GENERALIDADES DE LA DIARREA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Y SU MANEJO AGUDO Y CRÓNICO APROPIADO EN EL SERVICIO PEDIÁTRICO A CARGO

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1 Pediatría Pediatría Pediatría General GENERALIDADES DE LA DIARREA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS Y SU MANEJO AGUDO Y CRÓNICO APROPIADO EN EL SERVICIO PEDIÁTRICO A CARGO Valoración general de una de las patologías que asocia más consultas en los servicios pediátricos a nivel mundial. El manejo adecuado debe ser de conocimiento a la altura de todos los niveles de atención. Autor: Javier Núñez Sánchez. 1 Autor 2 : Dra. Julia Fernández Monge. 1 Estudiante de 4to año. Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad Hispanoamericana. San José, Costa Rica. Miembro del Comité Editorial de la Revista Científica Médica OMNIA. Correo electrónico: 2 Doctora especialista en Pediatría. Servicio de Pediatría Hospital Max Peralta, Cartago y Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, San José, Costa Rica. 37

2 RESUMEN La diarrea es una entidad sumamente frecuente, puede representar el 10% de las consultas pediátricas y el 14% de los ingresos hospitalarios. La OMS define diarrea como la presencia de heces líquidas en número de 3 o más deposiciones en 24 horas, también se define como el aumento en el volumen, frecuencia y disminución de la consistencia de los heces con respecto a los hábitos defecatorios del individuo. Es importante conocer el manejo adecuado de la diarrea, principalmente en su tratamiento agudo, el cual se basa principalmente en la rehidratación del paciente, ya que la deshidratación se considera una de las complicaciones más comunes y también peligrosas del paciente ya que si el manejo no es el correcto podría llevar al paciente a la muerte. El conocimiento de los mecanismos de prevención de la diarrea así como de sus complicaciones nos ayuda a un manejo pronto y adecuado de esta entidad clínica, reduciendo las comorbilidades y mortalidad que esta conlleva. The knowledge about prevention mechanism and its complications will lead to an acute and right tratment, reducing morbidtys and mortality. KEY WORDS Complications-Dehydration-Diarrea-Handling- Prevetion-Rehydration MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó la revisión bibliográfica de tres fuentes, con el objetivo de obtener información completa y confiable para un mayor entendimiento del tema estudiado. Se utilizó las publicaciones de (Hernández, 2007) y (Robert M Kliegman, 2013) como bases para definir los conceptos básicos. Además de (Social, 2009) para obtener un mejor enfoque en el contexto costarricense y así tener un manejo pertinente acorde al medio en el que vivimos. PALABRAS CLAVES Complicaciones-Deshidratación-Diarrea-Manejo -Prevención-Rehidratación ABSTRACT Diarrea is a frequent entity and can represent 10% of medical consults and 14% of hospital admissions. WHO defined diarrea as presence of 3 or more liquid stools in 24 hours, also it is defined by the increased in volume, frequency and decreased stool consistency compared to normal patient habits. Is important to know the right approach mainly its acute presentation. Control the patient rehydration is the main objetive because the dehydration is considerated the most common complication abble to produce patient the death. INTRODUCCIÓN La diarrea suele clasificarse de diferentes maneras, la principal es según su tiempo de evolución: diarrea aguda se describe cuando el cuadro clínico tiene una duración menor a 14 días, diarrea persistente dura 14 o más días y crónica que no tiene tiempo estimado de duración ya que seguirá presente si el agente causante esté presente, se produce debido a defectos congénitos o adquiridos. Hay otros tipos de diarrea: a) la diarrea del viajero que se describe como una complicación común de los visitantes a países en vías de desarrollo. El agente más frecuente mundialmente es Escherichia coli enterotoxigénica y b) diarrea grave la cual se describe como una entidad que dura más de 15 días, no responde a tratamiento y presenta coprocultivos repetidos negativos (3 o más).

