OPCIONES TERAPÉUTICAS EN ONCOLOGÍA

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1 U UNIVERSITAT DE BARCELONA B for LifeLong Learning Institut de Formació Contínua Instituto de Formación Continua IL3Institute Universitat de Barcelona OPCIONES TERAPÉUTICAS EN ONCOLOGÍA ISABEL MARÍA MARTÍN BRAVO 1. CIRUGÍA Su finalidad principal es erradicar el tumor, sobre todo cuando ha existido un diagnóstico precoz. También tiene otras finalidades señaladas brevemente a continuación, como cirugía: Diagnóstica: biopsia o extracción de un fragmento tisular para su análisis histológico. Tras el estudio de las pruebas complementarias y la clínica, resulta imprescindible para confirmar el diagnóstico. Profiláctica: extirpación de lesiones premalignas o potencialmente malignas. Terapéutica: busca la curación o mejoría del paciente. Tiene como objetivo la extirpación total del tejido neoplásico y las áreas de posible diseminación linfática. En los casos en los que, por el tamaño del tumor, no sea posible realizar una resección total, puede estar indicada una cirugía citorreductora. Esto favorece la eficacia de otros tratamientos (radioterapia, quimioterapia) que resultan menos útiles o más tóxicos cuando son aplicados en masas tumorales grandes. Paliativa: a fin de tratar las complicaciones de la enfermedad avanzada, como el dolor, y mejorar la calidad de vida. Reparadora: con el objeto de recuperar el aspecto a una persona o la función de un órgano o una parte del cuerpo. 2. QUIMIOTERAPIA Se trata del uso de fármacos o sustancias químicas para tratar el cáncer. La función de la QT es impedir el crecimiento y la reproducción de las células cancerosas. de esta edición: Fundació IL3-UB, 2010 B

2 Se dispone de una gran variedad de agentes quimioterápicos: alquilantes, 5 Los agentes quimioterápicos antimetabolitos, antibióticos antitumorales, inhibidores mitóticos, nitrosoureas, pueden ser empleados en combinaciones diferentes y en distinto corticoesteroides y otros. Cada clase actúa de formas distintas y en estadios diferentes del ciclo celular. Por lo tanto, pueden ser empleados en combinaciones diferentes y en distinto orden para maximizar sus efectos citotóxicos. citotóxicos. orden para maximizar sus efectos Es por ello que, a menudo, los esquemas quimioterápicos utilizados en la práctica clínica son complejos y asocian tres o cuatro fármacos de forma secuencial o combinada. Los objetivos de la quimioterapia son: Reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía o la radioterapia. Curar el cáncer. Controlar la enfermedad o detener su diseminación. Aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida. Así, se distingue entre quimioterapia: Neoadyuvante: tratamiento inicial antes de otra modalidad terapéutica de control local, para posibilitar su realización o aumentar sus probabilidades de éxito. Adyuvante: tratamiento sistémico que se administra tras un abordaje inicial con cirugía y/o radioterapia con la intención de evitar las recidivas y mejorar la supervivencia. Paliativa: la empleada en fases avanzadas de la enfermedad, generalmente incurables, con el fin de prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida del paciente disminuyendo o retrasando la aparición de síntomas derivados de la enfermedad neoplásica. La quimioterapia puede ser administrada por distintas vías: intravenosa, oral, tópica, intramuscular, subcutánea, intraarterial, intrapleural, intraperitoneal, intravesical, intrarraquídea o intralesional. Como su acción no es específica, la QT afecta también a células no cancerosas y a los tejidos normales. Ello explica algunos de los efectos secundarios de la QT, como supresión de médula ósea, alopecia, pérdida de peso y apetito, mucositis (estomatitis y esofagitis), aunque es posible encontrarse con otros como náuseas y vómitos, diarrea, estreñimiento, fatiga, daños cardiacos, pulmonares, hepáticos, renales, en el tejido reproductor, etc. 5 Como su acción no es específica, la QT afecta también a células no cancerosas y a los tejidos normales. La toxicidad sigue siendo el obstáculo principal, que impide el aumento de la cantidad de fármaco que se puede administrar, limitando el efecto terapéutico. El personal de enfermería dedicado al cuidado del paciente oncológico sometido a quimioterapia está altamente cualificado y especializado tanto para atender las necesidades del paciente (educación sanitaria, detección de efectos secundarios, etc.) como para el manejo, la administración y el control de los citostáticos utilizados en la terapia. 2

