LA TOMA DE DECISIONES: UNA EXPERIENCIA EN EL CONSULTORIO DEL MÉDICO DE LA FAMILIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

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1 MEDISAN 2004;8(1):21-27 Policlínico Docente José Martí LA TOMA DE DECISIONES: UNA EXPERIENCIA EN EL CONSULTORIO DEL MÉDICO DE LA FAMILIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Dr. C Rafael A. Rodríguez Castillo, 1 Dra. Dayamí Rodríguez 2 y MSc Dolores Meléndez Suárez 3 RESUMEN Se hizo un estudio descriptivo y transversal para evaluar la aplicación de los conocimientos sobre el método de dirección Toma de decisiones, dirigido a lograr el aprovechamiento de los conceptos de las técnicas de dirección en función de la atención médica, en particular de la brindada por el médico de la familia, para lo cual se escogió una muestra simple aleatoria de 103 pacientes con hipertensión arterial, mayores de 15 años y atendidos por esa causa en el consultorio médico nr 56, perteneciente al área de salud del Policlínico Docente José Martí de Santiago de Cuba, durante el período comprendido del 2001 al En virtud de lo anterior se analizaron variables como: sexo, edad, antecedentes familiares de la enfermedad, valores de la tensión arterial (sistólica y diastólica) según grupos etarios, tratamiento antihipertensivo, control de la hipertensión arterial, hallazgos electrocardiográficos más importantes y efecto terapéutico en los pacientes que cumplían las medidas indicadas por el médico de la familia. El uso del método de dirección fue válido para lograr una gestión con calidad y eficiencia en la toma de decisiones, así como en la ejecución de algunas acciones y medidas de control que pueden contribuir a mejorar la salud comunitaria. Descriptores: HIPERTENSIÓN; MÉDICOS DE FAMILIA/educación; TOMA DE DECISIÓN; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Límites: HUMANO En Cuba se inició esta experiencia del médico y enfermera de la familia a partir del 4 de enero de 1984, con lo cual se ha dado cobertura asistencial a toda la población cubana. Cada consultorio cuenta con su enfermera o enfermero para atender la salud de 120 familias en las comunidades de todas las provincias, incluidas las zonas montañosas del país. 1 El desarrollo de las ciencias administrativas ha debido afrontar múltiples dificultades a lo largo del proceso revolucionario, sobre todo después de la desaparición del bloque socialista y la implantación del llamado período especial. Actualmente se han tomado decisiones para mejorar la atención y los servicios en salud pública, así como también para capacitar a los recursos humanos como ejecutores y dirigentes de las estrategias del Sector. El médico de la familia es el director de salud en su área de acción, por lo cual ese concepto de dirección debe ser reconocido. La dirección está estrechamente relacionada con la estructura de la atención primaria de salud, o sea, el policlínico, al aportar el diseño para el funcionamiento de la organización sanitaria y movilizar a los recursos humanos dentro de él. 1 El proceso administrativo de la dirección proporciona un ambiente social adecuado para el rendimiento laboral, lo cual justifica que la dirección se base en definir e implantar un ambiente organizacional interno, que permita utilizar los recursos humanos para la consecución de un objetivo Doctor en Ciencias Técnicas. Profesor Auxiliar, Universidad de Oriente 2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral 3 Licenciada en Información Cientificotécnica y Bibliotecología. Máster en Informática en Salud. Instructora

