DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA // RELACIÓN CON OTROS PROBLEMAS

Transcripción

1 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA // RELACIÓN CON OTROS PROBLEMAS D. MEDICO P.I. DdE 1 Diabetes Mellitus Riesgo de Hipo/Hiperglucemia Dificultad para elaborar la dieta en relación a falta de conocimientos 2 Un DdE no tiene que derivarse Estreñimiento en relación a necesariamente de una enfermedad hábitos alimenticios inadecuados Los PP.II. Pueden o no desencadenar DdE Una enfermedad puede desencadenar DdE y P.I. 3 Incontinencia Urina. Aislamiento Social en relación a incontinencia Arritmia 4 Hipertensión Intracraneal Incapacidad para la comunicación verbal en relación a afasia Los PP.II no son más importantes que los DDdEE ni al contrario. Las prioridades las determina la enfermera en base a la situación del paciente y

2 ELABORACIÓN (REDACCIÓN) DEL DDE: DIRECTRICES 1. El diagnóstico define la respuesta del cliente, y no la actividad o la necesidad de acción de enfermería 2. Utilizar: relacionado con en lugar de debido a o causado por para relacionar el problema con la causa. 3. Redactar el diagnóstico en términos legalmente aconsejables. 4. Redactar los diagnósticos sin juicios de valor. 5. Evitar la inversión del orden de las partes del DdE. Fundamentos Metodológicos de la Enfermería -

3 ELABORACIÓN (REDACCIÓN) DEL DDE: DIRECTRICES 6. No enunciar signos/síntomas en la 1ª parte del DdE. 7. Los dos apartados del diagnóstico (P + E) no deben expresar lo mismo. 8. Expresar el factor relacionado en términos que se pueda modificar mediante la actuación de Enfermería. 9. No incluir diagnósticos médicos como DdE. 10. Exponer el DdE de forma clara y concisa. (no enunciar 2 ò más problemas). Fundamentos Metodológicos de la Enfermería -

4 ORGANIZACIÓN DE LOS DDdEE: TAXONOMIA I (NANDA) Modelo: HOMBRE UNITARIO Se identifica por los 9 Patrones de Respuesta Humana Intercambio Comunicación Relaciones Valores Elección Movimiento Percepción Conocimiento Sentimientos - sensaciones Fundamentos Metodológicos de la Enfermería -

5 ORGANIZACIÓN DE LOS DDdEE: TAXONOMIA II (NANDA) Nueva estructura multiaxial Entre varias opciones se elige un sistema de clasificación similar al desarrollado por Gordon (11 Patrones Funcionales de Salud) 13 Dominios de salud Humana Fundamentos Metodológicos de la Enfermería -

6 PATRONES F. DE SALUD (GORDON) & DOMINIOS DE SALUD (NANDA II) 1. Percepción mantenimiento de la salud 2. Nutricional metabólico 3. Eliminación 4. Actividad ejercicio 5. Cognitivo perceptual 6. Reposo sueño 7. Autoimagen autoconcepto 8. Rol relaciones 9. Sexualidad reproducción 10. Afrontamiento tolerancia al estrés 11. Valores- creencias 1. Promoción de la Salud 2. Nutrición 3. Eliminación 4. Actividad reposo 5. Percepción cognición 6. Autopercepción 7. Rol relaciones 8. Sexualidad 9. Afrontamiento Tolerancia al estrés 10. Principios vitales 11. Seguridad protección 12. Confort 13. Crecimiento y desarrollo

7 CLASIFICACIÓN NANDA La edición está organizada por conceptos de acuerdo a la taxonomía de dominios II, es decir, Promoción de la salud, Nutrición, Eliminación e intercambio, Actividad/descanso, Percepción/cognición, Auto-percepción, Rol, Sexualidad, Afrontamiento/Tolerancia al estrés, Principios vitales (Estilos de Vida), Seguridad/protección, Confort, y Crecimiento/desarrollo.

8 CLASIFICACIÓN NANDA Características Principales Edición organizada por conceptos Referencias básicas y nivel de evidencia para cada diagnóstico 16 nuevos diagnósticos 11 diagnósticos revisados Dirigido a estudiantes, educadores, clínicos, administradores de enfermería y los informáticos Sitios web colaboradores

9 TAXONOMIA II (NANDA) ESTRUCTURA MULTIAXIAL

10 TAXONOMIA II (NANDA): EJE 1 CONCEPTO DIAGNÓSTICO (FOCO) Parte esencial y fundamental. Es la raíz de la formulación diagnóstica. Describe la respuesta humana (núcleo del DdE) Puede constar de una o más palabras (Conductas generadoras de salud; ansiedad; duelo; volumen de líquidos, etc.).