3 3. HORMONOTERAPIA En el tratamiento, se puede utilizar fármacos que interfieren en la producción de hormonas o en su acción. También, realizar la extirpación quirúrgica de las glándulas secretoras de hormonas, para eliminar células cancerosas o moderar su crecimiento. Un ejemplo es la ablación de ovarios en el cáncer de mama. La terapia farmacológica a menudo implica agentes que alteran la acción o producción de hormonas masculinas o femeninas y se usa para disminuir la velocidad de crecimiento de ciertos tipos de cáncer, como son el de mama y el de próstata que, con mucha frecuencia, muestran ser hormonodependientes (estrógenos para el cáncer de mama y testosterona para el de próstata). En el caso del de próstata, no se realiza normalmente estudios de expresión de receptores hormonales y se asume que realmente ocurre así, ya que la mayoría de estos tumores es hormonodependiente. Para el caso del cáncer de próstata, se emplea en las situaciones siguientes: Tumores locamente avanzados, que no se pueden extirpar, previa o conjuntamente con la radioterapia o la cirugía. En estos casos, el objetivo es disminuir el tamaño del tumor y mejorar el control local de la radioterapia o la cirugía. Suele ser el tratamiento de inicio en todos aquellos tumores con enfermedad diseminada (metástasis); en estas situaciones, se logra que el paciente mejore de sus síntomas y que viva más. En el caso del cáncer de mama, la característica de hormonodependencia se conoce realizando una técnica disponible en los servicios de anatomía patológica y que se llama inmunohistoquímica. Mediante ésta técnica, se detecta la presencia de receptores para estrógenos y progesterona. La expresión de uno sólo de los dos es suficiente para considerar el tumor hormonodependiente. Es muy poco probable que un tumor que no expresa receptores hormonales responda a tratamiento hormonal. En el cáncer de mama, se usa en las situaciones siguientes: En aquellas mujeres que han sido intervenidas y eliminada la enfermedad visible (tratamiento adyuvante). En estos casos, el tratamiento hormonal tiene el objetivo de tratar de evitar la reaparición de la enfermedad. Se emplea de forma habitual un tratamiento durante al menos 5 años. Otra de las situaciones clínicas es a fin de reducir el tamaño del tumor y permitir que tumores que eran inoperables por el tamaño disminuyan lo suficiente para ser extirpados (tratamiento neoadyuvante). 3

4 También se puede emplear como remedio eficaz a los síntomas que produce la enfermedad metastásica ya que disminuye los dolores óseos y mejora la supervivencia al disminuir el tamaño de dichas metástasis (tratamiento paliativo). Por último, algunos estudios han demostrado que se puede emplear los tratamientos hormonales como tratamiento preventivo del cáncer de mama (quimioprofilaxis). Ejemplo Entre los ejemplos de terapia hormonal, se incluyen estrógenos (estilbestrol, etinilestradiol), antiestrógenos (tamoxifeno), inhibidores de la aromatasa (fadrozol, anastrozol), progesteronas (acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol), andrógenos (nandrolona) y antiandrógenos (aminoglutetimida, acetato de ciproterona). Las terapias hormonales son tratamientos bien tolerados por el paciente y se asocian con menos efectos secundarios que las quimioterapias citotóxicas, lo que las convierte en apropiadas como tratamiento preventivo. Sin embargo, existe una serie de efectos secundarios comunes y otros más específicos dependiendo del fármaco empleado (sofocos, astenia, disminución de la libido, etc.). 5 Las terapias hormonales son tratamientos bien tolerados por el paciente y se asocian con menos efectos secundarios. 4. INMUNOTERAPIA Hace referencia a cualquier terapia basada en componentes del sistema inmunitario, el mecanismo de defensa natural del organismo frente a las enfermedades. La inmunoterapia o terapia biológica está diseñada para hacer diana en células cancerosas de forma más específica que los agentes quimioterápicos y otros agentes, como la radiación, que generalmente tienden a afectar tanto el tejido sano como el tumoral. Por lo tanto, la terapia biológica es el uso de tratamientos que promueven o refuerzan la respuesta del sistema inmunitario del cuerpo o que usa componentes del sistema inmunitario como base para eliminar células tumorales o reprimir el crecimiento de la enfermedad. 5 La terapia biológica es el uso de tratamientos que promueven o refuerzan la respuesta del sistema inmunitario del cuerpo o que usa componentes del sistema inmunitario. Veamos a continuación los diversos tipos de inmunoterapia: anticuerpos monoclonales e inmunoterapias no específicas. 4

