DEFICITS COGNITIVOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR

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1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS RESIDENCIA DOCENTE DE POSTGRADO EN PSIQUIATRIA HOSPITAL PSIQUIATRICO DE MARACAIBO DEFICITS COGNITIVOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PRESENTADO ANTE LA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA, MARACAIBO, VENEZUELA, PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN PSIQUIATRÍA AUTOR: M.C. ALBERTO VELÁSQUEZ TUTOR: DRA. MÔNICA MOSQUERA ASESOR METODOLOGICO: DR. EDGARDO CARRIZO MARACAIBO, NOVIEMBRE 2010

2 DEFICITS COGNITIVOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR 2 AUTOR: VELASQUEZ, ALBERTO FIRMA: C.I Dirección: Sector Cañada Honda Av. 40ª No Teléfono: Correo Electrónico: albertovelas@hotmail.com TUTOR: MOSQUERA, MÓNICA FIRMA: C.I Dirección: Av. Fuerzas Armadas Urb. Casa Bella No. 35 Teléfono: Correo Electrónico: monicamosquera@cantv.net ASESOR METODOLÓGICO: CARRIZO, EDGARDO FIRMA: C.I Dirección: C.C Montielco Apartamentos 10b Calle 72 entre Av. 20 y 22 Sector Paraiso Teléfono: Correo Electrónico: ecarrizohh1954@yahoo.es

3 DEFICITS COGNITIVOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR 3 AUTOR: VELASQUEZ, ALBERTO C.I Correo Electrónico: albertovelas@hotmail.com Calificación: 19 (Diecinueve) Puntos Observaciones: EVALUADORES: Dra. María Zabala C.I FIRMA: Dra. Mónica Mosquera C.I FIRMA: Dra. Dexy Prieto de Rincón C.I FIRMA: MARACAIBO, NOVIEMBRE DE 2010

4 DEDICATORIA 4 A Dios, por ser nuestro creador, amparo y fortaleza, cuando más lo necesitamos y por hacer palpable su amor a través de cada uno de los que nos rodea. A mis padres, amigos, novia, que sin esperar nada a cambio, han sido pilares en mi camino y así, forman parte de este logro que me abre puerta inimaginables en mi profesión.

5 AGRADECIMIENTO 5 Este Trabajo Especial de Grado, si bien ha requerido de esfuerzo y mucha dedicación de la tutora Dra. Mónica Mosquera, del asesor metodológico Dr. Edgardo Carrizo y de mi parte, no hubiese sido posible su finalización sin la cooperación desinteresada de todas y cada una de las personas que a continuación citaré y muchas de las cuales han sido un soporte muy fuerte en momentos de angustia y desesperación. Primero y ante que todo, dar gracias a Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio, en especial a mis compañeros residentes. Agradecer hoy y siempre a mi familia, mis padres Vicente y Gladis, a mis hermanos, en cuanto al ánimo, apoyo y alegría que me brindaron así como la fortaleza necesaria para seguir adelante. De un modo muy especial por todo su apoyo incondicional a mi hija Ana Virginia y a mi novia Beatriz, por ser las personas que han compartido el mayor tiempo a mi lado,

6 6 porque en su compañía las cosas malas se convirtieron en buenas, la tristeza se transformo en alegría y la soledad no existe. De igual manera mi más sincero agradecimiento a mis amigos Nerio y Alizar por su gran solidaridad, a la Psic. Fátima y su equipo de psicólogas. Un agradecimiento muy especial para la Psic Carina Cubillan, por su gran trabajo prestado para la elaboración de la misma. En general quisiera agradecer a todas y cada una de las personas que han vivido conmigo la realización de este Trabajo Especial de Grado, con sus altos y bajos y que no necesito nombrar porque tanto ellas como yo sabemos que desde los más profundo de mi corazón les agradezco el haberme brindado todo el apoyo, colaboración, ánimo y sobre todo cariño y amistad

7 7 Velásquez Troconis, Alberto Ramón. Déficits cognitivos en pacientes eutímicos con trastorno bipolar. Trabajo Especial de Grado para optar al Titulo de Especialista en Psiquiatría. División de Estudios para Graduados Postgrado en Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, RESUMEN OBJETIVOS: Determinar déficits cognitivos en pacientes eutímicos con trastorno bipolar. Conocer las características clínicas socio demográficas de dichos pacientes y relacionar los episodios maniacos sin psicosis con las mediciones neuropsicológicas. METODOS: Estudio tipo descriptivo, transversal y de campo en pacientes eutímicos con trastorno bipolar (n=39). Se sometieron a una entrevista clínica para confirmar el diagnostico o excluir otro trastorno psiquiátrico. Medición del tiempo de eutimia según criterios del DSM IV-R y se practicaron los tests neuropsicológicos: Wais-R, Escala de Hamilton para Depresión y la Escala de Manía de Joung. Los datos obtenidos, se analizaron con el Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 18). RESULTADOS: Los dominios neurocognitivos ubicados en el perfil promedio bajo medidos por el test de Wais-R fueron: Inteligencia; Memoria de trabajo y de corto plazo; Función ejecutiva. Los ubicados en el perfil inferior al término medio: Atención y velocidad de procesamiento; Habilidad viso espacial-construccional. No se observo una relación significativa negativa entre el número de episodios maniacos y el funcionamiento cognitivo. DISCUSION: El grupo de pacientes pertenecieron al género femenino, dato que no se corresponden con los citados en la literatura. Se encontró déficits a nivel de inteligencia general, comparados con otros estudios donde no se observaron. No hubo correlación entre el número de episodios maniacos y los dominios cognitivos evaluados en este estudio. CONCLUSIONES: Los déficits neurocognitivos en este estudio se encuentran presentes en pacientes cuyo trastorno bipolar esta en remisión. Palabras Claves: Déficits cognitivos, Eutimia, Trastorno bipolar albertovelas@hotmail.com

