Asociaciones Público-Privadas APP Una alternativa para las inversiones en el Sector Salud Haciendo posible el Aseguramiento Universal en Salud

Transcripción

1 Asociaciones Público-Privadas APP Una alternativa para las inversiones en el Sector Salud Haciendo posible el Aseguramiento Universal en Salud Oficina General de Planeamiento y Presupuesto Oficina de Proyectos de Inversión Dr. J. Ricardo Zúñiga Cárdenas Octubre 28, 2009

2 Condiciones para el Aseguramiento Universal Plan Nacional de Recursos Humanos: Cerrando brechas Fortalecimiento de la organización y gestión del MINSA, DIRESAs, y Articulación c/. Gob. Regionales y Locales Cogobierno en salud Asegura- Miento Universal Plan Nacional Multianual de Inversiones y Mantenimiento

3 Expansión gradual de la cobertura de asegurados 3 regiones y 4 ámbitos locales 7 regiones y 5 ámbitos locales 12 regiones y 6 ámbitos locales 18 regiones y 8 ámbitos locales 26 regiones 26 regiones PEAS -I: 140 condiciones Garantías: 52 condiciones PEAS-I: 140 condiciones Garantías: 70 condiciones PEAS-I: 140 condiciones Garantías: 90 condiciones PEAS-II: 155 condiciones Garantías: 120 condiciones PEAS-II: 155 condiciones Garantías: 140 condiciones PEAS-III: 185 condiciones Garantías: 185 condiciones 65% de la carga de enfermedad 75% de la carga de enfermedad 85% Expansión gradual de la cobertura de beneficios y garantías 3

4 Plan de Mejora de la Oferta para el PEAS Inmediatas Corto plazo Mediano Plazo Largo plazo Acciones de Mantenimiento Acciones de Reposicion de Equipo Perfiles menores completando equipamiento segun categorizacion actual I-3 y I-4 Formulacion de PMI Formulacion de PIPs del primer año Ejecucion de PIPs I-3 y I-4 Ejecucion de Hospital II-1 Ejecucion de Hosp II-2 Ejecucion de Hosp III-1 y III-2 PLAN MAESTRO MULTIANUAL DE INVERSIONES OGPP-OPI / RZC 4

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6 PIM hasta el 15/06: 522,419,100 PIM Gob. Locales: 308,774,300

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8 MANTENIMIENTO EN SECTOR SALUD

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10 INVERSIÓN PÚBLICA REGIONAL Y LOCAL CON PARTICIPACIÓN DEL SECTOR PRIVADO LEY Nº DECRETO SUPREMO Nº EF REGLAMENTO DE LA LEY Nº OPI OGPP /RZC

11 OPI OGPP /RZC 3,077 PIPs en Salud x 2,596 MM

12 LEY DE ASOCIACIONES PUBLICO-PRIVADAS DL 1012 DECRETO SUPREMO Nº EF (Reglamento del DL 1012) OPI OGPP /RZC

13 Contexto actual Demanda ciudadana por más y mejores servicios públicos Restricciones en Pptos públicos para atender estas demandas Mesas de Dialogo Búsqueda de alternativas y modelos innovadores de financiamiento público para desarrollo de nueva infraestructura publica OGPP-OPI / RZC 13

14 Búsqueda de alternativas Problemas de privatización Necesidad de desarrollar otras formas de financiamiento para cubrir brechas de infraestructura y brindar servicios públicos demandados Esquema único y restricción de financiamiento público Poco avance en mejorar, reemplazar o construir nueva infraestructura pública Uso de la inversión privada para el sector público permite mejorar los servicios públicos sin incrementar impuestos o endeudamiento. OGPP-OPI / RZC 14

15 APP como alternativa Desarrollo de métodos alternativos de brindar servicios públicos, involucrando parte pública y privada, se ha incrementado a nivel mundial. Promoción de APP ha resultado uno de los mecanismos mas efectivos. La promoción de Asociaciones Público Privadas (APP): inicia en Reino Unido a fines de los 80 s. APP: fenómeno internacional; alrededor de 60 países tienen programas de APP implementados, y el valor de los contratos sobrepasa aquellos del Reino Unido (UK). Uno de los factores mas importantes: necesidad de proveer mejores servicios públicos manteniendo o reduciendo los costos. OGPP-OPI / RZC 15

