Encefalopatías inflamatorias

Transcripción

1 Encefalopatías inflamatorias Enzo Bosco Vidal Instituto Neurológico y Especialidades Veterinarias enzobosco@gmail.com Cuando se incursiona en la semiología neurológica, se comprende la importancia de poder definir el lugar neuroanatómico de una lesión. Cuando se logra este importante y fundamental objetivo, asalta de inmediato la necesidad de encasillar al paciente neurológico en uno de los 5 síndromes neurológicos que pueden afectar a nuestras mascotas. El síndrome encefálico involucra a 3 estructuras importantes, el síndrome cortical, el síndrome de tronco encefálico y cerebelo. Los procesos inflamatorios que afectan a estas 3 estructuras se clasifican en encefalitis, pudiendo entonces expresarse en una serie de signos que pueden indicarnos aproximadamente dónde se estan produciendo los procesos inflamatorios. El término encefalitis es muy extenso, y por ende se hace importante clasificar a este proceso mórbido. Las encefalitis se clasifican en forma general, en encefalitis infecciosas y no infecciosas. Encefalitis infecciosa: Las encefalitis infecciosas son producidas por una serie de agentes como virus, bacterias, protozoos y hongos. En general, las afecciones virales son muy graves y difíciles de tratar, e involucran a enfermedades desastrosas en perros y gatos como distemper y peritonitis infecciosa respectivamente. En general se puede aproximar el diagnóstico porque ellas inducen leucopenia y Linfopenia en los exámenes de sangre. Las encefalitis bacterianas son menos frecuentes en nuestras mascotas, sin embargo las afecciones bacterianas se tienden a producir en animales jóvenes y van acompañadas de leucocitosis con desviación a la izquierda y presencia de neutrófilos con degeneración tóxica.

2 Las encefalitis por protozoos involucra fundamentalmente a la toxoplasmosis y neosporosis, patologías que tienden a presenta mucha similitud en su presentación clínica. Finalmente las infecciones por especies micóticas, tienden a ser más frecuentes en nuestro país por la presencia de alimentos mal almacenados o por la presencia de algunos animales vectores como las palomas. En Chile, la aspergilosis y la criptococosis estan siendo más frecuentes de diagnosticar y están transformándose en un gran desafío para el medico veterinario. Encefalitis virales: Distemper El distemper o moquillo es producido por un virus RNA muy lábil al medio ambiente y de la familia Paramixoviridae. Este agente tiene la particularidad de afectar a todos los epitelios del organismo (pantrópico), transformando el cuadro clínico en una entidad en general muy grave, caracterizado por múltiples afecciones sistémicas a la vez, como afecciones respiratorias, digestivas, dérmicas, tegumentarias y oftalmológicas. Sin duda, el compromiso del sistema nervioso central (SNC) es la expresión de la enfermedad más complicada y de peor pronóstico. El grado de severidad de la enfermedad está asociado a la depleción de los linfocitos T CD3 y B CD 21. El virus ingresa al SNC a traves de macrófagos y plaquetas frente a la situación de Linfopenia o linfocitopatía inducida por el virus.. Una vez que atraviesan la barrera hematoencefálica, el virus se incorpora a la glia (astrocitos y oligodendroglia) induciendo en estos componentes celulares, un efecto más bien citopático que citolítico. Es así que se produce la fase aguda de la neuropatía central, provocándose desmielinización y disfunción glial difusa. Sin duda se ha demostrado una activación microglial importante en estos enfermos. Esta activación produce un efecto upregulation de glicoproteínas que, a su vez, inducen producción de radicales libre derivados del oxido nítrico y del oxígeno, sustancias que sin duda agravan aún más los daños de las células del sistema nervioso central. Esta fase se caracteriza principalmente por la presencia de convulsiones parciales o parciales con generalización secundaria y compromiso de la conciencia. Posteriormente, al existir una oligodendroglia defectuosa, se induce desmielinización autoinmune caracterizada por un infiltrado linfoplasmocitario y de microglia, que van a inducir desmielinización extensa, agravando aún más la enfermedad. Esta etapa se reconoce por la presencia

3 de alteraciones neurológicas difusas, caracterizadas por una Meningoencefalomielitis no supurativa. Dentro de las estructuras nerviosas más afectadas por el distemper, se encuentran el cerebelo y el tronco encefálico, encontrándose signos característicos de la disfunción de estas estructuras. El diagnóstico de la enfermedad se basa en la clínica y de algunas determinaciones de laboratorio. En Chile, el diagnóstico no es definitivo si no hasta que se obtienen resultados de PCR, y de la presencia positiva de cuerpos de inclusión. Sin embargo, cualquier paciente con signos nerviosos centrales concomitantes con otros sistemas orgánicos, es candidato muy sugerente de estar padeciendo esta enfermedad. Cuerpos de inclusión acidófilos en el citoplasma de células de raspado conjuntival. (Aporte Dra. López Claudia, Patología Instituto Neurológico Veterinario de Chile)