11 TAXONOMIA II (NANDA): EJE 2 SUJETO DEL DIAGNÓSTICO Persona o personas para las que se formula un diagnóstico determinado Individuo: Ser humano singular y distinto de los demás; persona. Familia: Dos o más personas que mantienen relaciones continuas o sostenidas, perciben obligaciones recíprocas y comparten ciertas obligaciones hacia otros; relacionadas por consanguinidad o elección. Grupo: varias personas que comparten características Comunidad: Grupo de personas que viven en el mismo lugar, bajo el mismo gobierno.

12 TAXONOMIA II (NANDA): EJE 3 - JUICIO descriptor que limita o especifica el significado del diagnóstico enfermero ALTERADO: Agitado, interrumpido BAJO: Por debajo de la norma COMPROMETIDO: Vulnerable a una amenaza. COMPLICADO: Intrincadamente implicado, complejo DEFENSIVO: Usado como protección ante una amenaza DEFICIENTE: Inadecuado en cantidad, calidad o grado; no suficiente, incompleto. DESEQUILIBRADO: Desestabilizado, descompensado. DESORGANIZADO: Destruye la disposición sistemática

13 TAXONOMIA II (NANDA): EJE 3 - JUICIO DESPROPORCIONADO: Incoherente con el estándar. DETERIORADO: Empeorado, debilitado, lesionado, reducido DISFUNCIONAL: De funcionamiento anormal, incompleto DISMINUIDO: Reducido, menor en número, cantidad o grado. DISPOSICION PARA MEJORAR: Aumentar en calidad... EFICAZ: Produce efecto deseado o pretendido. EXCESIVO: nº o cantidad mayor que los necesario, deseable

14 TAXONOMIA II (NANDA): EJE 3 - JUICIO FRACASO: Cese del funcionamiento o desempeño INCAPACITADO: Limitado, discapacitado INEFICAZ: No produce el efecto deseado. INTERRUMPIDO: altera la continuidad o uniformidad. MEJORADO: Acrecentado en calidad, valor o extensión ORGANIZADO: Adecuadamente dispuesto. PERCIBIDO: Se toma conciencia a través de los sentidos; asignación de significado. RETRASADO: Pospuesto, impedido, retardado. SITUACIONAL: Relacionado con circunstancia particular

15 TAXONOMIA II (NANDA): EJE 4 - LOCALIZACIÓN Partes o regiones corporales y las funciones relacionadas Auditivo Cardíaco Cardiopulmonar Cenestésico Cerebral Castrointestinal Gustativo Intestinal Intracraneal Membranas mucosas Neurovascular Olfativo Oral Periférico Piel Renal Tactil Tisular Urinario Vascular Vascular periférico Verbal Vesical Visual

16 TAXONOMIA II (NANDA): EJE 5 - EDAD Edad de la persona sujeto del diagnóstico o la duración del tiempo o intervalo durante el cual ha existido un individuo Feto Neonato Lactante Niño pequeño Preescolar Escolar Adolescente Adulto Anciano

17 TAXONOMIA II (NANDA): EJE 6 TIEMPO AGUDO: Menos de 6 meses CRONICO: Más de 6 meses INTERMITENTE: Periódico, cíclico, a intervalos CONTINUO: Ininterrumpido, sin pausa Duración del concepto diagnóstico

18 TAXONOMIA II (NANDA): EJE 7 ESTADO DEL DIAGNÓSTICO Posición o rango en el continuum de la salud Promoción de la Salud: Comportamiento motivado por el deseo de aumentar el bienestar. Pueden usarse en cualquier estado de salud Salud: Calidad o estado de estar sano, especialmente como resultado de un esfuerzo deliberado Riesgo: Vulnerabilidad, especialmente como resultado de la exposición a factores que aumentan la posibilidad de lesión o pérdida. Real: Existente en el momento

19 TAXONOMIA II (NANDA): ESTRUCTURA MULTIAXIAL - EJEMPLO

20 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DOMINIOS DE SALUD la Taxonomía IIª NANDA con una nueva estructura multiaxial (7 ejes) toma como Marco de referencia el de los Patrones Funcionales de Salud de Gordon, concluyendo en la clasificación de los diagnósticos por Dominios (13 dominios): 1. Promoción de la salud 2. Nutrición 3. Eliminación 4. Actividad reposo 5. Percepción cognición 6. Autopercepción 7. Rol - relaciones 8. Sexualidad 9. Afrontamiento tolerancia al estrés 10. Principios vitales 11. Seguridad protección 12. Confort 13. Crecimiento y desarrollo