3 DIARREA A) DIARREA AGUDA O GASTROENTERITIS AGUDA. Es el tipo más común de diarrea y suele clasificarse en dos grandes grupos: 1- Infecciosas enterales A su vez suelen dividirse según su agente etiológico: l- Bacterianas: los agentes causantes más comunes suelen ser: a) Escherichia coli: 1- E coli enterotoxigénica: actúa elaborando toxinas las cuales producen pérdida hidroelectrolítica, 2- E coli enteroinvasora: produce expulsión de moco y sangre por destrucción del borde ciliado de las células epiteliales, 3- E coli enteropatógena: se adhiere al borde de la célula intestinal y 4- E coli enterohemorrágica: expulsión de moco y sangre asociada a cólicos abdominales. b) Salmonella sp: afección producida por invaginación a través de la membrana del enterocito. Su principal reservorio son los animales, su contagio se da a través de personas infectadas por heces, agua o comida contaminada. c) Shigella sp: La liberación de una enterotoxina produce pérdida de líquido a nivel yeyunal e ileal. Su vía de transmisión es similar a la de la Salmonella. d) Campylobacter sp: Su reservorio principal son las aves y se da un contagio similar al de la Salmonella. e) Yersinia enterocolítica: Antes de los 7 años produce gastroenteritis y posterior a esta edad produce adenitis mesentérica e ileítis terminal. ll- Viral: causa más frecuente de diarrea aguda y entre sus agentes tenemos: a) Rotavirus: produce de un 20% a un 46% de todos los casos. Su transmisión se da por vía orofecal. b) Adenovirus entérico: segundo agente viral más frecuente. c) Virus de Norwalk: predomina en lactantes con un síndrome de malabsorción por aplanamiento de vellosidades lll- Parasitarias: causadas frecuentemente por Giardia lamblia y Cryptosporidium, produciendo atrofia vellositaria. 2. Infecciosas parenterales y no infecciosas Causa frecuente en la infancia temprana, especialmente por la frecuencia de infecciones respiratorias de vías altas y bajas, se asocia también a: infecciones urinarias, infecciones intraabdominales, procesos inflamatorios intestinales (Crohn, gastroenteritis eosinofílica, colitis ulcerosa), enfermedades sistémicas (hipertiroidismo, enfermedad de Whipple. Es importante destacar los agentes dietéticos cuantitativos (sobrealimentación o hipoalimentación) o cualitativos (hiperconcentrada, intolerancia alimenticia), los medicamentos como antibióticos, laxantes, antimetabolitos o quimioterapéuticos antineoplásicos que pueden producir disbacteriosis (alteración de la flora bacteriana intestinal). PATOGENIA Caracteriza por un desplazamiento de agua y de Na por inhibición en la reabsorción debido a una lesión celular o por estimulación en la secreción de Na, Cl y bicarbonato. Los mecanismos por los cuales se produce son los siguientes: 1- Enterotóxico: inversión de la función enterocitaria produciendo secreción de agua y electrolitos en vez de absorción. Producido por, E coli, Shigella sp, S. aureus, Campylobacter sp, entre otras. Sus fases abarcan: a) Adherencia de la bacteria a la mucosa intestinal.

4 b) Secreción. c) Balance negativo de agua: Produciendo heces muy líquidas con pérdidas electrolíticas. 2- Enteroinvasivo: consecuencia de la invasión y lesión de la mucosa intestinal por E. coli enteroinvasiva, Shigella sp, Salmonella sp, Y. enterocolítica y Campylobacter sp. Se produce una reacción inflamatoria aguda y aparición de úlceras mucosas que alcanzan el lecho vascular, con deposiciones en cantidad disminuida, en número aumentado, sin pérdida hidroelectrolítica importante pero presencia de moco y sangre. 3- Osmótica: originada por virus, los cuales penetran en las células epiteliales del intestino delgado produciendo descamación. Se produce una diarrea acuosa con ph ácido que asocia hiperemia perianal. 4- CIrotóxica: afecta las vellosidades intestinales eliminando el borde en cepillo de las mismas, encargados de absorción de nutrientes. Mecanismo presente en infección por rotavirus. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 1- Deposiciones: orientan sobre la gravedad del cuadro, es leve cuando es menor a 5 deposiciones, moderada entre 5 a 10 deposiciones y grave si es mayor a 10 deposiciones por día. El color suele ser verde por el tránsito acelerado intestinal que evita la conversión de bilirrubina a estercobilina y urobilinógeno. 2- Vómitos: predominan al comienzo y suelen ser bruscos, numerosos y a veces incoercibles (3 o más en 1 hora). 3- Anorexia 4-Dolor abdominal 5- Generales: mal estado general, alteración del sensorio, pérdida de peso, fontanela deprimida, ojos hundidos, disminución de la diuresis, lengua seca y saburral. DIAGNÓSTICO Principalmente por la historia clínica, la cual se suele corroborar con exámenes complementarios: Frotis de heces: útil en la valoración de polimorfonucleares y eritrocitos. Coprocultivo: se debe realizar de forma habitual, es importante indicar el organismo que se sospeche. Serología: ELISA se utiliza para la gastroenteritis por rotavirus, o pruebas específicas para E coli enteropatógena, Shigella, Salmonella y Yersinia. Toxinas bacterianas: importante en agentes como E coli y Cl difficile. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tabla 1. Diagnóstico Diferencial Diarrea Tipo Intolerancia alimentaria Enfermedad celíaca Infecciones sistémicas Enfermedades Intolerancia a disacáridos Intolerancia a proteínas Crisis celíaca Septicemia Neumonía Meningitis Infección urinaria Vía Faringoamigdalitis respiratoria Otitis alta Adenoiditis Metabólicas Descompensación cetoacidótica (diabetes) Síndrome hemoliticourémico Quirúrgicos Apendicitis aguda Peritonitis Invaginación intestinal Estenosis hipertrófica pilórica Obstrucción intestinal incompleta Enterocolitis necrotizante Fuente: Pediatría Nelson.