2 Los médicos de consultorios influyen sobre el proceso de dirección, pues el propósito de dirigir es utilizar eficazmente las potencialidades de los trabajadores, a los cuales se suele consultar previamente o averiguar sus sentimientos cuando se toman decisiones de dirección que les atañen. En el presente trabajo se aplicó un proceso racional encaminado a definir prioridades y distribuir los escasos recursos disponibles para mejorar la salud de los habitantes del área de atención de un consultorio médico. MÉTODOS Se hizo un estudio descriptivo y transversal para evaluar la aplicación de los conocimientos sobre la toma de decisiones: un método de dirección para aprovechar los conceptos de las técnicas de dirección en función de la atención médica, en particular del médico de la familia. Para la ejecución del trabajo se tomó una muestra simple aleatoria de 103 pacientes con hipertensión arterial, mayores de 15 años, pertenecientes al consultorio médico nr 56 del Centro Urbano José Martí de Santiago de Cuba, durante el bienio Al respecto se analizaron variables como: sexo, edad, antecedentes familiares de la enfermedad, valores de la presión arterial sistólica y diastólica de acuerdo con los grupos etarios, uso del tratamiento hipertensivo, control de la hipertensión arterial, hallazgos electrocardiográficos más importantes y efecto terapéutico según cumplimiento del plan indicado por el médico de familia. RESULTADOS En la población controlada por la especialista en medicina general integral del consultorio nr 56, la hipertensión arterial tiene una elevada prevalencia, tanto en pacientes del sexo masculino (52,3 %) como femenino (47,5 %), mayores de 15 años, lo cual acentúa la importancia sanitaria de controlar ese factor de riesgo, generalmente asociado al desarrollo de graves afecciones como cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencias cardíaca y renal, retinopatía y otras como adicciones, entre las que figuraban el hábito de fumar (en 11 varones y 12 féminas) y el alcoholismo (en 9 de ellos). Las enfermedades asociadas se presentaron en 17 hombres y 20 mujeres, para 35,8 % del total. DISCUSIÓN La dirección utiliza, entre otros aspectos, los métodos económicos, jurídicos, matemáticos, estadísticos, cibernéticos, informáticos, así como los correspondientes a cada función y enfoques de sistemas. En el citado consultorio médico existen todos estos elementos, pues incluso recientemente la profesional que está a su cargo, recibió un curso de capacitación sobre informática; por tanto, aquí corresponde aplicar el método de dirección denominado toma de decisiones en relación con el paciente, la conducción del grupo de afectados y, por supuesto, su control. La toma de decisiones constituye un proceso deliberado, que obliga a escoger entre un conjunto de alternativas; pero la parte más visible de este problema es la selección final. No obstante, tomar una decisión puede requerir actuar con prontitud ante situaciones urgentes, aunque en casos complejos esta se dificulta por su mayor alcance y la solución no se presenta sencillamente: siempre hay cierto grado de incertidumbre, dado que pueden concomitar diferentes opciones o alternativas, entre las cuales debe seleccionarse la idónea para el tratamiento y su resultado. En su obra Teoría de la organización y la administración, Brown 2 plantea que la toma de decisiones es un proceso dividido esencialmente en 4 fases: Inteligencia: Reconocer la necesidad de algún tipo de acción. Las acciones de dirección se reconocen cuando es evidente que algo no funciona bien. La observación de los pacientes con hipertensión arterial no suele acompañarse de un entendimiento adecuado de los factores de riesgo que pueden estar implicados en el problema. Diseño de la fase de alternativa: Los pacientes que toman decisiones, buscan alternativas en las plantas medicinales, cuyo uso es modificado y avalado por la medicina natural y tradicional mediante estudios fotoquímicos, de donde se derivan nuevas posibilidades terapéuticas para mejorar su estado de salud y calidad de vida.