8 8 Velásquez Troconis, Alberto Ramón. ``Cognitive deficits in euthymic patients with bipolar disorder``. Titulo en ingles del Trabajo Especial de Grado para optar al Titulo de Especialista en Psiquiatría. Déficits cognitivos en pacientes eutímicos con trastorno bipolar presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela ABSTRACT OBJECTIVES: To determine cognitive deficits in eutimic patients with bipolar disorder. To know the clinical and demographic characteristics of the above mentioned patients and to relate the non psychotic maniacal episodes to the neuropsychologic examination. METHODS: A descriptive, transverse study and field investigation in eutimic patients with bipolar disorder (n=39). They were submitted to a clinical interview to confirm the diagnosis or to exclude another psychiatric disorder. Measurement of the time of eutimia according to criteria of the DSM IV-R and they practiced the neuropsychologic tests: Wais-R, Hamilton's Scale for Depression and the Joung s Scale of mania. The obtained information was analyzed with the Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 18). RESULTS: The neurocognitive domains located in the average low profile measured by Wais-R's test was: Intelligence; Memory of work and of short term; executive Function. The located ones in the profile lower than the average term was: Attention and speed processing speed; spatial appearance constructional skills. It was not observed a significant negative relation between the number of maniacal episodes and the cognitive functioning. DISCUSSION: The group of patients belonged to the feminine kind, information that does not correspond with mentioned in the literature. One found deficits to level of general intelligence, compared with other studies where they were not observed. There was no correlation between the number of maniac episodes and cognitive domain assessed in this study. CONCLUSIONS: The neurocognitive deficits in this study are present in patients whose bipolar disorder was in remission. Key words: Cognitive deficits, eutimia, bipolar disorder

9 9 ÍNDICE DE CONTENIDO Pág. FRONTISPICIO EVALUCIÓN DEDICATORIA AGRADECIMIENTO RESUMEN ABSTRACT ÍNDICE DE CONTENIDO ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ÍNDICE DE ANEXOS INTRODUCCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS JUSTIFICACIÓN ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN BASES TEÓRICAS SISTEMA DE VARIABLES DELIMITACIÓN.. 49

10 2.- MATERIALES Y METODOS TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN POBLACIÓN Y MUESTRA TIPO DE POBLACIÓN TAMAÑO DE LA MUESTRA CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS TÉCNICAS DE ANÁLISIS PROCEDIMIENTO RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES. 82 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

11 11 INDICE DE ILUSTRACIONES TABLAS N 1 FRECUENCIA SEGÚN EDAD EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR... N 2 FRECUENCIA SEGÚN GENERO EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR... N 3 FRECUENCIA SEGÚN NIVEL DE EDUCACION EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR.. N 4 FRECUENCIA SEGÚN EDAD DE INICIO DE LA ENFERMEDAD EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR... N 5 FRECUENCIA SEGÚN TIPO DE TRASTORNO BIPOLAR EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR... N 6 FRECUENCIA SEGÚN NUMERO DE EPISODIOS MANIACOS SIN SINTOMAS PSICOSTICOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR... N 7 FRECUENCIA SEGÚN NUMERO DE EPISODIOS MANIACOS CON SINTOMAS PSICOTICOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR... Pág N 8 FRECUENCIA SEGÚN DURACION DE LA ENFERMEDAD EN 56

12 PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR N 9 FRECUENCIA SEGÚN TIPO DE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO UTILIZADO EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR... N 10 FRECUENCIA DE LA VALORACION DEL DOMINIO COGNITIVO INTELIGENCIA SEGÚN SUBTEST VOCABULARIO EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR... N 11 FRECUENCIA DE LA VALORACION DEL DOMINIO COGNITIVO ATENCION Y VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO SEGÚN SUBTEST DIGITOS-SIMBOLOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR. N 12 FRECUENCIA DE LA VALORACION DEL DOMINIO COGNITIVO MEMORIA DE TRABAJO, MEMORIA CORTO PLAZO Y FUNCION EJECUTIVA SEGÚN SUBTEST MEMORIA DE DIGITOS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR... N 13 FRECUENCIA DE LA VALORACION DEL DOMINIO COGNITIVO HABILIDAD VISO ESPACIAL-CONSTRUCCIONAL SEGÚN SUBTEST DISEÑO DE CUBOS Y RECONSTRUCCION DE FIGURAS EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR... N 14 CORRELACION NUMERO DE EPISODIOS MANIACOS SIN PSICOSIS E INTELIGENCIA EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR N 15 CORRELACION NUMERO DE EPISODIOA MANIACOS SIN PSICOSIS Y MEMORIA DE TRABAJO, MEMORIA CORTO PLAZO, FUNCION EJECUTIVA EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR... N 16 CORRELACION NUMERO DE EPISODIOS MANIACOS SIN PSICOSIS Y ATENCION-VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR N 17 CORRELACION NUMERO DE EPISOSDIOS MANIACOS SIN 67

13 PSICOSIS Y HABILIDAD VISO ESPACIAL-CONSTRUCCIONAL EN PACIENTES EUTIMICOS CON TRASTORNO BIPOLAR 13 ÍNDICE DE ANEXOS Pág. N 1 ANÁLISIS CORRELACIONAL. COEFICIENTE DE PEARSON N 4 ESCALA DE INTELIGENCIA DE WECHSLER PARA ADULTOS N 5 ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESIÓN. 106 N 6 ESCALA DE YOUG PARA LA EVALUACIÓN DE LA MANÍA. 108

14 14 INTRODUCCION A pesar de que son escasos los estudios que han centrado su atención en los aspectos neuropsicológicos del trastorno bipolar, progresivamente se está incrementando el interés por el papel que juegan las funciones cognitivas en esta enfermedad. En otros trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia, se ha observado que la presencia de déficits cognitivos persistentes, parece influir en el funcionamiento psicosocial de los pacientes. Existe controversia entre los autores respecto a las funciones cognitivas que están alteradas durante los episodios de la enfermedad (tipo maníaco, hipomaníaco, depresivo y mixto) y cuáles de estas disfunciones persisten en estado de remisión clínica. Las discrepancias en las conclusiones de las diferentes investigaciones se deben principalmente a la existencia de notables limitaciones metodológicas. Aunque son numerosos los estudios que han evaluado el funcionamiento cognitivo en pacientes depresivos, pocos han distinguido entre depresiones unipolares y bipolares. Por otra parte, todavía es más infrecuente encontrar estudios que exploren funciones cognitivas durante los episodios maníacos o mixtos, precisamente por la dificultad que comporta evaluar a los pacientes en estos estados. Generalmente los pacientes maníacos o mixtos se han utilizado como grupo control en estudios cuyo interés se centraba en la esquizofrenia.

