Dr. Alejandro Sáez C. Becado M. De Urgencia. Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile

Transcripción

1 Dr. Alejandro Sáez C. Becado M. De Urgencia

2 INTRODUCCION Infección n del endometrio, de las trompas de Falopio, ovarios y/o de las estructuras pélvicas adyacentes, causada por microorganismos de transmisión n sexual y por otras bacterias que ascienden de la vagina.

3 EIP - vía a ascendente

4 EPIDEMIOLOGIA Difícil de saber Asintomáticas ticas aprox. 40% La clínica solo se aproxima al diagnostico en un 60% USA es de 1 millón n de casos por año, a hospitalizados casos por mujeres de años.

5 FACTORES DE RIESGO Edad: riesgo mayor entre 20 y 29 años Hábitos sexuales inicio precoz, número de parejas sexuales (más de una pareja en los últimos 6 meses) y frecuencia coital (más de 5 coitos semanales) Uso DIU: inserción, extracción y DIU propiamente tal Antecedentes de PIP previos o ETS Procedimientos e instrumentación ginecológica reciente Duchas vaginales incrementan el riesgo de EPI en 73%.

6 ETIOLOGIA Los más m s frecuentes: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis Bacteria anaerobicas encontradas en la vagina, como: Bacteroides spp. Cocos Gram (+): streptoccocus agalactiae E. Coli Mycoplasma hominis Mayormente polimicrobiana

7 FISIOPATOLOGIA infección ascendente endometritis ENDOMETRIO salpingitis Trompas reacción inflamatoria vasodilatación Trasudación de plasma y destrucción del endosalpinx exudado purulento peritonitis pélvica crecimiento de flora anaerobia. abscesos

8 CLINICA Dolor abdominal 95% cuadrantes inferiores Dispareunia Examen Ginecológico: dolor a la movilización n del cérvix, en útero o anexos. Dolor en el hipocondrio derecho (Síndrome de Fitz-Hugh Hugh-Curtis) Descarga vaginal anormal Menometrorragia Dismenorrea Fiebre Nauseas, vómitosv

9 CLINICA Cuando hay endometritis,, la paciente presenta: Descarga vaginal, Sangramiento intermenstrual Dolor uterino al examen Ginecológico

10 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

11 DIAGNOSTICO Criterios Clínicos de Hager Criterios mayores - Sensibilidad a la palpación n abdominal con o sin signo de Blumberg - Sensibilidad anexial al tacto vaginal - Sensibilidad a la movilización n del cuello o del útero Criterios menores - Temperatura mayor a 38 C - Gram cervical con diplococos gramnegativos intraceluleres - Leucocitosis mayor a cel/mm3, PCR y VHS - Complejo inflamatorio anexial al examen bimanual o ecografía - Material purulento en líquido l peritoneal obtenido por culdocentesis

12 DIAGNOSTICO Examenes de Laboratorio 1. Hemograma con VHS. 2. Proteína C reactiva. 3. Uroanálisis. Miettinen et al (1993) encontraron que cuando VHS y PCR se usaban juntas y ambas estaban alteradas, la sensibilidad y VPN para diagnóstico de PIP subían a 96 y 97% respectivamente Miettinen et al. Test performance of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive C protein in assesing the severity of acute pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:

13 DIAGNOSTICO Ecografia Estudios de evaluación n de rendimiento de ecografía transvaginal (ECO TV) en pacientes con sospecha de PIP muestran una buena especificidad pero, rangos muy variables de sensibilidad Cacciatore B et col. Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with suspected pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1992; 80: 912. Boardman L. et col. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection. Obstet Gynecol 1997; 90:54 Con mayor rendimiento mientras mayor es el tamaño o de la lesión Patten R. El al. Pelvic inflammatory disease: endovaginal sonography with laparoscopic correlation. J Ultrasound Med 1990; 9: 681

14 DIAGNOSTICO Marcadores Ecográficos ficos para inflamación n tubaria fueron descritos por Timor-Tritsch Tritsch et al Grosor de la pared de la trompa mayor o igual a 5 mm (100% de los casos agudos y 3% de los crónicos) Signo de la rueda dentada,, visible en el corte transversal de la trompa (86% de los casos agudos y 3% crónicos) Septum incompletos,, correspondientes a repliegues de la trompa dilatada (92% de todos los casos, no discrimina entre crónico y agudo) Signo de cuentas de rosario : : nódulos n hipoerecogénicos intramurales de 2 a 3 mm vistos en el corte transverso (presente solo en 57% de los casos crónicos) Complejo tubo-ov ovárico,, en que trompa y ovario son reconocibles pero, no separables por compresión n vaginal (36% casos agudos y 2% crónicos) Absceso tubo-ov ovárico: : pérdida p total de la estructura normal de uno o ambos anexos, con formación n de un conglomerado que pude contener colección n de fluido. Líquido libre en fondo de saco posterior: 50% de los casos agudos y 10% crónicos

15 DIAGNOSTICO La ecografía a es reconocida su utilidad en procesos avanzados como complejos y abscesos tubo-ov ováricos, los cuales representan un grupo a considerar dentro del diagnóstico diferencial de patología ovárica maligna

16 Laparoscopia : Gold Standard DIAGNOSTICO Hager (1987) también n estableció criterios laparoscópicos picos de gravedad Criterios Laparoscópicos picos PIP LEVE: : Trompas libres; eritema y edema en al menos una trompa, con escaso exudado. PIP MODERADO: : trompa no permeable, difícil de movilizar, adherencias anexiales y compromiso de tejidos locales. PIP SEVERO: piosálpinx o complejo tubo-ov ovárico