3 Selección de opciones: Significa que para tomar una decisión deben ser consideradas todas las alternativas posibles, con vista a elegir la mejor forma de actuar para lograr óptimos resultados. Este constituye uno de los momentos más importantes en el proceso de dirección, pues como deben agotarse todas las posibilidades, se impone disponer de suficiente información sobre todos los aspectos relacionados con el problema de salud, así como apoyarse en el criterio y asesoramiento de otros médicos. Interrupciones y reinicio del ciclo: Con bastante frecuencia, el ciclo se reinicia en cada una de las fases de decisión que tome el paciente. Ejemplo de ello es cuando comprendemos que para adoptar una decisión correspondiente al caso de enfermedad diagnosticada, necesitaremos más de la fase de inteligencia (información) solo después de haber especificado las alternativas. También pueden ocurrir interrupciones y retrasos en el proceso de decisión. La hipertensión arterial ocupa un lugar importante en la población objeto de estudio por 3 hechos fundamentales: 1. No se han logrado precisar los mecanismos que intervienen en su patogenia. 2. No es fácil indicar el tratamiento ideal para mantener un control permanente o prevenir la afección. 3. Es una enfermedad crónica no transmisible en el adulto mayor de 15 años, que influye considerablemente en el incremento de la mortalidad y morbilidad de este grupo poblacional. La acción educativa del galeno puede contribuir a modificar favorablemente el estilo de vida del paciente con hipertensión arterial y, por ende, el pronóstico de su cuadro clínico. La toma de decisiones con respecto al tratamiento de esa morbosidad puede originar desacuerdos sobre los métodos, pues estos también son igualmente problemáticos, a lo cual se adiciona que los consejos médicos acerca de abandonar el hábito de fumar, disminuir la obesidad y los niveles séricos elevados de colesterol, eliminar el uso excesivo de sal en la dieta y evitar el consumo sistemático de alcohol, no siempre son cumplidos por estos pacientes. Se recomienda realizar gimnasia aerobia o ejercicios físicos moderados con seguridad (o sea, caminar alrededor de media hora diaria), así como descartar que el aumento de la tensión arterial se deba a causas farmacológicas. En el control efectuado a los integrantes de esta casuística se encontró que no se había producido la mejoría esperada y que ello podía ser muestra del fracaso de una estrategia no farmacológica, de forma tal que era indispensable asegurarse bien de su cumplimiento de por parte de los afectados. La causa más frecuente del poco éxito es la decisión de no adherirse al tratamiento al cabo de algunos meses. El pronóstico de la hipertensión arterial grave mejora evidentemente con el tratamiento farmacológico; sin embargo, la decisión de iniciarlo en pacientes con la enfermedad crónica está en dependencia de la historia clínica y los posibles efectos colaterales de los fármacos empleados. Es muy difícil establecer las cifras a partir de las cuales se debe indicar el plan terapéutico, pero la presión sistólica elevada (> 160 mm de Hg) y la edad son factores a tener muy en cuenta, al igual que obtener la cooperación de los hipertensos; razón que justifica brindar suficiente información acerca del tratamiento y la importancia de cumplirlo cabalmente. 3-7 El último paso es la ejecución y control, consistente en el hecho de que tomada la decisión, el paciente quizás de forma inconsciente la lleva a efecto y establece la comunicación, en tanto el médico ofrece la información requerida a todos los que deben conocerla, luego de lo cual se hará una valoración permanente para precisar si se realiza adecuadamente o existen deficiencias a superar mediante la función de control. Los médicos pueden interrumpir el proceso decisorio por factores externos, que obligan a reajustarlo. El modelo racional de toma de decisiones para el consultorio médico nr 56 fue considerado como un proceso en 4 etapas, que ayudó a ponderar las alternativas posibles y determinar la más indicada para el tratamiento de la hipertensión arterial (figura). Los problemas que se presentan en el proceso básico de la toma racional de decisiones incluyen: Diagnóstico Definición y determinación de las fuentes de enfermedad