15 15 Por otra parte, la mayoría de las muestras mezclan pacientes bipolares, en diferentes episodios. lnferior es la productividad científica respecto a la exploración neuropsicológica en pacientes bipolares y prácticamente no hallamos investigaciones que realicen seguimientos longitudinales, ya que como máximo se explora al paciente en fase aguda y cuando se inicia la remisión del cuadro, señala la existencia de déficit cognitivos persistentes en un 32% de pacientes bipolares a pesar de hallarse en estado de remisión. Estos déficits se producen probablemente como consecuencia de un curso grave de la enfermedad, cronificación, muchos años de evolución y múltiples recaídas, a pesar de los recursos terapéuticos disponibles. Por los motivos antes expuestos, el propósito de esta investigación será de describir los déficits cognitivos en pacientes eutimicos bipolares, sus características clínicas y socio demográficas así como también correlacionar los episodios maniacos con tales déficits cognitivos en dichos pacientes.

16 16 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La descripción original de estos trastornos bipolares se fundamenta en la alteración de episodios maniacos con episodios depresivos, con un intervalo libre asintomático entre ellos, distinguiéndose 2 tipos: trastorno Bipolar (TB) I (manía y depresión) y trastorno Bipolar (TB) II (depresión e hipomanía). Así, K. Leonhard propuso una clasificación aparte de los otros trastornos afectivos, lo cual significo un aporte importante a la psiquiatría moderna del siglo pasado. Epidemiológicamente el trastorno bipolar I afecta al 0.8 % de la población y el trastorno bipolar II al 0.5 %, mientras que el TB I afecta al hombre y a la mujer por igual y el TB II se observa con cierta predominancia en la mujer. En forma progresiva, se ha generado consenso para abarcar clínicamente a los Trastornos bipolares bajo el concepto de Espectro, lo que daría una presencia epidemiológica sustantivamente mayor. Una serie de argumentos clínicos, biológicos y terapéuticos justifican esta postura. Este cambio conceptual implicar poder abarcar bajo una misma denominación general

17 17 cuadros que pueden ser muy diferentes desde el punto de vista clínico y evolutivo que puede abarcar más de 8 formas clínicas (Akiskal 1999) (1). La edad de comienzo del TB I es en general, la adolescencia observándose el pico en los lustros comprendidos entre los años, seguido de cerca por los años. La distancia entre el primero y el segundo episodio puede ser de 5 años, pero este se estrecha posteriormente. La prevalecía es mayor en aquellos que tienen familiares de primer grado que padezcan el trastorno que el resto de la población, oscilando el porcentaje en forma diferente, y la exploración cuidadosa de la historia familiar suele descubrir a un suicida, un zafado, un depresivo crónico, alcohólico, etc. El episodio puede cursar con componentes francamente psicóticos, como alucinaciones y/o delirios, y en algunos casos raros refieren componentes cata- tónicos, lo cual puede confundir mas aun orientando erróneamente el diagnostico hacia la esquizofrenia. Según el The National Institute of Mental Health Epidemiologic Catchment Área (NIMH-ECA) program (NIHM-ECA), encuesta llevada a cabo en la comunidad de Estados Unidos en 1981, administrando la Diagnostic Interview Schedule (DIS) en sujetos mayores de 18 años (incluyendo minorías demográficas y ancianos), estableció la siguiente prevalencia: Prevalencia a un año: 1.2% cumplía criterio para TB. Point Prevalence (prevalencia en un momento dado): 0.6%. Tasa de incidencia o recurrencia: 0.5%. Según el Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos mentales (DSM-IV), la prevalencia sería:

18 18 TB I: % TB II: <1 % Cicladores rápidos B I ó B II: 5-15 % de los TB. Con el tiempo, se conceptualizó la hipomanía que junto con la manía, no son solo de valor diagnostico sino también que posibilitan establecer un pronostico; el cual es recidivante. Esto determina que debe tenerse en cuenta la prevención de recaídas. En los últimos años se ha suscitado un creciente interés por el Trastorno Bipolar. Esto ha resultado, en gran parte, por el conocimiento de que dicho trastorno es más frecuente de lo que se pensaba (mayor al 5% en la población general a lo largo de la vida) y a que los tratamientos clásicos (litio, carbamazepina) no han dado respuesta satisfactoria a un número considerable de pacientes. El usual inicio temprano de la enfermedad, las recurrencias que alteran el nivel funcional del individuo a través de su vida, la sombra del suicidio (15% de los pacientes) y las variadas formas clínicas de presentación, han contribuido a que, dentro de los Trastornos Afectivos, se vigoricen los esfuerzos clínicos y terapéuticos en los desórdenes bipolares, por años casi exclusivamente focalizados en la Depresión (Vieta, 2001) (2). Una de las más clásicas disquisiciones semiológicas dentro de las enfermedades psiquiátricas, que arrojara luz en el oscuro camino de la locura en el principio de siglo, fue enunciada por el brillante psiquiatra alemán Emil Kraepelin, cuando remarcó como principal diferencia entre la esquizofrenia y la enfermedad maníaco-depresiva, que la primera implicaba un deterioro cognitivo, que estaba ausente en esta última (Kraepelin, 1905, 1913) (3) (4). Durante años, esto sirvió como una de las distinciones más corrientes para considerar, una y otra vez, que un paciente bipolar tenía un pronóstico distinto a largo plazo, esto es, más favorable.

