inflamatoria. Valores al ingreso mayores de 120 UI/ml tienen una precisión del 75% y el pico a las 24 horas > 130 UI/ml del 83% (Heath, 1993). Tanto la PMN elastasa como la IL-6 tienen una eficacia similar a la del score de Ranson y el Glasgow con la ventaja de detectar las formas graves dentro de las primeras 24 horas (pezzilli, 1995). IL-10: es una variable útil para la predicción temprana del pronóstico de la PA (Han, 2003). Péptido activador del tripsinógeno (TAP): El TAP urinario obtenido en las 1ras 48 horas del inicio de los síntomas puede predecir un ataque severo con una precisión de un 85% (Liu, 2002; Neoptolemos, 2000). TAC con contraste EV: Ha sido usada como predictor de severidad. Balthazar describió un índice de severidad tomográfico (Anexo C), basado en una combinación de inflamación peripancreática y grado de necrosis pancreática observada en la TC inicial. Los pacientes con un índice de severidad alto tenían una morbilidad de 92% y una mortalidad de 17%, y aquellos con un índice bajo 2% de morbilidad y 0% de mortalidad (Balthazar, 1990). London y Neoptolemos concluyeron en su estudio de 1989 que este sistema no ofrece ventajas sobre los sistemas clínico-bioquímicos antes mencionados. 24

24 El manejo de la pancreatitis aguda debe incluir los siguientes objetivos: cuidados de soporte, limitación de las complicaciones sistémicas, prevención de la necrosis pancreática y prevención de infección pancreática una vez que la necrosis toma lugar. Todos los pacientes deben recibir cuidados de soporte que incluyan control efectivo del dolor (agentes narcóticos o anestésicos), resucitación de fluidos (prevención de hipovolemia causada por tercer espacio y vómitos), descompresión nasogástrica (para tratar íleo gástrico o intestinal y prevenir brocoaspiración en pancreatitis severa) y soporte nutricional (si se anticipa omisión de la vía oral por más de 7 días) (Banks 1994, Steimberg 1994). En las pancreatitis agudas graves existe un metabolismo similar al de los cuadros sépticos (Pisters 1992). En caso de íleo paralítico al inicio la nutrición debería ser parenteral total (NPT). Una vez recuperado el tránsito intestinal debe instaurarse nutrición enteral total (NET) a partir de una sonda nasoyeyunal o de yeyunostomía en caso de ameritar intervención. Actualmente se considera fundamental el aporte de Glutamina en el paciente crítico. Los pacientes con evidencia de pérdidas de tercer espacio requieren resucitación de fluidos agresiva. Esta además puede jugar un papel en la limitación de la necrosis pancreática por mantenimiento de la microcirculación del órgano Los pacientes con pancreatitis aguda severa de origen biliar deben someterse a colangiografía endoscópica retrógrada urgente y en presencia de cálculos en el conducto biliar común o sepsis biliar debe realizarse esfínterotomía. Foitzik en 1994 y Neoptolemos en 1998 la recomiendan en los primeros dos a tres días en caso de sepsis biliar y/o falla orgánica. La incidencia de infección de la necrosis pancreática está de un 30-70%, y se relaciona directamente con la magnitud de la necrosis y por ende, con la gravedad del cuadro (Isennman, 1999). La infección de la zona necrótica eleva la mortalidad entre 4 a 15 veces. Las infecciones en general son las responsables del 80 % de las defunciones. Diversos estudios demuestran que la profilaxis antibiótica mejora la incidencia de infecciones pancreáticas, pero sólo cuando se usa en casos de pancreatitis aguda severa con necrosis y cuando se usan antibióticos de amplio 25