4 El tratamiento se basa en una ayuda sintomática a traves del empleo de antibióticos, vitaminas antioxidantes y prednisona (prednisolona) en aquellos pacientes con signología neurológica de fase crónica. Los esteroides deben prescribirse en disk inmunosupresoras para detener el efecto autoinmune del sistema nervioso central. Algunos pacientes no fallecen y quedan con secuelas clásicas de esta enfermedad. Por ejemplo, pueden padecer de mioclonos, ceguera, paresia y convulsiones parciales recidivantes (epilepsia adquirida). Los mioclonos pueden disminuir con la utilización de procainamida en dosis de 8 a 20 mg/kg cada 12 horas, monitoreando los posibles efectos secundarios. También en la fase aguda se pueden realizar algunas maniobras para del efecto oxidante. Por ejemplo Mesilato de desferoxamina B es una droga que quela fierro, un micro elemento con gran poder de oxidación. También trihidroxipurina un potente captador de radicales libre provenientes del óxido nítrico. Dolor meníngeo lumbar por distemper (Instituto Neurológico Veterinario de Chile)

5 Especies reactivas del oxígeno y del nitrógeno (RADICALES LIBRES)

6 Paciente Poodle con afección vestibular por distemper (Instituto Neurológico Veterinario de Chile)

7 Peritonitis Infecciosa Felina (PIF) Enfermedad viral del felino producida por una variante mutada del coronavirus intestinal del felino. Afecta a felinos jóvenes menores de 3 años de edad, y con signología muy variada. Esta enfermedad puede producir afecciones extra encefálicas, como uveítis, derrame peritoneal y pleural, afección digestiva y respiratoria alta. Pero en aquellos pacientes con disturbios neurológicos, se pueden observar algunos síndromes que pueden desorientar la clínico general si no los conoce (paraplejia abrupta). Felino de 2 años con uveítis anterior y depósitos de fibrina en ojo derecho. (Instituto Neurológico Veterinario de Chile)

8 Necropsia de felino con PIF renal. (Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad de Chile) El virus produce en el sistema nervioso central del gato, una vasculitis inmunomediada que lleva a que se produzca un incremento en la síntesis de fluido cerebro espinal en los plexos coroídeos, provocándose así, hidrocefalia adquirida. Esta situación conlleva a que el paciente presente compromiso de conciencia y algunos trastornos locomotores. Adicionalmente pueden verse afectadas otras estructuras neurológicas en forma de lesiones del tipo granulomatosas, las cuales suelen involucrar fundamentalmente el tronco y la medula espinal. De hecho, son extraños los pacientes con PIF que tengan signos corticales clásicos como las convulsiones. Por lo dicho, se pueden observar signos como ataxia, paresia, plejia y disfunción de pares craneanos). La lesión espinal puede producir en estos pacientes, paraplejias abruptas, que muy rara vez se asocian a enfermedad por PIF. Por lo tanto, cuando se enfrente el clínico con un felino joven que repentinamente queda inmovilizado de sus miembros pélvicos sin causa aparente, se debe pensar seriamente en la posibilidad real de PIF espinal.

9 Paciente felino con paraplejia aguda (Instituto Neurológico Veterinario de Chile) El diagnóstico de esta enfermedad se basa en el hallazgo de signos hematológicos clásicos asociados a la clínica. Por ejemplo, pueden observarse leucopenia con Linfopenia, Neutrofilia e hiperglobulinemia. En el líquido cerebroespinal puede evidenciarse proteinoraquia marcada y pleocitosis neutrofílica clásica. No tiene tratamiento y su pronóstico es bastante desfavorable.

10 Neosporosis y Toxoplasmosis No es el objetivo de este artículo especificar sobre la Etiopatogenia de estas 2 importantes patologías por protozoos, pero si nombrar aquellas manifestaciones clínicas neurológicas clásicas que hacen pensar en la posibilidad diagnóstica de estas enfermedades. Hace algunos años, la neoporosis era de difícil diagnóstico y prácticamente todas las afecciones neuromusculares eran clasificadas como toxoplámicas. Pero con el avance tecnológico, se ha podido precisar que algunos de esos pacientes podrían haber sido afectados por neospora. La forma de contagio es en el caso de la neosporosis por contacto con tejidos o secreciones de aborto de bovinos infectados, lo que hace más improbable que pacientes de ciudad sean afectados. La toxoplasmosis se puede adquirir con el consumo de carnes con bradizoitos o quistes o de huevos provenientes de fecas del gato. Los signos neurológicos son más bien encefálicos en el gato y espinales en el perro. En los caninos, las razas más afectadas por neoporosis son el Labrador Retriever y el Boxer. Ellos desarrollan una paraplejia muy espástica y asimétrica. Pero, sin duda, lo que hace pensar en neosporosis es que concomitantemente esta presente la afección muscular con miositis y mialgia. Lo mismo ocurre con toxoplasmosis en que los signos encefálicos van acompañados frecuentemente con mialgia. Labrador Retriever con paraplejia por Neosporosis.