21 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DOMINIOS Y CLASES DOMINIO CLASE CLASE CLASE Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Dominio: Esfera de actividad, estudio o interés (13) Clase: Subdivisión de un grupo amplio (47) Diagnóstico Enfermero (216)

22 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DOMINIOS Y CLASES Promoción de la salud Toma de conciencia de la salud Gestión de la salud Nutrición Ingestión Digestión Absorción Metabolismo Hidratación Eliminación/ intercambio Función urinaria Función gastrointestinal Función tegumentaria Función respiratoria Actividad/ reposo Reposo/ sueño Actividad/ ejercicio Equilibrio de la energía Respuestas cardiovasculares y pulmonares Autocuidado

23 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DOMINIOS Y CLASES Percepción/ cognición Atención Auto-percepción Autoconcepto Rol/ relaciones Rol de cuidador Sexualidad Identidad sexual Orientación Sensación/ percepción Autoestima Imagen corporal Relaciones familiares Desempeño del rol Función sexual Reproducción Cognición Comunicación

24 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DOMINIOS Y CLASES Afrontamiento tolerancia al estrés Principios vitales Seguridad/ protección Confort Crecimiento/ desarrollo Respuesta postraumática Respuesta de afrontamiento Estrés neurocomportamental Valores Creencias Congruencia de las acciones con los valores/ creencias Infección Lesión física Violencia Peligros del entorno Procesos defensivos Termorregulación Confort físico Confort del entorno Confort social Crecimiento Desarrollo

25 TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y normalidad del funcionamiento CLASE 1: Toma de conciencia de la salud Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal Diagnósticos Aprobados: Déficit de actividades recreativas Estilo de vida sedentario

26 TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD CLASE 2: manejo de la salud Identificación, control, realización e integración de actividades para mantener la salud y bienestar DIAGNÓSTICOS APROBADOS Protección ineficaz Gestión ineficaz de la propia salud Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar Mantenimiento ineficaz de la salud : Disposición para mejorar la gestión de la propia salud 00186: Disposición para mejorar el estado de inmunización 00193: Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud 00215: Salud deficiente de la comunidad

27 TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIO 2: NUTRICIÓN Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía CLASE 1: Ingestión Introducción en el cuerpo de alimentos y nutrientes a través de la boca DIAGNÓSTICOS APROBADOS Patrón de alimentación ineficaz del lactante Deterioro de la Deglución Desequilibrio nutricional Ingesta inferior a las necesidades Desequilibrio nutricional Ingesta superior a las necesidades Riesgo de desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades

28 TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIO 2: NUTRICIÓN CLASE 2: Digestión Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en sustancias apropiadas para su absorción y asimilación CLASE 3: Absorción Acto de captar los nutrientes a través de los tejidos corporales CLASE 4: Metabolismo Procesos físicos y químicos que se producen en organismos y células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la producción de productos de desecho y energía y la liberación de energía para todos los procesos vitales DIAGNÓSTICOS APROBADOS Riesgo de deterioro de la función hepática Riesgo de nivel de glucemia inestable Ictericia neonatal

29 TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIO 2: NUTRICIÓN CLASE 5: Hidratación Captación y absorción de líquidos y electrolitos DIAGNÓSTICOS APROBADOS Déficit de volumen de líquidos Riesgo de déficit de volumen de líquidos Exceso de volumen de líquidos Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos Disposición para mejorar el equilibrio del volumen de líquidos Riesgo de desequilibrio electrolítico

30 DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO Secreción y excreción de los productos corporales de desecho CLASE 1: Función urinaria Procesos de secreción, reabsorción y excreción de orina Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia Disposición para mejorar la eliminación urinaria DIAGNÓSTICOS APROBADOS Deterioro de la eliminación urinaria Retención urinaria Incontinencia urinaria funcional Incontinencia urinaria de esfuerzo Incontinencia urinaria de urgencia Incontinencia urinaria refleja Incontinencia urinaria por rebosamiento

31 DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO DIAGNÓSTICOS APROBADOS CLASE 2: Función Gastro-intestinal Procesos de absorción y excreción de productos de desecho del intestino Incontinencia fecal Diarrea Estreñimiento Riesgo de estreñimiento Estreñimiento subjetivo Motilidad gastrointestinal disfuncional Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional

32 DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO CLASE 3: Función tegumentaria Procesos de secreción y excreción a través de piel CLASE 4: Función respiratoria Procesos de intercambio de gases y eliminación de los productos finales del metabolismo DIAGNÓSTICOS APROBADOS Deterioro del intercambio gaseoso Limpieza ineficaz de las vías aéreas Deterioro de la ventilación espontánea

33 CLASE 1: Reposo/Sueño DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos. Sueño profundo, descanso, tranquilidad, relajación o inactividad DIAGNÓSTICOS APROBADOS Insomnio Deprivación del sueño Disposición para mejorar el sueño Trastorno del patrón del sueño

34 DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 2: Actividad/ejercicio Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia. DIAGNÓSTICOS APROBADOS Riesgo de síndrome de desuso Deterioro de la movilidad física Deterioro de la movilidad en cama Deterioro de la movilidad en silla de ruedas Deterioro de la habilidad para la traslación Deterioro de la ambulación Déficit de actividades recreativas Retraso en la recuperación quirúrgica Sedentarismo

35 DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 3: Equilibrio de la energía Estado de armonía dinámica entre el aporte y gasto de recursos DIAGNÓSTICOS APROBADOS Perturbación del campo de energía Fatiga CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares/ Respiratorias Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo DIAGNÓSTICOS APROBADOS Disminución del gasto cardíaco Deterioro de la respiración espontánea Patrón respiratorio ineficaz Intolerancia a la actividad Riesgo de intolerancia a la actividad Respuesta ventilatoria disfuncional al destete Riesgo de disminución de la Perfusión tisular cardíaca Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz; gastrointestinal;00203 renal; tisular periférica Riesgo de Shock Riesgo de sangrado

36 DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 5: Autocuidado Habilidad para llevar a cabo las actividades de cuidado del propio cuerpo y de las funciones corporales DIAGNÓSTICOS APROBADOS Déficit de autocuidado: vestido Déficit de autocuidado: Baño Déficit de autocuidado: alimentación Déficit de autocuidado: Uso del inodoro Disposición para mejorar el autocuidado

37 PLANIFICACIÓN: CONCEPTO PLANIFICACIÓN: Determinación de acciones específicas para la resolución de los problemas expresados en el DdE Dirige de forma ordenada las acciones para conseguir los objetivos. Etapa dinámica y flexible.

38 PLANIFICACIÓN: VENTAJAS Etapa dinámica y flexible Dirige y da significado al cuidado Aporta amplia información Asegura atención integral e individualizada Permite dar continuidad a los cuidados Permite un aprovechamiento idóneo de los recursos Permite la evaluación y retroalimentación Favorece una actuación profesional coordinada Como consecuencia, se incrementa la calidad en la prestación de los cuidados de Enfermería.

39 PLAN DE CUIDADOS: ESTRUCTURA

40 ESTABLECER PRIORIDADES La enfermera y el cliente determinan el orden en que los problemas del paciente deben resolverse Qué DdE representa la mayor amenaza para el bienestar del paciente? Jerarquización de necesidades

41 PLANIFICACIÓN: 1- PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS Decidir si existen problemas que requieren atención urgente por amenazar la vida o integridad de la persona Determinar conjuntamente con el cliente de los cuidados los problemas que considera prioritarios y quiere se resuelvan en primer lugar Considerar el estado de salud general, las limitaciones, así como el tiempo y los recursos Los modelos más habitualmente utilizados para establecer el orden de prioridad de los problemas han sido: La estructura Jerárquica de necesidades de MASLOW o de KALICH La fundamentación de prioridad de MASYERS

42 PRIORIZACIÓN: MASLOW 1. FISIOLÓGICAS Respiración y circulación Nutrición e hidratación Eliminación Regulación de la temperatura corporal Comodidad, reposo y sueño Actividad física 2. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN Estado de conciencia /Org. De los sentidos Estado de piel y mucosas Peligros medio-ambientales Percepción-control de la salud 3. SOCIALES (Amor y pertenencia al grupo) Aislamiento; Pérdida de seres queridos Disminución de roles sociales 4. PSICOLOGICAS 5. AUTORREALIZACIÓN

43 PRIORIZACIÓN: MAYERS 1. Problemas reales que amenazan la vida 2. Problemas potenciales cuya aparición complicaría la situación de salud 3. Problemas que el paciente prioriza 4. Resto de problemas identificados

