7.- LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

Transcripción

1 7.- LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES) Definición Es una enfermedad autoinmune, inflamatoria, crónica, de etiología desconocida, que afecta múltiples órganos y sistemas, con manifestaciones, curso y pronóstico variable. Epidemiología. La prevalencia en Estados Unidos se ha reportado de 14.6 a 50.8 casos por personas. Un estudio en México reporto una prevalencia de 0.06%. La incidencia se ha estimado de 1.8 a 7.6 casos por personas/año. Suele comenzar entre los diecisiete a treinta y cinco años, con una relación mujer:hombre de 10:1, esta relación es menos marcada cuando la enfermedad inicia en edad pediátrica o después de los 60 años. Más de la mitad de los enfermos desarrollan daño permanente en diferentes órganos y sistemas. El pronóstico ha mejorado dramáticamente durante los últimos 3 años. La sobrevida a 10 y 20 años es de 80% y 65% respectivamente. Sin embargo la mortalidad es todavía un problema mayor, la cual es tres veces mayor que en la población general. La mortalidad en etapas tempranas esta asociada con actividad de la enfermedad e infecciones, mientras que la mortalidad tardía a enfermedad vascular por ateroesclerosis. Codificación del Diagnóstico CIE-10: M 32.0 Factores de riesgo. Sexo: la mayoría de los pacientes con LES son mujeres, generalmente al inicio de la edad reproductiva. Algunas condiciones como menstruación, embarazo, posparto o el uso de anticonceptivos orales a base de estrógenos sintéticos son importantes para la reactivación. Raza: Existe una mayor prevalencia y morbilidad en negros asiáticos y nativos americanos, en comparación con caucásicos. Genética: La susceptibilidad para LES está determinada por factores genéticos, más del 8% de las mujeres con LES tienen un familiar de primer o segundo grado con la enfermedad. Las moléculas clase II del complejo mayor de histocompatibilidad HLA DRB1 se asocia como un gen de susceptibilidad, al igual que el gen. FCGRIIA. El gen del interferón tipo 1 IRF5. Recientemente polimorfismos mononucleotídicos encontrados en población mexicana asociados a LES son BANK1, ITGAM. Alteraciones inmunológicas: Son múltiples e involucran virtualmente a todos los componentes del sistema inmune humoral, celular y de presentación antigénica. La alteración principal es la hiperreactividad de las células B, caracterizada por secreción indiscriminada de inmunoglobulinas. Existe también disminución de los linfocitos T supresores. Factores ambientales: Se ha implicados infecciones virales, luz ultravioleta y fármacos. 41

2 Criterios para la Clasificación de LES 1.- Eritema malar Eritema fijo, plano o elevado sobre la eminencia malar con tendencia a respetar los pliegues nasogenianos 2.- Lupus discoide Placas eritematosas elevadas con descamación queratósica adherente y taponamiento folicular; en la lesiones amas antiguas puede ocurrir cicatrización atrófica. 3.- Fotosensibilidad Erupción cutánea a consecuencia de una reacción poco común a la luz solar, por historia clínica u observación del médico. 4.- Ulceras orales Ulceración oral o nasofaríngea, habitualmente indolora, observada por un médico. 5.- Artritis Artritis no erosiva que afecta 2 ó más articulaciones periféricas. Caracterizada por: hipersensibilidad al tacto dolor a la presión hinchazón derrame articular. 6.- Serositis a Pleuritis: historia de dolor pleurítico, o frote escuchado por un médico demostración de derrame pleural; b Pericarditis: documentada por electrocardiograma, frote o demostración de derrame pericárdico 7.