16 Definición de APP Las Asociaciones Público Privadas (APP): modelos contractuales en los cuales los sect. público y privados colaboran en el desarrollo de obras y servicios públicos. Socio: colaboración / riesgos y beneficios Las APPs pueden definirse como un tipo de concesión, diferente de Obra Pública tradicional y la Privatización. Las APP pueden ser definidas como una cooperación de naturaleza durable entre participantes públicos y privados, en el cual ambos desarrollan productos y/o servicios mutuos: y en el cual se comparten riesgos, costos y beneficios. Estos conceptos están basados en la idea de valor agregado mutuo. OGPP-OPI / RZC 16

17 Diferencia de Concesión de Obra Pública con APP CONCESION APP Concesión de obra pública: el inversor privado diseña, construye, financia, mantiene y opera una obra y sus servicios asociados, durante plazo determinado Contraprestación se basa en cobro de tarifa aplicada al usuario Contraprestación: pago de parte del Estado y no (únicamente) de los usuarios Bajo esta modalidad el sector privado diseña el activo físico y recibe sus pagos basado en los niveles de calidad de los servicios provistos OGPP-OPI / RZC 17

18 Las Asociaciones Público Privadas APP Contrato de concesión a largo plazo, mediante el cual el inversor privado provee al Estado un servicio publico con estándares de calidad preestablecidos medidos a través de su uso o disponibilidad, proveyendo para tal fin un activo físico que diseñará, construirá, financiara, mantendrá y operará por un numero determinado de años, recibiendo como contraprestación un pago periódico de parte del Estado, calculado dentro de un mecanismo de pagos especifico basado en la calidad de los servicios recibidos y deducciones correspondientes (por fallas en provisión de estos) OGPP-OPI / RZC 18

19 Es importante no confundir las APP con las privatizaciones OGPP-OPI / RZC 19

20 Principales modalidades de promoción de la inversión privada por iniciativa estatal OGPP-OPI / RZC 20

21 APP en Peru En la legislación peruana, la APP adopta la forma de una concesión La de un contrato firmado entre el Estado y una empresa (o consorcio de empresas) Por el cual el Estado (Gob. nacional, regional, municipal) otorga la ejecución y explotación de determinadas obras públicas de infraestructura o la prestación de servicios públicos por un plazo determinado. OGPP-OPI / RZC 21

22 APP en Peru La APP se diferencia de las concesiones clásicas, basadas en la rentabilidad financiera del proyecto, casos en los que la demanda y las tarifas exigibles pueden cubrir los costos y generar utilidades para la empresa privada, en las APP el Estado contribuye en el pago del mencionado servicio u obra de infraestructura pública a fin de corregir desigualdades en el acceso. Legislac. peruana: concesiones co-financiadas. OGPP-OPI / RZC 22

23 APP en Peru En las concesiones incluidas las tipo APP, el Estado no abandona nunca su obligación de que los servicios públicos se presten respetando niveles de calidad, tarifas convenientes y búsqueda del mayor acceso posible a los mismos. Estos compromisos explícitos forman parte de los contratos firmados y que el órgano regulador competente se encargará de hacer respetar. Obliga al Estado a asumir un nuevo rol, de supervisor y regulador en vez de prestador. OGPP-OPI / RZC 23

24 APP tipo DBMO en Peru Una SVP diseña el servicio a prestar de acuerdo con los deseos expresos del Estado, le pone precio, lo diseña, construye, lo financia y lo gestiona. El Estado responde con un pago por el uso, que son los flujos de caja. En el caso de hospitales públicos (la propiedad es del Estado, el mismo que controla los parámetros de calidad y precio), el Estado paga un monto por cada cama ocupada. Las finanzas públicas no se ven cargadas con nuevo endeudamiento aunque el presupuesto tendrá que soportar el costo anual de los pagos (PAO y PAMO) que corresponda. OGPP-OPI / RZC 24