25 espectro y con una buena penetración pancreática (Pederzoli 1993, Steimberg 1994, Luiten 1995, Sainio 1995, Galvez 1999, Schmid 1999). Recientemente la prevención de la infección por antibióticos profilácticos ha sido establecida en el manejo de la pancreatitis aguda severa (Hartwig, 2002). Si bien la recomendación del uso de antibióticos profilácticos en pancreatitis grave está avalada por la evidencia (Powell, 1998), la elección del antibiótico apropiado y la duración de su uso para la prevención de la infección de la necrosis pancreática no están adecuadamente definidas (Jhonson, 1996). No hay evidencia que la profilaxis antibiótica tenga beneficio en el manejo de la pancreatitis aguda leve, interticial. La infección es resultado de la traslocación aumentada de bacterias y toxinas desde el colon y/o intestino delgado (Runkel, 1991; Wang, 1996). Cerca del 75% de los microorganismos que infectan de manera secundaria al páncreas son Escherichia coli, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Bacteroides, y el otro 20% son estafilococos y estreptococos (Beger, 1986). Los estudios farmacocinéticos revelaron que la administración de Imipenem como monoterapia o la combinación de ciprofloxacina, ofloxacina o mezlocilina con metronidazol, ofrecen la actividad bactericida más alta en los casos de infección pancreática con concentraciones terapéuticas óptimas en el tejido pancreático tanto inflamado como necrótico (Pederzoli, Bassi, 1993, Jiang, 1997). En la pancreatitis aguda leve la resucitación de fluidos y el monitoreo cuidadoso son los dos más importantes componentes del tratamiento. Casi todos los pacientes presentan una remisión completa (Winslet, 1992). La pancreatitis aguda severa requiere tratamiento en una unidad especializada por un equipo multidisciplinario compuesto de: gastroenterología, cirugía y radiología. La TAC dinámica debería ser realizada luego de los primeros tres días (si no ha sido realizada hasta ese momento) si el paciente presenta criterios de pancreatitis aguda severa para distinguir la pancreatitis intersticial de la necrotizante (Wilson 1991, Balthazar, 1990). Si la tomografía indica la presencia de pancreatitis intersticial la terapia médica en una unidad de cuidados intensivos resulta usualmente en 26

26 sobrevivencia del paciente. Si el paciente tiene necrosis pancreática las opciones para terapia dependerán de si hay o no mejoría clínica. Si hay mejoría en la falla orgánica y toxicidad sistémica general, el tratamiento médico deberá ser continuado, incluyendo resucitación de fluidos y tratamiento de complicaciones sistémicas. Debe ser instaurado soporte nutricional. En la ausencia de mejoría clínica, la aspiración percútanea con aguja guiada por TAC para Gram y cultivo debe ser realizada para distinguir necrosis infectada de necrosis estéril severa (Banks 1995; White, 1986; Gerzof, 1987). Aunque existen casos aislados de pacientes con infección pancreática que han sobrevivido sólo con tratamiento médico (Dubner, 1996) y éxito limitado usando drenaje percutáneo (van Sonnemberg, 1997; Freeny, 1998), la presencia de infección en el tejido pancreático necrótico se acepta como una indicación absoluta para desbridamiento quirúrgico (Banks 1990, McFadden 1994). La situación en los pacientes con necrosis estéril está menos clara, sin embargo diversos estudios sugieren que inicialmente debería ser de manejo no operatorio (Bradley, 1991; Rau 1995) aunque un subconjunto de pacientes con ésta última puede requerir desbridamiento quirúrgico después de cuatro a seis semanas. Existen 2 tendencias: unos centros solamente intervienen las complicaciones sépticas (necrosis infectada, absceso pancreático) y otros centros hallan beneficios en cuanto a la reducción de la mortalidad al operar los pacientes con una necrosis estéril pero extensa (>50% de la glándula) y con scores elevados de APACHE II (Rattner 1992, Rau 1995). Las intervenciones quirúrgicas en caso de infección pancreática en pacientes que se deterioran con insuficiencia multiorgánica final son tanto difíciles como peligrosas. El tratamiento quirúrgico de los sujetos con necrosis pancreática infectada requiere procedimientos transoperatorios y postoperatorios excesivamente demandantes, y un equipo de excelencia con infraestructura en un centro especializado. Aún así, la tasa de mortalidad se encuentra entre 20 y 50%. Durante el año 2002, la Asociación Internacional de Pancreatología desarrolló lineamientos basados en la evidencia en el manejo quirúrgico de la pancreatitis aguda. 27

