22 de junio de 2016 Meningitis. bacteriana. Stephanie Berrio U. DE PANAMÁ; FACULTAD DE MEDICINA

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1 22 de junio de 2016 Meningitis bacteriana Stephanie Berrio U. DE PANAMÁ; FACULTAD DE MEDICINA

2 Introducción La meningitis es una infección caracterizada por la inflamación de las meninges (leptomeninges) que en el ochenta por ciento de los casos es causada por virus, en el quince al veinte por ciento lo es por bacterias y en el resto de los casos se debe a intoxicaciones, hongos, medicamentos y otras enfermedades. Se trata de una afección poco frecuente pero potencialmente letal que puede lesionar el cerebro y ocasionar inconsciencia y lesión de otros órganos. La meningitis progresa con mucha rapidez por lo que el diagnóstico temprano y el tratamiento precoz son importantes para prevenir secuelas graves y evitar la muerte. 1 Entre los microorganismos que causan meningitis bacteriana figuran Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupo B, Listeria monocytogenes, bacilos gramnegativos y otros (Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis), Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, otros hongos, parásitos, etc. 1 La meningitis es una enfermedad cuya importancia es de Salud Pública, no solo por su incidencia, sino también por su mortalidad y secuelas en quienes la padecen. El Sistema Nervioso Central está protegido de manera especial, sin embargo los microorganismos se las ingenian para evadir las defensas; al ser infectadas las meninges, se inicia la respuesta del sistema inmune, piedra angular en la fisiopatología. La manifestación clínica puede ser muy florida, sin embargo es importante reconocer los signos claves para la sospecha oportuna y la realización de exámenes complementarios esenciales en el diagnóstico, tal como la punción lumbar; no se debe olvidar reconocer aquel paciente que previo a este procedimiento, debe de realizarse un estudio de imágenes; a pesar de esto, el inicio de los antibióticos y el uso de glucocorticoide no puede ser retrasado, y se debe administrar en el menor tiempo posible, fundamental para un mejor pronóstico del paciente. 2

3 Meningitis bacteriana Epidemiología 3 : La meningitis bacteriana aguda fue reconocida como enfermedad en el año 1805, permaneciendo como un cuadro de altísima letalidad hasta principios del siglo xx. Con el desarrollo de los antibióticos, pudo considerarse curable, aunque la morbilidad y mortalidad continuaron siendo altas. Según la Organización Mundial de la Salud, al año 1999 se producían anualmente al menos 1,2 millones de casos de meningitis bacteriana en todo el mundo, falleciendo personas cada año. En el período comprendido entre los años 2003 a 2007 se reportaron casos con 500 muertes en Estados Unidos. Tras la adopción de políticas públicas de vacunación masiva en la población susceptible, se produjo un progresivo cambio epidemiológico de los agentes etiológicos. Por otra parte, la aparición de cepas resistentes a los antibióticos ha representado un nuevo desafío en su enfrentamiento terapéutico. Todo lo cual condiciona el manejo de la enfermedad al contexto geográfico, económico y a las políticas sanitarias establecidas por cada país. Etiología 4 : Etiología S. pneumonia (30-60%) N. meningitidis (10-35%) Comentario Investigar por infecciones a distancia, puede presentar resistencia al tratamiento Principalmente en pacientes <30 años, se puede asociar a ptequias o púrpuras. H. influenzae (<5%) Su incidencia en niños ha disminuido por causa de la vacuna. Buscar factores predisponentes en adultos. L. monocytogenes (5-10%) BGN (1-10%) Aumenta incidencia en ancianos, alcohólicos y pacientes inmunodeprimidos. Normalmente nosocomial o postoperatoria. Staphylococos (5%) se produce por derivación permanente del LCR o después de neurocirugía o traumatismo craneal Tabla 1 Agentes etiológicos más comunes