19 19 Pero hoy, diferentes estudios han comprobado que al menos un subgrupo de entre el 5% y el 35% de estos pacientes presentan alteraciones cognitivas (atención, funciones ejecutivas, aprendizaje y memoria y velocidad psicomotora) que pueden ser independientes de las fases sintomáticas (Gitlin, Swenndensen, Heller, 1995 (5); Van Gorp et al., 1998 (6); Ferrier, Stanton, Kelly y Scott, 1999 (7); Bearden, Hoffman y Cannon, 2001) (8). Aunque una conexión genética específica al trastorno bipolar no ha sido determinada, los estudios muestran que del 80 al 90 por ciento de las personas que sufren esta enfermedad tienen parientes con alguna forma de depresión. Es también posible que las personas puedan heredar la tendencia a desarrollar la enfermedad, la cual puede entonces ser causada por factores ambientales. Otras investigaciones sugieren que la enfermedad puede ser causada por un desequilibrio bioquímico lo cual altera el ánimo de la persona. Éste desequilibrio puede ser por causa de una producción irregular de hormonas o de un problema con ciertos neurotransmisores como las monoaminas (serotonina, noradrenalina y dopamina) y acetilcolina. En general, el trastorno bipolar esta concebido según el DSM IV-R y la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima de edición CIE-10, como un trastorno del afecto, no obstante, los pacientes presentan alteraciones cognitivas durante la fase aguda de la enfermedad y en el periodo de remisión. Cuando hablamos de deterioro cognitivo en bipolares, podemos considerar una serie de factores que parecen tener una mayor relevancia en su intensidad, estos son: el numero de episodios padecidos, la edad de inicio, los episodios maniacos frente a los hipomaniacos, la presencia o no de crisis psicoticas y utilización de medicamentos como antipsicoticos, antidepresivos y estabilizadores del humor. Durante los últimos años, se han observado indicios de déficit cognitivo en un número significativo de pacientes bipolares durante los periodos de remisión o eutimia. Esta bien establecido que los pacientes con trastorno bipolar en fase maniaca y

20 depresiva, muestran considerables deterioro cognitivo (9), (10), (11). 20 En la actualidad, sin embargo, ha habido un fuerte esfuerzo en reconocer y estudiar el funcionamiento cognitivo en pacientes con trastorno bipolar en eutimia. Los estudios han conducido a estudiar si los deficits cognitivos observados en los pacientes bipolares permanecen estables y relativamente invariables a los cambios del humor y asi reflejan rasgos característicos de la enfermedad (10, 11). Aunque clásicamente el trastorno bipolar esta conceptualizado como un trastorno del humor, un consenso esta emergiendo de que los pacientes con trastorno bipolar muestran deficits cognitivos durante las fases tanto aguda como de remisión (Bearden et al., 2001; Quaraishi and Frangou, 2002; Savitz et al., 2005) (12,13). Estos hallazgos sugieren que algunas disfunciones cognitivas no solo se producen durante los episodios afectivos o son estados-dependientes, sino que siguen persistiendo una vez que han remitido tales episodios, lo cual sugiere que la recuperación interepisódica en el trastorno bipolar no es completa. Incluso aquellos pacientes que consiguen una remisión clínica tienen dificultades para alcanzar una remisión funcional, es decir, para alcanzar el estado premorbido (14, 15,16). El significado de los deficits cognitivos en pacientes estos pacientes remitidos se desconoce en la actualidad, pero hay evidencia que sugiere un resultado negativo en su funcionamiento psicosocial (Atre-Vaidya et al., 1998; Martinez-Aran et al., 2002) (17,18) y puede empeorar con el incremento en el número de episodios (Denicoff et al., 1999) (19). La posible persistencia de deficits cognitivos en pacientes bipolares, es de profunda importancia porque es un potencial marcador y pronostico para la enfermedad.

21 El dogma central de la recuperación ha sido recientemente desafiado por: 21 -Alta incidencia de dificultades psicosociales durante la remisión 30-60% (20) -Reportes acerca de anomalías cerebrales estructurales estables (Soares-Mann, 1997) (21). -Reportes acerca de déficit neuropsicologicos en pacientes bipolares (Martinez-Aran, 2000) (22). -Síntomas afectivos (depresivos) subsindromicos: persistentes dificultades y déficits cognitivos en los estados eutimicos y asintomáticos, elevado desempleo, múltiples hospitalizaciones, frecuentes intentos suicidios, suicidio completado en 10-20%, largas etapas depresivas, alta comorbilidad y abuso de sustancias. Referente a los hallazgos neuropsicologicos, existe controversia respecto a cuales de las disfunciones cognitivas observadas durante las fases agudas persisten en el estado de remisión clínica. Podría afirmarse que gran parte de estos déficits remiten durante los periodos de eutimia y solo algunos parecen persistir, sin observarse un déficit intelectual global, sino indicios de limitaciones en algunas funciones cognitivas especificas o en algunos tipos de estrategias de procesamiento de información. En la ultima década se ha producido un interés creciente por el estudio de la función cognitiva en el trastorno bipolar, que se ha traducido en un incremento del numero de publicaciones relacionados sobre todo con el rendimiento cognitivo de estos pacientes durante los periodos de eutimia, asi como en poblaciones de alto riesgo para padecer la enfermedad, o bien en niños y adolescentes bipolares. Un perfil de deficits cognitivos aun no ha sido establecido en muchos de los estudios en pacientes bipolares eutimicos, debido a una baja influencia estadística o no reportan el efecto del tamaño de las muestras. En la literatura médica no esta claro si los déficits observados representan un declinar

22 22 cognitivo asociado al curso de la enfermedad, lo cual apoyaría a la hipótesis de un deterioro cognitivo, o se encuentran presentes en el sujeto con anterioridad a la manifestación de los episodios clínicos del trastorno bipolar, hipótesis a favor de alteraciones del neurodesarrollo, lo cual indicaría la existencia de marcadores de rasgos más que disfunciones cognitivas dependiente o efectos del estado clínico (Martinezaran et al., 2000; Clark et al., 2002; Ferrier et al., 1999) (23, 24,25). Algunos estudios hacen referencia a la relación entre el trastorno bipolar y algunos antecedentes personales de retardo en el desarrollo motor, social y del lenguaje, pero las escasas investigaciones al respecto impiden determinar si la disfunción cognitiva es o no un indicador de vulnerabilidad para el trastorno bipolar. Los estudios comparativos entre los pacientes bipolares y los esquizofrénicos en fase asintomática tampoco muestran resultados concluyentes acerca de los perfiles cognitivos en ambos tipos de trastornos en remisión. Mientras que Morice (26) no observo diferencias significativas entre lo perfiles de afectación neurocognitiva, en 1997 autores como Hawkins (27) y otros encontraron peores rendimientos de los pacientes bipolares eutimicos en tests atencionales que ponen a prueba la velocidad visomotora en comparación con los esquizofrénicos estabilizados. Sin embargo las observaciones más consistentes sugieren la existencia de una disfunción cognitiva mayor en los pacientes esquizofrénicos en diversas funciones evaluadas: velocidad psicomotora, atención y memoria de trabajo, funciones ejecutivas y función verbal, en cuyas pruebas se desempeñan peor que los pacientes bipolares y unipolares. Estos hallazgos coinciden con las concepciones nosológicas clásicas, las cuales consideraban que el trastorno bipolar, a diferencia de la esquizofrenia, no esta asociados a un déficit o deterioro cognitivo general independiente de los episodios de la