5 4.1. ANTICUERPOS MONOCLONALES Se los elabora en un laboratorio y actúan del mismo modo que los anticuerpos que el organismo produce naturalmente como parte de la respuesta del sistema inmunológico para combatir enfermedades. Los anticuerpos monoclonales son inyectados por vía intravenosa y actúan al atacar las proteínas que se encuentran en la superficie de las células cancerosas o de aquellas que apoyan el crecimiento de las células cancerosas, llamadas antígenos. Cuando los anticuerpos monoclonales se unen a una célula cancerosa, pueden: Permitir al sistema inmunológico destruir la célula cancerosa: el sistema inmunológico no siempre reconoce las células cancerosas. Es posible dirigir un anticuerpo monoclonal para que se una a partes específicas de una célula cancerosa. De este modo, el anticuerpo marca o etiqueta la célula cancerosa y facilita al sistema inmunológico que la encuentre. Evitar que las células cancerosas proliferen rápidamente: las sustancias químicas del cuerpo, llamadas factores de crecimiento, se unen a los receptores en la superficie de las células y envían señales a las células para que se multipliquen. Algunas células cancerosas realizan copias adicionales del receptor del factor de crecimiento, lo que comporta que crezcan con mayor rapidez que las células normales. Los anticuerpos monoclonales pueden bloquear estos receptores y evitar que llegue la señal de crecimiento como, por ejemplo, el edrecolomab. Aplicar radiación o administrar medicamentos potentes directamente en las células cancerosas: algunos anticuerpos monoclonales transportan partículas radioactivas diminutas directamente a las células cancerosas sin dañar las sanas. A modo de ejemplo, el ibritumomab (Zevalin ) y el tositumomab (Bexxar ), tratamientos para el linfoma no Hodgkin (LNH). 5 Algunos anticuerpos monoclonales transportan partículas radioactivas diminutas directamente a las células cancerosas sin dañar las sanas. Diagnosticar el cáncer: mediante el uso de cámaras especiales, los anticuerpos monoclonales que transportan partículas radioactivas también pueden ser de ayuda para diagnosticar algunos tipos de cáncer, como el colorrectal, el de ovario y el de próstata. Además, un patólogo puede utilizar los anticuerpos monoclonales cuando se extrae tejido de un paciente para determinar el tipo de cáncer que puede padecer. Administrar medicamentos potentes directamente en las células cancerosas: algunos anticuerpos monoclonales transportan otros medicamentos para el cáncer directamente a las células cancerosas. Cuando el anticuerpo monoclonal se une a la célula cancerosa, el tratamiento para el cáncer que transporta ingresa en la célula cancerosa, lo cual causa su muerte sin dañar otras células sanas. Un ejemplo es el gemtuzumab (Mylotarg ), un tratamiento para la leucemia mieloide aguda. 5