25 Pagos para financiar las APP Pago Anual por Obras (PAO): constituye la suma de dinero que el Estado asegurará al concesionario cuyo objetivo es cubrir los costos de Construcción o Mejoramiento y rehabilitación, según sea el caso. Pago Anual por Mantenimiento y Operación (PAMO): constituye la suma de dinero que el Estado asegurará al concesionario, durante el periodo de vigencia de la Concesión cuyo objetivo es cubrir los costos de operación y y mantenimiento de la inversión en obras. OGPP-OPI / RZC 25

26 Implementacion de APP 1. La definición de los servicios a ser provistos 2. Un análisis costo beneficio de la viabilidad del proyecto como una APP 3. Un estudio profundo de distribución de riesgos 4. Un análisis claro sobre la viabilidad económica del mismo 5. El desarrollo de un complejo mecanismo de pagos 6. Garantías especificas para asegurar los ingresos previstos en el flujo de fondos del proyecto 7. Un mecanismo de resolución de disputas ágil y efectivo que permita continuar con el proyecto una vez que surjan disputas entre las partes, mas aun siendo la base del contrato la provisión de servicios públicos OGPP-OPI / RZC 26

27 Experiencias Servicios España Canadá UK Italia Modelo Chile (Clínicas y Hospitales Públicos) Tratamiento Madrid: Solo servicios No-Clínicos por periodo de concesión Pagos fijos y variables diferenciados por servicio con deducciones por nivel de servicio Valencia: Servicios Clínicos y No-Clínicos por periodos menores a duración de concesión Solo servicios No-Clínicos por periodo de concesión Pagos fijos y variables diferenciados por cantidad y calidad de los servicios comparados con estándar contractual Solo servicios No-Clínicos por periodo de concesión FM Hard en el 100% - FM Soft en el 60% Pagos en Costo Fijo y Variable, más pago por Energía y Deducción por estándar de servicio. Solo servicios No-Clínicos por periodo de concesión Pagos fijos y variables diferenciados por servicio Servicios No-Clínicos externalizados con contratos a 2 a 3 años, con la posibilidad de prorrogar. OGPP-OPI / RZC 27

28 Problemática de las Inversiones en Salud Mayoría de la Red Hospitalaria publica (MINSA/Regiones): (Hospitales nivel III y II) construidos hace mas de 40 años, con problemas de mantenimiento y equipamiento obsoleto. Hospitales con problemas funcionales y obsolescencia tecnológica, no correspondientes con el desarrollo mundial. Hospitales que no integrado sistemas de gestión con soporte informática moderno. Varios Hospitales nivel III y II con PIP viables sin financiamiento (solicitudes alcanzadas al MINSA). OGPP-OPI / RZC 28

29 Marco legal permite APP DL 1012 Ley de Asociaciones público privadas, y Decreto Supremo Nº EF (Reglamento del DL 1012). Hay dos tipos de APP: autosostenible y cofinanciada, esta ultima requiere SNIP. El suministro de un servicio público por operador privado debe ser de mejor calidad a un determinado costo, o de un mismo resultado a costo menor que el operador público Promotores de la inversión privada (OPIP): en Gobierno Nacional es PROINVERSION, y en Ministerios los Comités de Inversión. Debe tenerse en cuenta la capacidad de pago del Estado para adquirir compromisos financieros derivados de contratos APP

30 INVERSIONES EN MARCO DE DL 1012 El Ministerio de Salud se encuentra evaluando posibles proyectos de inversión, acordes con el marco del DL 1012 de APP: Hospitales sistema bata gris Los Centros de Diagnóstico y Tratamiento en Lima y otras capitales regionales (Imagenología Laboratorio). Servicios de Atención Médico Especializada en zonas rurales. Servicios de Cirugía de día Servicios de Telemedicina en la red MINSA-DIRESAs Plantas de Tratamiento de Residuos Sólidos Provisión de servicios en redes de salud