23 23 enfermedad o en el estado premorbido y que se ha comentado, se esta re-evaluando en los últimos años. Estos dos temas comentados anteriormente, la estabilidad y la selectividad por un lado, y especificidad de los déficits cognitivos en el trastorno bipolar se mantiene en la actualidad sin repuesta clara. Esta situación se debe en parte, a que la productividad científica respecto a la exploración neuropsicologica en pacientes bipolares eutimicos es aun escasa y en general, no muestra resultados concluyentes acerca de los déficits cognitivos en los pacientes con trastorno bipolar en fase eutimica. Estas diferencias en los resultados también podrían ser parcialmente explicadas por los diversos errores o discrepancias metodológicas que hay en la mayoría de los estudios como son: criterios de remisiones diversas y en ocasiones no claros, no se especifica el estado clínico del paciente, estudios transversales, heterogeneidad de diseños e instrumentos que dificulta la comparación de resultados entre estudios, resultados no significativos, muestras pequeñas y un pobre control tanto de la influencia del tratamiento farmacológico como de los síntomas subclínicos y del efecto de la práctica. Así mismo, es destacable la ausencia total de estudios longitudinales que incluyan evaluaciones cognitivas previas y posteriores a las manifestaciones del trastorno, así como durante los periodos de enfermedad y de remisión clínica. Lo que permitiría determinar si lo cambios en la función intelectual son debidos al estado clínico, a predisposion genética o a las condiciones de los tratamientos. 1.1 Formulación del Problema Los déficits cognitivos que se encuentran en los pacientes eutimicos bipolares, que acudieron a la consulta externa del Hospital Psiquiátrico de Maracaibo en el periodo comprendido entre Enero y Abril del 2009 realmente Representan un declinar cognitivo asociado a factores clínicos presentes en el curso de la enfermedad?

24 Objetivos Objetivo General Determinar déficits cognitivos en pacientes eutimicos con trastorno bipolar Objetivos Específicos: Describir los hallazgos neuropsicológicos de los dominios cognitivos: Inteligencia, Atención-Velocidad de procesamiento, Memoria de trabajo, Memoria de corto plazo, Función ejecutiva y Habilidad viso espacial-construccional en pacientes eutímicos con trastorno bipolar. Identificar las características clínicas de los pacientes eutímicos bipolares de acuerdo a edad de inicio de la enfermedad, tipo de trastorno bipolar, número de episodios maniacos con y sin síntomas psicóticos, duración de la enfermedad y tipo de tratamiento farmacológico utilizado en pacientes eutímicos con trastorno bipolar. Conocer características socio-demográficas como grupo etario, genero y nivel instruccional en los paciente eutímicos con trastorno bipolar Relacionar el número de episodios maniacos sin psicosis con los hallazgos neuropsicológicos en pacientes eutímicos con trastorno bipolar. 1.3 Justificación Para nuestro conocimiento, no existen estudios que midan la cronicidad de las disfunciones cognitivas en pacientes bipolares en fase maniaca, depresiva y eutimica. La mayoría de las investigaciones han comparado grupos heterogéneos de pacientes

25 25 bipolares, sin distinguir en que fase de la enfermedad se encuentran. La controversia entre algunos autores permanece entre que tipo de funciones cognitivas están comprometidas durante los periodos activos de la enfermedad y cuales de aquellos deficits persisten durante la remisión clínica, esto probablemente se deba en parte a limitaciones de los métodos. Además, existen algunos factores clínicos que pueden influenciar en el funcionamiento cognitivo en pacientes bipolares, tales como el número de episodios (28, 29,30), especialmente durante la manía (28, 31,32) y cronicidad definida como la duración de la enfermedad (28,32). Síntomas sub clínicos depresivos, también pueden estar involucrados en el funcionamiento neuropsicologico (22, 29,33). Por otro lado se ha observado que el trastorno bipolar esta asociado con un pobre resultado funcional (34). Recientes reportes han enfatizado la influencia de las disfunciones cognitivas en el funcionamiento psicosocial en bipolares (34, 35,36). La severidad de la enfermedad y el deterioro cognitivo no son independientes, asi es difícil medir y discutir sus influencias respectivas en el rendimiento funcional (34, 35,37). Se estima que alrededor de un 30 a 60 % de las personas con trastorno bipolar no recuperan el funcionamiento social y ocupacional después del inicio de su enfermedad (20). La etiología del deterioro cognitivo en el trastorno bipolar es desconocido. Explorando la interacción compleja entre el deterioro neuropsicologico y síntomas afectivos requiere de una mejor comprensión de la evolución temporal de los déficit cognitivos. La disfunción cognitiva puede ser una expresión fenotipica de la enfermedad y no necesariamente a alguna relación directa de los síntomas del humor. Investigaciones en el funcionamiento neurocognitivo de pacientes bipolares se confunden también debido a varios factores tales como el uso de medicamentos, la presencia de síntomas subsindromales (25,32) y la posibilidad de que el paciente haya sufrido últimamente de cambios neuroanatómicos debido a episodios anteriores (38,39).