44 PLANIFICACIÓN: 2- DEFINICIÓN DE OBJETIVOS Definen los resultados que se esperan alcanzar con los cuidados de enfermería Nursing Outcomes Classification Clasificación de resultados esperados

45 PLANIFICACIÓN: 2- DEFINICIÓN DE OBJETIVOS Es el resultado que se espera de la atención de Enfermería Lo que se desea lograr con el cliente y lo que se proyecta para solucionar o disminuir los problemas identificados en los DdE

46 OBJETIVOS DIRIGIDOS A: Resolver el problema Mejorar el problema Evitar la aparición del problema

47 PLANIFICACIÓN: DEFINICIÓN DE OBJETIVOS Deben reflejar la 1ª mitad de la categoría diagnóstica y expresar las respuestas alternativas para la mejora de la salud del paciente E J E M P L O S Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C dificultad en la masticación Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C drenaje irritante de la colostomía Ingerirá alimentos de forma líquida o en purés con un aporte diario de 1800 calorías Realizará higiene diaria del estoma Se cambiará la bolsa de colostomía cada 72 horas ES EL PROYECTO PARA UNA EVALUACIÓN POSTERIOR

48 PLANIFICACIÓN: 2- DEFINICIÓN DE OBJETIVOS Definen los resultados que se esperan alcanzar con los cuidados de enfermería COMPONENTES Sujeto (Quién): Persona que se espera consiga la meta Verbo (Qué): Cambio que se espera alcanzar. Deberá ser mensurable. Criterio (Cuánto): Medida que se espera alcanzar. Implica la cantidad/calidad. Se cuantificará la meta a fin de favorecer la evaluación. Condición (Cómo): A veces no es necesario definir Tiempo (Cuándo): Momento de consecución del objetivo Enrique (1) caminará (2) 50 mts. (3) Ayudado por un bastón (4) el día 26 de diciembre del 2001 (5).

49 OBJETIVOS: CONDICIONES Centrados en el paciente Formulados de forma breve y clara Observables y/o medibles Tener marcado plazo de tiempo Ser realistas Definidos con la participación del paciente/cliente

50 Fundamentos Metodológicos de la Enfermería -

51 OBJETIVOS: CLASIFICACIÓN EN RELACIÓN AL TIEMPO: A Corto Plazo: Se esperan conseguir de forma inmediata (horas o en 1 o dos días). Ej.: El Sr. Fernández realizará una deposición en el plazo de 24 horas A Largo Plazo: Se requiere más tiempo para su consecución: El plazo de tiempo depende del tipo de problema (semanas, meses, al alta). Ej.: Al alta el Sr. Fernández habrá instaurado el patrón intestinal de una deposición diaria. A medio Plazo: Objetivos parciales a conseguir previamente al objetivo final. Ayudan en el proceso de evaluación continuada. Ej. El Sr. Fernández en el plazo de una semana realizará una deposición diaria de consistencia normal, sin dolor ni esfuerzo.

52 OBJETIVOS: CLASIFICACIÓN EN RELACIÓN AL AREA O DIMENSION DEL CAMBIO: Área Cognitiva: Asociados con la adquisición de conocimientos y capacidades. Verbos apropiados en este tipo de objetivos son: identificar, describir, enumerar, explicar, etc. Ej. Describirá los alimentos a incluir en su dieta tras la tercera sesión de educación para diabéticos.

53 OBJETIVOS: CLASIFICACIÓN EN RELACIÓN AL AREA O DIMENSION DEL CAMBIO: Área Psicomotora: Asociados al desarrollo de habilidades manuales o motoras, implicando destrezas. Se utilizan verbos de acción como: caminar, moverse, inyectarse, realizar, etc. Ej. Se cambiará sin ayuda la bolsa de colostomía tras la cuarta sesión de enseñanza del procedimiento.

54 OBJETIVOS: CLASIFICACIÓN EN RELACIÓN AL AREA O DIMENSION DEL CAMBIO: Área Afectiva: Asociados con el cambio de actitudes, valores o sentimientos. Los verbos más apropiados en esta área son: asumir, expresar, compartir, valorar, comunicar, escuchar, etc. Ej. Antes de la intervención quirúrgica expresará verbalmente el temor relacionado con el resultado de la operación.

55 OBJETIVOS: CLASIFICACIÓN EN RELACIÓN AL AREA O DIMENSION DEL CAMBIO: Funcionamiento integral de la persona o parte de su organismo: Se incluyen las manifestaciones que indican la normalidad en las funciones y aspectos corporales. Se enuncian con verbos como reducir, aumentar, etc. Ej.: El paciente, dentro de 8 días, realizará una deposición diaria de consistencia normal, sin esfuerzo y sin dolor.