27 Fueron once lineamientos diez de los cuales fueron recomendaciones grado B y uno (el segundo) grado A. (1) La pancreatitis aguda leve no es una indicación para cirugía pancreática. (2) El uso de antibióticos profilácticos de amplio espectro reduce las tasas de infección en la pancreatitis necrotizante comprobando por TC pero puede no mejorar la sobrevida (3) La aspiración por aguja fina (AAF) para bacteriología debería ser realizada para diferenciar entre necrosis pancreática estéril o infectada en pacientes con síndrome sepsis (4) La necrosis pancreática infectada en pacientes con signos clínicos y síntomas de sepsis es una indicación para intervención incluyendo cirugía y drenaje radiológico. (5) Paciente con necrosis pancreática estéril (con AAF negativa para bacteriología) deberían ser manejados conservadoramente y solo someterse a intervención en casos seleccionados (6) La cirugía temprana dentro de los catorce días después del inicio de la enfermedad no es recomendada en pacientes con pancreatitis necrotizante si no hay indicaciones especificas (7) Cirugía y otras formas de manejo intervencionista deberían favorecer un abordaje preservador del órgano, lo cual incluye desbridamiento o necrosectomía combinado con un concepto de manejo postoperatorio que maximice la evacuación postoperatoria del exudado y retroperitoneal (8) La colecistectomía debería ser realizada para evitar recurrencia de pancreatitis aguda asociada a cálculos (9) En la pancreatitis aguada biliar leve la colecistectomía debería ser realizada tan pronto como el paciente se haya recuperado e idealmente durante la misma estancia hospitalaria (10) En la pancreatitis aguda biliar severa la colecistectomía debería ser retrasada hasta que haya suficiente resolución de la respuesta inflamatoria y recuperación clínica (11) Esfinterotomía endoscópica es una alternativa para colecistectomía en aquellos pacientes que no están aptos para someterse a cirugía para disminuir el riesgo de recurrencia de la pancreatitis aguda biliar. Hay sin embargo un riesgo teórico de introducir infección en la necrosis pancreática estéril. Estos lineamientos deberían ahora formar las bases para auditar estudios en orden de determinar la calidad de la atención al paciente. Slavin y colaboradores en el 2001 plantean las siguientes indicaciones para el tratamiento operatorio en los pacientes con pancreatitis aguda grave: Absolutas 28

28 Presencia de necrosis pancreática infectada mostrada por TC contrastada o biopsia por aspiración con aguja fina guiada por TC Relativas Paciente con > 50% de necrosis pancreática, falta de mejoría apreciable después de 3-4 semanas, deterioro inexplicable o sospecha de necrosis pancreática infectada aún en la ausencia de evidencia firme en la TC o la BAAF Paciente con > 50% de necrosis pancreática con enfermedad prolongada con una recuperación lenta. En cuanto al momento de la intervención estudios recientes demuestran que la operación tardía (4 semanas después del inicio de los síntomas) es preferible en términos de mejor pronóstico, facilidad técnica y ausencia de trauma severo (Yang, 2002; Werner, Uhl, 2003). En los últimos años se han delineado fundamentalmente tres tendencias terapéuticas con resultados comparables en cuanto a mortalidad (Werner, 2003): Necrosectomía combinada con 1. Técnica de abdomen abierto, 2. Relaparotomías planeadas cada hrs. con lavados a repetición (Davidson, 1981; Bradley III, 1993) o, 3. Lavado continuo cerrado del retroperitoneo propuesto por el grupo quirúrgico de la Universidad de Ulm (Beger, 1988). Este último método parece estar asociado con la menor morbilidad (Werner, 2003). Se han descrito nuevas técnicas de necrosectomía mínimamente invasivas con abordaje a través del flanco izquierdo (Carter, 2000) con mortalidad de 20%, así como la necrosectomía pancreática laparoscópica para necrosis infectada pero los beneficios de este abordaje en este grupo de alto riesgo permanece en estudio (Ammori, 2003; Pavars, 2003). Las complicaciones de la pancreatitis pueden clasificarse en tempranas, intermedias y tardías. Las tempranas se desarrollan dentro de la primera semana de la enfermedad. Son sistémicas e incluyen shock, acidosis metabólica severa, alteraciones hidroelectrolíticas, insuficiencia renal y complicaciones pulmonares. Estas últimas son la principal causa de muerte dentro de los primeros 7 días del curso de la enfermedad; hay alteraciones en la capacidad de difusión, disminución de 29

29 la elasticidad pulmonar, aumento en las resistencias ventilatorias y disminución de la capacidad vital. En las siguientes semanas (2da a 5ta) aparecen las complicaciones intermedias abdominales, pancreáticas y retroperitoneales y son de naturaleza infecciosa. Pueden clasificarse como: 1) Necrosis pancreática infectada 2) Absceso pancreático 3) Pseudoquiste. Las complicaciones tardías son principalmente de naturaleza vascular o hemorrágica o relativas al desarrollo de ascitis pancreática crónica (Balthazar, 2002). Tanto la intervención propuesta por la Universidad de Ulm como la de Bradley III pueden presentar con frecuencia fístulas pancreáticas o intestinales y obstrucción duodenal con trastorno en el vaciamiento gástrico. Una diabetes resultado de la pérdida de tejido pancreático suele constatarse en estos pacientes en el postoperatorio alejado. 30