26 26 Anomalías estructurales y funcionales e incluso de rasgos han sido reportados en el trastorno bipolar, pero un robusto y marcador seguro de la enfermedad esta todavía por emerger (40). Los déficits cognitivos encontrados en el trastorno bipolar incluyen atención, flexibilidad mental, aprendizaje verbal, fluidez verbal y memoria de trabajo (12,22). Uno de los principales dominios estudiados en el funcionamiento cognitivo en el trastorno bipolar es el área del funcionamiento ejecutivo, y muchos estudios reportan un amplio rango de deficits ejecutivos en pacientes eutimicos (41,42). Sin embargo estos hallazgos no son universales, en algunos estudios muestran ausencia (43,44) y en otros deterioro marginal en este dominio (45,46). Estas discrepancias de hallazgos, obedecen probablemente a la variedad de la metodología utilizada, en particular hay numerosas conceptualizaciones en el constructo de funciones ejecutivas (47). Esta variabilidad oscurece potencialmente el conocimiento cohesivo de la naturaleza de las disfunciones ejecutivas en el trastorno bipolar. La memoria es otro dominio cognitivo que también ha sido estudiado frecuentemente en pacientes eutimicos bipolares, mostrando deficts en la memoria episódica verbal y no verbal en comparación a los sujetos controles sanos (44, 46, 48, 49,50-54). A pesar de esto, existe un pequeño sentido de la magnitud global de los déficits de memoria a través del amplio rango de estudios en pacientes eutimicos. La tercera área estudiada es la atención y la velocidad de procesamiento mental. Los hallazgos en esta área de investigación indican que los pacientes eutimicos bipolares exhiben deficits en varias mediciones derivadas a partir de un rango sustancial de tests de atención (52,53,55,56-58) si embargo estos hallazgos no son universales (42,59). Es posible que estas discrepancias se deban particularmente a los diferentes tests utilizados durante los estudios. Los estudios sobre alteraciones cognitivas en pacientes bipolares son aun escasos,

27 27 sobre todo si lo comparamos con la cantidad de evidencias de investigación recogidas a través de los últimos veinte años en la esquizofrenia. Estos estudios presentan además algunas limitaciones metodologicas, sin embargo, a la par de las evidencias demostradas en las neuroimagenes estáticas y funcionales y el creciente número de publicaciones contemplando los aspectos cognitivos de esta enfermedad, el diseño de los trabajos va ajustándose mas a lo esperado. Todavía no disponemos de un consenso respecto a los criterios de eutimia o los diversos tests mas adecuados para la exploración de estos pacientes. Tampoco se han realizado suficientes diseños longitudinales como para extraer conclusiones respecto a que deficits persisten y cuales no. No existe información precisa de cuanto se ve agravado este deterioro a medida en que aparecen nuevos episodios. En la actualidad no nos hemos detenido lo suficiente en los aspectos cognitivos en el trastorno bipolar. Hoy, la sociedad habitual síntomas clínicos-rendimiento funcional que guiara la evolución de los pacientes bipolares clásicamente, no parece tan consistente y puede haber sido sobrestimada, a la vez que la presencia de deficits cognitivos puede estar mas relacionada con el nivel funcional del sujeto. Es decir, las disfunciones cognitivas se constituyen en el presente y en el futuro inmediato como mejores predictores del nivel de ajuste social, laboral y familiar, que la presencia de síntomas clínicos de cualquiera de las fases de la enfermedad. Esto es muy importante teniendo en cuenta que por ejemplo, una mujer afectada por un desorden bipolar a la edad de 25 años tiene una reducción en su expectativa de vida de nueve años, pero se estima de 12 a 14 años de perdida de vida profesional y familiar normal. Será de buena práctica incluir una buena evaluación cognitiva precoz en pacientes con trastorno bipolar, usualmente estudiados desde la esfera afectivo-conductual. La oferta de estudios disponibles de neuroimagenes estáticas y funcionales, estudios mejor diseñados y longitudinales, sumados al interés por los aspectos cognitivos de estos

28 28 pacientes, sin dudas redundaran en el nuevo cuerpo de conocimientos que mejorara nuestro acercamiento clínico y terapéutico hacia pacientes bipolares. En cualquier caso, es fundamental escuchar al paciente cuando manifiesta quejas cognitivas, evaluar si existen disfunciones objetivables y buscar el tratamiento mas adecuado. La psicoeducación puede ser útil para detección de pródromos y la actuación eficaz ante una posible recaída, asi como para mejorar el cumplimiento terapéutico, que en algunos pacientes podría verse alterado por problemas mnesicos. Los programas de rehabilitación neuropsicologica, ya han empezado a dar resultados positivos en pacientes esquizofrénicos, por lo que probablemente los pacientes bipolares también podrían beneficiarse de la adaptación y aplicación de las técnicas para reducir los déficits cognitivos y mejorar su calidad de vida. El objetivo debe ser en cualquier caso, la recuperación funcional. 1.4 Antecedentes de la Investigación Trivedi JK, et al. (2.008) (60), realizaron un estudio titulado Funciones cognitivas en trastorno bipolar en estado de eutimia. El objetivo de este estudio fue el funcionamiento cognitivo de pacientes con trastorno bipolar, actualmente en eutimia y comparándolos con controles saludables normales. Métodos: 15 pacientes con trastorno bipolar I y actualmente en eutimia fueron comparados con 15 sujetos controles. La medicion cognitiva fue realizada con 3 tests computarizados, Wisconsin s Card Sorting Test (WCST), Spatial Working Memory Test (SWMT) y Continuous Performance Test (CPT). Resultados: Los pacientes bipolares eutimicos mostraron deficits significativos en funciones ejecutivas. Los subtipos de deficits presentes en atención y memoria de trabajo no fueron estadísticamente significativos. Dittmann S, et al. (2.008) (61), en su estudio Funcionamiento cognitivo de pacientes