4 Acumulación y análisis de los sucesos importantes para el problema de salud Desarrollo y evolución de soluciones alternativas para dicho problema Selección y conversión de la alternativa más satisfactoria 1. Investigar situación. Definir el problema de salud. Identificar los objetivos de la decisión. Diagnosticar causas. 2. Desarrollar alternativas. Buscar alternativas. No evaluar todavía. 3. Evaluar alternativas y seleccionar la mejor. Evaluar alternativas. Seleccionar la mejor. 4. Vigilar de cerca el cumplimiento de implantado Aplicar tratamiento según método. Hacer ajustes necesarios y continuar el seguimiento. Figura. Modelo racional para la toma de decisiones Algunas acciones que pueden mejorar la salud de la población atendida en el citado consultorio, contemplan: Prevención primordial: Evitar la consolidación de patrones de vida social, que se conoce contribuyen al riesgo de padecer la enfermedad. Divulgar y promover: a) Programas para prevenir la afección en la comunidad, apoyados en los factores causales. b) Programas para promover el ejercicio físico. Prevención primaria: Limitar la incidencia de la entidad mediante el control de sus causas y factores de riesgo. Prevención secundaria: Lograr la mejoría o curación de los pacientes y la reducción de las consecuencias más graves de la enfermedad mediante la ejecución del diagnóstico y tratamiento precoces. Prevención terciaria: Disminuir el progreso a las complicaciones de un mal ya establecido, o sea, aplicar medidas encaminadas a reducir las secuelas y discapacidades y facilitar la adaptación de los pacientes a cuadros incurables. De lo expuesto hasta aquí se infiere que la capacitación de los recursos humanos en el sistema de salud contribuye a la estrategia de convertirnos en una potencia médica, a elevar la cultura sanitaria del pueblo a través los medios de divulgación existentes, así como a fortalecer la atención primaria, especialmente la brindada por el médico de la familia, de modo tal que sobre esa base puede recomendarse: 1. Categorizar a los pacientes según grupo de riesgo, que permita al médico de asistencia disponer de una guía práctica para tomar decisiones terapéuticas precisas. 2. Aumentar, en la atención primaria, el número de controles a los pacientes que han sufrido una enfermedad cerebrovascular, asociada a hipertensión arterial. 3. Organizar en la comunidad la educación para la salud con jóvenes adultos, a través de los cederistas, federadas y delegados de circunscripción, con nuevos enfoques que satisfagan las expectativas personales.

5 ABSTRACT The Decision-Making: An Experience of the Doctor's Office in the Treatment of Hipertensive Patients A descriptive and cross-sectional study was carried out to evaluate the application of knowledge on the decision-making management method directed at achieving the use of the concepts of the management techniques in the health care, particularly that given by the family doctor. A random single sample of 103 hypertensive patients over the age of 15 were chosen, who were attended at the doctor's office No 56 from the "José Martí" Teaching Polyclinic health area in Santiago de Cuba from 2001 to In this respect, variables such as sex, age, family history of the disease, and blood pressure values (systolic and diastolic) were analyzed according to age groups, antihypertensive treatment, hypertension control, the most important electrocardiographic findings and therapeutic effect in those patients who observed the measures indicated by the family doctor. The use of the management method was valid to achieve a quality and efficiency management in the decision-making, as well as in the performance of some actions and control measures that can contribute to improve the community health. Subject headings: HYPERTENSION; PHYSICIANS FAMILY/education; DECISION MAKING; PRIMARY HEALTH CARE Limits: HUMAN REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. UNICEF/UNEPA/OPS/OMS/MINSAP. El plan del médico de la familia en Cuba. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 1990: Brown WB, Noberg DJ. Teoría de la organización y la administración. México, DF: Limusa, 1985: Hipertensión arterial, cardiopatías y otras enfermedades asociadas < [Consulta: 5 nov 2003]. 4. Jula A, Salminen JK, Saarijarvi S. Alexithymia: a facet of essential hypertension. Hypertension 1999;33 (4): MacDonald MB, Laing GP, Wilson MP, Wilson TW, Prevalence and predictors of white-coat response in patients with treated hypertension. CMAJ 2000;161(3): Coelho R, Ramos E, Prata J, Maciel MJ, Barros H. Acute myocardial infarction: psychosocial and cardiovascular risk factors in men. J Cardiovasc Risk 1999;6 (3): Picot SJ, Zauszniewski JA, Debanne SM, Holston EC. Mood and blood pressure responses in black female caregivers and noncaregivers. Nurs Res 2002;48 (3): MSc Dolores Meléndez Suárez dolores@cpicmsc.scu.sld.cu CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO Rodríguez Castillo RA, Rodríguez D, Meléndez Suárez D. La toma de decisiones: una experiencia en el consultorio del médico de la familia para el tratamiento de la hipertensión arterial [artículo en línea]. MEDISAN 2004;8(1). < [consulta: fecha de acceso].