4 Factores de riesgo 3 : Los principales factores de riesgo son: - Edad: Las edades extremas de la vida tiene un alto riesgo de padecer esta enfermedad, aunque pueda ocurrir a cualquier edad. - Vivienda: El riesgo aumenta en condiciones de hacinamiento, sobre todo en colegios o recintos militares, donde el agente causal más probable es meningitidis.6 - Comunicación del espacio subaracnoideo con el exterior: Heridas quirúrgicas, procedimientos, brechas osteomeníngeas, cuadros infecciosos de base como sinusitis, otitis, infecciones de cuero cabelludo, neumonía, sepsis, endocarditis bacteriana subaguda, entre otros. - Contactos con meningitis transmisible: Principalmente en los cuadros producidos por meningitidis y H. influenzae. - Alteraciones inmunitarias: Estados inmunodepresores como diabetes mellitus, abuso de alcohol, cáncer, infección por VIH y patologías que requieren terapias inmunosupresoras. Patogénesis: Las bacterias alcanzan las meninges de tres maneras, a saber, por vía hematógena, en forma directa a través de soluciones de continuidad naturales o artificiales y por extensión por contigüidad desde un foco supurado próximo. 1 2 La primera forma es la más frecuente. Los microorganismos que causan el ochenta por ciento de los casos de meningitis, es decir N. meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae, son residentes habituales de la nasofaringe y la orofaringe, sitios en los que normalmente no causan daño. Sin embargo, por motivos que se ignoran, de tanto en tanto pasan a la sangre y por esa vía llegan a las meninges y las colonizan. 1 Una vez que logra atravesar la BHE y el microorganismo se establece en el espacio subaracnoideo donde se va a reproducir y multiplicarse rápidamente, favoreciéndose de las condiciones que encuentra en este punto, la ausencia de defensas inmunitarias efectivas ya que pocos leucocitos circulan, además de la baja cantidad de partículas del complemento inmunitario, y el propio medio acuoso del LCR que dificulta el contacto de los antígenos. 2 Seguidamente las bacterias van a provocar inflamación, correspondiente a la piedra angular del cuadro, ya sea por secreción de citoquinas, TNF-α, y metaloproteasas de matriz (MMP); producidos inicialmente por la microglia y endotelio de los microvasos, y luego por los leucocitos atraídos. Moléculas liberadas cuando las bacterias y sus productos son reconocidas por el sistema inmune innato 2. Y es que la respuesta del organismo al ser tan intensa que va a ocasionar daño a nivel local, hecho que cambió el paradigma de que la función inmune en la meningitis era únicamente

5 protectora. La subsecuente descarga masiva de los mediadores inflamatorios produce apoptosis y necrosis neuronal; secundario a sustancias proteolíticas, las MMP, radicales libres como el peroxinitrito principalmente, además de aminoácidos excitatorios como el glutamato y aspartato; que provocan muerte neuronal, mecanismo conocido como edema citotóxico 2 3. Además los mediadores inflamatorios van a provocar aumento de la permeabilidad de la BHE. Provocando edema vasogénico. Permeabiliza no solo al líquido, sino también hay paso de proteínas séricas. Con plétora de detritos inflamatorios y séricos el sistema de circulación del LCR se altera, produciéndose hidrocefalia tanto comunicante como obstructiva, edema intersticial. Consecuencia del edema multifactorial va a ocasionarse un aumento de la presión intracraneana (PIC), lo que compromete la perfusión sanguínea, desembocando apoptosis masiva, infartos cerebrales, y finalmente va a conducir a herniación cerebral con consecuente paro cardiorespiratorio irremediable 2 4. Manifestaciones clínicas: La Triada clásica conformada por Náusea, vómitos y rigidez nucal se presenta en menos de 30% de los pacientes 2. Por lo tanto se deben tomar en cuenta otros síntomas y signos clínicos a la hora del diagnóstico. Otros elementos para orientar el diagnóstico de meningitis se consideran 4 : - Fiebre (77%) o Cefalea (87%) - Rigidez nucal (31%) - Alteración del estado mental (69%) - Adinamia, hiporexia (35%) - Focalizaciones neurológicas (30%): alteración del campo visual, hemiparesia, afasia, parálisis de par craneal - Convulsiones (5%) - Shock *2 de 4 elementos están presentes en un 95%10 Esto orienta al diagnóstico de infección en SNC mas no diferencia de la etiología viral o bacteriana. La Rigidez nucal se evalúa cuando el paciente está consciente en decúbito supino indicándole la orden de que flexione el cuello hasta situar el mentón en el tórax. Si lo realiza sin problemas el signo negativo. En el paciente inconsciente se le flexiona pasivamente el cuello 2. Los Signos clásicos de Kernig y Brudzinski: indican irritación meníngea. Sin embargo los estudios han demostrado muy baja sensibilidad, de inclusive 5% 2 4. Se habla de que el test de prueba de sacudida o "jolt accentuation test" en inglés, consiste en que la persona gire la cabeza en plano horizontal dos veces, y es positivo si la cefalea empeora, su ventaja es que parece posee valor predictivo negativo alto 2.