29 29 bipolares I y II en eutimia cuyo objetivo fue: existe una creciente evidencia de deficits cognitivos como un factor característico en el trastorno bipolar. La generalización de estos hallazgos esta limitada, porque previos estudios se han enfocado exclusivamente en el trastorno bipolar I o han analizado grupos de pacientes mixtos. Asi, es hasta ahora ampliamente desconocido si los pacientes bipolares II desarrollan mediciones diferentes en sus mediciones cognitivas. Metodología: Un total de 65 pacientes con trastorno bipolar I, 38 con trastorno bipolar II, y 62 controles sanos participaron en el estudio. Los pacientes habían estado eutimicos al menos 1 mes. Variables clínicas y demográficas fueron recogidas en una entrevista clínica y con la Entrevista Clínica Estructurada del DMS-IV. El funcionamiento cognitivo fue medido usando una bacteria de tests neuropsicologicos. Análisis univariable y multivariable se condujeron para analizar posibles diferencias entre los grupos. Resultados: El análisis multivariable de covarianza (MANCOVA) indico diferencias en general entre el funcionamiento neuropsicologico en los 3 grupos (Pillari Spur: F 1.96, p= 0.003). Comparaciones Posthoc revelo que los pacientes con trastorno bipolar I mostraron puntuaciones significativas más bajas en la velocidad psicomotora, memoria de trabajo, memoria diferida, aprendizaje verbal y funciones ejecutivas que los controles sanos. Los pacientes bipolares II mostraron deficits significativos en la velocidad psicomotora, memoria de trabajo, habilidades visual/construccional comparados con los controles, pero no en aprendizaje verbal y memoria diferida. Los 2 grupos no difirieron significativamente de otros dominios cognitivos evaluados. Malhi GS, et al. (2.008) (62), en su estudio Deficits neuropsicologicos y deterioro funcional en depresión bipolar, hipomanía y eutimia cuyo objetivo fue: Examinar si los pacientes con trastorno bipolar tienen deficits neuropsicologicos sutiles que se manifiestan clínicamente como compromiso cognitivo y funcional. Este estudio pretendió determinar la manera de como tales deficits cognitivos y funcionales impactan a lo largo de las 3 fases en el trastorno bipolar. Nosotros pensamos que la eutimia no es lo mismo a la función neuropsicologica normal y que cada fase tiene unas características particulares de deficits con alteraciones en la atención y la memoria común al comienzo de todas las fases de la enfermedad: 1.depresión bipolar:

30 30 disminución psicomotora y deterioro de la memoria; 2.hipomanía: deficits ejecutivos frontal 3.eutimia: alteraciones leves en la atención, memoria y función ejecutiva. Métodos: 25 pacientes con trastorno bipolar I, se sometieron a evaluaciones neuropsicologicas por un periodo de 30 meses el curso natural de su enfermedad hipomanía y/o depresión, y/o eutimia. Los resultados de estas mediciones fueron comparados con los hallazgos neuropsicologicos en los 25 pacientes controles sanos según edad, sexo, educación e independencia. Resultados: los análisis iniciales revelaron deterioro modesto en el funcionamiento ejecutivo, memoria y atención en pacientes con depresión bipolar, y en pacientes con hipomanía con deterioro motor fino posteriormente. Los deficits de memoria también se notaron en pacientes eutimicos, no fueron significativos, después de controlar las variables confusas, aunque los pacientes con depresión bipolar permanecieron con deficits significativos en los tests de memoria verbal. Los pacientes con depresión bipolar y los pacientes con hipomanía difirieron con respecto a la naturaleza de su deficits de memoria. En la depresión bipolar hubo mas deterioro en comparación con los pacientes en eutimia en cuanto a la memoria verbal y actividad motora fina. El deterioro psicosocial estaba deteriorado en los 3 grupos de pacientes, pero solamente en pacientes con depresión o hipomanía, esto se correlaciono significativamente con el funcionamiento neuropsicologico. Torres IJ, et al. (2.007) (63), En el estudio Funcionamiento neurocognitivo en pacientes bipolares en eutimia en su objetivo: Aunque los deficits cognitivos son prominentes en pacientes sintomáticos con trastorno bipolar, la extensa y forma de deterioro cognitivo en pacientes eutimicos permanece incierta. Métodos: Estudios neuropsicologicos compararon a los pacientes bipolares en eutimia y controles sanos. A través de los estudios, el efecto del tamaño de la muestra pacientes-control reflejan diferencias en el desarrollo de las tareas, estos fueron computarizados en mas de 15 estudios, en donde se midieron dichos deficits cognitivos según la literatura. Resultados: Medianos y grandes efectos debido a las diferencias en cuanto al tamaño de pacientes-controles, fueron notados a través de los dominios generales de atención/velocidad de

31 31 procesamiento, memoria episódica y funciones ejecutivas. No se observaron deficits en la medición de Vocabulario y premorbido IQ. Robinson LJ, et al. (2-006) (64), en su Meta-análisis de los deficits cognitivos en pacientes bipolares en eutimia, en donde el objetivo del presente meta análisis consistió en evaluar los hallazgos neurofisiológicos publicados en diversos estudios efectuados en pacientes bipolares eutímicos, que ayudarán a identificar los déficit y a limitar los errores de tipo II que presentan los ensayos en los que se incluyen pocos participantes. Los estudios se seleccionaron a partir de diferentes bases de datos. Los criterios de inclusión abarcaron: 1.-Incorporación de un grupo de pacientes asintomático adultos con criterios reconocidos para el diagnóstico de trastorno bipolar. 2.- Definición clara de eutimia. 3.- Inclusión de un grupo control de individuos sanos. 4.- Evaluación de la función neuropsicologica, entre otros. Finalmente fueron incluidos 26 estudios que involucraban un total de 689 pacientes y 721 sujetos sanos. Para evaluar las diferencias en la capacidad intelectual global o en los años de escolaridad entre los pacientes y los sujetos sanos se incluyó el cociente intelectual y los años de educación. Las demás evaluaciones se incorporaron si se habían utilizado en al menos 4 estudios y los resultados eran similares entre sí. Se evaluó la magnitud del efecto de las determinaciones neuropsicológicas más relevantes, la heterogeneidad de los resultados y la tendencia hacia la publicación selectiva de estudios sobre la base de la naturaleza y dirección de los resultados. Las evaluaciones de las funciones ejecutivas incluidas fueron Reverse Digit Span, Wisconsin Card Sorting Test, Verbal Fluency, Trail Making Test B y Stroop Colour Word Test. En cuanto al aprendizaje verbal y la memoria, se incluyeron los exámenes

