Asma por manipulación de pescados y mariscos

Transcripción

1 Asma por manipulación de pescados y mariscos Silvia Uriarte Obando, Mar Fernández Nieto y Joaquín Sastre Domínguez Servicio de Alergia, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid CASO CLÍNICO Paciente mujer de 38 años, de profesión empacadora de pescados y mariscos durante los últimos 10 años, que acude a nuestra consulta en condición de baja laboral en los 2 meses previos. La paciente refiere 3 años de evolución con presencia de opresión torácica, disnea de leve intensidad, aisladas sibilancias audibles, de presentación diaria y de predominio durante el horario laboral (de 9 a 13 horas y de 16 a 20 horas). En alguna ocasión lo consultó con su médico de cabecera que le prescribió Budesonida/Formoterol 160/4,5 a demanda, con mejoría parcial. Asimismo, la mejoría la presentaba cuando estaba fuera del entorno laboral y durante el periodo vacacional. Concomitantemente, durante 7 años de evolución, la paciente presentaba prurito oral intenso asociado a náuseas, dolor abdominal, mareos y sudoración, a los pocos minutos de la ingesta de langostinos, pulpo, calamar y pescados, por lo general frescos. A pesar de ello mantenía su consumo ocasional, sin toma de medicación de rescate ni asociaba mayor sintomatología. El último episodio lo tuvo 3 meses antes del estudio, con pescado fresco. A la exploración física, se evidenciaron lesiones eritematodescamativas en las palmas, los dedos y las muñecas de ambas manos, lesiones de rascado en la región anterior de la tibia izquierda; la auscultación cardiopulmonar fue normal y el resto de la exploración anodina. Antecedentes personales: Alergia al látex, diagnosticada a los pocos meses de iniciar con estos trabajos (10 años), en la forma de edemas en ambas manos y prurito asociado al uso de guantes de látex. Dermatitis de Contacto alérgica a gomas negras, carbas y tiuram, diagnosticada a los 5 años de trabajo, mediante pruebas epicutáneas positivas; presentaba prurito en manos, muñecas y piernas, ocasionalmente eccemas, descamación y fisuras en relación con el uso de botas y guantes de goma y con mejoría al cambiar a guantes de nitrilo y equipo de protección. 113

2 Sesiones interhospitalarias. Curso Descripción del oficio de la paciente: La paciente trabajaba empacando calamar, chipirón, pulpo, gamba, langostinos, bacalao, panga y otros pescados durante 10 años. Realizaba la extracción manual de éstos desde unas cestas y los pasaba a la báscula, con uso de guantes de nitrilo (en el pasado guantes de látex); posteriormente les añadía una mezcla a base de metabisulfito sódico, sal y agua; la dilución era hecha en base a 2 kg de metabisulfito sódico que diluía en agua. Finalmente, los productos procesados eran depositados en cajas, las que eran selladas y empaquetadas. La paciente nunca hizo uso de protección respiratoria. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: 114 Pruebas cutáneas: Prick-prick con: Gamba: POSITIVO (4 x 3 mm). Pulpo: POSITIVO (12 x 5 mm). Merluza: POSITIVO (15 x 13 mm). Bacalao: POSITIVO (24 x 10 mm). Calamar: POSITIVO (26 x 21 mm). Trucha: POSITIVO (17 x 10 mm). Histamina: POSITIVO (8 x 7 mm). Salino: Negativo. Pruebas epicutáneas (True-Test ): siendo positivas a mezcla de caínas: +, mezcla de carbas: ++, mezcla de tiurames: +++, mercaptobenzotiazol: +++. Medición de Ig E específica: (Mediante ImmunoCAP, Termofisher, Suecia): Pulpo: POSITIVA (1,63 ku/l). Calamar: POSITIVA (12,8 ku/l). Gamba: Negativa (<0,35 ku/l). Sardina: POSITIVA (1,23 ku/l). Gallo: POSITIVA (2,18 ku/l). Lenguado: POSITIVA (2,43 ku/l). Anisakis: Negativa (<0,35 ku/l). Látex: POSITIVA (8,47 ku/l). Pruebas Respiratorias: Espirometría basal: normal [FVC 3,1 l (112%), FEV 1 2,6 l (113%), FEV 1 /FVC 86%].