56 Ejemplos de verbos de las áreas/dominios Cognitivo Afectivo Psicomotor Enseñar Discutir Identificar Describir Enumerar Explorar... Expresar Compartir Escuchar Comunicar Relatar... Demostrar Realizar Practicar Andar Administrar Dar...

57 PLANIFICACIÓN: 3- DEFINICIÓN DE ACTIVIDADES las intervenciones específicas que enfermería realiza para ayudar al paciente a conseguir los objetivos Nursing Interventions Classification Clasificación de Intervenciones de Enfermería

58 PLANIFICACIÓN: 3- ESTABLECIMIENTOS DE LAS ACCIONES Tareas concretas que los profesionales realizan a fin de conseguir los objetivos ES NECESARIO ESPECIFICAR CLARAMENTE: Qué hay que hacer Cuándo hay que hacerlo Quién ha de hacerlo Dónde hay que hacerlo Cómo hay que hacerlo

59 ACTIVIDADES: TIPOS DEPENDIENTES: (Al incluirlas en el plan se antepone OM) Se derivan del tratamiento médico. Deben estar escritas de forma clara y firmadas Deben incluir todos los datos necesarios para su ejecución (en tratamientos medicamentosos: tipo, dosis, vía, frecuencia, tiempo...).

60 ACTIVIDADES: TIPOS INTERDEPENDIENTES: Acciones de colaboración con otros profesionales para la resolución de problemas interdependientes (P.I). Van dirigidas fundamentalmente a: Realizar valoraciones focalizadas para detectar posibles complicaciones. Informar y consultar al detectar este tipo de problemas Establecer conjuntamente con otros profesionales del equipo el plan de acción.

61 ACTIVIDADES: TIPOS INDEPENDIENTES: Acciones programadas por el equipo de Enfermería para prevenir, eliminar o reducir los problemas dentro de su área de acción. DEBEN: Basarse en principios científicos Ser consecuentes con el plan terapéutico gral. Ser individualizadas. Favorecer un entorno seguro y terapéutico Adecuadas a los recursos (realistas) Redactadas de forma precisa y clara. Responsabilidad de la delegación-

62 EJERCICIO PRÁCTICO

63 ACTIVIDADES: TIPOS SEGÚN PROPÓSITO Actividades de cuidado o Procedimientos de Enfermería: Medidas encaminadas a proporcionar bienestar, ayudar al funcionamiento integral de la persona y a prevenir problemas. Actividades de observación: Medidas encaminadas a comprobar, evaluar, vigilar e identificar problemas. Actividades de educación para la salud: cuyo objetivo es proporcionar información sobre la salud, explicar la forma de realizar los autocuidados requeridos en una situación dada, modificar hábitos inadecuados y enseñar sobre el rendimiento de las capacidades. Actividades derivadas o Procedimientos médicos realizados por enfermeras: Incluyen medidas terapéuticas derivadas por médicos o por otros profesionales del equipo, que están relacionadas con el diagnóstico médico, pruebas diagnósticas, tratamiento de la enfermedad y/o complicaciones de ésta.

64 PLAN DE CUIDADOS Guía de trabajo para todos los miembros del equipo de enfermería que comprende la orientación lógica y mental, y la representación clara y esquemática de las dificultades del usuario; los resultados que se esperan alcanzar y las acciones que han de llevarse a cabo para resolver los problemas identificados.

65 PLAN DE CUIDADOS SIRVE PARA: Dirigir las actividades de enfermería encaminadas a cubrir todas las necesidades de salud del cliente Proporcionar mecanismo por el que se presta un cuidado consecuente y coordinado Se utiliza como instrumento de comunicación entre enfermeras y otros miembros del equipo Guía para evaluar

66 ELABORACIÓN: PLAN DE CUIDADOS La responsabilidad de iniciar, actualizar y finalizar el Plan de Cuidados es de la ENFERMERA encargada de la atención del paciente. Es ella la que toma las DECISIONES de describir la actividades que considera necesarias para resolver los problemas. La enfermera es la RESPONSABLE de mantener actualizado el plan de cuidados según se van solucionando los problemas o van apareciendo otros nuevos.