- Afección renal a Proteinuria persistente. mayor de 0,5 g/día o mayor de 3 + si no se cuantifica, o b Cilindros celulares, que pueden ser eritrocitos, hemoglobina, granulares, 8.- Alteración neurológica 9.- Trastorno hematológico tubulares o mixtos. a Convulsiones: en ausencia de toxicidad medicamentosa o alteraciones metabólicas conocidas como uremia, cetoacidosis y alteraciones electrolíticas; o b Psicosis. en ausencia de todos los factores de toxicidad medicamentosa o alteraciones metabólicas conocidas como uremia, cetoacidosis y alteraciones electrolíticas. a Anemia hemolítica con reticulocitos; o b Leucopenia menor de 4000 leucocitos/mm 3 en dos o mas ocasiones; o c Linfopenia menor de 1500 linfocitos/ mm 3 en dos o mas ocasiones; o d Trombocitopenia menor de /mm 3 en ausencia de toxicidad medicamentosa 10.- Alteración a Anticuerpos anti DNA nativo a titulo anormal ; o inmunológica b Anticuerpos anti-sm: presencia de anticuerpos contra el antígeno nuclear Sm; o c Presencia de anticuerpos antifosfolípidos basada en: 1) nivel anormal de anticuerpos anticardiolipina IgG, e IgM; 2) prueba positiva de anticoagulante lúpico usando un procedimiento estandarizado; o 3) prueba serológica para sífilis falsa positiva presente por lo menos durante seis meses y confirmada mediante prueba de inmovilización de Treponema d Pruebas serológicas falsas positivas para sífilis: que hayan sido positivas por lo menos durante seis meses y confirmados por medio de la prueba de inmovilización de treponema o por la prueba de fluorescencia de absorción de anticuerpos de Treponema pallidum, o prueba de absorción de anticuerpos fluorescentes antitreponema 11.-Anticuerpos antinucleares Un título anormal de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o por una prueba equivalente en cualquier momento y en ausencia de medicamentos implicados al síndrome de lupus inducido por fármacos. Para fines de clasificación una persona tiene LES si reúne cuatro o más de los 11 criterios 42

3 Manifestaciones clínicas La forma de presentación clínica de LES es muy variada puede iniciar con afección a múltiples órganos, o bien a un solo órgano o sistema con anormalidades detectadas por exámenes de laboratorio. La manifestación inicial es usualmente ataque al estado general, caracterizado por fatiga, pérdida de peso, y fiebre que generalmente no es mayor de 38C. Manifestaciones músculoesqueléticas. Se presentan en más del 90% de los enfermos y consisten en rigidez, mialgias, artralgias y/o artritis. Manifestaciones mucocutáneas: Se presentan en más del 80% de los enfermos con fotosensibilidad. Se caracterizan por el clásico eritema malar en alas de mariposa, lesiones discoides con eritema, escama y atrofia, alopecia que puede abarcar todo el cuero cabelludo, cejas y pestañas; alteraciones en mucosas con úlceras orales y/o nasales generalmente indoloras, gingivitis o perforación del tabique nasal. Manifestaciones pulmonares: El daño pulmonar se presenta en la mitad de los enfermos e incluye enfermedad pleural, neumonitis aguda, enfermedad intersticial difusa e hipertensión pulmonar. Manifestaciones hematológicas: La anemia hemolítica se presenta hasta en el 40%. Se caracteriza por reticulocitosis, prueba directa de Coombs positiva. Sin embargo, es más frecuente que la anemia sea secundaria al proceso inflamatorio, insuficiencia renal, pérdida sanguínea, deficiencia dietética, medicamentos, o una combinación de estos factores. Generalmente es de tipo normocítica, normocrómica. La leucopenia (<4000/mm 3 ) se presenta hasta en el 60% de los enfermos. La linfopenia (<1500/mm 3 ) se observa hasta en el 90%, sobre todo en periodos de actividad. La trombocitopenia moderada ( /mm 