3 Asma por manipulación de pescados y mariscos Fracción de óxido nítrico exhalado (FeNO) basal: Normal (31 ppb). Test de Metacolina basal: POSITIVO con una PC20 de 9,5 mg/ml (volumen corriente). Provocación bronquial específica, con la firma previa del consentimiento informado. Esta provocación consiste en la exposición controlada a un agente determinado, dentro de una cámara dinámica de 7 m 3, con posterior monitorización del FEV 1 mediante espirómetro durante la primera hora, posteriormente se le brinda al paciente un monitor computarizado (AMOS, Jaeger, Hoechberg, Alemania) que lleva a su domicilio y realiza monitorizaciones cada hora, en las siguientes 24 horas de la exposición (respetando las horas de sueño). La exposición se realiza con uso de mascarilla, guantes, mono y calzas: Con Placebo: NEGATIVA; no existió disminución significativa del FEV 1. Con metabisulfito sódico (presentación en polvo): POSITIVA; respuesta asmática tardía, con caída del FEV 1 de 17,3% a las 13 horas de la exposición, asociando tos, disnea y opresión torácica que controló con Salbutamol inhalado. Se realizó con el método de «bandejeo», midiéndose la concentración en el ambiente mediante el monitor Dust Track, modelo 8520 (TSI, St. Paul, MN, EE.UU.), siendo la concentración media de 1,5 mg/m 3 (la exposición máxima (TLV-a) para el metabisulfito sódico es de 5 mg/m 3 ). El tiempo de exposición acumulado fue de 30 minutos. A las 24 horas de la exposición, se realizó test de Metacolina resultando positivo (PC20 de 1,58 mg/ml) y FeNO (27,5 ppb) que no mostró variación. Con Calamares frescos: POSITIVA, respuesta asmática tardía, con caída del FEV 1 del 12% a las 10 horas de la exposición, asociando tos, disnea y opresión torácica que controló con Salbutamol inhalado. Se realizó simulando las condiciones del trabajo de la paciente (manipulación manual y limpieza de calamares frescos, sin uso de metabisulfito sódico), con un tiempo acumulado de exposición de 60 minutos. A las 24 horas de la exposición se realizó test de Metacolina resultando positivo (PC20 de 0,5 mg/ml) y FeNO (32 ppb) que no mostró variación. Este último estudio con calamares frescos fue realizado a las 2 semanas del estudio con metabisulfito sódico. DIAGNÓSTICOS Asma profesional por metabisulfito sódico. Asma profesional por calamares. Alergia alimentaria a mariscos y pescados. 115

4 Sesiones interhospitalarias. Curso Alergia al látex: urticaria de contacto profesional. Dermatitis alérgica de contacto por gomas negras, tiurames y carbas. PRESCRIPCIÓN TERAPÉUTICA A la paciente se le indicó: Evitación de ambiente de trabajo con uso de metabisulfito sódico, además de manipulación de pescados y mariscos. Evitación de consumo de pescados y mariscos. Fluticasona 500/Salmeterol 50: 1 inhalación cada 12 horas hasta la próxima revisión. Revisiones periódicas con su médico de cabecera y alergólogo de zona. NOTA: Actualmente la paciente se mantiene de baja laboral, bajo las indicaciones dadas en nuestra consulta, encontrándose asintomática. DISCUSIÓN 116 El metabisulfito sódico es un conservante o aditivo alimentario, conocido como E-223, con amplio uso en la industria de alimentos, vinos, cervezas, ensaladas, caramelos, zumos de frutas, etc... En nuestro caso, la paciente lo utilizaba para mantener una buena conservación de pescados y mariscos, en la empresa que trabajaba. En el caso de pescados y mariscos, decidimos ampliar el estudio con los mariscos, seleccionando los calamares frescos (Loligo edulis, Loligo vulgaris) que pertenecen al grupo de los cefalópodos (clase Cephalopoda, subclase Coleoidea, súper orden Decapodiformes, orden Teuthida). A nivel del diagnóstico molecular, se tiene reconocida la presencia de un panalérgeno en éstos, que corresponde a la tropomiosina (36-38 kda) considerándose como un alérgeno principal en muchos de éstos. En este caso, describimos el primer caso español de asma profesional por Metabisulfito sódico y calamares con alergia alimentaria a pescados y mariscos, en una paciente que trabajaba en el empaquetamiento de pescados y mariscos. La patología de asma profesional en ambos casos, fue demostrada por pruebas de provocación específica positivas y cambios en la hiperreactividad bronquial inespecífica, tanto con el metabisulfito sódico como con los calamares frescos. Existen reportes de pocos casos de asma por metabisulfito sódico hasta la fecha. 1 Los descritos han sido en el ámbito de la industria de procesamiento de pescado y en radiógrafos. 2 Respecto al asma ocupacional por pescados y mariscos existen ciertos reportes. 3,4 En este caso llama la atención la doble sensibilización en nuestra paciente, tanto a metabisulfito sódico como a mariscos y pescados.

5 Asma por manipulación de pescados y mariscos BIBLIOGRAFÍA 1. Steiner M, Scaife A, Semple S, Hulks G, Ayres JG. Occup Med (Lond) Dec; 58(8): Merget R, Korn M. Metabisulphite-induced occupational asthma in a radiographer Feb;25(2): Wiszniewska M, Tymoszuk D, Pas-Wyroslak A, Nowakowska-Swirta E, Chomiczewska-Skóra D, Palczynski C, Walusiak-Skorupa J. Occup Med (Lond) Jun; 63(4): Rosado A, Tejedor MA, Benito C, Cárdenas R, González-Mancebo E. Occupational asthma caused by octopus particles Jul;64(7):