11 El tratamiento es con Clindamicina en dosis de 11 mg/kg cada 12 horas por 2 semanas. Es importante que el tratamiento con esta droga se inicie tempranamente en la enfermedad. Encefalitis no infecciosa Meningo encefalitis granulomatosa (MEG) Sin duda cuando estamos frente a este tipo de enfermedad encefálica, nos invade una sensación de frustración respecto a las posibilidades de recuperación total del paciente. La meningoencefalitis granulomatosa canina es de origen desconocido y afecta a pacientes entre los 6 meses y 10 años de edad. Las razas más susceptibles son la Poodle y los terrier en general. Los signos pueden desarrollarse en forma bastante lenta y se pueden prolongar incluso por 3 a 8 semanas pudiendo fallecer a los 5 meses desde iniciados los signos. La enfermedad se presenta en forma de tejido granulomatoso focalizada, difusa y ocular. Pueden en un 50% de los casos presentar fiebre alta de más de 40 C. Los signos neurológicos obedecen a la presencia de lesiones que en un 80% se instalan en corteza y tronco encefálico y cerebelo. El 20% restante, se produciría en medula espinal. Estos pacientes pueden ser confundidos perfectamente con encéfalomielitis por distemper, por lo que se hace imprescindible el examen físico exhaustivo cuando se dude de esta enfermedad. El diagnóstico se basa en pruebas de laboratorio y de neuroimágenes. En el laboratorio se observara en el líquido cerebroespinal del 90% de los pacientes, una pleocitosis marcadamente linfocítica o mononuclear y proteinoraquia. En la tomografía computada o en la resonancia nuclear magnética se observarán lesiones aisladas que poseen un halo de contraste perilesional clásico y sin signos importantes de efecto de masa. De todas formas el diagnóstico definitivo se realiza post mortem.

12 Tomografía computada de un canino con MEG, donde se visualizan 2 lesiones sospechosas en la corteza parieto temporal izquierda. (Instituto Neurológico Veterinario de Chile)

13 El tratamiento se sustenta en el uso de esteroides sin muy buenos resultados, debiendo en estos casos recomendar el empleo de citosina arabinósido en dosis de 50 mg/m2 subcutáneo por 2 días y luego cada 3 semanas por 4 meses. Posteriormente se debe mantener al paciente con esta inyección cada 8 semanas y controles clínicos y hematológicos periódicos. Leuconcefalitis necrotica La leucoencefalitis necrótica es una enfermedad encefálica exclusiva, la cual afecta fundamentalmente a la corteza cerebral (materia blanca) y en forma bastante asimétrica. Las razas en que está descrita en el mundo son la York Shire, Maltes, Pug y Bull Dog. Sin embargo, no cabe duda de que podrían presentarse casos en otras razas pequeñas, en donde los signos son sugerentes tanto en la clínica como en las neuroimágenes. La encefalitis necrótica de Pug y del Maltes son bastante agresivas respecto al pronóstico. Estos pacientes inician su signología a temprana edad (menores a 3 años) pudiendo tener un tiempo de expectativa de vida no mayor a los 17 meses. Sin embargo, algunos pacientes pueden fallecer en sólo algunos días, haciendo la situación muy desesperanzadora en los propietarios. Los signos son predominantemente corticales, por lo que se observará crisis convulsiva, deficiencia propioceptiva contra lateral a la lesión, ataxia e incluso pleurotótono y torneo ipsilateral en aquellos pacientes con lesión frontal. Estos pacientes se muestran progresivamente deteriorados en su estado de conciencia Los signos se caracterizan por parches cavitarios de necrosis que pueden evidenciarse en tomografía computada. También se puede observar edema cerebral asociado

14 Paciente PUG con Encefalitis necrótica y deficiencia propioceptiva de miembro toráxico derecho. (Instituto Neurológico Veterinario de Chile) La encefalitis necrótica en la raza York Shire se puede presentar en edades más avanzadas. La enfermedad en esta raza puede prolongarse por incluso 2 años, teniendo de esta forma mayores expectativas de sobrevida. De todas formas, la calidad de vida de estos pacientes nunca es buena, y por ende frecuentemente no es bien tolerada por los propietarios. Esto hace que los dueños de estas mascotas opten por la eutanasia. York Shire con deficiencia unilateral de salto (Instituto Neurológico Veterinario de Chile)

15 Tomografía computada de un York Shire con lesiones cavitarias hipodensas en corteza parietal derecha e hidrocefalia no comunicante. (Instituto Neurológico Veterinario de Chile) Hidrocefalia no comunicante del mismo paciente

16 Los exámenes de líquido cerebroespinal evidencian una pleocitosis linfocítica y monocitica con reacción de Pandy positiva, lo que demuestra la presencia cualitativa de globulinas. El tratamiento es sólo de sostén con esteroides, y el pronóstico de la enfermedad es muy desfavorable.

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