3 ) se presenta en el 50%, mientras que la grave (<50.000/mm 3 ) en el 10%. Manifestaciones del sistema reticuloendotelial: El 50% de los enfermos cursa con linfadenopatía en las regiones cervical, axilar y/o inguinal. La esplenomegalia es menos frecuente, presentándose en 10-20% de los casos. Más del 50% cursan con hepatomegalia en algún momento de la enfermedad. Manifestaciones renales: Se desarrollan en alrededor del 50-70% de los casos de los enfermos y se manifiesta por proteinuria, hematuria, cilindruria (granulosos, hialinos), disminución del filtrado glomerular e hipertensión arterial y en etapas más tardías, hiperazoemia. La Sociedad Internacional de Nefrología y Sociedad de Patología Renal clasifica la nefropatía a través del estudio histopatológico en seis clases, cada una con características clínicas, de laboratorio propias y por lo tanto con tratamiento y pronóstico diferentes. Se consideran a las clase III y IV como las de mayor gravedad. La sobrevida de pacientes con afección renal ha mejorado en un 88% a un seguimiento de 10 años, sin embargo de desarrollará enfermedad renal terminal. Manifestaciones gastrointestinales: La mayoría son secundarias al uso de medicamentos o infecciones. Dolor abdominal: Algunas pueden poner en peligro la vida del paciente como la trombosis mesentérica, enteropatía perdedora de proteínas, oclusión intestinal, pancreatitis, otras menos comunes como la enfermedad celiaca, enfermedades inflamatoria intestinal. La mayoría tiene buena respuesta a tratamiento con esteroides e inmunosupresores, medidas de apoyo como dieta, antibioticos y procineticos. Manifestaciones neuropsiquiátricas (NP): Se han reportado manifestaciones NP en un 25%-75%, siendo las más frecuentes síndrome orgánico cerebral, convulsiones y neuropatía periférica. Con menor frecuencia enfermedad vascular cerebral, corea, ataxia, hemibalismo, mielitis transversa, meningitis aséptica y pseudotumor cerebral. Es importante descartar las causas secundarias como uremia, hipertensión arterial, infecciones, tratamiento con esteroides. 43

4 Manifestaciones cardiovasculares: Se ha demostrado afección en pericardio, miocardio, endocardio y vasos coronarios. La afección más común es valvular, que se presenta en 70% de los casos. Generalmente es asintomática y se manifiesta por engrosamiento y/o disfunción, con mayor afección de las válvulas mitral y/o aórtica. La endocarditis de Libman Sacks se presenta aproximadamente 35% de los pacientes. El 65% de los casos presenta alteración pericárdica, que se caracteriza por engrosamiento y derrame pericárdico de pequeño a moderado. La miocarditis clínicamente se presenta en el 10%, sin embargo, con el uso del ecocardiograma o estudios hemodinámicos se ha detectado en más de 60%. El infarto al miocardio se ha reportado en menos del 10% y puede ser por ateroesclerosis o por arteritis, que en ocasiones se asocia a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Otras manifestaciones: Menos frecuentes son las afecciones gastrointestinales, oculares y fenómeno de Raynaud. Embarazo y lupus. Las enfermedades reumatológicas afectan a mujeres en edad fértil. El embarazo en este tipo de pacientes ha evolucionado en la última década. En las pacientes con LES es exitoso, es recomendable cuando este en remisión clínica, los medicamentos teratogénicos deben ser suspendidos. Algunos casos pueden asociarse con recaídas que ponen en peligro al producto y la madre. El tratamiento para las exacerbaciones leves a moderadas es el mismo que una paciente no embarazada. En casos graves pueden utilizarse esteroides con seguridad. Laboratorio El estudio inicial de