6 Otro signo infrecuente pero bastante sugestivo del agente etiológico es la presencia de petequias, o púrpura visible en alguna parte del cuerpo, relacionado con infección por meningococo; además se ha relacionado con mayor incidencia de shock séptico 5. El hallazgo de papiledema o ausencia de pulsación venosa al fondo de ojo son datos sugestivos de aumento de la PIC, por lo tanto son signos indicativos de realización de TAC previo a la PL 5. Según el tiempo de presentación, las meningitis agudas pueden clasificarse en: - Hiperagudas: Representan un 10% de las meningitis. El cuadro se presenta en menos de 24 horas, de tipo fulminante, con cefalea violenta, confusión, crisis convulsivas y pocos signos meníngeos. - Cuadro agudo: Son la mayoría de los episodios, ascendiendo a un 75%, se presenta entre uno a siete días de la infección, con presencia de signos meníngeos, además pueden asociarse signos de infección respiratoria alta. - Subagudo: El paciente presenta cefalea y signos meníngeos con antecedentes de infección respiratoria de tres semanas. Debido a que las manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles en muchos casos con otros agentes no bacterianos, es prudente asumir que todo síndrome meníngeo recién detectado es de origen bacteriano hasta que no se demuestre lo contrario. 3 Diagnostico: Las características bioquímicas del LCR son claves a la hora del diagnóstico, ya que se pueden observar diferentes patrones según la causa de infección; sin olvidar que a veces hay casos que se salen de esta tendencia, sin embargo sigue siendo de mucha ayuda a la hora definir etiología y consecuentemente tratamiento 2. Tipo Aspecto Presión (cmh2o) Leucocitos/mm 3 Tipo predominante Normal transparente linfocitos Bacteriana turbio polimorfonucleares TB turbio <500 linfocitos Fúngica turbio <300 linfocitos Aséptica transparente 9-18 <300 polimorfonucleares linfocitos Tabla 2 Hallazgos característicos del LCR en la meningitis Glucosa (mg/dl) PT (mg/dl) < < <

7 Se obtiene LCR mediante la práctica de una punción lumbar; sin embargo en el contexto de una afección a nivel de SNC se debe seleccionar adecuadamente quienes deben realizarse primeramente una tomografía axial computarizada (CAT) previo a la obtención de LCR 2. Las complicaciones que pueden derivar de la punción lumbar radican desde leve malestar por el procedimiento, cefalea por disminución transitoria de la PIC y activación de sensores de dolor, hasta la muerte por herniación del tallo. Los estudios concluyen que la probabilidad de complicaciones serias son menores al 1.2% en presencia de papiledema; sin embargo son mortales. Un estudio demostró un subgrupo de pacientes que por sus características clínicas tienen alta probabilidad de tener anomalías en un estudio de imágenes, este subgrupo comprende las características siguientes 3 : - Mayores de 60 años - Antecedente de enfermedad del SNC: tumor, EVC, infección. - Inmunocomprometidos: HIV, trasplantados, uso de inmunosupresores. - Papiledema - Focalización neurológica Por lo tanto de encontrarse alguna variable de las anteriores se debe realizar previa a la PL, una TAC. Eso sí, no se debe atrasar el hemocultivo, ni el inicio de la antibiótico terapia empírica + el glucocorticoide si hay fuerte sospecha de meningitis bacteriana. 5 Al estudio microscópico, es relevante considerar que la observación directa mediante Tinción de Gram permite una primera aproximación al posible agente etiológico con una sensibilidad de 60% a 90% y una especificad mayor al 97%. (Tabla 3). Para visualizar la bacteria requiere de una concentración de a lo menos unidades formadoras de colonia por ml de LCE. 3 Tinción de Gram Diplococo grampositivo Diplococo gramnegativo Cocobacilo gramnegativo Agente probable S. pneumonia; S. agalactiae N. meningitidis H. influenzae Bacilo grampositivo L. monocytogenes Tabla 3 Agente bacteriano más probable según hallazgos microscópicos en la tinción de Gram Tratamiento: La estrategia adecuada para el tratamiento de esta patología tiene tres pilares fundamentales: el tratamiento antibiótico, la terapia adyuvante y el uso de procedimientos neuroquirúrgicos en caso de complicaciones. 3