31 APP en Hospitales Bata blanca vs Bata gris Bata blanca: provisión del conjunto de servicios del Hospital incluyendo la provisión de los servicios médicos y clínicos, como también de los servicios generales y la operación y mantenimiento de los equipos. Bata gris: garantiza la provisión de los servicios para la operación del Hospital (incluso la operación y mantenimiento de los equipos y su renovación según vida útil), pero excluye la provisión de los servicios médicos y clínicos (recomendado) OGPP-OPI / RZC 31

32 Ventajas APP Hospitales - Bata gris La DIRESA y la Dirección del Hospital: ejercen la rectoría determinando la población a la que quieren atender preferentemente (contrato). Determina un rol diferente de la Dirección del Hospital: de centrada en lo operativo a supervisar la prestación de servicios del concesionario. Permite que el 100% de tiempo del gerente publico se dedique a la gestión clínica (mejorar calidad, reducir infecciones intrahosp., etc) Reduce los riesgos políticos de APP. OGPP-OPI / RZC 32

33 Aseguramiento Universal en Salud: contexto favorable para las APP En 2009: inicia AUS en 7 Regiones: Ayacucho, Huancavelica, Apurimac, Piura (bajo Piura), Lambayeque (Salas), La Libertad (Sánchez Carrión) y San Martín (Bajo Huallaga). Provisión del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) requiere mejorar servicios de salud, en particular los C. de Salud Materno infantiles (I-4), asi como los Hospitales II-1 (prov.), II-2 (regionales), y III-1 (macro-regionales). En marco del AUS, Estado pagará costo del PEAS de personas en pobreza, que permitiría interés de privados en financiar y operar Hospitales por mecanismo de APP. Experiencia brasileña: APP en redes de servicios de salud, a cargo de Privados no lucrativos (ONGs, Iglesia, etc). Permitiría reforzar la prestación de servicios de salud en primer nivel.

34 APP: Pasos a seguir Fortalecer Abogacía: Proceso de abogacía y difusión con las regiones del marco legal del DL 1012 y oportunidades con APP. Taller de APP en Salud: 28 de Octubre, con participación de expertos extranjeros: experiencias internacionales existentes, procesos a seguir, aspectos contractuales, dificultades y errores. Fortalecer Unidad de Inversiones en Salud: Unidad Promotora y Gestora de Proyectos APP Fortalecer capacidades de UIP-APP Analizar el marco legal y desarrollarlo: Contratación de asesores externos con experiencia reconocida en los países donde se han implementado APP en Salud. Analizar particularidades de marco legal (DL 1012 y su Reglamento), a partir de experiencia peruana en otros sectores coord. con ProInversión Desarrollar mecanismos legales específicos para inversión en salud, en el marco del DL 1012, a partir de experiencias internacionales en salud

35 APP: Pasos a seguir Iniciar con Proyectos Piloto de APP, en regiones: Proyectos Piloto: existen algunas regiones (Cajamarca, San Martín) interesadas en financiar los primeros Hospitales por mecanismo de APP. Lima: SJL, Comas. Complementar los mecanismos legales específicos para la inversión en salud en los Hospitales o redes de salud, mediante APP, apoyando a estas regiones en el desarrollo de las bases de convocatoria, propuesta de contratos, definiciones de prestación de lo servicios, con el apoyo de asesores externos, hasta la fase de post-licitación. Asesorar en los procesos de evaluación de los postores que se presenten a estas convocatorias. Sistematizar la experiencia y difundir las acciones en foros o talleres con otras regiones.

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37 BRECHA ESTIMADA EN SALUD: S/. 8,800 MM

38 Asociaciones Publica Privadas Una alternativa para las inversiones en el Sector Salud Oficina de Planeamiento y Presupuesto Oficina de Proyectos de Inversión Dr. J. Ricardo Zúñiga Cárdenas rzuniga@minsa.gob.pe Rzunigac@yahoo.com Octubre 2009