un paciente con LES debe incluir biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina, reactantes de fase aguda, pruebas de función renal, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-dna, anti Sm, anticuerpos antifosfolípido, anti-ro, anti-la, complemento C3, C4. Gabinete El estudio inicial debe incluir telerradiografía de tórax. En pacientes con afección renal debe efectuarse un ultrasonido renal. En enfermos con manifestaciones NP un electroencefalograma, tomografía computarizada y/o resonancia magnética. Un ecocardiograma en enfermos con afección cardiovascular, y en pacientes con afección pulmonar pruebas de función pulmonar y tomografía pulmonar de alta resolución. Tratamiento El objetivo del tratamiento es conseguir un equilibrio entre la supresión de las manifestaciones clínicas y los efectos secundarios de tratamiento. No existe una terapéutica estándar, es necesario individualizar el tratamiento. Recientemente la Liga Europea con el Reumatismo (EULAR) publico un conjunto de 10 recomendaciones para la vigilancia de los pacientes, estas recomendaciones abarcan los siguientes aspectos; 1.- Evaluación del paciente. En cada visita realizar una valoración con un índice de actividad, anualmente realizar índice de daño, evaluación de la calidad de vida a través de escalas visuales análogas, comorbilidades, toxicidad por medicamentos. 2.- Factores de riesgo cardiovasculares. Evaluación al inicio y durante el seguimiento antecedente de tabaquismo, eventos vasculares cerebrales/cardiovasculares, actividad física, uso de anticonceptivos, terapia hormonal de reemplazo, historia familiar de enfermedades cardiovasculares. 44

5 3.- Otras comorbilidades. Todos los pacientes deben evaluarse la ingesta de calcio y vitamina D, en pacientes con riesgo para riesgo osteoporosis y cáncer se debe realizar protocolo de estudio de acuerdo a las guías recomendadas en la población general. 4.- Riesgo de infección. En pacientes con riesgo debe realizar determinación HIV, virus de hepatitis B, C, tuberculosis, citomegalovirus. Los pacientes con riesgo alto de infección la aplicación de vacunas con virus inactivos está indicada, el uso de otras vacunas debe evaluar riesgo/beneficio, requieren una monitorización estrecha pacientes con neutropenia y linfopenia grave 5.- Frecuencia de la evaluación. En pacientes sin actividad, sin daño, ni comorbilidades se recomienda una valoración cada 6-12 meses. 6.- Evaluación de laboratorios. Todo paciente al inicio debe realizarse anticuerpos antinucleares, anti DNA, anti Ro, anti La, anti RNP, anti Sm, antifosfolípidos, C3, C4. En el seguimiento debe realizarse BH, VSG, examen general de orina, filtrado glomerular. 7.- Afección mucocutáneo. Las lesiones mucocutáneas debe ser clasificadas de acuerdo a los sistemas de clasificación existentes, su evaluación debe ser realizarse utilizando los índices validados. 8.- Riñón. Los pacientes con actividad renal persistente y datos de sedimento urinario activo debe realizarse biopsia renal, aquellos con enfermedad estable debe ser monitorizados cada 3 meses monitorizar con un examen general de orina depuración de creatinina, anti DNA, complemento, vigilancia de la presión arterial, aquellos con daño crónico manejarse de acuerdo a las guías para insuficiencia Renal de la National Kidney Foundation (Fundación Nacional del Riñón) (NKF-K/DOQI). 9.