67 CARACTERÍSTICAS: PLAN DE CUIDADOS Escritos por enfermeras Comienzan tras el primer contacto Están a disposición del resto del personal Están actualizados Partes DdE Objetivos Acciones de enfermería Evaluación (opcional)

68 CARACTERÍSTICAS: Partes DdE Objetivos Acciones de enfermería Evaluación (opcional) PLAN DE CUIDADOS DdE Objetivos Acciones Evalua ción

69 General: PLANES DE CUIDADOS: TIPOS En relación a los pacientes a que se aplican este tipo de plan de cuidado, las acciones son de mantenimiento, fomento y prevención de problemas, dirigidas a: 1. Mantener debidamente cubiertos los requisitos de autocuidado. 2. Mantener la seguridad, física y psicológica. 3. Mantener el mayor grado posible de bienestar. 4. Favorecer las relaciones interpersonales. 5. Fomentar la autonomía para el autocuidado en el nivel que sea posible.

70 PLANES DE CUIDADOS: TIPOS INDIVIDUALIZADOS: Elaborados con el objetivo de dar respuesta a una situación concreta de una persona o grupo. Este tipo de plan es el más adecuado para cumplir el objetivo de prestar cuidados individualizados pero requiere de los profesionales que los utilicen: - Amplia base de conocimientos - Experiencia y tiempo

71 PLANES DE CUIDADOS: TIPOS ESTANDARIZADOS (Protocolizados): Planes de acción propuestos asociados a cada DdE. Tienen como ventaja: Han sido elaborados por expertos Facilitan el trabajo con ahorro de tiempos Estos sirven como modelo de referencia que es necesario adecuar a las circunstancias específicas de cada persona.

72 PLANES DE CUIDADOS: TIPOS INFORMATIZADOS Para la utilización adecuada de este instrumento en la planificación es necesario que exista una base de datos que contenga planes de cuidados estandarizados para adaptarles a cualquier situación de la práctica enfermera, argumentos de partida que se adaptarán a cada situación particular.

73 PLANES DE CUIDADOS INFORMATIZADOS: VENTAJAS Permiten recogida de datos más completa y exacta Reduce los tiempos de dedicación al proceso Se adecuan a las características del grupo de trabajo. Rápido acceso a la información Reduce la posibilidad de errores e interpretaciones individuales

74 PLANES DE CUIDADOS INFORMATIZADOS: INCONVENIENTES Sistema caro y que requiere destrezas en su utilización correcta y un número de equipos suficientes. Los errores que se cometen en la formulación del plan son más difíciles de detectar. A veces los planes estandarizados o genéricos no son adaptables a las circunstancias de la persona.

75 PROTOCOLIZACIÓN DE ACTIVIDADES Se define como protocolo de acción a la descripción de los pasos a seguir en una situación determinada. Aplicado al trabajo de enfermería, los protocolos son las líneas establecidas para la actuación del personal de enfermería.

76 PROTOCOLIZACIÓN DE ACTIVIDADES Los protocolos de enfermería, son normas generales que describen las acciones a llevar a cabo por el equipo enfermero, y representan el modelo por el que se orientan las personas que tienen posibilidad en el cuidado directo del enfermo. Naturalmente, estas normas requieren de un grado de razonamiento claro y preciso, pues su valor está condicionado a la comprensión por parte de las personas afectadas por ellas. Aun cuando los protocolos han de cumplirse sistemáticamente, no pretenden coartar la iniciativa de quien los ejecute; deben permitir, en determinadas circunstancias, recurrir a un criterio propio para valorar si son o no aplicables.

77 PROTOCOLOS: DEFINICIÓN Protocolo o procedimiento es la descripción exacta de una actividad Con especificación clara de su denominación, Las condiciones en que se ejecuta Las características de la persona o grupo que lo lleva a cabo La secuencia de los pasos a realizar para conseguir el total de la acción y su efecto

78 PROTOCOLOS: CONDICIONES Que la acción sea protocolizable Revista importancia para el proceso de atención al usuario al coste o a la dificultad o complejidad para su realización Posibilidad de acceso y discusión Elaborado según la evidencia científica disponible Atendiendo a criterios de buena práctica, agilidad, utilidad, economía

79 PROTOCOLOS: UTILIDADES Unifica los criterios de actuación de todo el equipo implicado en la actividad Facilita el trabajo (sobre todo a profesionales de nueva incorporación) Abarata costes al estandarizar la utilización de medios y tiempos Sistematiza la información facilitando el registro de las actividades y su transmisión, así como la de los resultados de las mismas.