8 Dada la importancia del tratamiento precoz, su inicio debe ser empírico para evitar complicaciones, guiado por la clínica, los antecedentes del paciente, examen directo mediante tinción de Gram, historia de hospitalización reciente y las características epidemiológicas locales. 4 Hace algunos años la terapia inicial era indudablemente penicilina en altas dosis, pero, dada la progresiva resistencia (15% a 50% para S. pneumoniae) se ha reducido su uso. En 1970 se describió H. influenzae productores de betalactamasa, descartando como terapia inicial penicilina y ampicilina, siendo de elección actualmente las cefalosporinas de tercera generación, tales como ceftriaxona o cefotaxima, las cuales tienen una alta penetrancia al LCE y una potente actividad bactericida contra la mayoría de los patógenos bacterianos usuales de meningitis. 4 5 En centros con alta resistencia a cefalosporinas, se recomienda adicionar vancomicina como terapia empírica. Notable excepción constituye L. monocytogenes, en cuyo caso es necesario añadir ampicilina. Ante sospecha de P. aeruginosa, ha surgido el uso alternativo de cefepima, una cefalosporina de cuarta generación, que además tiene comparable actividad contra los agentes usuales. 2 La terapia siempre ha de ser endovenosa y, dependiendo del agente, tendrá una duración determinada. Con la terapia antibiótica adecuada debe evidenciarse progresiva disminución de la fiebre y mejoría del estado de conciencia del paciente. 5 En su momento se debatía si el uso de glucocorticoides en la meningitis era beneficioso o no. Sin embargo con la realización de más investigaciones y un metaanálisis de Cochrane, se pudo objetivizar que el uso de Dexametasona disminuye las secuelas neurológicas. Debe iniciarse de minutos previo a los antibióticos o concomitantemente. Al inicio se hablaba de evidencia exclusiva con meningitis por Streptococcus, pero también se ha visto que con otros agentes etiológicos hay beneficios en la evolución, siempre y cuando no se haya iniciado posterior a los antibióticos. 2 5 El tratamiento adyuvante va dirigido al tratamiento de los síntomas y signos de la enfermad y no del agente. Comprende el manejo adecuado de fluidos manteniendo la presión arterial y volemia estable. En caso de convulsiones, se recomienda utilizar benzodiacepinas para controlar la crisis y luego un anticonvulsivante de mantención como fenitoína para evitar recurrencia; si no responde, se puede llevar a anestesia, con el beneficio extra de la disminución de la PIC. Si el paciente presenta un deterioro progresivo con aumento del compromiso de conciencia, debe ser manejado en una unidad de cuidados intensivos con ventilación mecánica manteniendo la pco2 sobre 28 mmhg. 2 3

9 Bibliografía 1. Atribution, L. C. (21 de junio de 2016). Wikipedia. Obtenido de 2. Lobo C., J. E. (Marzo 2016). Meningitis bacteriana y viral. Medicina Legal de Costa Rica vol. 33, Benedetti, V. (2015). Meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes. Revista d estudiantes de Medicina del Sur, Wallace, Z. S. (2015). Infecciones del sistema nervioso. En M. S. Sabatine, Medicina de bolsillo (págs. pp 6-9). Massachussetts: Wolters Kluwer. 5. Godora, H., Hirbe. (2014). Manual Washington de Terapéutica Médica, (34º ed). Panamá: Wolters Kluwer