- Manifestaciones neuropsiquiátricas. Monitorizar la presencia de síntomas neuropsiquiátricos (psicosis, convulsiones, parestesias, visión borrosa, cefalea, depresión, deterioro cognitivo debe ser evaluada con detalle Valoración ocular. Requiere vigilancia estrecha aquellos usuarios de esteroides de manera crónica, uso de antimaláricos. En general el tratamiento depende de la manifestación clínica a tratar, los antiinflamatorios no esteroideos, corticoesteroides, la administración de dosis elevadas de metilprednisolona por vía intravenosa se utilizan en manifestaciones agudas y graves, antimaláricos como hidroxicloroquina o cloroquina, inmunosupresores: ciclofosfamida, metotrexate, azatioprina, ciclosporina. Tratamientos experimentales; dehidroepiandrosterona, bromocriptina irradiación linfoide total, plasmaféresis, gammaglobulina intravenosa, anticuerpos monoclonales contra subpoblaciones linfocitarias, anticuerpos monoclonales anti IL-10, inmunoablación y trasplante de células tronco hematopoyéticas. Nuevos agentes terapéuticos como son el uso de biológicos son una alternativa de tratamiento, recientemente ha sido aprobado el uso de Belimumab para LES activo. Otros agentes biológicos que ofrecen una alternativa de tratamiento como depletores de células B (Rituximab, Ocrelizumab, Ofatunumab, Veltuzumab), moduladores de la activación de células B (Epratunusumab, PI3K), depleción de células plasmáticas, factores de supervivencia de células B (Belimumab, Atacicept), Abetimus sódico, terapias dirigidas contra células T, bloqueadores de la coestimulación ( Abatacept, Ruplizumab, Toralizumab), inhibidores de citosinas y complemento son alternativas novedosas en el tratamiento de pacientes con LES. 45

6 Bibliografía 1. American College of Rheumatology ad Hoc Commitee on Systemic Lupus Erythematous Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematous in adults. Arthritis Rheum 1999;42: Reeves W, LahitaRG. Clinical presentation of SLE. In: LahitaRG, editor Systemic lupus erythematous. 2 nd ed. New York: Churchill Livingstone; P McMurray RW. Nonstandard and Adjunctive Medical Therapies for Systemic Lupus Erythematous Arthritis Care Res 2001;45: Ostensen M, Villiger PM. Nonesteroidal anti-inflammatory drugs in systemic lupus erythematous. Lupus 2001;10: Chatham WW, Kimberly RP. Treatment of lupus with corticosteroids. Lupus 2001;10: D Cruz D. Antimalarial therapy: a panacea for mild lupus?. Lupus 2001;10: Abu-Shakra M, Shoenfeld Y. Azatioprine therapy for patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2001;10: Takada k, Illei GG, Boumpas DT. Cyclophosphamide for the treatment of systemic lupus erythematosus. Lupus 2001; Sato EI. Metotrexate theraphy in systemic lupus erythematosus. Lupus 2001;10: Ting WW, Sontheimer RD. Local therapy for cutaneous and systemic lupus erythematosus practical and theoretical considerations. Lupus 2001;10: Millard TP, Hawk JLM. Ultraviolet therapy in lupus. Lupus 2001;10: Karim MY, Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hughes GRV. Update on therapy-thalidomide in the treatment of lupus. Lupus 2001;10: Wallace DJ. Apheresis for lupus erythematosus: state of the art. Lupus 2001;10: Walker SE. Treatment of systemic erythematosus with bromocriptine. Lupus 2001;10: Adu D, Cross J, Jayne DRW. Treatment of systemic lupus erythematosus with mycophenalate mofetil. Lupus 2001;10: Rauova L, Lukac J, Levy Y, Rovensky J, Shoenfeld Y. High-dose intravenous immunoglobulins for lupus nephritis a salvage immunomodulation. Lupus 2001;10: Tyndall A. Immunoablation and haemopoitetic stem cell trasplantation for severe autoinmune disease with special with special reference to systemic lupus erythematosus. Lupus 2001;10: Strand V. Monoclonal antibodies and other biologic therapies. Lupus 2001;10: Clinical research in systemic lupus erythematosus: immediate relevance to clinical practice Petri M. Int J Rheum Dis. 2011;14: Systemic lupus erythematosus: clinical presentations. Smith PP, Gordon C. Autoimmun Rev. 2010;10: Epidemiology of the Rheumatic Diseases in Mexico. A Study of 5 Regions Based on the COPCORD Methodology. Peláez-Ballestas I, Sanin LH, Moreno-Montoya J, Alvarez-Nemegyei J, Burgos-Vargas R, Garza-Elizondo M, Rodríguez-Amado J, Goycochea-Robles MV, Madariaga M, Zamudio J, Santana N, Cardiel MH; Grupo de Estudio Epidemiológico de Enfermedades Músculo Articulares (GEEMA). J Rheumatol 2011; Suppl 86: Gastrointestinal involvement in systemic lupus erythemtosus: insight into pathogenesis, diagnosis and treatment.tian XP, Zhang X.World J Gastroenterol. 2010;16: Review: Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and guide to therapeutic decisions. Ortega LM, Schultz DR, Lenz O, Pardo V, Contreras GN. Lupus 2010; 19: Drug-induced lupus: an update. Katz U, Zandman-Goddard G. Autoimmun Rev ;10: Systemic lupus erythematosus. D'Cruz DP, Khamashta MA, Hughes GR. Lancet. 2007;369: Pregnancy in autoimmune rheumatic diseases: the importance of counselling for old and new challenges. Andreoli L, Bazzani C, Taraborelli M, Reggia R, Lojacono A, Brucato A, Meroni PL, Tincani A. Autoimmun Rev. 2010;10:

7 27. The management of rheumatic diseases in pregnancy. Mitchell K, Kaul M, Clowse MEB. Scand J Rheumatol 2010;39: Advances in drug therapy for systemic lupus erythematosus. Wallace DJ. BMC Medicine 2010, 8: Biological therapy for lupus nephritis-tribulations and trials. Smith RM, Clatworthy MR, Jayne DR. Nat Rev Rheumatol. 2010;6; Genetically determined amerindian ancestry correlates with increased frequency of risk alleles for systemic lupus erythematosus. Sanchez E, Webb RD, Rasmussen A, Kelly JA, Riba L, Kaufman KM, Garcia-de la Torre I, Moctezuma JF, Maradiaga-Ceceña MA, Cardiel-Rios MH, Acevedo E, Cucho-Venegas M, Garcia MA, Gamron S, Pons-Estel BA, 31. Vasconcelos C, Martin J, Tusié-Luna T, Harley JB, Richardson B, Sawalha AH, Alarcón-Riquelme ME. Arthritis Rheum. 2010;62: Biological therapy for lupus nephritis-tribulations and trials. Smith RM, Clatworthy MR, Jayne DR. Nat Rev Rheumatol. 2010;6: Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Navarra SV, GuzmaÅLn RM, Gallacher AE, for the BLISS-52 Study Group. Lancet 2011; 377: ALGORITMO PARA DIAGNOSTICO, MANEJO DE LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO Sospecha de LEG Especialista en el cuidado de LEG Médico de primer contacto Establecer el diagnóstico Valorar actividad y gravedad Establecer plan de tratamiento Monitorización de la enfermedad y sus reactivaciones Manejo de la enfermedad leve/moderada Manejo enfermedad grave/refractaria 47

8 ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO Síntomas constitucionales Síntomas órganos y sistemas Síntomas órganos y sistemas Síntomas órganos y sistemas Síntomas generales Afección cutánea Serositis Artritis Alteraciones hematológicas Sistema nervioso central Renal *DHEA Bromocriptina Quinacrina Hidroxicloroquina Cloroquina Esteroides tópicos Esteroides sistémicos *AINES Hidroxicloroquina *AINES Hidroxicloroquina Ciclfofosfamia Ciclofosfamida Ciclofosfamida Ciclosporina Zileuton Buserelina Metotrexate Bromocriptina Acido retinoico Bromocriptina *DHEA Metotrexate Bromocriptina *DHEA Gamaglobulina intravenosa Vincristina Danazol Gamaglobulina intravenosa Plasmaféresis Micofenalato Gamaglobulina intravenosa Tracolimus Talidomida Buserelina Ciproterona Cloroquina Quinacrina Zileuton Buserelina /ciproterona Los fármacos referidos en la segunda y tercera líneas corresponden tratamientos adyuvantes no convencionales. * Dehidroepiandrosterona, antiinflamatorios no esteroideos. 48