80 PROTOCOLOS: ELABORACIÓN Deben de ser elaborados por los profesionales de enfermería, expertos en cada uno de los temas a protocolizar, pero necesitan del consenso del equipo de enfermería los relacionados con el cuidado independiente. Los derivados del diagnóstico y tratamiento médicos, han de consensuarse con los profesionales correspondientes.

81 PROTOCOLOS/PROCEDIMIENTOS: ESTRUCTURA 1. Definición del procedimiento 2. Objetivo/s 3. Personal que lo realiza 4. Precauciones o sugerencias (previas o durante el procedimiento) 5. Material necesario 6. Desarrollo cronológico 7. Observaciones (cuando procedan) Problemas que pueden surgir 8. Criterios para su evaluación/registro

82 EJEMPLO PROCEDIMIENTO: CATÉTER INTRAVASCULAR 1. Definición del procedimiento: Canalización y/o mantenimiento de una vía (vena) periférica para la administración de un tratamiento endovenoso 2. Objetivo: Mantener la canalización de una vía para la administración de medicación con fines terapéuticos y/o extracción de sangre para realización de pruebas analíticas 3. Personal que lo realiza: Enfermera 4. Material necesario: Batea, compresor, cánula del calibre recomendado para el fin perseguido, jeringa de 10 ml., guantes, gasas estériles, antiséptico recomendado, esparadrapo antialérgico, soporte para suero, solución a perfundir, equipo infusor, llave de tres pasos, bolsa para material fungible sucio, contenedor biológico

83 EJEMPLO PROCEDIMIENTO: CATÉTER INTRAVASCULAR 5. Desarrollo cronológico: Explicar con claridad al paciente el procedimiento a realizar Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada Lavado de manos Seleccionar la vena adecuada a los fines Seleccionar la cánula a colocar. Identificar el nombre del paciente, solución a perfundir y medicación Conectar el equipo infusor a la solución y la llave de tres pasos Purgar el equipo Desinfección de la zona de punción con gasas estériles impregnadas en solución antiséptica Colocar compresor (15 cm. Por encima de la zona a canalizar) Colocarse los guantes

84 EJEMPLO PROCEDIMIENTO: CATÉTER INTRAVASCULAR 5. Desarrollo cronológico: Cuando la vena esté dilatada, inmovilizarla sujetando con los dedos y traccionando la piel. Si la vena seleccionada está en el dorso de la mano, flexionar la muñeca del paciente. Puncionar la vena con un ángulo de 45º y el bisel hacia arriba a unos milímetros de la misma Precauciones y sugerencias durante el procedimiento: Canalizar siempre una vía de la extremidad superior. Solamente en casos extraordinarios se utilizarán las venas de la extremidad inferior Elegir preferentemente una vena lejana a zonas de flexión...

85 EJEMPLO PROCEDIMIENTO: CATÉTER INTRAVASCULAR 7. Observaciones (cuando proceda): Cambio de catéter: Cada 72 horas en el paciente adulto Las salidas de las llaves de tres pasos no utilizadas deben estar siempre cerradas con tapón estéril Todo catéter retirado por sospecha de infección debe ser analizado Heparinización 1 cc de heparina al 1% en jeringa específica de heparinización Administrar la heparina una vez terminado el tratamiento a través de tapón estéril colocando gasa estéril y venda para proteger la zona del catéter. 8. Criterios para su evaluación; Registro Registrar en la hoja de Enfermería: fecha, tipo de cánula y calibre.

86 DEFINICIONES DE TERMINOS RELACIONADOS CON LOS ESTANDARES Estándares de cuidados Documento que determina el nivel mínimo de cuidados de rutina a proporcionar a todos los pacientes en determinadas situaciones. Estándares de la práctica Estándares del ejercicio profesional Guías, protocolos, políticas y procedimientos Documento que determina lo que la enfermera hará al ofrecer cuidados en situaciones específicas. Formulaciones autorizadas que describen el nivel de competencia de conducta en la función profesional. Documentos que determinan cómo proporcionar cuidados en situaciones específicas. Plan de cuidados estandarizados Mapas de cuidados Plan preformulado que se emplea como guía para acelerar el desarrollo y anotación de un plan de cuidados. Planes de cuidados estandarizados diseñados para ayudar a fijar prioridades diarias, facilitar la obtención de resultados en el menor tiempo posible y reducir la duración de las estancias hospitalarias

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88 VALORACIÓN DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN PROCESO REFLEXIVO (PENSAR) EJECUCIÓN EVALUACIÓN PROCESO ACTIVO (ACTUAR)