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18 CLASIFICACION GAINESVILLE: pronostico y tratamiento Grado I II III IV ATO roto Estructuras Comprometidas Endometritis-salpingitis salpingitis Endometritis-salpingitis salpingitis- peritonitis Abseso Tubo Ovárico (ATO) Objetivo Terapéutico Tratar infección Conservar fertilidad Conservar ovario Conservar vida

19 HOSPITALIZACIÓN Sospecha o diagnóstico de absceso pélvico o peritonitis. Curso clínico severo. Síndrome séptico. Pacientes negligentes o de difícil seguimiento. Pacientes embarazadas. Fracaso terapéutico al tratamiento ambulatorio. Posibilidad de tratamiento quirúrgico. Diagnóstico incierto. Especialmente para descartar patología quirúrgica: apendicitis, embarazo ectópico Prepúber, adolescente o núlipara joven

20 SECUELAS Algia pélvica crónica 20% Infertilidad % Embarazo ectópico 8% (5-7 veces) Recidiva 25% Perdida de la anatomía pélvica normal

21 TRATAMIENTO En términos t generales: Debe abarcar a Gram (-)) y anaerobios Según n grado de gravedad Según n si es ambulatorio o hospitalizado Ejemplo : G1: ciprofluxacino y metronidazol (V.O) G2: cefalosporina 3 ra + doxicilina (I.V) luego Doxicilina (V.O.).)

22 TRATAMIENTO G3: tratamiento medico 70% (PNS + CAF + Gentamicina) quirúrgico rgico (laparoscopia): 1. ATO > 8cm 2. Bilateralidad 3. Complicación n (rotura) 4. Se evalúa a respuesta al tratamiento medico hasta las 48 hrs. : 5. No disminuye de tamaño 6. No pasan los síntomas s (por lo menos un 50%) G4: Histerectomía a Total abdominal + SOB

23 Caso Clínico Paciente mujer de 24 años a de edad acude a urgencia con fiebre de tres días d de duración, nauseas, vómitos v y dolor de bajo vientre. Niega historia de disuria, hematuria o ulcera genital. Niega embarazo. FUR hace 28 días. d Refiere uso de DIU desde hace dos años. a Niega alergia a medicamentos. Al examen, encuentra temperatura de 39 º C, frecuencia cardiaca de 110 por minuto, frecuencia respiratoria de 28 por minuto, y presión n arterial de 100/60.

24 Caso Clínico La paciente luce enferma, sudorosa en regular estado general, no linfo adenopatías. as. Al examen físico, f dolor leve a la palpación profunda en el cuadrante inferior derecho. Sonidos hidro aéreos presentes. Al examen pélvico p impresiona palpar masa anexial derecha y dolor a la movilización n cervical. El útero es suave y ligeramente alargado

25 Caso Clinico 1. Mencione tres condiciones que podrían estar relacionadas con el cuadro de la paciente (dolor abdominal bajo y fiebre)? Respuesta: El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relación n con diferentes condiciones, entre ellas: Enfermedad Pélvica P Inflamatoria Apendicitis Aguda Diverticulitis Embarazo Ectópico Aborto sépticos Absceso Intra abdominal secundaria a perforación n de colon Colitis (isqu( isquémica o infecciosa). Linfadenitis Mesentérica rica.

26 Caso Clinico 2. Mencione los criterios mínimos m necesarios para el diagnóstico de una Enfermedad Pélvica P Inflamatoria. Respuesta: El tratamiento sindrómico para una EPI debe ser instituido en base a la presencia de los siguientes tres criterios mínimos para su diagnóstico y en la ausencia de otras posibles causas: Dolor Abdominal Bajo Dolor anexial Dolor a la movilización n cervical 3. Cuál l de los siguientes son los agentes causales más m comunes asociados a una EPI? Neisseria gonorrea Clamidia trachomatis

27 CONCLUSION Los PIP agudos y crónicos representan una patología a de alta prevalencia en nuestro medio, con baja mortalidad Tiene importantes consecuencias a largo plazo como es el marcado impacto negativo sobre la fertilidad futura La clínica de los PIP generalmente es poco específica con una capacidad de diagnóstico de alrededor un 50% Los tradicionales marcadores de infección n e inflamación (recuento de blancos, VHS y PCR) presentan alta sensibilidad pero poca especificidad.

28 CONCLUSION Un aporte relevante en el abordaje diagnóstico de PIP ha significado la laparoscopía,, especialmente en aquellos casos en que existe una razonable duda diagnóstica. El examen ginecológico gico debe estar en la mente para los urgencistas,, en el diagnostico diferencial de dolor abdominal del cuadrante inferior

29 DIAGNOSTICO Jacobson (1969) demostró que el hallazgo de glóbulos blancos vaginales no poseía a valor estadístico stico para diagnóstico de PIP. Jacobson L. et col Laparoscopy in the diagnosis of acute salpingitis. Acta Obstet Gynecol Scand 1964; 43 : Livengood et col (1992) concluyeron que recuento de blancos y VHS no eran útiles en la diferenciación n de pacientes con o sin PIP Livergood et al. Findings during inpatient tratment of clinically severe laparoscopy-documented disease. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: Hadgu (1996) encontró que la presencia de descarga purulenta cervical era el mejor predictor de PIP, sobre variables como VHS y PCR.