5 MANEJO AGUDO DEL PACIENTE PLANES DE REHIDRATACIÓN: la siguiente tabla muestra cómo clasificar al paciente con deshidratación: 1) PLAN A ( Al hogar ): Se realiza en el hogar teniendo como objetivo principal el de la prevención, evitar desnutrición y la propagación a otros miembros de la familia y se aplica en pacientes sin signos clínicos o signos leves. Se basa en: aumentar ingesta de líquidos y mantener la lactancia materna, seguir dando los alimentos habituales e identificar a tiempo signos de deshidratación. COMPLICACIONES 1. Deshidratación aguda: complicación más frecuente. 2. Intolerancia transitoria secundaria a la lactosa: producto de la inflamación de la mucosa intestinal. 3. Intolerancia a la proteína de la vaca 4. Malnutrición 5. Síndrome postenteritis: persistencia de las lesiones intestinales de más de 2 semanas producto de infección persistente, repetida o una sensibilización a los antígenos alimentarios. 6. Hipocalemia: Produce debilidad muscular, íleo paralítico y arritmias cardiacas. 7. Hipoglicemia. 8. Sobrehidratación: si hay exceso de reposición produce edema generalizado, edema pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva por uso de suero fisiológico 9. Insuficiencia renal aguda. Los líquidos a suministrar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, jugos naturales de frutas, sopa de cereales y pollo sin sal añadida, yogurt o soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 meq/l de sodio y no muy azucarados Una alimentación basada en lo que el paciente consume habitualmente se basa en la prevención de la desnutrición como consecuencia de la diarrea. Los líquidos no sustituyen los alimentos; posterior a la diarrea, se dará comida adicional durante para recuperar la pérdida de peso consecuente de la diarrea. Recomendaciones: 1. Aumentar la ingesta de líquidos habitual 2. 50% de los líquidos deben ser agua y el resto agua de arroz, jugos naturales de frutas, sopa de cereales y pollo sin sal añadida, agua de coco o yogurt. 3. Mantener ingestión de líquidos de acuerdo con los requerimientos diarios habituales (1500 ml/día) 4. Dar solución hidratante con electrolitos luego de cada deposición a tolerancia del paciente. 5. Bebidas gaseosas, café, tés, suplementos dietéticos y rehidratantes para deportistas, son hiperosmolares y contienen poco sodio y potasio, por tanto están contraindicadas. 6. La alimentación:

6 Se deben dar alimentos que contengan potasio Dar 5 a 7 tiempos de comida 7. Dar alimentos de fácil digestión 8. Educar a los encargados para reconocer signos de alarma 9. Evitar nuevos episodios de diarrea: Dar alimentos frescos, limpios, bien cocinados y preparados Agua potable limpia Prácticas higiénicas adecuadas, especialmente lavado de manos Vacunación Estimular la ingestión de líquidos con medicamentos 2) PLAN B (rehidratación oral): Para pacientes con deshidratación leve a moderada. Se basa en un período corto de rehidratación suministrando un volumen de líquido adecuado para reemplazar el déficit de agua y electrolitos. Los vómitos y diarrea disminuirán a medida que desaparece la deshidratación y la alcalemia que es la principal causa de vómitos. El suero oral se dará por volúmenes pequeños, fraccionado, con cuchara, no en biberón; en caso de niños lactantes, en cantidad suficiente según cálculo de la deshidratación que presenta. Si el paciente vomita se suspenderá la administración de líquidos por 10 minutos y se reiniciará dando un menor volumen y frecuencia, si continúa vomitando o si aparece distensión abdominal, se evaluará la aplicación del plan C. Una vez hidratado se aplicará el plan A. Un método a tener en cuenta es: Gastroclisis: la rehidratación oral se puede realizar por sonda nasogástrica, con suero oral hidratante a un goteo dosificado según la tolerancia. Indicaciones: 1. Vómitos frecuentes 2. Diarrea profusa 3. Lesiones en boca que impiden deglución 4. Falta de acompañante 5. Oposición del niño 6. Escasez de personal Administración: Contraindicaciones: 1. Alteración de la conciencia 2. Convulsiones 3. Distensión abdominal 4. Vómitos persistentes Se inicia suero oral a razón de 5 gotas/kg/min y si en 15 minutos tiene buena tolerancia se aumenta a 10 gotas/kg/min y después de otros 15 minutos se eleva a 15 gotas/kg/min. Luego de la hidratación, se da suero oral para el hogar durante dos días. 3) PLAN C (tratamiento endovenoso): Plan para deshidratación grave, hipovolemia, shock reversible, alteración de la conciencia, incapacidad de ingerir suero por vía oral, distensión abdominal, sospecha de abdomen agudo, íleo paralítico, personal inexperto en gastroclisis, cuando no haya suficiente personal o el acompañante no pueda dar suero oral. Tiene como objetivo la reposición rápida al déficit de líquidos y electrolitos, para poder aplicar un plan B. Se utiliza la solución Dacca para niños mayores de 10 años y la solución 90 en los menores de 10 años. Es importante recalcar el hecho de que la solución oral contiene: 0.84g de NaCl (0.35%), 4.8g de dextrosa (2%) y 0g de bicarbonato; la solución dacca contiene por cada 100 ml: 0.5g de NaCl, 1g de dextrosa y 0.65g de acetato de sodio; la solución 90 presenta por cada 100 ml: 0.35g de NaCl, 2g de dextrosa y de acetado de sodio. Administración: Se administrará 100 ml/kg en un período de 3 horas distribuido de la siguiente forma: 1. Primer hora: 50 ml/kg si la deshidratación es mayor al 10% 2. Segunda hora: 25 ml/kg 3. Tercer hora: 25 ml/kg El volumen y la velocidad de la infusión se puede aumentar si no basta para

7 reponer el déficit o podrá reducirse si se consigue la hidratación antes del tiempo previsto o si hay sobrehidratación (edema palpebral, angustia, estertores crepitantes) Se puede prolongar el tratamiento una hora si el paciente presenta letargia o deshidratación posterior a las 3 horas del tratamiento Se pasará a plan A cuando se esté completamente hidratado Si el paciente está consciente, logra la vía oral pero no se ha hidratado por completo, se implementará un plan B y posteriormente un plan A. CRITERIOS DE EGRESO. Cuando se complete el plan C o B se continuará con un plan A, se le indica a la madre que continúe con la lactancia del menor. CRITERIOS PARA RECONSULTAR: Si las evacuaciones son abundantes o persistentes por más de dos días Si aparecen vómitos frecuentes Si no quiere comer ni beber Si reaparecen signos de deshidratación Si hay fiebre Las evacuaciones contienen sangre SI tiene más sed de lo usual CONTRAINDICACIÓN DE EGRESO Condiciones socioeconómicas muy malas o imposibilidad de transporte Condiciones mentales deficientes de madre o acompañante SIGNOS DE ALARMA: Defeca y vomita frecuentemente No quiere tomar ni comer nada Tiene más sed de lo común Desnutrición grave Fiebre de varios días Distensión abdominal progresiva Íleo paralítico Diarrea sanguinolenta Diarrea de más de 2 semanas Cuadro confusional agudo Deterioro de la conciencia Diarrea asociada a: infección respiratoria, meningitis, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, EPOC, hepatopatía crónica evolutiva, insuficiencia renal crónica. Deterioro del estado general Datos sugestivos de enfermedad diarreica inflamatoria Pobre red de cuidados Signos de deshidratación CONTROL Y PREVENCIÓN: Lavado de manos Cocción adecuada de alimentos Agua potable Lactancia materna Adecuado manejo de la basura Lavado adecuado de alimentos Detección de signos tempranos de deshidratación Adecuada disposición de excretas Reaparición de vómitos abundantes, 4 o más en una hora Reaparición de diarrea con gasto fecal alto (más de 1 deposición por hora), generalmente postprandial