30 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación Es un estudio del tipo descriptivo transversal, el cual describe la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud y estudia simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población, bien definida y en un momento determinado; con el fin de determinar el manejo de la pancreatitis aguda en el Hospital Central Antonio María Pineda desde Julio 2001-Julio Población La población estuvo conformada por todos los pacientes con el diagnóstico de Pancreatitis Aguda, ingresados a la Emergencia General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso comprendido entre julio 2001-julio Muestra Se tomó una muestra tipo no probabilística, a conveniencia, constituida por todos los pacientes con diagnóstico de Pancreatitis Aguda (Dado por historia clínica e hiperamilasemia) que ingresaron a la Emergencia General del Hospital Universitario Antonio María Pineda, de ambos sexos y de cualquier edad. 31

31 Procedimiento Se realizó la evaluación a los pacientes que acudieron a la Emergencia General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda y que fueron ingresados con diagnóstico de pancreatitis aguda, durante el lapso comprendido entre el mes de Julio del 2001 y el mes de Julio Los encargados de la evaluación y manejo de los pacientes fueron los médicos adjuntos y residentes de los diferentes servicios, quienes conocían la definición de pancreatitis aguda y a su vez intervinieron durante su estancia hospitalaria, en los servicios de Emergenciología, Gastroenterología, Medicina Interna, Cirugía, Terapia Intensiva. Se realizó el seguimiento del paciente desde su ingreso a la Emergencia (al hacer el diagnóstico) y durante su paso por los diferentes servicios donde fue manejado, tomando en cuenta los exámenes realizados para completar el diagnóstico y establecer el pronóstico y la terapia instaurada hasta su egreso, así como las valoraciones por equipos interconsultantes; llenándose, con esto, el instrumento de recolección de datos. Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos El método de recolección de datos fue la revisión de la historia clínica del paciente al egreso de cada servicio involucrado en su hospitalización. Dichos datos fueron recolectados en un instrumento previamente elaborado que incluyó cinco partes: la primera parte identificación del paciente; la segunda parte los métodos y criterios usados para la orientación del diagnóstico y el pronóstico, la tercera parte incluyó el manejo tanto médico (antibiótico-terapia, soporte vital avanzado), como intervencionista (papilotomía endoscópica) o quirúrgico (tipo de cirugía); la cuarta parte las complicaciones (médicas y quirúrgicas) ; la quinta parte el motivo de egreso y la sexta parte el consentimiento escrito. (Anexo B). 32

32 CAPITULO IV RESULTADOS Cuadro 1 Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según el Grupo de Edad y Sexo. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Grupos Femenino Masculino Total de Edad N % N % N % Totales La muestra estuvo conformada por 61 pacientes de los cuales el 67% correspondieron al sexo femenino y el 33% al masculino. Ambos sexos se presentaron con el mayor número de casos en las edades comprendidas entre 36 y 45 años, perteneciendo a este grupo etario el 30% de la muestra (mujeres 16 %, hombres 13 %). No se observaron casos en hombres mayores de 65 años. 33

33 Cuadro 2 Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según Estudio Diagnóstico de Imágenes. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Estudio Ecosonografía % TAC % Diagnostico Practicado No Practicado Total El estudio de imágenes más empleado para el diagnóstico fue el ultrasonido abdominal, realizado en el 79 % de los pacientes, mientras la tomografía abdominal fue realizada en el 64%. 34

34 Cuadro 3 Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según el Momento de Realización del Estudio Diagnóstico de Imágenes. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Estudio Diagnostico Ecosonografía % TAC % Antes del Ingreso Al Ingreso er día do día er día to día o más Totales Según el momento de realización del estudio diagnóstico de imágenes se aprecia que el 35 % de los ecosonogramas fueron realizados al ingreso y el 27 % a las 24 horas, mientras la tomografía fue realizada preferiblemente entre las 24 horas (33%) y 48 horas (41%) del ingreso. El 84 % de las tomografías fueron realizadas antes del tercer día posterior al ingreso. 35

35 Cuadro 4 Distribución de los Pacientes con Pancreatitis Aguda según Clasificación Tomográfica. Departamento de Cirugía. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto Julio 2001 Julio Clasificación N Pacientes % Tomografica A 9 22 B 9 22 C D 7 17 E 4 10 Totales Del total de pacientes a quienes les fue realizada la tomografía, el 29 % se describió como grado C de la clasificación tomográfica (agrandamiento focal o difuso del páncreas, incluyéndose los límites glandulares irregulares, el aspecto heterogéneo, la dilatación del conducto de Wirsung y las pequeñas colecciones intrapancreáticas. No se observa una afectación periglandular) el 22 % grado B y el 22 % grado A siendo estos grados los más frecuentes (ver anexo D). 36