32 32 siguientes: Rey Auditory Verbal Learning Test, California Verbal Learning Test y Forward Digit Span. Respecto de la atención y velocidad del procesamiento psicomotor, los exámenes incluidos fueron el Trail Making Test A, Digit Symbol Substitution Test, Symbol Digit Modalities Test y Continuous Performance and Sustained Attention Tasks. Resultados: Los pacientes con trastorno bipolar tuvieron un desempeño significativamente inferior en comparación con los sujetos sanos. En cuanto a la cantidad de años de educación formal, no se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos. El deterioro mayor se relacionó con las funciones ejecutivas y el aprendizaje verbal; en cambio, la atención, velocidad de procesamiento psicomotor y memoria inmediata resultaron mucho menos afectadas. No obstante, no se halló el mismo grado de deterioro en todas las determinaciones de la función ejecutiva. La fluidez categórica y manipulación mental resultantes del Reverse Digit Span presentaron una gran magnitud de efecto. La inhibición de la respuesta, abstracción y cambio atencional determinados mediante la aplicación del Stroop Colour Word Test, Wisconsin Card Sorting Test y Trail Making Test B se correspondieron con una magnitud de efecto intermedia. En cuanto a la fluidez verbal, la magnitud del efecto fue reducida. En relación con las evaluaciones de la memoria, el aprendizaje verbal se relacionó con una gran magnitud de efecto. Todas las demás determinaciones presentaron una magnitud de efecto intermedia, excepto la memoria inmediata evaluada mediante el Forward Digit Span, que se relacionó con una magnitud de efecto reducida. La mayoría de las determinaciones sobre la atención y la velocidad de procesamiento psicomotor presentaron magnitudes de efecto intermedias e inferiores en comparación con las correspondientes a la memoria y las funciones ejecutivas. No se hallaron signos de presencia de un sesgo de publicación significativo. Por último, se informó un grado significativo de heterogeneidad en relación con el cociente intelectual, los años de educación y el Reverse Digit Span y Trail Making Test B.

33 33 Anabel Martínez-Arán et al. (2.004) (48), en el estudio Deterioro cognitivo en pacientes bipolares eutímicos: implicaciones para la evolución clínica y funcional cuyo objetivo de este estudio fue investigar si los pacientes bipolares eutímicos presentaban deterioro en el aprendizaje y la memoria verbales en las funciones ejecutivas al compararlos con controles sanos y en segundo lugar, establecer si existe una relación entre los datos clínicos y el rendimiento neuropsicológico. Se compararon 40 pacientes bipolares eutímicos con 30 controles sanos respecto a una batería de pruebas neuropsicológicas que evaluaba una estimación del cociente intelectual (CI) premórbido, atención, aprendizaje y memoria verbales y el funcionamiento frontal ejecutivo. Se controló el efecto de la sintomatología subsindrómica. Los pacientes bipolares en remisión demostraron un peor rendimiento en comparación con los controles en diversas medidas de memoria y función ejecutiva, después de haber controlado el efecto de la sintomatología subsindrómica, la edad y el CI premórbido. El deterioro de la memoria verbal se relacionó con la valoración global de las puntuaciones de cada función, así como con una mayor duración de la enfermedad, un mayor número de episodios maníacos y síntomas psicóticos previos. Los resultados aportan evidencias de deterioro neuropsicológico en pacientes bipolares eutímicos, tras controlar el efecto de los síntomas depresivos subsindrómicos, lo que sugiere la existencia de disfunciones en la memoria verbal y en las funciones ejecutivas. El deterioro cognitivo parece estar relacionado con un peor curso clínico y una evolución funcional deficiente. Martínez-Arán A, et al. (2.004) (49), en el estudio Función cognitiva en manía, hipomanía, depresión y eutimia en trastorno bipolar el objetivo de este estudio fue direccional el funcionamiento nueropsicologico a través de los diferentes estados de enfermedad bipolar y determinar la relación entre las fuentes clínicas, funcionamiento neuropsicologico y psicosocial. Métodos: Varios dominios de la función cognitiva fueron examinados en 30 pacientes bipolares deprimidos ( Criterios del DSM IV para depresión mayor, Escala de Hamilton para Depresión puntuación > 17), 34 pacientes bipolares

34 34 maniacos o hipomaniacos ( Criterios del DSM-IV para Episodio Maniaco o Hipomaniaco, Escala de medición de Manía de Young con puntuación >12), y 44 pacientes bipolares eutimicos ( 6 meses de remisión, Escala de Hamilton para Depresión <8 y Escala de medición de Manía de Young con puntuación <6 ). La comparación de grupos fue hecha con 30 sujetos saludables sin historia de trastornos neurológicos o psiquiátricos. Una bacteria neuropsicologica medio función ejecutiva, atención y memoria verbal y visual. Resultados: los 3 grupos mostraron disfunciones cognitivas en la memoria verbal y función ejecutiva frontal en relación a las comparaciones de los grupos. El bajo funcionamiento neuropsicologico fue asociado con pobre funcionamiento psicosocial, el deterioro de la memoria verbal fue relacionado a la duración de la enfermedad y los numerosos episodios previos de manía, hospitalizaciones e intentos suicidas. 1.5 Bases Teóricas El déficit cognitivo habitualmente se encuentra afectado en las enfermedades de tipo psiquiátrico graves (por ejemplo, esquizofrenia, trastorno bipolar ), pero tradicionalmente en la práctica clínica este déficit no ha sido cuantificado de forma objetiva. Sin embargo, en los últimos años, y con el desarrollo de las neurociencias, se vuelven a enfatizar en el estudio de estos trastornos las funciones cognitivas, las cuales cada vez van cobrando más relevancia clínica (Harvey y Sharma, 2002) (65). En el campo de la investigación, estos modelos neuropsicologicos están obteniendo un soporte empírico mayor por parte de otras disciplinas, especialmente de las técnicas de neuroimagen (Kinderman, Karimi, Symonds, Brown y Jeste, 1997) (66), la anatomía patológica (Arnold y Trojanowski, 1996) (67), los estudios de personalidad (Jiménez, Muela, García y Garrancho, 2004) (68), los modelos neurofisiológicos de coordinación funcional de áreas cerebrales (Kasai et al, 2002) (69), la base genética de los trastornos (Stone, Faraone y Tsuang, 2004) (70), etc., hasta el punto de identificar los déficits cognitivos como el factor predictivo de desarrollo de las enfermedades psiquiátricas graves más investigado en la literatura (Erlenmeyer- Kimling et al, 2000 (71); Lemos, Paíno, Inda y Besteiro, 2004) (72).