8 MANEJO FARMACOLÓGICO Antibióticos: no se indican de manera sistemática ya que la mayoría tienen un origen viral Inhibidores de peristaltismo: atropina, difenoxilato de atropina y loperamida están contraindicados ya que inhiben la motilidad intestinal, producen un retraso en la eliminación bacteriana y favorece la adherencia de las bacterias al epitelio intestinal. Sustancias adsorbentes: caolín, pectina, silicatos, hidróxido de aluminio o las sales insolubles de bismuto son poco útiles y al cambiar la consistencia de las heces pueden hacer pensar que el cuadro ha sido resuelto, lo que podría llevar a complicaciones mayores. Modificadores de la flora o probióticos: funcionan como prevención y tratamiento. Disminuyen la duración y las complicaciones de la gastroenteritis. DIARREA CRÓNICA FISIOPATOLOGÍA Este tipo de diarrea se produce por un agente agresor crónico, por tanto, la entidad no desaparecerá hasta que el agente no desaparezca ETIOLOGÍA Son múltiples, a continuacón se presenta un cuadro que resume las causas más frecuentes según la edad del niño. Tabla 3. Etiología Diarrea Crónica 0-30 días 1-24 meses 2-18 años Zumo de manzana y Zumo de Enfermedad néctar de manzana y por inclusión pera por su néctar de vellositaria alto pera contenido de azúcares Síndrome de intestino corto congénito Alergia alimentaria Enfermedad de Hirschprung Malrotación con bloqueo parcial Linfangiectasi a neonatal Malabsorción de sales biliares Seudoobstruc ción intestinal Enteropatía inmunitaria Infección intestinal Intestino corto Alergia alimentaria Diarrea funcional Enfermedad celiaca Fibrosis quística Diarrea posgastroent eritis Seudoobstruc ción intestinal Fuente: Hernández, 2007 DIAGNÓSTICO Colitis por C difficile Infección intestinal Intolerancia a la lactosa Síndrome de intestino irritable Enfermedad celiaca Diarrea posgastroent eritis Principalmente por historia clínica Marcadores bioquímicos: la valoración de proteínas nos guían en el grado de malnutrición Endoscopía Colonoscopía: cuando haya heces con sangre, heces con leucocitos, mayor frecuencia de heces con moco o cuando el dolor sugiera afección colónica. Biopsias: deben tomarse en múltiples puntos. Histología: establece el grado de afección de la mucosa Microscopía electrónica: detecta anomalías estructurales celulares

9 Inmunohistoquímica Pruebas de imagen: busca de niveles hidroaéreos TRATAMIENTO Se basa según la etiología. DIARREA SECUNDARIA A TUMORES NEUROENDOCRINOS. Producción excesiva de uno o varios péptidos que producen las alteraciones cuando se liberan al torrente sanguíneo. enfermedad; de no poderse prevenir, es ideal conocer el manejo integral que conlleva evitando complicaciones futuras. Por último es transcendental destacar el hecho de que la rehidratación no sustituye la alimentación y por tanto, se debe mantener una adecuada ingesta calórica para reponer el estado hipermetabólico que la entidad conlleva. AGRADECIMIENTOS A mi asesora científica, Dra. Julia Fernández, por su colaboración, interés y apoyo durante la revisión del presente tema CONCLUSIONES La diarrea es una entidad sumamente común en la edad pediátrica y por tanto es una entidad que debemos conocer bien. Es importante destacar el hecho de que la mayoría de las diarreas son de origen viral y por tanto, no requieren un tratamiento farmacológico. Es esencial el adecuado conocimiento de los signos de deshidratación, así como los signos de alarma para un adecuado manejo. Es importante conocer los planes de rehidratación para así evitar la morbi-mortalidad que conlleva. BIBLIOGRAFÍA Hernández, M. C. (2007). Tratado de Pediatría. España: Océano. Robert M Kliegman, B. F. (2013). Nelson. Tratado de pediatría. España: Elsevier. Social, C. C. (2009). Guías pra el manejo clínico de la enfermedad diarreica aguda. Costa Rica: CCSS. Es importante conocer la prevención para así evitar todos los factores que conlleva esta

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