6 AÑO NOMBRE DIANA TRATAMIENTO 1997 Rituxan /Mabthera (Rituximab) Antígeno CD20 Linfomas no-hodgkin s y artritis reumatoide 1998 Herceptin (Trastuzumab) Proteína HER-2 Cáncer de mama metastático 2000 Mylotarg (Gemtuzumab ozogamicin) Antígeno CD33 Leucemia mielode aguda 2001 Campath (Alemtuzumab) Antígeno CD52 Leucemia linfocítica crónica de células B 2002 Zevalin (Ibritumomab tiuxetan) Antígeno CD20 Linfoma de células B no-hodgkin 2003 Bexxar (Tositumomab-I131) Antígeno CD20 Tumores que expresan CD20 y linfomas no-hodgkin 2004 Avastin (Bevacizumab) Factor de crecimiento endotelial vascular Cáncer metastático de colon o recto 2004 Erbitux (Cetuximab) EGFR Cáncer de cuello, cabeza, de colon y recto 2006 Vectibix TM (Panitumumab) EGFR Cáncer colorrectal metastático EGFR: receptor del factor de crecimiento epidérmico. Tabla 1. Anticuerpos monoclonales terapéuticos comercializados para el tratamiento de algunos tipos de cáncer. Fuente: Informe de vigilancia tecnológica ( ). Por lo general, los efectos secundarios del tratamiento con anticuerpos monoclonales son leves y suelen ser similares a una reacción de tipo alérgico (erupciones cutáneas, presión arterial baja, fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, debilidad, cansancio excesivo, pérdida del apetito, vómitos, etc.) INMUNOTERAPIAS NO ESPECÍFICAS Las inmunoterapias no específicas también ayudan al sistema inmunológico a combatir el cáncer. La mayoría se administra conjuntamente con otros tratamientos antineoplásicos aunque existen algunas que se utiliza como tratamiento único. 6

7 A continuación se describe tres inmunoterapias no específicas: INTERFERONES Los interferones ayudan al sistema inmunológico a combatir el cáncer y, además, pueden retardar el crecimiento de las células cancerosas. Un interferón elaborado en un laboratorio, llamado interferón alfa (Roferon-A [2a], Intron A [2b], Alferon N), es el que se usa con más frecuencia en el tratamiento para el cáncer. El interferón alfa se emplea para tratar el linfoma no Hodgkin (LNH), la leucemia de células pilosas (tricoleucemia), el cáncer de riñón, el melanoma, la leucemia mieloide crónica (CML) y el sarcoma de Kaposi. Los efectos secundarios del tratamiento con interferón pueden incluir síntomas similares a los de gripe, un mayor riesgo de infecciones, erupciones cutáneas y cabello fino. INTERLEUQUINAS Las interleuquinas ayudan al sistema inmunológico a producir células para combatir el cáncer. Una interleuquina elaborada en un laboratorio, la interleuquina-2, IL-2, o aldesleuquina (Proleukin ), se utiliza para tratar el cáncer de riñón y de piel, incluido el melanoma. Los efectos secundarios frecuentes del tratamiento con IL-2 incluyen el aumento de peso y la presión arterial baja. Algunas personas también pueden presentar síntomas similares a los de la gripe. VACUNAS CONTRA EL CÁNCER Ayudan al organismo a combatir la enfermedad. Existen vacunas para la prevención y otras para el tratamiento del cáncer que estimulan el sistema inmunitario para reconocer y destruir células cancerosas. La vacuna para la prevención se administra a un paciente sin síntomas de cáncer para evitar el desarrollo de un tipo de cáncer específico (u otra enfermedad). Z El Gardasil es la primera vacuna aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) para el cáncer. Puedes consultar su página web en el enlace siguiente: dvaccines/vaccines/approvedpro ducts/ucm htm. Ejemplo Por ejemplo, Gardasil es una vacuna que evita que una mujer se infecte con el virus del papiloma humano (HPV), que causa cáncer de cuello uterino. 7

8 Las vacunas para el tratamiento del cáncer se administran al paciente después de diagnosticarle la enfermedad y se están estudiando en los casos de melanoma, linfomas y cáncer de colon, recto, mama, riñón, próstata y ovarios. Las dianas principales de estas vacunas son: Antígenos específicos de tumores. Antígenos víricos. Oncogenes, como el p53. Antígenos de diferenciación utilizados para inmunizar contra tumores. Antígenos carbohidratos. 8